{"id":338345,"date":"2018-03-26T08:28:48","date_gmt":"2018-03-26T06:28:48","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-pouvons-nous-ameliorer-au-quotidien\/"},"modified":"2018-03-26T08:28:48","modified_gmt":"2018-03-26T06:28:48","slug":"que-pouvons-nous-ameliorer-au-quotidien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/que-pouvons-nous-ameliorer-au-quotidien\/","title":{"rendered":"Que pouvons-nous am\u00e9liorer au quotidien ?"},"content":{"rendered":"

Diff\u00e9rentes listes fournissent des informations sur les substances potentiellement d\u00e9licates dans la population g\u00e9riatrique. Ind\u00e9pendamment de cela, il convient de v\u00e9rifier r\u00e9guli\u00e8rement l’indication, le dosage, la forme gal\u00e9nique et les risques\/b\u00e9n\u00e9fices des m\u00e9dicaments.<\/strong><\/p>\n

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Une part importante de la client\u00e8le des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes appartient au segment des 65 ans et plus. Le nombre de patients \u00e2g\u00e9s continuera \u00e0 augmenter pendant au moins 30 ans, conform\u00e9ment \u00e0 l’\u00e9volution d\u00e9mographique connue. Sont consid\u00e9r\u00e9es comme “multimorbides” les personnes qui, selon les sources, pr\u00e9sentent au moins trois entit\u00e9s pathologiques pertinentes. Comme on le sait, le nombre de m\u00e9dicaments prescrits augmente avec le nombre d’affections ou de manifestations cliniques (environ trois substances par affection) – en m\u00eame temps, plusieurs prescripteurs (m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, sp\u00e9cialistes, h\u00f4pitaux) sont g\u00e9n\u00e9ralement impliqu\u00e9s, ce qui peut cr\u00e9er des probl\u00e8mes d’interface suppl\u00e9mentaires. Une grande partie des personnes de plus de 65 ans prennent plus de cinq m\u00e9dicaments en m\u00eame temps, le nombre est un peu plus \u00e9lev\u00e9 dans les institutions de soins. Dans ce contexte, il convient \u00e9galement de noter qu’un grand nombre de m\u00e9dicaments n’ont pas fait l’objet d’\u00e9tudes sur leur utilisation chez les personnes \u00e2g\u00e9es ou en pr\u00e9sence d’autres m\u00e9dicaments (ces circonstances sont r\u00e9guli\u00e8rement consid\u00e9r\u00e9es comme des crit\u00e8res d’exclusion).<\/p>\n

Il convient toutefois de noter que les risques \u00e9ventuels ne doivent pas \u00eatre exclusivement li\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge, car certaines personnes \u00e2g\u00e9es sont de plus en plus actives, tant physiquement que mentalement. L’utilisation des m\u00e9dicaments doit \u00eatre adapt\u00e9e en cons\u00e9quence \u00e0 la fonctionnalit\u00e9 de l’individu.<\/p>\n

Substances pharmacologiques potentiellement risqu\u00e9es<\/h2>\n

Les substances pharmacologiques potentiellement dangereuses pour les personnes \u00e2g\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es depuis longtemps et r\u00e9pertori\u00e9es dans des listes telles que la Beers-Liste (\u00c9tats-Unis) [1], la Priscus-Liste (Allemagne) [2], les crit\u00e8res STOPP\/START (Irlande) [3] ou le syst\u00e8me FORTA (Allemagne\/Autriche) [4]. Le travail de fond de Garfinkel et al. [5] montre qu’en appliquant un bon algorithme, il est possible de supprimer un nombre \u00e9tonnamment \u00e9lev\u00e9 de m\u00e9dicaments (environ 50%) sans cons\u00e9quences n\u00e9gatives, en particulier chez les patients d’une institution.<\/p>\n

Certaines de ces listes donnent non seulement un aper\u00e7u des substances qu’il vaut mieux \u00e9viter, mais aussi un encouragement \u00e0 utiliser certaines pr\u00e9parations de mani\u00e8re bien justifi\u00e9e dans des situations cliniques d\u00e9finies (Do’s and Dont’s). Les r\u00e9sultats ou le contenu des listes et des recommandations ont \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9s depuis longtemps dans diff\u00e9rentes directives sur la m\u00e9dication chez les personnes \u00e2g\u00e9es dans les pays anglo-saxons et germanophones [6\u20138].<\/p>\n

Il n’est pas rare que les recommandations de ces “syst\u00e8mes” aillent \u00e0 l’encontre des traitements conformes aux lignes directrices pour les patients plus jeunes (g\u00e9n\u00e9ralement li\u00e9s \u00e0 une sp\u00e9cialit\u00e9). Il est important que les lignes directrices ne soient pas des “r\u00e8gles” \u00e0 respecter, mais qu’elles puissent \u00eatre adapt\u00e9es ou modifi\u00e9es.<\/p>\n

La prudence est de mise dans les cabinets de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et dans les \u00e9tablissements de soins.<\/h2>\n

Le tableau 1<\/strong> pr\u00e9sente une s\u00e9lection de substances \u00e0 utiliser avec pr\u00e9caution ou \u00e0 \u00e9viter (elles apparaissent toutes dans les listes d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9es). La liste est influenc\u00e9e par mon exp\u00e9rience personnelle et contient surtout des principes actifs qui devraient jouer un r\u00f4le dans la pratique des m\u00e9decins de premier recours et\/ou dans les institutions pour personnes \u00e2g\u00e9es. Les recommandations se justifient soit par des effets ind\u00e9sirables m\u00e9dicamenteux directement attendus et\/ou par un potentiel d’interaction \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

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Les substances cit\u00e9es comme alternatives ont \u00e9galement des effets secondaires. La fonction r\u00e9nale, qui se d\u00e9t\u00e9riore avec l’\u00e2ge, doit \u00eatre prise en compte (le DFG de Cockcroft-Gault est bien utilisable dans la pratique et \u00e0 domicile, des outils simples sont disponibles en ligne). Il est important de tenir compte des \u00e9ventuels troubles \u00e9lectrolytiques sous traitement par diur\u00e9tiques ou antid\u00e9presseurs. Les personnes atteintes de maladies de type parkinsonien sont particuli\u00e8rement vuln\u00e9rables aux m\u00e9dicaments \u00e0 action centrale, en particulier les antipsychotiques classiques\/typiques (indication prudente, faible dosage et, en cas de doute, consultation du service de psychiatrie\/neurologie de la personne \u00e2g\u00e9e).<\/p>\n

Il vaut la peine de v\u00e9rifier si un m\u00e9dicament est indiqu\u00e9, s’il est correctement dos\u00e9 et s’il est prescrit sous une forme gal\u00e9nique adapt\u00e9e au patient. Dans ce contexte, le sch\u00e9ma d\u00e9cisionnel “Good Palliative Geriatric Practice” a \u00e9t\u00e9 initialement d\u00e9velopp\u00e9 par Garfinkel et al. et a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e sous une forme adapt\u00e9e (figure 1)<\/strong> dans de nombreuses recommandations actuelles [9].<\/p>\n

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Le traitement m\u00e9dicamenteux de la population vuln\u00e9rable des r\u00e9sidents tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s et en m\u00eame temps multimorbides des institutions pour personnes \u00e2g\u00e9es repr\u00e9sente un d\u00e9fi particulier (et m\u00e9riterait m\u00eame un article s\u00e9par\u00e9). Les probl\u00e8mes sont presque toujours d’abord d’ordre logistique, comme par exemple les proc\u00e9dures totalement diff\u00e9rentes entre l’institution et le cabinet m\u00e9dical, l’\u00e9valuation des informations donn\u00e9es le plus souvent par t\u00e9l\u00e9phone par les soignants sous la pression du temps, l’impossibilit\u00e9 d’une pr\u00e9sence rapide sur place en raison d’un cabinet m\u00e9dical surcharg\u00e9, etc. Les listes de m\u00e9dicaments deviennent rapidement plus longues que souhait\u00e9es en raison de l’incidence g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9lev\u00e9e des plaintes et des r\u00e9clamations, en particulier en cas de sympt\u00f4mes psychiatriques concomitants chez les personnes atteintes de d\u00e9mence, qui constituent la majeure partie des r\u00e9sidents de nos institutions pour personnes \u00e2g\u00e9es.<\/p>\n

Une r\u00e9vision syst\u00e9matique des listes de m\u00e9dicaments peut \u00eatre utile \u00e0 cet \u00e9gard (par exemple, pr\u00e9voir une “visite m\u00e9dicale” sp\u00e9ciale dans l’\u00e9tablissement). Apr\u00e8s l’utilisation d’une nouvelle substance, un feed-back sur la tol\u00e9rance\/l’effet doit \u00eatre re\u00e7u dans un d\u00e9lai d\u00e9fini, afin de pouvoir adapter ou arr\u00eater \u00e0 temps – un point central de la collaboration entre l’institution et le cabinet m\u00e9dical et une garantie que les listes de m\u00e9dicaments restent aussi courtes que possible.<\/p>\n

Mais : en fin de compte, il ne s’agit pas seulement de supprimer le plus grand nombre possible de m\u00e9dicaments. Dans certaines situations, une substance suppl\u00e9mentaire est tout \u00e0 fait indiqu\u00e9e et doit \u00eatre utilis\u00e9e si le b\u00e9n\u00e9fice pour le patient est pr\u00e9pond\u00e9rant. Il est souvent possible de remplacer un m\u00e9dicament indiqu\u00e9 mais pr\u00e9sentant des risques par un autre mieux tol\u00e9r\u00e9.<\/p>\n

En conclusion<\/h2>\n

Les th\u00e9rapies g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9tablies doivent \u00e9galement \u00eatre remises en question dans leur utilisation, en particulier chez les personnes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es. Exemple : les b\u00eatabloquants utilis\u00e9s en routine apr\u00e8s un infarctus du myocarde r\u00e9duisent certes la mortalit\u00e9 d’environ 25%, mais les effets secondaires ind\u00e9sirables, qui ne sont pas rares, comme les malaises, les palpitations, les naus\u00e9es et les vertiges, peuvent annuler l’effet positif en affectant la qualit\u00e9 de vie quotidienne. Il existe des donn\u00e9es montrant que les b\u00eatabloquants peuvent aggraver les troubles cognitifs et fonctionnels pr\u00e9existants [10], ce qui correspond \u00e0 mon exp\u00e9rience clinique de ces derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Les guidelines ne sont pas des r\u00e8gles rigides.<\/li>\n
  • Les substances moins appropri\u00e9es sont visibles dans la liste Beers (\u00c9tats-Unis), la liste PRISCUS (Allemagne), les crit\u00e8res STOPP\/START (Irlande) ou le syst\u00e8me FORTA (Allemagne\/Autriche).<\/li>\n
  • Une r\u00e9vision r\u00e9guli\u00e8re de l’indication, de la posologie, de la forme gal\u00e9nique et des risques\/b\u00e9n\u00e9fices (algorithme GPGP) doit \u00eatre effectu\u00e9e.<\/li>\n
  • Il est recommand\u00e9 de d\u00e9finir une pratique de retour d’information pour les nouveaux m\u00e9dicaments utilis\u00e9s dans les \u00e9tablissements.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel : American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012 Avr ; 60(4) : 616-631.<\/li>\n
    2. Holt S, Schmiedl S, Th\u00fcrmann PA : M\u00e9dicaments potentiellement inappropri\u00e9s chez les personnes \u00e2g\u00e9es : la liste PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010 Aug ; 107(31-32) : 543-551.<\/li>\n
    3. O’Mahony D, et al. : STOPP\/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people : version 2. Age Ageing 2015 Mar ; 44(2) : 213-218.<\/li>\n
    4. Pazan F, et al : The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2015 : Update of a Validated Clinical Tool for Improved Pharmacotherapy in the Elderly. Drugs Aging 2016 ; 33(6) : 447-449.<\/li>\n
    5. Garfinkel D, Mangin D : \u00c9tude de faisabilit\u00e9 d’une approche syst\u00e9matique de l’arr\u00eat de la polym\u00e9dication chez les adultes \u00e2g\u00e9s : aborder la polypharmacie. Arch Intern Med 2010 ; 170 : 1648-1654.<\/li>\n
    6. Neuner-Jehle S, Krones T, Senn O : [Systematic elimination of prescribed medicines is acceptable and feasible among polymorbid family medicine patients]. Pratique 2014 ; 103(6) : 317-322.<\/li>\n
    7. DEGAM : Ligne directrice de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale sur la polym\u00e9dication. Recommandations sur la gestion de la polym\u00e9dication chez les adultes et les patients g\u00e9riatriques. Mis \u00e0 jour en 2014.<\/li>\n
    8. Beise U, et al : Medix-Guideline S\u00e9curit\u00e9 de la m\u00e9dication. Mise \u00e0 jour 2016 Jun.<\/li>\n
    9. La lettre des m\u00e9dicaments : un algorithme pour r\u00e9duire les listes de m\u00e9dicaments, car moins c’est plus. Document web. 2010.<\/li>\n
    10. Stuck A : Nouveaut\u00e9s sur les m\u00e9dicaments connus chez les patients \u00e2g\u00e9s. Swiss Medical Forum 2018 ; 18(3) : 46-48.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(3) : 23-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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