{"id":338237,"date":"2018-04-19T02:00:00","date_gmt":"2018-04-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/agir-avec-parcimonie-et-de-maniere-ciblee\/"},"modified":"2018-04-19T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-19T00:00:00","slug":"agir-avec-parcimonie-et-de-maniere-ciblee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/agir-avec-parcimonie-et-de-maniere-ciblee\/","title":{"rendered":"Agir avec parcimonie et de mani\u00e8re cibl\u00e9e !"},"content":{"rendered":"

Une utilisation parcimonieuse et cibl\u00e9e des antibiotiques contribue \u00e0 minimiser le risque de r\u00e9sistance aux antibiotiques. Chaque administration d’antibiotiques laisse en outre des dommages collat\u00e9raux dans notre microbiome. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, le traitement doit \u00eatre aussi court que n\u00e9cessaire et aussi fortement dos\u00e9 que possible.<\/strong><\/p>\n

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Les antibiotiques ont contribu\u00e9 \u00e0 rendre traitables des maladies infectieuses autrefois graves et souvent mortelles, qui ont ainsi perdu leur caract\u00e8re effrayant d’antan. Ainsi, par rapport \u00e0 l’\u00e8re pr\u00e9-antibiotique, la mortalit\u00e9 due \u00e0 la pneumonie a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite d’environ 23% \u00e0 environ 7%, celle due \u00e0 l’endocardite de 100% \u00e0 25% et celle due \u00e0 la m\u00e9ningite bact\u00e9rienne de >80% \u00e0 <20% [1]. L’introduction des antibiotiques a donn\u00e9 une impulsion au d\u00e9veloppement de la m\u00e9decine moderne de pointe. Sans antibiotiques efficaces, les soins intensifs, la chirurgie, notamment les endoproth\u00e8ses et les transplantations, ainsi que les chimioth\u00e9rapies ne sont pas envisageables [2].<\/p>\n

R\u00e9sistance aux antibiotiques<\/h2>\n

Apr\u00e8s l’introduction d’un nouvel antibiotique, il ne faut g\u00e9n\u00e9ralement que quelques ann\u00e9es pour que les bact\u00e9ries y deviennent r\u00e9sistantes. Les antibiotiques exercent une pression de s\u00e9lection sur les variantes bact\u00e9riennes r\u00e9sistantes pr\u00e9existantes, qui ont ainsi un avantage de survie sur les bact\u00e9ries sensibles et sont enrichies.<\/p>\n

La r\u00e9sistance aux antibiotiques existe dans la nature depuis des millions d’ann\u00e9es, mais c’est clairement l’utilisation d’antibiotiques dans l’agriculture et la m\u00e9decine, donc en fin de compte l’homme, qui en est le moteur. Plus les antibiotiques sont prescrits dans une population, plus le risque de bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques est \u00e9lev\u00e9 [3]. Une \u00e9tude cas-t\u00e9moins portant sur des patients souffrant d’infections urinaires a mis en \u00e9vidence plusieurs facteurs de risque : administration fr\u00e9quente d’antibiotiques, longue dur\u00e9e du traitement, faible dose (tableau 1)<\/strong> [4]. Le risque de colonisation par des pneumocoques r\u00e9sistants \u00e0 la p\u00e9nicilline a augment\u00e9 de 4% chez les enfants australiens chaque jour o\u00f9 ils ont re\u00e7u des antibiotiques \u03b2-lactamines au cours des six derniers mois [5]. Environ 60 \u00e0 90% des antibiotiques humains sont prescrits dans le secteur ambulatoire, dont environ 75 \u00e0 85% pour des infections respiratoires souvent virales. Cependant, environ 80% de tous les antibiotiques sont utilis\u00e9s dans le monde entier dans l’\u00e9levage, principalement comme “promoteur de croissance” pour l’engraissement du b\u00e9tail.<\/p>\n

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La r\u00e9sistance aux antibiotiques peut appara\u00eetre et se propager de diff\u00e9rentes mani\u00e8res. Ils peuvent \u00eatre intrins\u00e8ques (c’est-\u00e0-dire qu’une bact\u00e9rie est toujours r\u00e9sistante \u00e0 cet antibiotique), appara\u00eetre de novo par mutation spontan\u00e9e et \u00eatre s\u00e9lectionn\u00e9s en raison de la pression de s\u00e9lection exerc\u00e9e par l’antibiotique, \u00eatre transmis d’une bact\u00e9rie \u00e0 une autre par transfert horizontal de g\u00e8nes (par exemple au moyen de plasmides sur lesquels se trouvent souvent diff\u00e9rents g\u00e8nes de r\u00e9sistance en m\u00eame temps) et \u00e9galement \u00eatre transmis entre patients par une mauvaise hygi\u00e8ne (des mains).<\/p>\n

La r\u00e9sistance aux antibiotiques a des cons\u00e9quences importantes telles qu’une augmentation de la mortalit\u00e9, une prolongation de la dur\u00e9e d’hospitalisation et une hausse des co\u00fbts (aper\u00e7u 1). <\/strong>Selon de sombres pr\u00e9visions, les infections dues \u00e0 des agents pathog\u00e8nes r\u00e9sistants aux antibiotiques devraient passer d’environ 25 000 d\u00e9c\u00e8s dans l’UE et environ 700 000 dans le monde en 2014 \u00e0 jusqu’\u00e0 390 000 ou 10 millions en 2050. On craint ainsi un retour \u00e0 une \u00e8re pr\u00e9antibiotique avec des infections non traitables – d\u00e9j\u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 dans de nombreux pays – et des co\u00fbts indirects inimaginables de 100 000 milliards de dollars (amr-review.org).<\/p>\n

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En Suisse, les donn\u00e9es sur la r\u00e9sistance aux antibiotiques sont collect\u00e9es par le biais d’une surveillance nationale et peuvent \u00eatre consult\u00e9es sur www.anresis.ch dans une base de donn\u00e9es interactive. Dans ce domaine, les r\u00e9sultats obtenus pour endiguer le Staphylococcus aureus r\u00e9sistant \u00e0 la m\u00e9thicilline (SARM) sont remarquables. Moins de 3% des pneumocoques sont r\u00e9sistants \u00e0 la p\u00e9nicilline, notamment gr\u00e2ce \u00e0 la vaccination antipneumococcique chez les enfants. Malheureusement, la r\u00e9sistance aux antibiotiques des agents pathog\u00e8nes \u00e0 Gram n\u00e9gatif ne cesse de se propager, notamment \u00e0 cause des b\u00eatalactamases \u00e0 spectre \u00e9tendu (BLSE), qui sont de plus en plus responsables d’infections abdominales et urinaires. Ainsi, \u00e0 l’\u00e9chelle nationale, environ 10% de toutes les Escherichia coli sont formatrices de BLSE et environ 20% sont r\u00e9sistantes \u00e0 la ciprofloxacine.<\/p>\n

Effets des antibiotiques sur le microbiome<\/h2>\n

Outre la s\u00e9lection de la r\u00e9sistance, les effets secondaires ind\u00e9sirables, les r\u00e9actions allergiques et le co\u00fbt des m\u00e9dicaments, chaque utilisation d’antibiotiques a un impact pertinent, pouvant durer jusqu’\u00e0 plusieurs ann\u00e9es, sur notre microbiote (ensemble des organismes pr\u00e9sents dans notre corps) et notre microbiome (microbiote ainsi que son g\u00e9nome) [6]. La pr\u00e9disposition \u00e0 la diarrh\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 Clostridium difficile<\/em>apr\u00e8s les antibiotiques est la plus connue, mais les antibiotiques augmentent \u00e9galement le risque, entre autres, de septic\u00e9mie en cours d’\u00e9volution, de d\u00e9veloppement de l’ob\u00e9sit\u00e9, du diab\u00e8te sucr\u00e9, de l’asthme et des allergies [7]. L’influence la plus importante concerne le microbiote en d\u00e9veloppement de l’enfant, c’est pourquoi il faut veiller \u00e0 utiliser les antibiotiques de la mani\u00e8re la plus restrictive possible, en particulier chez les femmes enceintes et les enfants (surtout au cours des deux premi\u00e8res ann\u00e9es de leur vie) [8].<\/p>\n

Ce sont surtout les bact\u00e9ries ana\u00e9robies de la flore locale du c\u00f4lon qui contribuent \u00e0 la r\u00e9sistance \u00e0 la colonisation par des agents pathog\u00e8nes, ce qui explique qu’une antibioth\u00e9rapie dirig\u00e9e contre les ana\u00e9robies pr\u00e9dispose \u00e0 d’autres infections. Il est int\u00e9ressant d’observer qu’apr\u00e8s un voyage en zone d’end\u00e9mie, le risque de nouvelle colonisation par des ent\u00e9robact\u00e9ries multir\u00e9sistantes \u00e9tait deux fois plus \u00e9lev\u00e9 chez les personnes ayant eu une diarrh\u00e9e pendant le voyage et plus de quatre fois plus \u00e9lev\u00e9 chez les personnes ayant pris un antibiotique \u03b2-lactame pendant le voyage (dysbiose de la flore intestinale) par rapport aux voyageurs en bonne sant\u00e9 [9]. C’est un argument important contre une antibioprophylaxie trop g\u00e9n\u00e9reuse contre la diarrh\u00e9e du voyageur.<\/p>\n

R\u00e8gles de base pour l’utilisation des antibiotiques<\/h2>\n

Les aspects suivants doivent \u00eatre pris en compte lors de tout traitement antibiotique :<\/p>\n

Indication :<\/strong> toute administration d’antibiotiques doit \u00eatre strictement indiqu\u00e9e. Pour cela, l’utilisation de biomarqueurs peut \u00eatre utile. \u00c9tant donn\u00e9 que le risque d’infection bact\u00e9rienne est corr\u00e9l\u00e9 au niveau de procalcitonine (PCT), l’utilisation d’algorithmes de PCT permet, sans risque accru de complications, de r\u00e9duire la consommation d’antibiotiques de 35 \u00e0 45 % chez les patients souffrant d’exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d’environ 65 % chez les personnes souffrant d’infections des voies respiratoires sup\u00e9rieures [10]. Les antibiotiques doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s chez les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes typiquement viraux lors d’infections des voies respiratoires sup\u00e9rieures ou de bronchites aigu\u00ebs (conjonctivite, rhinite, arthralgie, exanth\u00e8me). Une \u00e9tude britannique a montr\u00e9 qu’une utilisation restrictive des antibiotiques pour les infections respiratoires hautes permettait d’\u00e9conomiser plus de 2000 prescriptions d’antibiotiques sur dix ans dans un cabinet m\u00e9dical accueillant 7000 patients par an [11]. Les complications redout\u00e9es sont tr\u00e8s rares (environ dix \u00e9pisodes de pneumonie et moins d’un abc\u00e8s p\u00e9riton\u00e9al sur dix ans). Il convient de noter que les voies respiratoires sup\u00e9rieures et inf\u00e9rieures ne sont pas st\u00e9riles et que, par cons\u00e9quent, la d\u00e9tection de bact\u00e9ries n’indique pas automatiquement une antibioth\u00e9rapie.<\/p>\n

La bact\u00e9riurie asymptomatique ne doit \u00eatre recherch\u00e9e qu’en cas de grossesse et avant une intervention urologique avec l\u00e9sion de la muqueuse, et ne doit \u00eatre trait\u00e9e par antibiotiques que dans ce cas. Sinon, l’antibioth\u00e9rapie en cas de bact\u00e9riurie asymptomatique est associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de py\u00e9lon\u00e9phrite (probablement \u00e0 nouveau via une dysbiose du microbiote) et \u00e0 un d\u00e9veloppement accru de r\u00e9sistances [12,13]. Il en va de m\u00eame pour les porteurs de cath\u00e9ters permanents asymptomatiques, qui ont un taux de colonisation d’environ 8%\/j, qui ne devrait pas conduire \u00e0 une antibioth\u00e9rapie en l’absence de sympt\u00f4mes clairs.<\/p>\n

La sinusite aigu\u00eb a g\u00e9n\u00e9ralement une \u00e9tiologie virale. Seuls 0,5 \u00e0 2% des adultes et jusqu’\u00e0 5% des enfants d\u00e9veloppent une surinfection bact\u00e9rienne. Les antibiotiques ne sont recommand\u00e9s qu’en cas de sympt\u00f4mes persistants ou d’absence d’am\u00e9lioration apr\u00e8s au moins dix jours, de sympt\u00f4mes s\u00e9v\u00e8res (fi\u00e8vre \u226539\u00b0C ou crachats purulents) pendant au moins trois \u00e0 quatre jours ou d’aggravation ou d’\u00e9volution biphasique apr\u00e8s au moins trois \u00e0 quatre jours. Le traitement de choix est l’amoxicilline 1 g toutes les huit heures pendant cinq \u00e0 sept jours, \u00e9ventuellement l’amoxicilline\/acide clavulanique 1 g toutes les douze heures pendant cinq \u00e0 sept jours en cas d’\u00e9volution s\u00e9v\u00e8re ou de facteurs de risque.<\/p>\n

Une antibioth\u00e9rapie imm\u00e9diate n’est indiqu\u00e9e qu’en cas d’otite moyenne aigu\u00eb (OMA) bilat\u00e9rale chez les enfants de moins de deux ans ou en cas d’OMA perfor\u00e9e. Sinon, une “attente vigilante” de 24 \u00e0 48 heures chez les enfants de moins de deux ans et de 48 \u00e0 72 heures chez les personnes de plus de deux ans est recommand\u00e9e, car l’antibioth\u00e9rapie a peu d’effet sur la dur\u00e9e des sympt\u00f4mes ou le taux de complications dans le cas d’une OMA g\u00e9n\u00e9ralement virale au d\u00e9part. Le traitement de choix est l’amoxicilline, et en cas de r\u00e9cidive ou d’absence de r\u00e9ponse apr\u00e8s 72 heures, l’amoxicilline\/acide clavulanique.<\/p>\n

Chez les patients de plus de trois ans, si une pharyngite non virale est suspect\u00e9e, le score de Centor (un point pour chaque exsudat sur les amygdales ; fi\u00e8vre >38\u00b0C ; ganglions lymphatiques cervicaux ant\u00e9rieurs douloureux et gonfl\u00e9s ; absence de toux) doit \u00eatre calcul\u00e9. Ce n’est que si celui-ci donne \u22653 points qu’un test rapide pour Streptococcus pyogenes doit \u00eatre effectu\u00e9. Et ce n’est que si celui-ci est positif qu’une antibioth\u00e9rapie doit \u00eatre commenc\u00e9e dans les neuf jours afin de minimiser le risque de fi\u00e8vre rhumatismale aigu\u00eb. Le traitement de choix est l’amoxicilline 1 g toutes les douze heures pendant six jours (jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, S. pyogenes est toujours sensible \u00e0 la p\u00e9nicilline, mais l’amoxicilline a une biodisponibilit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e que la p\u00e9nicilline).<\/p>\n

Plusieurs \u00e9tudes r\u00e9centes ont montr\u00e9 qu’en cas de diverticulite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e, l’antibioth\u00e9rapie n’est pas meilleure que le placebo en termes de soulagement des sympt\u00f4mes, de taux de complications, de n\u00e9cessit\u00e9 d’une intervention chirurgicale et de taux de r\u00e9cidive [14].<\/p>\n

En cas de gastro-ent\u00e9rite aigu\u00eb (diarrh\u00e9e avec vomissements\/diarrh\u00e9e aqueuse) sans fi\u00e8vre avec\/sans ant\u00e9c\u00e9dents de voyage, un traitement symptomatique est g\u00e9n\u00e9ralement suffisant. Les antibiotiques ne doivent \u00eatre utilis\u00e9s qu’en cas de diarrh\u00e9e sanglante ou f\u00e9brile ou de toxicit\u00e9 syst\u00e9mique.<\/p>\n

Spectre pathog\u00e8ne : <\/strong>toute antibioth\u00e9rapie empirique doit tenir compte du spectre pathog\u00e8ne attendu. Il s’agit de traiter aussi bien les agents pathog\u00e8nes les plus fr\u00e9quents que les agents pathog\u00e8nes parfois rares mais associ\u00e9s \u00e0 une \u00e9volution particuli\u00e8rement grave. Selon l’infection, un diagnostic microbiologique des agents pathog\u00e8nes est indiqu\u00e9. Si un agent pathog\u00e8ne est d\u00e9tect\u00e9, le traitement doit \u00eatre r\u00e9duit (d\u00e9sescalade). Ceci est fait en particulier pour minimiser les dommages collat\u00e9raux possibles sur le microbiome ainsi que la s\u00e9lection de la r\u00e9sistance aux antibiotiques. Par exemple, il a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 que les patients atteints de pneumonie bact\u00e9ri\u00e9mique \u00e0 pneumocoques avaient une mortalit\u00e9 plus faible lorsqu’ils \u00e9taient d\u00e9sescalad\u00e9s vers une monoth\u00e9rapie \u00e0 base de p\u00e9nicilline ou d’amoxicilline au cours de l’\u00e9volution [15].<\/p>\n

Mode d’administration : <\/strong>les antibiotiques \u00e0 biodisponibilit\u00e9 orale \u00e9lev\u00e9e doivent \u00eatre administr\u00e9s principalement par voie orale, par exemple le trim\u00e9thoprime-sulfam\u00e9thoxazole, le m\u00e9tronidazole, la clindamycine, les quinolones. Les exceptions sont les patients dont l’absorption ent\u00e9rale est compromise ou les infections n\u00e9cessitant des taux tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s au site d’action (par ex. infections tr\u00e8s graves, infections endovasculaires, infections osseuses initiales, infections du SNC).<\/p>\n

Posologie : <\/strong>La dose d\u00e9pend de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de l’agent pathog\u00e8ne, de la charge bact\u00e9rienne, de la gravit\u00e9 de l’infection, des niveaux tissulaires attendus (g\u00e9n\u00e9ralement faibles dans la prostate, le SNC) et de la marge th\u00e9rapeutique de l’antibiotique (\u00e9lev\u00e9e pour les antibiotiques \u03b2-lactames, faible pour les aminoglycosides). La dose initiale doit \u00eatre aussi \u00e9lev\u00e9e que possible, car c’est l\u00e0 que la charge bact\u00e9rienne est la plus \u00e9lev\u00e9e et qu’une dose de charge est souvent n\u00e9cessaire pour atteindre le plus rapidement possible des niveaux d’efficacit\u00e9 suffisants. Les doses optimales sont souvent plus \u00e9lev\u00e9es que celles recommand\u00e9es dans le Compendium (voir par exemple www.guidelines.ch). En cas d’insuffisance h\u00e9patique ou r\u00e9nale, un allongement de l’intervalle peut \u00eatre n\u00e9cessaire, mais la dose de charge reste la m\u00eame. Les antibiotiques \u03b2-lactamines (p\u00e9nicillines, c\u00e9phalosporines) ont un effet d\u00e9pendant du temps, pour lequel le niveau d’action doit \u00eatre maintenu le plus longtemps possible au-dessus de la CMI de l’agent pathog\u00e8ne gr\u00e2ce \u00e0 des doses aussi fr\u00e9quentes que possible (intervalles courts). En revanche, les macrolides, les aminoglycosides ou les quinolones agissent en fonction de la concentration et obtiennent un effet optimal \u00e0 des pics de concentration \u00e9lev\u00e9s. Pour ces antibiotiques, il convient d’administrer une dose aussi \u00e9lev\u00e9e que possible avec un long intervalle entre les doses.<\/p>\n

Dur\u00e9e : <\/strong>la dur\u00e9e de la th\u00e9rapie doit \u00eatre aussi longue que n\u00e9cessaire et aussi courte que possible. L’objectif est de r\u00e9duire au maximum la pression de s\u00e9lection pour l’\u00e9mergence et la propagation de la r\u00e9sistance aux antibiotiques. Ce concept est \u00e9galement de plus en plus pris en compte au niveau international et les dur\u00e9es de traitement courtes sont d\u00e9sormais bien \u00e9tablies pour la majorit\u00e9 des infections qui int\u00e9ressent les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Il convient de mentionner deux tr\u00e8s bons articles de synth\u00e8se [16,17]. Le site 2<\/strong> en donne un aper\u00e7u.<\/p>\n

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Ant\u00e9c\u00e9dents d’allergie :<\/strong> de toutes les allergies aux antibiotiques, l’allergie \u00e0 la p\u00e9nicilline est la plus fr\u00e9quemment rapport\u00e9e par les patients. Cependant, il est probable que moins de 10% de ces patients sont r\u00e9ellement allergiques \u00e0 la p\u00e9nicilline et que moins de 2% des patients r\u00e9ellement allergiques \u00e0 la p\u00e9nicilline pr\u00e9sentent une allergie crois\u00e9e aux c\u00e9phalosporines de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration [18]. Il convient de noter que les p\u00e9nicillines et autres antibiotiques \u03b2-lactamines sont g\u00e9n\u00e9ralement la classe de substances la plus efficace et que leur privation en raison d’une pr\u00e9tendue allergie entra\u00eene une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 accrues chez les patients ainsi “marqu\u00e9s”. Il convient donc de toujours diff\u00e9rencier les allergies des r\u00e9actions ind\u00e9sirables et de proc\u00e9der \u00e0 une enqu\u00eate allergologique en cas de suspicion d’allergie aux antibiotiques.<\/p>\n

R\u00e9paration du microbiote endommag\u00e9 : tout comme un chirurgien est responsable de sa plaie, toute prescription d’antibiotiques devrait \u00eatre accompagn\u00e9e d’une r\u00e9flexion sur les cons\u00e9quences (notamment la s\u00e9lection de la r\u00e9sistance et les dommages collat\u00e9raux en termes de microbiote). L’objectif devrait \u00eatre de les minimiser ou de les “r\u00e9parer”. Cependant, les \u00e9tudes futures doivent d’abord fournir des preuves pour d\u00e9terminer quel probiotique est le meilleur dans quelle situation. Diff\u00e9rentes esp\u00e8ces de Lactobacillus et de Bifidobacillus, que l’on trouve dans divers yaourts \u00e0 boire ou compl\u00e9ments alimentaires disponibles dans le commerce, sont recommand\u00e9es pour restaurer le microbiote endommag\u00e9 par les antibiotiques [6].<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • 60 \u00e0 90% des antibiotiques sont prescrits dans la pratique, dont environ 75 \u00e0 85% pour des infections respiratoires g\u00e9n\u00e9ralement virales.<\/li>\n
  • Pour chaque traitement antibiotique, les aspects suivants doivent \u00eatre pris en compte : Indication, spectre pathog\u00e8ne attendu, mode d’application, dosage, dur\u00e9e.<\/li>\n
  • Une utilisation aussi parcimonieuse et cibl\u00e9e que possible contribue \u00e0 minimiser le risque de d\u00e9veloppement de la r\u00e9sistance aux antibiotiques, les effets secondaires, les allergies et les co\u00fbts.<\/li>\n
  • Toute administration d’antibiotiques laisse des dommages collat\u00e9raux dans notre microbiome avec des effets multiples et encore incompl\u00e8tement connus sur le risque de diverses maladies (diarrh\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 Clostridium difficile, septic\u00e9mie, ob\u00e9sit\u00e9 et syndrome m\u00e9tabolique, allergies, etc.)<\/li>\n
  • R\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale de l’antibioth\u00e9rapie : aussi courte que n\u00e9cessaire et \u00e0 la dose la plus \u00e9lev\u00e9e possible.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Spellberg B, et al : Combattre la r\u00e9sistance aux antimicrobiens : recommandations politiques pour sauver des vies. Clin Infect Dis 2011 ; 52(Suppl 5) : S397-428.<\/li>\n
    2. Marston HD, et al : R\u00e9sistance aux antimicrobiens. JAMA 2016 ; 316(11) : 1193-1204.<\/li>\n
    3. Albrich WC, Monnet DL, Harbarth S : Antibiotic selection pressure and resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerg Infect Dis 2004 ; 10(3) : 514-517.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(4) : 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Une utilisation parcimonieuse et cibl\u00e9e des antibiotiques contribue \u00e0 minimiser le risque de r\u00e9sistance aux antibiotiques. Chaque administration d’antibiotiques laisse en outre des dommages collat\u00e9raux dans notre microbiome. En r\u00e8gle…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":76521,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Une antibioth\u00e9rapie judicieuse au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste","footnotes":""},"category":[11531,11315,11464,11482,11549],"tags":[12235,34267,34275,28934,34270,22167,12238],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338237","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-pharmacologie-et-toxicologie","category-prevention-et-soins-de-sante","category-rx-fr","tag-antibiotiques","tag-dosage-fr","tag-duree","tag-indication-fr","tag-infections-fr-2","tag-microbiome-fr","tag-resistance-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-09 06:20:16","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338244,"slug":"proceda-con-parsimonia-e-in-modo-mirato","post_title":"Proceda con parsimonia e in modo mirato!","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/proceda-con-parsimonia-e-in-modo-mirato\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338249,"slug":"proceda-com-moderacao-e-de-uma-forma-orientada","post_title":"Proceda com modera\u00e7\u00e3o e de uma forma orientada!","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/proceda-com-moderacao-e-de-uma-forma-orientada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338201,"slug":"proceda-con-moderacion-y-de-forma-selectiva","post_title":"\u00a1Proceda con moderaci\u00f3n y de forma selectiva!","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/proceda-con-moderacion-y-de-forma-selectiva\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338237","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338237"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338237\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/76521"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338237"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338237"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338237"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338237"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}