{"id":338276,"date":"2018-04-06T02:00:00","date_gmt":"2018-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recommandations-de-traitement-de-la-sspp-trouble-de-la-personnalite-borderline\/"},"modified":"2018-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-06T00:00:00","slug":"recommandations-de-traitement-de-la-sspp-trouble-de-la-personnalite-borderline","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/recommandations-de-traitement-de-la-sspp-trouble-de-la-personnalite-borderline\/","title":{"rendered":"Recommandations de traitement de la SSPP Trouble de la personnalit\u00e9 borderline"},"content":{"rendered":"<p><strong>La prise en charge du trouble de la personnalit\u00e9 borderline est jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent d\u00e9ficiente par rapport \u00e0 d&#8217;autres troubles. Les recommandations de traitement publi\u00e9es par la SSPP en 2018 devraient changer la donne \u00e0 l&#8217;avenir en mettant \u00e0 disposition des professionnels de la sant\u00e9 clinique des concepts th\u00e9rapeutiques simplifi\u00e9s (appel\u00e9s &#8220;principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention&#8221;) dans diff\u00e9rents settings, en plus des proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques aux troubles.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La prise en charge du trouble de la personnalit\u00e9 borderline est jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent d\u00e9ficiente par rapport \u00e0 d&#8217;autres troubles (par ex. d\u00e9pression, schizophr\u00e9nie) [1]. Les recommandations de traitement* publi\u00e9es par la SSPP en 2018 devraient changer la donne \u00e0 l&#8217;avenir en mettant \u00e0 disposition des professionnels de la sant\u00e9 clinique des concepts th\u00e9rapeutiques simplifi\u00e9s (appel\u00e9s &#8220;principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention&#8221;) dans diff\u00e9rents settings, en plus des proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques aux troubles. Un crit\u00e8re important \u00e0 cet \u00e9gard est que les recommandations de traitement soient fond\u00e9es sur des preuves et pertinentes pour la pratique, c&#8217;est-\u00e0-dire qu&#8217;elles correspondent aux &#8220;bonnes pratiques cliniques&#8221;, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Sebastian Euler, Universit\u00e4re Psychiatrische Kliniken Baselland, dans son expos\u00e9 introductif au congr\u00e8s de la SSPP [2]. Jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent, la psychoth\u00e9rapie est la seule forme de traitement fond\u00e9e sur des preuves pour le trouble de la personnalit\u00e9 borderline [3]. La prise en compte de l&#8217;applicabilit\u00e9 clinique est une pr\u00e9occupation particuli\u00e8re des auteurs, car les \u00e9tudes d&#8217;\u00e9valuation ont montr\u00e9 que la mise en \u0153uvre des lignes directrices de traitement dans la pratique clinique quotidienne est un point critique [4]. Dans le cadre du symposium de la SSPP, trois composantes essentielles des recommandations de traitement r\u00e9cemment publi\u00e9es pour le trouble de la personnalit\u00e9 borderline ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es :<\/p>\n<ul>\n<li>Principes g\u00e9n\u00e9raux de traitement (appel\u00e9s &#8220;principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention&#8221;)<\/li>\n<li>Th\u00e9rapies sp\u00e9cifiques aux troubles (par ex. th\u00e9rapie comportementale dialectique, th\u00e9rapie centr\u00e9e sur les sch\u00e9mas, th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la mentalisation, th\u00e9rapie centr\u00e9e sur le transfert)<\/li>\n<li>Possibilit\u00e9s m\u00e9dicamenteuses (pharmacoth\u00e9rapie)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9977\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/kasten_s22.png\" style=\"height:385px; width:400px\" width=\"860\" height=\"828\"><\/p>\n<p>https:\/\/www.medizinonline.ch\/sgpp2017<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Le trouble de la personnalit\u00e9 borderline est un trouble relativement fr\u00e9quent chez les patients des services de soins psychiatriques ambulatoires et des services hospitaliers des h\u00f4pitaux psychiatriques ou somatiques. Selon le Dr Sebastian Euler, il existe un nombre relativement \u00e9lev\u00e9 de cas non d\u00e9clar\u00e9s dans lesquels un trouble de la personnalit\u00e9 borderline a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 \u00e0 tort comme un trouble d\u00e9pressif r\u00e9sistant au traitement ou a \u00e9t\u00e9 class\u00e9 parmi les comorbidit\u00e9s fr\u00e9quentes (par ex. addiction, trouble anxieux, d\u00e9pression). Selon le DSM-5 [5], les troubles de la r\u00e9gulation \u00e9motionnelle, l&#8217;impulsivit\u00e9 et l&#8217;alt\u00e9ration des relations sociales font partie des sympt\u00f4mes cl\u00e9s d&#8217;un trouble de la personnalit\u00e9 borderline <strong>(aper\u00e7u&nbsp;1).<\/strong> Dans la CIM-10, la classification diagnostique est la suivante : Trouble de la personnalit\u00e9 \u00e9motionnellement instable, type borderline (F60.3) [6]. Les comportements d&#8217;automutilation, les tendances suicidaires, les probl\u00e8mes interpersonnels et les comorbidit\u00e9s repr\u00e9sentent des d\u00e9fis th\u00e9rapeutiques particuliers. Selon le PD Dr. med. Daniel Sollberger [7], Psychiatrie Baselland, les comportements d&#8217;automutilation peuvent \u00eatre expliqu\u00e9s de la mani\u00e8re suivante : Une \u00e9motion qui est \u00e9vit\u00e9e est ext\u00e9rioris\u00e9e sous la forme d&#8217;une r\u00e9action corporelle (par exemple, une sensation de douleur). L&#8217;\u00e9vitement de certaines \u00e9motions est attribu\u00e9 au fait que, dans le pass\u00e9, on n&#8217;a pas r\u00e9pondu de mani\u00e8re appropri\u00e9e aux besoins et aux sentiments qui y sont associ\u00e9s. Les troubles de la r\u00e9gulation \u00e9motionnelle s&#8217;accompagnent d&#8217;une sensibilit\u00e9 accrue aux stimuli \u00e9motionnels, d&#8217;une r\u00e9action renforc\u00e9e \u00e0 ces derniers et d&#8217;un retour retard\u00e9 \u00e0 l&#8217;\u00e9veil normal. Le fait que le trouble de la personnalit\u00e9 borderline soit un trouble h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne n&#8217;a \u00e9t\u00e9 reconnu que ces derni\u00e8res ann\u00e9es, selon le Dr Sebastian Euler. Dans ce contexte, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un diagnostic dimensionnel, en diff\u00e9renciant selon le degr\u00e9 de gravit\u00e9 du handicap psychosocial. Certaines \u00e9tudes montrent qu&#8217;un traitement ad\u00e9quat du trouble de la personnalit\u00e9 borderline peut conduire \u00e0 une r\u00e9mission, c&#8217;est-\u00e0-dire \u00e0 la disparition des sympt\u00f4mes, sur une p\u00e9riode de deux \u00e0 trois ans en moyenne. Des concepts de traitement appropri\u00e9s peuvent donc contribuer de mani\u00e8re importante \u00e0 l&#8217;am\u00e9lioration du diagnostic et du traitement du trouble de la personnalit\u00e9 borderline.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9978 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht1_np2_s23.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1501;height:819px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1501\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"principes-generaux-dintervention\">Principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention<\/h2>\n<p>Les principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention pour le traitement du trouble de la personnalit\u00e9 borderline servent de base aux professionnels de la th\u00e9rapie qui ne sont pas sp\u00e9cialis\u00e9s dans le traitement de ce type de trouble pour la prise en charge clinique des patients atteints de ce trouble, selon le PD Dr Ueli Kramer, Universit\u00e9 de Lausanne et Universit\u00e9 de Windsor (Canada), dans son expos\u00e9 sur ce sujet [9]. Dans les recommandations de traitement, les &#8220;principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention&#8221; sont r\u00e9sum\u00e9s de mani\u00e8re compacte sur deux pages. En termes de contenu, il s&#8217;agit d&#8217;exigences minimales pour le traitement de ce type de trouble. \u00c9tant donn\u00e9 que les formations sp\u00e9cialis\u00e9es pour les formes de traitement sp\u00e9cifiques aux troubles (par ex. th\u00e9rapie comportementale dialectique, th\u00e9rapie des sch\u00e9mas, th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la mentalisation, th\u00e9rapie centr\u00e9e sur le transfert) n\u00e9cessitent beaucoup de ressources, il y a un manque d&#8217;offres de th\u00e9rapie correspondantes. C&#8217;est pourquoi des concepts de traitement simplifi\u00e9s et limit\u00e9s \u00e0 l&#8217;essentiel sont n\u00e9cessaires pour la formation des professionnels qui sont confront\u00e9s dans leur quotidien clinique \u00e0 des patients souffrant de troubles de la personnalit\u00e9 borderline. Le concept des principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention comprend les trois composantes suivantes <strong>(aper\u00e7u&nbsp;2) : <\/strong>Fonction de l&#8217;intervention th\u00e9rapeutique, Attitude th\u00e9rapeutique, Psycho\u00e9ducation.<br \/>\nLe Dr Ueli Kramer, PD, souligne que la psycho\u00e9ducation joue un r\u00f4le central dans le traitement psychoth\u00e9rapeutique du trouble de la personnalit\u00e9 borderline. Il s&#8217;agit notamment de discuter ouvertement et directement du diagnostic et de montrer au patient les diff\u00e9rents aspects de la th\u00e9rapie \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;exemples concrets. Cela devrait contribuer \u00e0 une confrontation constructive avec les probl\u00e8mes (par ex. automutilation, probl\u00e8mes d&#8217;identit\u00e9, gestion du quotidien) et \u00e0 une coop\u00e9ration sur les objectifs de la th\u00e9rapie. Le patient doit sentir que le th\u00e9rapeute comprend le probl\u00e8me et \u00e9value correctement la n\u00e9cessit\u00e9 d&#8217;agir. La classification correcte des diff\u00e9rentes composantes du trouble est \u00e9galement importante pour une approche constructive du contre-transfert. Par ailleurs, il convient d&#8217;informer le patient que les r\u00e9sultats de la recherche et les donn\u00e9es empiriques montrent que le trouble de la personnalit\u00e9 borderline peut \u00eatre trait\u00e9 et que la th\u00e9rapie peut permettre la r\u00e9mission des sympt\u00f4mes aigus (impulsivit\u00e9, comportement autodestructeur, certains sympt\u00f4mes affectifs). On peut \u00e9ventuellement aussi attirer l&#8217;attention sur le fait que les sympt\u00f4mes dits &#8220;de temp\u00e9rament&#8221; selon le DSM [5,10], comme les troubles de la r\u00e9gulation de la col\u00e8re, les symptomatologies dissociatives et cognitives, en revanche, persistent souvent et que seule la moiti\u00e9 environ des patients souffrant d&#8217;un trouble de la personnalit\u00e9 borderline parvient \u00e0 s&#8217;adapter correctement dans les domaines social et professionnel. Les mod\u00e8les explicatifs peuvent \u00e9galement faire partie de la psycho\u00e9ducation, par exemple en apprenant aux patients que le trouble de la personnalit\u00e9 borderline est le r\u00e9sultat d&#8217;un ensemble multifactoriel d&#8217;interactions entre des d\u00e9terminants biologiques et psychologiques et qu&#8217;il n&#8217;existe pas d&#8217;explication monocausale. L&#8217;aspect de l&#8217;hypersensibilit\u00e9 doit \u00eatre abord\u00e9 directement dans la th\u00e9rapie et analys\u00e9 \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;exemples concrets en ce qui concerne les sentiments du patient et les strat\u00e9gies possibles pour y faire face. Les sch\u00e9mas d&#8217;interaction perturbateurs et leurs cons\u00e9quences doivent \u00e9galement \u00eatre abord\u00e9s directement et concr\u00e9tis\u00e9s \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;exemples quotidiens (par exemple, la peur et le rejet comme r\u00e9action possible d&#8217;autres personnes \u00e0 un comportement d&#8217;automutilation). La psycho\u00e9ducation comprend \u00e9galement l&#8217;explication de ce qu&#8217;implique et de ce que n&#8217;implique pas un traitement psychoth\u00e9rapeutique. Cela doit \u00eatre expliqu\u00e9 de la mani\u00e8re la plus claire possible, en soulignant que l&#8217;engagement du client est \u00e9galement n\u00e9cessaire. Les modalit\u00e9s de la th\u00e9rapie (par exemple la fr\u00e9quence de la th\u00e9rapie) peuvent \u00e9galement \u00eatre abord\u00e9es dans le cadre de la psycho\u00e9ducation.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9979 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht2_np2_s24.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1082;height:590px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1082\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"methodes-de-psychotherapie-specifiques-aux-troubles-les-quatre-grands\">M\u00e9thodes de psychoth\u00e9rapie sp\u00e9cifiques aux troubles : Les &#8220;quatre grands&#8221;<\/h2>\n<p>Les r\u00e9sultats de la recherche confirment le r\u00f4le substantiel de la psychoth\u00e9rapie dans le traitement du trouble de la personnalit\u00e9 borderline, comme le souligne le PD Dr. Daniel Sollberger dans son expos\u00e9 sur les m\u00e9thodes psychoth\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques aux troubles [7]. Les m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques aux troubles les plus \u00e9tudi\u00e9es empiriquement sont les suivantes : La th\u00e9rapie comportementale dialectique (DBT), la th\u00e9rapie par les sch\u00e9mas (SFT), la th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la mentalisation (MBT), la th\u00e9rapie centr\u00e9e sur le transfert (TFP). Les quatre approches th\u00e9rapeutiques mentionn\u00e9es sont des m\u00e9thodes manualis\u00e9es qui ont \u00e9t\u00e9 valid\u00e9es empiriquement dans le cadre d&#8217;\u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es (RCT). Les quatre m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques ont les points communs suivants : Structuration (p. ex. cadre et accords), forte activit\u00e9 du th\u00e9rapeute, attitude de clarification du th\u00e9rapeute, travail sur et avec la relation, focalisation sur les comportements nuisibles \u00e0 soi et aux autres (y compris les comportements nuisibles \u00e0 la th\u00e9rapie), focalisation du traitement sur l&#8217;ici et maintenant, encouragement \u00e0 un comportement autonome et efficace.<\/p>\n<p><strong>Th\u00e9rapie comportementale dialectique (TCD) : <\/strong>la TCD est la m\u00e9thode th\u00e9rapeutique la mieux valid\u00e9e empiriquement, sur la base de plusieurs ECR et m\u00e9ta-analyses (niveau de preuve 1a [11]). La TCD a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e par Marsha M. Linehan [12] comme traitement sp\u00e9cifique du trouble de la personnalit\u00e9 borderline dans les ann\u00e9es 1980. Il s&#8217;agit d&#8217;une m\u00e9thode th\u00e9rapeutique comportant des \u00e9l\u00e9ments de th\u00e9rapie comportementale et de pleine conscience (par exemple, des \u00e9l\u00e9ments de la Gestalt-th\u00e9rapie et du bouddhisme zen).<\/p>\n<p>L&#8217;attitude fondamentale est une dialectique entre l&#8217;acceptation (des sch\u00e9mas d&#8217;adaptation et des \u00e9motions dysfonctionnels) et la volont\u00e9 de changement. Dans la TCD, la relation est caract\u00e9ris\u00e9e par la clart\u00e9, l&#8217;ouverture et la validation. La TCD est structur\u00e9e par des algorithmes clairs (hi\u00e9rarchie des objectifs de traitement) et est fortement ax\u00e9e sur les ressources et les comp\u00e9tences des patients.<\/p>\n<p>La DBT ambulatoire comprend les quatre composantes suivantes : Th\u00e9rapie individuelle, Th\u00e9rapie de groupe, Coaching t\u00e9l\u00e9phonique, Supervision. Dans la th\u00e9rapie individuelle, le diagnostic, la psycho\u00e9ducation et les accords de traitement sont des \u00e9l\u00e9ments centraux. Les th\u00e9rapies de groupe sont des groupes dits de comp\u00e9tences, c&#8217;est-\u00e0-dire des formations dans les domaines de la tol\u00e9rance au stress, de la gestion des \u00e9motions, des comp\u00e9tences sociales. Le coaching t\u00e9l\u00e9phonique d\u00e9signe une sorte d&#8217;intervention de crise et rev\u00eat une importance particuli\u00e8re pour la mise en \u0153uvre des acquis de la th\u00e9rapie dans la vie quotidienne des patients.<\/p>\n<p>Les objectifs globaux de la th\u00e9rapie peuvent \u00eatre r\u00e9sum\u00e9s comme suit : Modification d&#8217;un mod\u00e8le de comportement dysfonctionnel et d&#8217;un comportement perturbateur de la th\u00e9rapie, modulation et modification de la propre r\u00e9gulation des \u00e9motions, ainsi qu&#8217;int\u00e9gration psychosociale (travail, relations, organisation des loisirs, etc.).<\/p>\n<p><strong>Th\u00e9rapie par les sch\u00e9mas (SFT) :<\/strong> la SFT a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e dans les ann\u00e9es 1990 par Jeffrey Young [13] et est bas\u00e9e sur la th\u00e9rapie cognitive. Les sch\u00e9mas affectivo-cognitifs, qui se r\u00e9f\u00e8rent \u00e0 un mod\u00e8le bas\u00e9 sur les \u00e9motions, les sensations corporelles et les sentiments suppos\u00e9s avoir leur origine dans l&#8217;enfance, constituent une construction centrale. Les exp\u00e9riences qui sous-tendent les sch\u00e9mas peuvent \u00eatre, par exemple, la frustration des besoins psychologiques de base, l&#8217;exp\u00e9rience de la victimisation, le fait d&#8217;\u00eatre g\u00e2t\u00e9 et le manque de s\u00e9paration.<\/p>\n<p>On suppose que ces sch\u00e9mas se manifestent dans diff\u00e9rentes situations dans ce que l&#8217;on appelle les modes et peuvent conduire \u00e0 certains comportements dysfonctionnels (par exemple l&#8217;\u00e9vitement, la soumission, la surcompensation). On distingue les cinq modes principaux suivants : le mode enfant fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un mode dans lequel les patients se sentent comme un enfant abus\u00e9 ou abandonn\u00e9, ou se vivent comme un enfant en col\u00e8re ou impulsif parce qu&#8217;ils peuvent ressentir une frustration ou se voir refuser quelque chose. Le mode protecteur distant se caract\u00e9rise par des styles de coping dysfonctionnels, tels que le d\u00e9tachement \u00e9motionnel et les \u00e9tats dissociatifs. En mode parent, les patients se per\u00e7oivent comme un mauvais enfant face \u00e0 un parent qui les punit. Le mode adulte est un mode dans lequel les diff\u00e9rentes parties sont int\u00e9gr\u00e9es, ce qui serait l&#8217;objectif. Aper\u00e7u des interventions :<\/p>\n<ul>\n<li>&#8220;Limited Parenting&#8221; \/ &#8220;Re-Parenting&#8221; : tentatives de rattraper le manque d&#8217;attention \u00e9motionnelle de l&#8217;enfance dans le cadre de la th\u00e9rapie. Pour les th\u00e9rapeutes, risque accru de contre-transfert (c&#8217;est-\u00e0-dire s&#8217;engager personnellement avec la personne du patient et \u00e9tablir une relation \u00e9motionnelle).<\/li>\n<li>Techniques centr\u00e9es sur les \u00e9motions : Cr\u00e9ation de dialogues avec des jeux de r\u00f4le (par ex. position du parent vs position de l&#8217;enfant).<\/li>\n<li>Traitement cognitif : psycho\u00e9ducation sur les besoins de base normaux d&#8217;un enfant, restructuration&nbsp; (modification du comportement avec des listes pour\/contre).<\/li>\n<\/ul>\n<p>On distingue les phases th\u00e9rapeutiques suivantes de la SFT : \u00e9tablissement de la relation th\u00e9rapeutique et r\u00e9gulation des affects, modification et r\u00e9organisation des sch\u00e9mas psychiques concernant le d\u00e9veloppement de l&#8217;autonomie. Parmi les principaux objectifs de la th\u00e9rapie figurent le travail sur les sch\u00e9mas et les styles d&#8217;adaptation dysfonctionnels.<\/p>\n<p>Th\u00e9rapie bas\u00e9e sur la mentalisation (TBM) : La TBM a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e par un groupe de travail autour de Bateman et Fonagy [14,15], qui ont d&#8217;abord d\u00e9velopp\u00e9 la TBM pour le milieu semi-hospitalier et plus tard \u00e9galement pour le milieu ambulatoire. Il s&#8217;agit d&#8217;une approche th\u00e9rapeutique \u00e9clectique qui combine des \u00e9l\u00e9ments des sciences cognitives, de la psychanalyse, de la psychologie du d\u00e9veloppement et de la neurobiologie. La MBT est une m\u00e9thode fond\u00e9e sur des preuves, dont l&#8217;efficacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans plusieurs ECR avec des intervalles de suivi de plusieurs ann\u00e9es [16]. Les aspects centraux de MBT sont le travail sur les sch\u00e9mas relationnels et la mentalisation. La mentalisation fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la compr\u00e9hension de ses propres \u00e9tats mentaux et de ceux d&#8217;autres personnes et comprend les dimensions suivantes : Int\u00e9gration de la cognition et des affects, orientation vers soi et vers les autres, focalisation interne et externe. Le postulat de base de la MBT est que la mentalisation est \u00e0 la base du comportement et de l&#8217;action et que la modification des processus de mentalisation constitue un point de d\u00e9part pour la modification de l&#8217;exp\u00e9rience et du comportement. On appelle modes pr\u00e9mentalistes une phase pr\u00e9c\u00e9dant la mentalisation et on suppose que ces modes sont r\u00e9activ\u00e9s dans des situations pertinentes pour l&#8217;attachement et qu&#8217;ils sont l&#8217;expression d&#8217;une coh\u00e9rence de soi menac\u00e9e. On distingue les trois modes pr\u00e9mentalistes suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>Mode t\u00e9l\u00e9ologique : seules les observations r\u00e9elles ont de l&#8217;importance et les motivations des autres sont jug\u00e9es uniquement sur la base de leurs actions visibles.<\/li>\n<li>Mode d&#8217;\u00e9quivalence : le monde int\u00e9rieur et la r\u00e9alit\u00e9 ext\u00e9rieure sont v\u00e9cus comme identiques et les perspectives alternatives sont rejet\u00e9es.<\/li>\n<li>Mode &#8220;comme si&#8221; : jeu avec la r\u00e9alit\u00e9 ; \u00e9tat mental sans implication pour le monde ext\u00e9rieur et vice versa (toute la capacit\u00e9 mentaliste\/mentale n&#8217;est pas encore form\u00e9e) ; ph\u00e9nom\u00e8nes dissociatifs.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les interventions se concentrent sur les affects et le domaine interpersonnel. Une hi\u00e9rarchie d&#8217;intervention est bas\u00e9e sur les changements de l&#8217;\u00e9veil \u00e9motionnel, le niveau d&#8217;\u00e9motion. L&#8217;attitude du th\u00e9rapeute correspond \u00e0 ce que l&#8217;on appelle les &#8220;stances collaboratives&#8221;. Cela signifie que le professionnel de la th\u00e9rapie se pose na\u00efvement et r\u00e9pond au patient sous forme de questions, ce qui doit l&#8217;amener \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir sur lui-m\u00eame et sur son for int\u00e9rieur. Dans les th\u00e9rapies de groupe, l&#8217;apport de perceptions diff\u00e9rentes doit permettre de relativiser sa propre vision (changement de perspective). Une attitude d&#8217;auto-exploration curieuse (&#8220;inquisitive stances&#8221;) doit \u00eatre encourag\u00e9e dans le but g\u00e9n\u00e9ral d&#8217;am\u00e9liorer la mentalisation.<\/p>\n<p>Th\u00e9rapie centr\u00e9e sur le transfert (TFP) : la psychoth\u00e9rapie centr\u00e9e sur le transfert (TFP) est bas\u00e9e sur le mod\u00e8le diagnostique de l&#8217;organisation de la personnalit\u00e9 (BPO). Il est suppos\u00e9 qu&#8217;une organisation de la personnalit\u00e9 avec une probl\u00e9matique identitaire (diffusion de l&#8217;identit\u00e9), se manifestant par des m\u00e9canismes de d\u00e9fense immatures alors que la r\u00e9alit\u00e9 est maintenue, est un m\u00e9canisme central sous-jacent de la symptomatologie borderline (mod\u00e8les de comportement dysfonctionnels, r\u00e9actions affectives extr\u00eames, distorsions cognitives de la perception et de la pens\u00e9e). La diffusion de l&#8217;identit\u00e9 est une division entre le bien et le mal qui ne peut pas \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e int\u00e9rieurement ; l&#8217;autre personne est uniquement v\u00e9cue comme bonne ou mauvaise et la m\u00eame chose se produit dans l&#8217;image de soi avec pour cons\u00e9quence des r\u00e9actions \u00e9motionnelles correspondantes. La relation de transfert (dyade th\u00e9rapeutique) est consid\u00e9r\u00e9e comme le point de d\u00e9part du traitement, l&#8217;accent \u00e9tant mis sur le processus th\u00e9rapeutique ici et maintenant. En r\u00e9actualisant les parties de soi dissoci\u00e9es et projet\u00e9es, leur traitement doit pouvoir se faire in situ. Les interventions repr\u00e9sentent le concept et la structure du traitement selon la TFP, o\u00f9 l&#8217;on peut distinguer les strat\u00e9gies, les tactiques et les techniques. Les strat\u00e9gies sont les objectifs \u00e0 long terme ; elles comprennent la d\u00e9finition des dyades de relations d&#8217;objet dominantes, l&#8217;interpr\u00e9tation des changements de r\u00f4le et des dyades rejet\u00e9es et l&#8217;int\u00e9gration. Les tactiques comprennent les \u00e9l\u00e9ments suivants : accords th\u00e9rapeutiques, clarification des engagements (protection de la th\u00e9rapie contre les menaces telles que les tendances suicidaires, les comportements d&#8217;automutilation, les mensonges, la consommation de drogues, les menaces, etc.) Les techniques utilis\u00e9es sont la clarification, la confrontation et l&#8217;interpr\u00e9tation, en se concentrant sur les affects n\u00e9gatifs (agressivit\u00e9). La technique de l&#8217;interpr\u00e9tation consiste \u00e0 analyser les m\u00e9canismes de d\u00e9fense immatures, les dyades de relations d&#8217;objet actuellement v\u00e9cues et leurs d\u00e9fenses. L&#8217;objectif de la TFP peut \u00eatre d\u00e9crit comme l&#8217;int\u00e9gration des diff\u00e9rentes parties de soi et des diff\u00e9rentes images des autres, ainsi que la repr\u00e9sentation de l&#8217;identit\u00e9. La TFP est \u00e9galement une th\u00e9rapie sp\u00e9cifique \u00e0 un trouble, bas\u00e9e sur des donn\u00e9es probantes [17,18].<\/p>\n<h2 id=\"options-de-traitement-medicamenteux-pas-le-traitement-de-premiere-intention\">Options de traitement m\u00e9dicamenteux : pas le traitement de premi\u00e8re intention<\/h2>\n<p>Dans la pratique clinique quotidienne, la polypharmacie est souvent utilis\u00e9e dans les troubles de la personnalit\u00e9 borderline, comme l&#8217;a expliqu\u00e9 le PD Dr Nader Perroud, Universit\u00e9 de Gen\u00e8ve, dans le cadre de son expos\u00e9 sur la pharmacoth\u00e9rapie dans les troubles de la personnalit\u00e9 borderline [19]. Ainsi, les patients souffrant de troubles de la personnalit\u00e9 borderline re\u00e7oivent en moyenne 2,7 m\u00e9dicaments par jour et environ 50% des patients prennent trois m\u00e9dicaments ou plus par jour. Ceci est surprenant, surtout si l&#8217;on consid\u00e8re qu&#8217;il n&#8217;existe pas suffisamment de preuves empiriques valid\u00e9es pour le traitement m\u00e9dicamenteux du trouble de la personnalit\u00e9 borderline. Plusieurs raisons expliquent le ph\u00e9nom\u00e8ne de polypharmacie chez les patients souffrant d&#8217;un trouble de la personnalit\u00e9 borderline. D&#8217;une part, les sympt\u00f4mes tels que les troubles de la r\u00e9gulation des \u00e9motions et les crises suicidaires repr\u00e9sentent un d\u00e9fi majeur pour les praticiens et, d&#8217;autre part, les troubles de la personnalit\u00e9 borderline sont souvent attribu\u00e9s \u00e0 d&#8217;autres diagnostics (par ex. troubles bipolaires ou d\u00e9pressifs) avec les cons\u00e9quences correspondantes sur la m\u00e9dication (par ex. m\u00e9dicaments stabilisant l&#8217;humeur, antipsychotiques, etc.) Environ 40% des patients souffrant d&#8217;un trouble de la personnalit\u00e9 borderline ont un diagnostic erron\u00e9 de trouble bipolaire. Une autre raison de recourir \u00e0 la pharmacoth\u00e9rapie est que les patients demandent souvent d&#8217;eux-m\u00eames des m\u00e9dicaments pour soulager leurs sympt\u00f4mes (par ex. troubles de la r\u00e9gulation \u00e9motionnelle, crises suicidaires, etc.<\/p>\n<p>Les lignes directrices du Royaume-Uni (NICE-Guidelines [20,21]) et celles des \u00c9tats-Unis (APA-Guidelines [22,23]) diff\u00e8rent dans leurs recommandations concernant la pharmacoth\u00e9rapie. Les guidelines du NICE d\u00e9conseillent de traiter les patients souffrant de troubles de la personnalit\u00e9 borderline par des m\u00e9dicaments. Une exception est faite pour les p\u00e9riodes de crise. Dans ce cas, les m\u00e9dicaments ne doivent \u00eatre prescrits que pour une p\u00e9riode tr\u00e8s courte (une semaine maximum) et doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s d\u00e8s que possible. Les auteurs des NICE Guidelines jugent notamment le ph\u00e9nom\u00e8ne de polypharmacie de mani\u00e8re tr\u00e8s critique, mais mentionnent \u00e9galement qu&#8217;il est pr\u00e9f\u00e9rable de traiter les comorbidit\u00e9s par des m\u00e9dicaments (par exemple les troubles d\u00e9pressifs, les troubles bipolaires, etc.) plut\u00f4t que le trouble de la personnalit\u00e9 borderline en tant que tel. Selon les lignes directrices de l&#8217;APA, on peut distinguer trois dimensions dans le trouble de la personnalit\u00e9 borderline : (a) d\u00e9r\u00e9gulation affective, (b) un comportement impulsif et incontr\u00f4l\u00e9, (c) les troubles cognitifs et de la perception. Il est propos\u00e9 d&#8217;adapter le traitement m\u00e9dicamenteux \u00e0 cette symptomatologie dimensionnelle : (a) ISRS (inhibiteurs s\u00e9lectifs de la recapture de la s\u00e9rotonine), IMAO, lithium, carbamaz\u00e9pine ou valproate ; (b) ISRS ou neuroleptiques ; (c) les neuroleptiques ou antipsychotiques \u00e0 faible dose.<\/p>\n<p>Malgr\u00e9 les diff\u00e9rences entre les recommandations de traitement des deux guides (APA vs. NICE), il existe un consensus sur le fait qu&#8217;\u00e0 l&#8217;heure actuelle, les preuves empiriques sont insuffisantes pour une conclusion scientifiquement fond\u00e9e sur la question de l&#8217;indication d&#8217;un traitement m\u00e9dicamenteux dans le trouble de la personnalit\u00e9 borderline. Les divergences d&#8217;\u00e9valuation entre les deux guides sont principalement dues au fait que les guides NICE sont plus r\u00e9cents et qu&#8217;ils int\u00e8grent davantage d&#8217;\u00e9tudes sur l&#8217;efficacit\u00e9 du traitement psychoth\u00e9rapeutique. Sur cette base, les guidelines du NICE ont conclu que la psychoth\u00e9rapie \u00e9tait une meilleure forme de traitement que la pharmacoth\u00e9rapie pour le trouble de la personnalit\u00e9 borderline. En outre, les conflits d&#8217;int\u00e9r\u00eats ont fait l&#8217;objet d&#8217;une \u00e9valuation critique dans les lignes directrices du NICE, ce qui n&#8217;\u00e9tait pas le cas dans les lignes directrices de l&#8217;APA. Une autre raison possible de l&#8217;absence de consensus est que, contrairement aux lignes directrices de l&#8217;APA, des professionnels de diff\u00e9rents domaines (psychiatres, psychologues, psychoth\u00e9rapeutes, pharmacologues) ont particip\u00e9 \u00e0 l&#8217;\u00e9laboration des lignes directrices du NICE, ainsi que des b\u00e9n\u00e9ficiaires de services. Le contenu de ces deux lignes directrices fait l&#8217;objet d&#8217;une controverse au sein de la profession. Une m\u00e9ta-analyse [24] a conclu que, bien qu&#8217;aucune recommandation claire ne puisse \u00eatre formul\u00e9e sur la base des donn\u00e9es actuelles, un rejet global du traitement m\u00e9dicamenteux est trop extr\u00eame et rien ne s&#8217;oppose \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux sp\u00e9cifique aux sympt\u00f4mes. D&#8217;autres m\u00e9ta-analyses portant sur la m\u00eame question parviennent \u00e0 des conclusions similaires. Dans ce contexte, le Dr Nader Perroud rappelle un principe important : &#8220;Aucune preuve d&#8217;efficacit\u00e9 n&#8217;est une preuve d&#8217;absence d&#8217;efficacit\u00e9&#8221; (&#8220;No evidence of an effect is not evidence of no effect&#8221;).<\/p>\n<p>R\u00e9sum\u00e9 de l&#8217;\u00e9valuation des options de traitement m\u00e9dicamenteux pour le trouble de la personnalit\u00e9 borderline selon les recommandations de traitement de la SSPP :<br \/>\nContrairement \u00e0 d&#8217;autres troubles (p. ex. schizophr\u00e9nie, troubles bipolaires), il n&#8217;existe pas d&#8217;informations v\u00e9rifi\u00e9es par Swissmedic [25] concernant l&#8217;indication de m\u00e9thodes de traitement m\u00e9dicamenteux pour le SPB.<\/p>\n<p>La psychoth\u00e9rapie devrait \u00eatre le traitement de premi\u00e8re intention du SCPD. Les strat\u00e9gies de traitement m\u00e9dicamenteux ne devraient \u00eatre utilis\u00e9es que si, pour une raison ou une autre, il n&#8217;y a pas de possibilit\u00e9 de traitement psychoth\u00e9rapeutique.<\/p>\n<p>Si une pharmacoth\u00e9rapie est utilis\u00e9e, elle doit \u00eatre sp\u00e9cifique aux sympt\u00f4mes. L&#8217;\u00e9tat actuel de la recherche ne permet pas de porter un jugement d\u00e9finitif et scientifiquement fond\u00e9 sur l&#8217;indication d&#8217;un traitement m\u00e9dicamenteux dans le cadre du SCP. Une utilisation de la pharmacoth\u00e9rapie en fonction des sympt\u00f4mes, \u00e0 la dose la plus faible possible, est responsable, sans toutefois augmenter trop fortement la posologie.<\/p>\n<p>La pharmacoth\u00e9rapie ne doit \u00eatre utilis\u00e9e qu&#8217;en p\u00e9riode de crise et pendant la dur\u00e9e la plus courte possible. Les donn\u00e9es actuelles ne permettent pas de conclure \u00e0 l&#8217;efficacit\u00e9 de la m\u00e9dication sur le trouble de la personnalit\u00e9 borderline sur une longue p\u00e9riode. Si des effets secondaires apparaissent, les m\u00e9dicaments doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>* Les recommandations de traitement ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es par un comit\u00e9 d&#8217;experts suisses dirig\u00e9 par le Dr Sebastian Euler et sont publi\u00e9es en ligne.<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Euler S, Dammann G, Endtner K, Leihener F, Perroud NA, Reisch T, Schmeck K, Sollberger D, Walter M, Kramer U : Recommandations de traitement de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de psychiatrie et de psychoth\u00e9rapie (SSPP) pour le trouble de la personnalit\u00e9 borderline. www.psychiatrie.ch\/sgpp\/fachleute-und-kommissionen\/behandlungsempfehlungen<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Une version abr\u00e9g\u00e9e est actuellement en cours de r\u00e9vision aupr\u00e8s des Archives suisses de neurologie et de psychiatrie. La version longue est \u00e9galement disponible en allemand, la version fran\u00e7aise suivra prochainement.<\/em><\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\nR\u00e9f\u00e9rences :<\/p>\n<ol>\n<li>Kernberg OF, Michels R : Trouble de la personnalit\u00e9 borderline. Am J Psychiatry 2009 ; 166(5) : 505-508.<\/li>\n<li>Euler S : Recommandations de traitement et lignes directrices pour le trouble de la personnalit\u00e9 borderline. Congr\u00e8s annuel de la SSPP.&nbsp;  Septembre 2017, Berne, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/behandlungs-empfehlungen-und-leitlinien-fuer-die-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>Stoffers JM, et al : Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; (8). doi : 10.1002\/14651858.CD005652.pub2<\/li>\n<li>National Institute for Health and Care Excellence, Centre for Clinical Practice &#8211; Surveillance Program, Recommendation for Guidance Executive. Rapport de surveillance 2015 (6-year surveillance review). www.nice.org.uk\/guidance\/CG78\/documents\/cg78-borderline-personality-disorder-bpd-surveillance-review-decision-january-20153 (Consult\u00e9 le 15.2.2018).<\/li>\n<li>Falkai P, Wittchen H-U (\u00e9d.) : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux DSM-5. Hogrefe 2015.<\/li>\n<li>CIM-10-GM-2018 Syst\u00e9matique. www.icd-code.de\/icd\/code\/F60.3-.html. (Consult\u00e9 le 15.2.2018).<\/li>\n<li>Sollberger D : Proc\u00e9dures psychoth\u00e9rapeutiques fond\u00e9es sur des preuves pour le traitement du trouble de la personnalit\u00e9 borderline. Congr\u00e8s annuel de la SSPP.&nbsp;  Septembre 2017, Berne, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/evidenzbasierte-psychotherapeutische-verfahren-zur-behandlung-der-borderline<\/li>\n<li>Groupe de travail sur la psychoth\u00e9rapie scientifique de Fribourg. Trouble de la personnalit\u00e9 borderline. www.awp-freiburg.de\/de\/awp-freiburg\/borderline-persoenlichkeitsstoerung.html (Consult\u00e9 le 15.2.2018)<\/li>\n<li>Kramer U : Principes g\u00e9n\u00e9raux d&#8217;intervention pour le traitement du trouble de la personnalit\u00e9 borderline. Congr\u00e8s annuel de la SSPP. Septembre 2017, Berne, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/allgemeine-interventionsprinzipien-zur-behandlung-der-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>Zanarini MC, Frankenburg FR : The essential nature of borderline psychopathology. J Pers Disord 2007 ; 21(5) : 518-535.<\/li>\n<li>Fiedler P, Herpertz SC : Troubles de la personnalit\u00e9, Weinheim : Beltz 2016.<\/li>\n<li>Linehan MM : Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York NY : Guilford Press 1993.<\/li>\n<li>Young JE : Cognitive Therapy for Personality Disorders : A Schema-Focused Approach. Sarasota FL : Professional Resource Exchange 1995.<\/li>\n<li>Bateman AW, Fonagy P : The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder &#8211; a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry 1999 ; 156 : 1563-1569.<\/li>\n<li>Bateman AW, Fonagy P : The treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization : An 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry 2001 ; 158 : 36-42.<\/li>\n<li>Bateman AW, Fonagy P : Essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 de la th\u00e9rapie de mentalisation outpatient versus la gestion clinique structur\u00e9e pour le trouble de la personnalit\u00e9 borderline. American Journal of Psychiatry 2009 ; 166 : 1355-1364.<\/li>\n<li>Doering S, et al. : Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder : randomised controlled trial. 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Accessible depuis janvier 2018.<\/li>\n<li>Association am\u00e9ricaine de psychologie (APA). Guide pratique pour le traitement des patients souffrant de troubles de la personnalit\u00e9 borderline. The American Journal of Psychiatry 2001 ; 158(Suppl10) : 1-52. Disponible sur : http:\/\/psycnet.apa.org\/record\/2001-18995-001. Accessed January 2018.<\/li>\n<li>Oldham JM : American Psychological Association (APA). Guideline Watch 2005 : Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Borderline Personality Disorder. Disponible sur https:\/\/psychiatryonline.org\/pb\/assets\/raw\/sitewide\/practice_guidelines\/guidelines\/bpd-watch.pdf. Accessed January 2018.<\/li>\n<li>Lieb K, et al : Pharmacotherapy for borderline personality disorder : Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010 ; 196:4-12.<\/li>\n<li>Swissmedic. Disponible sur www.swissmedic.ch. Accessed January 2018.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo NEUROLOGIE &amp; PSYCHIATRIE 2018 ; 16(2) : 22-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La prise en charge du trouble de la personnalit\u00e9 borderline est jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent d\u00e9ficiente par rapport \u00e0 d&#8217;autres troubles. 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