{"id":338329,"date":"2018-03-21T01:00:00","date_gmt":"2018-03-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bon-controle-des-symptomes-realisable-chez-la-plupart-des-patients-asthmatiques\/"},"modified":"2018-03-21T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-21T00:00:00","slug":"bon-controle-des-symptomes-realisable-chez-la-plupart-des-patients-asthmatiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/bon-controle-des-symptomes-realisable-chez-la-plupart-des-patients-asthmatiques\/","title":{"rendered":"Bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes r\u00e9alisable chez la plupart des patients asthmatiques"},"content":{"rendered":"

De nouvelles possibilit\u00e9s de traitement moderne de l’asthme chez les adultes, bas\u00e9es sur la nouvelle ligne directrice sur l’asthme r\u00e9cemment publi\u00e9e par la Ligue allemande des voies respiratoires, ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 Cologne.<\/strong><\/p>\n

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“L’essentiel pour un bon traitement de l’asthme est un diagnostic pr\u00e9coce et correct de la maladie”, a d\u00e9clar\u00e9 Buhl. Il existe cependant encore certains probl\u00e8mes dans ce domaine, en particulier dans le secteur non sp\u00e9cialis\u00e9, par exemple des indications de surdiagnostic de l’asthme. Dans une \u00e9tude, environ un patient sur trois chez qui le m\u00e9decin a diagnostiqu\u00e9 de l’asthme n’a pas pu \u00eatre confirm\u00e9 apr\u00e8s v\u00e9rification par des tests de fonction pulmonaire, une provocation non sp\u00e9cifique et une r\u00e9duction progressive de la m\u00e9dication antiasthmatique, a rapport\u00e9 Buhl. Il a rappel\u00e9 que le diagnostic de l’asthme n\u00e9cessitait une mesure spirom\u00e9trique de la fonction pulmonaire (avant et apr\u00e8s bronchodilatation) et une provocation \u00e0 la m\u00e9thacholine (possible sous traitement anti-inflammatoire continu !). Ces deux tests permettent de diagnostiquer ou d’exclure la pr\u00e9sence d’un asthme bronchique chez 90% des patients suspect\u00e9s.<\/p>\n

Il ne faut pas non plus oublier de faire un diagnostic d’allergie et, surtout chez les personnes gravement atteintes, de mesurer les \u00e9osinophiles dans le sang pour d\u00e9tecter un asthme \u00e0 \u00e9osinophiles. Selon Buhl, les indices d’un asthme allergique sont un d\u00e9but pr\u00e9coce de la maladie, des comorbidit\u00e9s allergiques telles que la rhinoconjonctivite, une symptomatologie li\u00e9e aux allerg\u00e8nes et des taux \u00e9lev\u00e9s d’IgE. Les arguments en faveur d’un asthme \u00e0 \u00e9osinophiles sont un d\u00e9but tardif de la maladie, des sympt\u00f4mes et des exacerbations fr\u00e9quents et l’absence d’allergie significative. Beaucoup de ces patients ont \u00e9galement des polypes nasaux et une diminution de l’odorat et du go\u00fbt.<\/p>\n

“L’asthme allergique est en augmentation depuis des d\u00e9cennies”, a rapport\u00e9 Mme Buhl. Selon des enqu\u00eates transversales men\u00e9es en Su\u00e8de, la pr\u00e9valence de l’asthme chez les adultes est pass\u00e9e d’un peu plus de 8% en 1996 \u00e0 plus de 10% en 2016. Cela est principalement d\u00fb \u00e0 l’augmentation de la fr\u00e9quence de l’asthme allergique, tandis que la proportion d’asthme non allergique est rest\u00e9e constante \u00e0 un peu moins de 4%.<\/p>\n

Plan allemand par \u00e9tapes conforme aux recommandations internationales du GINA<\/h2>\n

Le plan actuel des niveaux d’asthme dans la nouvelle ligne directrice allemande sur l’asthme, publi\u00e9e \u00e0 la fin de l’ann\u00e9e derni\u00e8re [1], suit essentiellement les recommandations internationales du GINA (“Global Initiative for Asthma”). On sait que le traitement de l’asthme se fait en cinq \u00e9tapes, qui d\u00e9terminent \u00e9galement les niveaux de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’asthme : l’asthme l\u00e9ger correspond \u00e0 un bon contr\u00f4le de l’asthme (chez l’adulte \u22642 sympt\u00f4mes\/semaine pendant la journ\u00e9e et la nuit sans sympt\u00f4mes) aux niveaux de traitement 1 et 2, l’asthme mod\u00e9r\u00e9 correspond aux niveaux 3 et 4 et l’asthme s\u00e9v\u00e8re au niveau 5.<\/p>\n

Comme le GINA, les experts de la Ligue allemande des voies respiratoires recommandent d’envisager un traitement continu par corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (CSI) \u00e0 faible dose (niveau 1) d\u00e8s les patients souffrant d’asthme l\u00e9ger et de sympt\u00f4mes rares. “La condition pr\u00e9alable est que le patient veuille \u00e9galement jouer le jeu”, a d\u00e9clar\u00e9 Buhl. Il existe des preuves qui soutiennent cette approche th\u00e9rapeutique, mais les b\u00e9n\u00e9fices seraient mod\u00e9r\u00e9s. “Selon les donn\u00e9es de l’\u00e9tude, vous devez traiter dix patients pendant dix ans avec 200-400 \u00b5g de bud\u00e9sonide par jour pour \u00e9viter un \u00e9v\u00e9nement grave”, a d\u00e9clar\u00e9 le pneumologue. La mortalit\u00e9 des patients n’a pas \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite. Pour de nombreux patients de ce groupe, les CSI constitueraient donc un “certain surtraitement”, a d\u00e9clar\u00e9 Buhl.<\/p>\n

La norme est le traitement par CSI \u00e0 faible dose chez les patients souffrant d’asthme l\u00e9ger qui n\u00e9cessitent un traitement \u00e0 la demande par b\u00eata-2-mim\u00e9tiques de courte dur\u00e9e d’action (SABA) plus de deux fois par semaine ou qui pr\u00e9sentent des sympt\u00f4mes nocturnes (niveau 2). Les antagonistes oraux des r\u00e9cepteurs aux leucotri\u00e8nes (LTRA, par exemple le montelukast) sont une alternative. Si cela n’est pas suffisant pour un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes, un traitement combin\u00e9 avec des CSI et des b\u00eata-2-mim\u00e9tiques \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA) doit \u00eatre administr\u00e9 – \u00e0 faible dose (niveau 3), puis \u00e0 dose moyenne \u00e0 \u00e9lev\u00e9e (niveau 4) en cas de r\u00e9ponse insuffisante. La derni\u00e8re \u00e9tape consiste \u00e0 ajouter le tiotropium, un anticholinergique (qui est d\u00e9j\u00e0 une option de niveau 4), et \u00e0 ajouter un traitement par anticorps anti-IgE (omalizumab) en cas d’asthme allergique s\u00e9v\u00e8re ou par anti-interleukine-5 (m\u00e9polizumab, reslizumab, benralizumab) en cas d’asthme \u00e9osinophile s\u00e9v\u00e8re. Un traitement continu par cortico\u00efdes oraux, m\u00eame \u00e0 faible dose, devrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9 dans la mesure du possible, a soulign\u00e9 Mme Buhl.<\/p>\n

La th\u00e9rapie par paliers doit \u00eatre une escalade ou une d\u00e9sescalade en fonction du contr\u00f4le des sympt\u00f4mes. Chez les patients adultes souffrant d’asthme et de rhinite allergiques non contr\u00f4l\u00e9s malgr\u00e9 un traitement par CSI (niveaux 3-4), une immunoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique devrait en outre \u00eatre envisag\u00e9e, selon Buhl. La condition pr\u00e9alable serait un VEMS (Valeur d’Exercice Externe) >70%. L’efficacit\u00e9 de l’immunoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique aux allerg\u00e8nes a \u00e9t\u00e9 \u00e0 nouveau document\u00e9e dans deux revues syst\u00e9matiques de la litt\u00e9rature et une m\u00e9ta-analyse [2,3].<\/p>\n

Chez les patients souffrant d’asthme allergique s\u00e9v\u00e8re et trait\u00e9s par omalizumab, les \u00e9tudes actuelles indiquent que le traitement doit \u00eatre continu pour un contr\u00f4le durable des sympt\u00f4mes. L’effet de l’omalizumab persiste chez les patients souffrant d’asthme allergique s\u00e9v\u00e8re dans le cadre d’un traitement \u00e0 long terme. Buhl estime que lorsque l’anticorps est arr\u00eat\u00e9, au moins la moiti\u00e9 des personnes trait\u00e9es voient leurs sympt\u00f4mes augmenter \u00e0 nouveau de mani\u00e8re significative.<\/p>\n

L’omalizumab est bien tol\u00e9r\u00e9, les r\u00e9actions anaphylactiques sont les seuls effets secondaires pertinents selon Buhl. Les anaphylaxies surviennent g\u00e9n\u00e9ralement dans les deux heures suivant les trois premi\u00e8res injections. Le conseil de Buhl est de suivre les patients au cabinet pendant deux heures pour les trois premiers traitements et pendant 30 minutes pour les traitements suivants. Ainsi, les trois quarts des r\u00e9actions anaphylactiques pourraient \u00eatre bien contr\u00f4l\u00e9es.<\/p>\n

La possibilit\u00e9 d’administrer des bloqueurs de l’interleukine (IL)-5 aux patients souffrant d’asthme \u00e9osinophile d\u00e9pend du degr\u00e9 d’\u00e9osinophilie. La valeur limite est un nombre d’\u00e9osinophiles \u2265300\/\u00b5l de sang sur deux mesures diff\u00e9rentes, a rapport\u00e9 Buhl. “Plus l’\u00e9osinophilie sanguine est \u00e9lev\u00e9e, plus les patients ont de chances de r\u00e9pondre \u00e0 ces m\u00e9dicaments”, explique le pneumologue, ce qui signifie que le risque d’exacerbation peut \u00eatre consid\u00e9rablement r\u00e9duit. D’apr\u00e8s l’exp\u00e9rience acquise jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les trois anticorps anti-IL-5 disponibles seraient plus ou moins aussi efficaces. L’utilisation et les cycles de traitement sont l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rents. Le m\u00e9polizumab (s.c.) et le reslizumab (i.v.) doivent \u00eatre utilis\u00e9s toutes les quatre semaines, le benralizumab (s.c.) toutes les huit semaines seulement.<\/p>\n

“La success story du traitement par anticorps chez les patients atteints d’asthme bronchique s\u00e9v\u00e8re va se poursuivre”, a d\u00e9clar\u00e9 M. Buhl. Deux anticorps anti-IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab) et l’anticorps anti-IL-4\/IL-13 dupilumab, d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9 dans la dermatite atopique, sont dans le pipeline. Buhl a \u00e9galement cit\u00e9 comme approche prometteuse l’anticorps anti-TSLP (lymphopo\u00ef\u00e9tine thymique stromale), qui a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 avec succ\u00e8s dans des \u00e9tudes de phase II chez des patients souffrant d’asthme non contr\u00f4l\u00e9.<\/p>\n

En dernier recours, pour les patients souffrant d’asthme s\u00e9v\u00e8re et pour lesquels tout le reste a \u00e9chou\u00e9, il existe encore plusieurs options d’utilisation hors \u00e9tiquette, notamment les antifongiques, les macrolides, le m\u00e9thotrexate et la thermoplastie bronchique. Au total, il existe donc une multitude de possibilit\u00e9s pour contr\u00f4ler en grande partie l’asthme chez (presque) tous les patients.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Buhl R, et al : Pneumologie 71(12) : 849-919.<\/li>\n
  2. Asamoah F, et al : Clin Transl Allergy 2017 ; 7 : 25.<\/li>\n
  3. Dhami S, et al : Allergy 2017 ; 72(12) : 1825-1848.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(3) : 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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