{"id":338398,"date":"2018-03-07T01:00:00","date_gmt":"2018-03-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-2018\/"},"modified":"2018-03-07T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-07T00:00:00","slug":"mise-a-jour-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-2018\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour 2018"},"content":{"rendered":"<p><strong>La surveillance active est l&#8217;option privil\u00e9gi\u00e9e en postop\u00e9ratoire pour le s\u00e9minome de stade I. En revanche, pour le non s\u00e9minome de stade I, la chimioth\u00e9rapie adjuvante avec un cycle de BEP est recommand\u00e9e (en cas de facteur de risque d&#8217;invasion lymphovasculaire). Dans le cadre du suivi, des plans de suivi bas\u00e9s sur les risques sont appliqu\u00e9s.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Le carcinome testiculaire est la maladie maligne la plus fr\u00e9quente chez les hommes \u00e2g\u00e9s de 20 \u00e0 40 ans. Au total, environ 450 hommes par an sont atteints d&#8217;une tumeur du testicule en Suisse, ce qui signifie que les tumeurs du testicule ne repr\u00e9sentent que 1% de toutes les maladies malignes. Plus de deux tiers des tumeurs testiculaires sont diagnostiqu\u00e9es au stade pr\u00e9coce (stade I). Le pronostic est excellent, avec une survie \u00e0 5 ans sp\u00e9cifique au cancer de &gt;95%.<\/p>\n<h2 id=\"gestion-postoperatoire-du-seminome-de-stade-i\">Gestion postop\u00e9ratoire du s\u00e9minome de stade I<\/h2>\n<p>La question de savoir si l&#8217;on peut d\u00e9finir des facteurs de risque pronostiques pour le s\u00e9minome de stade I reste controvers\u00e9e. Plusieurs \u00e9valuations ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9es \u00e0 cette question et les diff\u00e9rents facteurs de risque de r\u00e9cidive apr\u00e8s orchidectomie sans traitement adjuvant ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment r\u00e9sum\u00e9s dans une m\u00e9ta-analyse. La taille de la tumeur primaire sans valeur de cut-off, c&#8217;est-\u00e0-dire en tant que param\u00e8tre continu, est le facteur de risque le mieux valid\u00e9 ; chaque centim\u00e8tre d&#8217;augmentation de la taille de la tumeur primaire augmente \u00e9galement le risque de r\u00e9cidive. En revanche, la place de l&#8217;invasion stromale du rete testis est moins bien \u00e9tablie.<\/p>\n<p>Le d\u00e9bat sur le traitement adjuvant du s\u00e9minome de stade I a \u00e9t\u00e9 relanc\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es \u00e0 la suite de nouvelles d\u00e9couvertes :<\/p>\n<ul>\n<li>La surveillance active est une bonne option chez les patients sans facteurs de risque, avec un risque faible et acceptable de rechute.<\/li>\n<li>Pour les patients pr\u00e9sentant des facteurs de risque, un cycle de carboplatine AUC7 pourrait \u00e9ventuellement offrir une protection sous-optimale contre la r\u00e9cidive.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Une \u00e9valuation r\u00e9cente du groupe d&#8217;\u00e9tude su\u00e9do-norv\u00e9gien sur les tumeurs testiculaires (SWENOTECA) a montr\u00e9 un faible taux de r\u00e9cidive chez les patients sans facteurs de risque de seulement 4% (d\u00e9finis par une taille &gt;4&nbsp;cm et une invasion du rete testis). Chez les patients pr\u00e9sentant des facteurs de risque, le taux de r\u00e9cidive apr\u00e8s une dose unique de carboplatine restait toutefois comparativement \u00e9lev\u00e9 (9,3%). Ces donn\u00e9es sont controvers\u00e9es, car d&#8217;autres \u00e9tudes ont conclu \u00e0 des taux de r\u00e9cidive plus faibles.<\/p>\n<p>On peut actuellement affirmer que les patients sans facteurs de risque ne devraient certainement pas recevoir de traitement adjuvant. Ces patients doivent b\u00e9n\u00e9ficier d&#8217;une surveillance active conform\u00e9ment aux directives publi\u00e9es.<\/p>\n<p>Une surveillance active peut \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant des facteurs de risque. La chimioth\u00e9rapie adjuvante avec une dose unique de carboplatine AUC7 constitue une alternative, bien que son utilit\u00e9 soit controvers\u00e9e.<\/p>\n<h2 id=\"chimiotherapie-adjuvante-pour-les-non-seminomes-de-stade-i-avec-1x-bep\">Chimioth\u00e9rapie adjuvante pour les non-s\u00e9minomes de stade I avec 1\u00d7 BEP<\/h2>\n<p>Les patients atteints d&#8217;un non-s\u00e9minome de stade I ont une indication de traitement adjuvant en pr\u00e9sence de facteurs de risque. Le facteur de risque le mieux document\u00e9 est l&#8217;invasion vasculaire lymphovasculaire. Ce facteur de risque d\u00e9termine la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique. La pr\u00e9valence d&#8217;un carcinome embryonnaire \u00e0 l&#8217;histologie est un autre facteur de risque de r\u00e9cidive, dont la valeur est controvers\u00e9e.<\/p>\n<p>Depuis les ann\u00e9es 1990, le traitement adjuvant du non-s\u00e9minome de stade I comprenait deux cycles de chimioth\u00e9rapie BEP (bl\u00e9omycine, \u00e9toposide, cisplatine). La question de savoir si deux cycles de BEP sont n\u00e9cessaires ou si un seul cycle serait suffisant a \u00e9t\u00e9 abord\u00e9e dans plusieurs petites \u00e9tudes prospectives ainsi que dans des \u00e9valuations r\u00e9trospectives. Une \u00e9tude randomis\u00e9e a compar\u00e9 une lymphad\u00e9nectomie r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ale \u00e0 un cycle de BEP chez des patients avec ou sans facteurs de risque. Un excellent r\u00e9sultat a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans le groupe BEP, avec 99% de survie sans progression \u00e0 deux ans. Les donn\u00e9es de 571 patients de SWENOTECA avec un cycle de BEP et un suivi de pr\u00e8s de huit ans montrent un taux de r\u00e9cidive de 3,2% pour les tumeurs avec invasion vasculaire et de 1,6% sans invasion vasculaire, ce qui confirme l&#8217;efficacit\u00e9 \u00e0 long terme du traitement avec un cycle de BEP.<\/p>\n<p>On peut donc affirmer que dans le cas d&#8217;un non-s\u00e9minome de stade I avec pr\u00e9sence d&#8217;une invasion vasculaire lymphovasculaire, la chimioth\u00e9rapie adjuvante doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec un seul cycle de BEP. En l&#8217;absence de facteurs de risque, la surveillance active constitue la gestion de choix.<\/p>\n<p>Il est important de r\u00e9duire syst\u00e9matiquement l&#8217;exposition \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, car la dose cumul\u00e9e des m\u00e9dicaments appliqu\u00e9s a des implications sur la toxicit\u00e9 pr\u00e9coce et \u00e0 long terme. Le cisplatine entra\u00eene un risque accru de troubles de la fonction r\u00e9nale, de perte auditive, de neuropathies et de maladies cardiovasculaires. L&#8217;exposition \u00e0 l&#8217;\u00e9toposide est associ\u00e9e \u00e0 des leuc\u00e9mies et \u00e0 des syndromes my\u00e9lodysplasiques, cet effet \u00e9tant surtout li\u00e9 aux th\u00e9rapies \u00e0 haute dose. La bl\u00e9omycine peut entra\u00eener une toxicit\u00e9 pulmonaire, y compris dans les cas de cancer du poumon. fibrose pulmonaire.<\/p>\n<h2 id=\"place-de-lexamen-fdg-pet-ct-dans-les-tumeurs-testiculaires\">Place de l&#8217;examen FDG-PET-CT dans les tumeurs testiculaires<\/h2>\n<p>La question de savoir si le FDG-PET-CT doit \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 chez les hommes atteints de tumeurs germinales du testicule est r\u00e9guli\u00e8rement soulev\u00e9e. Les directives sont unanimes sur le fait que la TEP-TDM n&#8217;a pas sa place dans le traitement des tumeurs du testicule &#8211; elle ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9e de mani\u00e8re syst\u00e9matique, ni pour le staging r\u00e9gulier, ni pour le contr\u00f4le primaire de la r\u00e9ponse, ni pour le suivi. En effet, la TEP-TDM pr\u00e9sente une faible sensibilit\u00e9 et sp\u00e9cificit\u00e9 pour les tumeurs testiculaires, ce qui ne pr\u00e9sente aucun avantage par rapport \u00e0 la tomodensitom\u00e9trie. L&#8217;examen PET-CT n&#8217;apporte donc aucune information suppl\u00e9mentaire et n&#8217;a aucune influence sur les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n<p>La seule exception \u00e0 cette r\u00e8gle est la situation du patient atteint d&#8217;un s\u00e9minome m\u00e9tastas\u00e9 chez lequel une tumeur r\u00e9siduelle importante est d\u00e9tect\u00e9e \u00e0 la fin de la chimioth\u00e9rapie. Il est important de noter que les explications suivantes concernent uniquement le s\u00e9minome, dans le cas du non-s\u00e9minome, toute tumeur r\u00e9siduelle de &gt;1 cm doit \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9e. Le PET-CT ne peut pas aider dans le cas des non-s\u00e9minomes, car le t\u00e9ratome mature est n\u00e9gatif au FDG et il faut donc s&#8217;attendre \u00e0 un r\u00e9sultat faussement n\u00e9gatif du PET-CT dans jusqu&#8217;\u00e0 30% des cas.<\/p>\n<p>Qu&#8217;en est-il du PET-CT chez les patients atteints de s\u00e9minome et de tumeur r\u00e9siduelle apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie ? Tout d&#8217;abord, un scanner doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 la fin de la chimioth\u00e9rapie pour contr\u00f4ler la r\u00e9ponse. La suite de la proc\u00e9dure d\u00e9pend alors de la taille de la tumeur r\u00e9siduelle : diff\u00e9rentes \u00e9tudes ont montr\u00e9 que les tumeurs r\u00e9siduelles du s\u00e9minome ne contiennent que de la n\u00e9crose si elles mesurent &lt;3&nbsp;cm. Dans ce cas, aucun examen ou traitement suppl\u00e9mentaire n&#8217;est n\u00e9cessaire et le patient peut \u00eatre soumis au suivi habituel conform\u00e9ment aux recommandations suisses. Toutefois, si la tumeur r\u00e9siduelle est &gt;3 cm, il pourrait y avoir du tissu tumoral vital en plus de la n\u00e9crose. Dans ce cadre, un PET-CT peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9, mais pas plus t\u00f4t que huit \u00e0 dix semaines apr\u00e8s la fin de la chimioth\u00e9rapie, afin de minimiser le risque de r\u00e9sultats faussement positifs. La pr\u00e9diction pr\u00e9dictive n\u00e9gative du TEP-TDM est \u00e9lev\u00e9e (&gt;90%) et en cas de TEP-TDM n\u00e9gative, le patient peut b\u00e9n\u00e9ficier d&#8217;un suivi. Si le r\u00e9sultat du PET-CT est positif, la marche \u00e0 suivre n&#8217;est pas claire. Des donn\u00e9es r\u00e9centes indiquent que la valeur pr\u00e9dictive positive du PET-CT est tr\u00e8s limit\u00e9e et n&#8217;est que d&#8217;environ 25%. Il est donc recommand\u00e9, dans cette situation, de proc\u00e9der \u00e0 des contr\u00f4les r\u00e9guliers de l&#8217;\u00e9volution par scanner et de ne commencer un nouveau traitement qu&#8217;en cas d&#8217;indices clairs de progression. En principe, les patients pr\u00e9sentant des tumeurs r\u00e9siduelles positives au PET doivent \u00eatre consult\u00e9s dans un centre sp\u00e9cialis\u00e9 avant d&#8217;entamer un traitement.<\/p>\n<h2 id=\"traitement-de-la-recidive\">Traitement de la r\u00e9cidive<\/h2>\n<p>Il est important de distinguer diff\u00e9rents sc\u00e9narios cliniques de r\u00e9cidive. En cas de r\u00e9cidive sous Active Surveillance ou apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie ou une radioth\u00e9rapie adjuvante, le traitement est le m\u00eame que s&#8217;il s&#8217;agissait d&#8217;une maladie de novo.<\/p>\n<p>Il faut distinguer la r\u00e9cidive apr\u00e8s un traitement par trois \u00e0 quatre cycles de chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de cisplatine. Dans ce qui suit, nous nous concentrerons uniquement sur cette situation clinique.<\/p>\n<p>La meilleure fa\u00e7on de traiter ces patients n&#8217;est toujours pas claire. Lorch et al. ont analys\u00e9 r\u00e9trospectivement plus de 1500 cas et ont d\u00e9fini des facteurs de risque pronostiques ainsi qu&#8217;une r\u00e9partition en groupes de risque. Dans une deuxi\u00e8me analyse de cette cohorte, la survie a \u00e9t\u00e9 examin\u00e9e en fonction du traitement choisi. L&#8217;\u00e9tude a montr\u00e9 r\u00e9trospectivement que l&#8217;utilisation d&#8217;une th\u00e9rapie \u00e0 haute dose suivie d&#8217;une transfusion de cellules souches autologues pr\u00e9sentait un avantage pour tous les groupes \u00e0 risque. Cependant, d&#8217;autres donn\u00e9es montrent que la chimioth\u00e9rapie de sauvetage conventionnelle peut souvent \u00eatre efficace et que le traitement \u00e0 haute dose ne doit \u00eatre effectu\u00e9 que dans une ligne ult\u00e9rieure. Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question importante, une \u00e9tude internationale randomis\u00e9e est actuellement en cours (TIGER trial : chimioth\u00e9rapie TIP vs. bi-th\u00e9rapie \u00e0 haute dose) &#8211; \u00e9galement en Suisse (H\u00f4pitaux universitaires de Zurich, Berne, Gen\u00e8ve). Comme la r\u00e9cidive apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie \u00e0 vis\u00e9e curative est tr\u00e8s rare (environ 20 cas par an en Suisse), ces patients devraient \u00eatre adress\u00e9s \u00e0 l&#8217;un des centres de l&#8217;\u00e9tude. Cela permet de garantir un traitement optimal pour tous les hommes suisses atteints de r\u00e9cidive. Un traitement de rattrapage pour une tumeur germinale du testicule ne doit jamais \u00eatre entrepris sans consultation d&#8217;un centre sp\u00e9cialis\u00e9.<\/p>\n<h2 id=\"recommandations-de-suivi\">Recommandations de suivi<\/h2>\n<p>En 2010, des recommandations sur le suivi ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es par un groupe suisse interdisciplinaire. Ces recommandations ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9es par le groupe allemand sur la tumeur testiculaire. Lors de la conf\u00e9rence de consensus de l&#8217;ESMO en 2016, les recommandations ont \u00e9t\u00e9 \u00e0 nouveau simplifi\u00e9es et adapt\u00e9es et ont \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9es \u00e0 la fois par les oncologues (ESMO) et les urologues (EAU).<\/p>\n<p>La base du suivi est l&#8217;adaptation de la fr\u00e9quence des visites et de la modalit\u00e9 de l&#8217;imagerie \u00e0 la fr\u00e9quence et au profil des r\u00e9cidives. L&#8217;imagerie doit \u00eatre utilis\u00e9e avec mod\u00e9ration et il faut \u00e9viter autant que possible d&#8217;utiliser des radiations ionisantes au moyen du scanner. En principe, un scanner thoracique n&#8217;est pas n\u00e9cessaire dans le cadre du suivi, l&#8217;abdomen doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9 par IRM.<br \/>\nIl faut en principe distinguer trois groupes dans le suivi :<\/p>\n<ul>\n<li>S\u00e9m\u00e9nome de stade I (quel que soit le traitement choisi)<\/li>\n<li>Non-s\u00e9minome de stade I avec surveillance active<\/li>\n<li>Tous les patients recevant un traitement adjuvant ou \u00e0 vis\u00e9e curative avec obtention d&#8217;une r\u00e9mission compl\u00e8te.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les recommandations actuelles de suivi pour les trois groupes sont pr\u00e9sent\u00e9es dans les <strong>tableaux 1 \u00e0 3<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9796\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab1_oh1_s13.png\" style=\"height:157px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"288\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Il est important de souligner que ces recommandations ne s&#8217;appliquent qu&#8217;aux patients en r\u00e9mission compl\u00e8te (pour les non-s\u00e9minomes, apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie et chirurgie \u00e9ventuelle ; pour les s\u00e9minomes, soit r\u00e9sultat r\u00e9siduel &lt;3&nbsp;cm, soit TEP n\u00e9gatif si &gt;3&nbsp;cm). En pr\u00e9sence d&#8217;une situation de &#8220;mauvais pronostic&#8221; au d\u00e9but du traitement, un suivi individualis\u00e9 doit \u00eatre mis en place.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9797 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/365;height:199px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"365\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-800x265.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-120x40.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-90x30.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-320x106.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-560x186.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9798 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab3_oh1_s13.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/421;height:230px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"421\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Apr\u00e8s cinq ans, le risque de r\u00e9cidive est extr\u00eamement faible et s&#8217;\u00e9l\u00e8ve \u00e0 &lt;0,5%. En principe, aucun dosage de marqueurs tumoraux ni aucune imagerie r\u00e9guli\u00e8re ne sont donc n\u00e9cessaires apr\u00e8s cinq ans. L&#8217;accent est mis sur la d\u00e9tection et le traitement pr\u00e9coces des toxicit\u00e9s tardives. Une fois par an, il est recommand\u00e9 de contr\u00f4ler les facteurs de risque cardiovasculaire, la fonction r\u00e9nale et la fonction gonadique. En outre, les hommes doivent \u00eatre incit\u00e9s \u00e0 adopter un mode de vie sain (pas de nicotine, suffisamment d&#8217;exercice, pas de surpoids, alimentation \u00e9quilibr\u00e9e, peu d&#8217;alcool).<\/p>\n<h2 id=\"messages-take-home\">Messages Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>Dans le cas du s\u00e9minome de stade I, la surveillance active peut \u00eatre recommand\u00e9e comme option pr\u00e9f\u00e9rentielle pour la majorit\u00e9 des patients. Les patients pr\u00e9sentant des facteurs de risque de r\u00e9cidive doivent \u00eatre conseill\u00e9s sur un traitement adjuvant avec un cycle de carboplatine AUC7.<\/li>\n<li>En cas de non-s\u00e9minome de stade I, les patients pr\u00e9sentant un facteur de risque d&#8217;invasion lymphovasculaire doivent recevoir une chimioth\u00e9rapie adjuvante avec un cycle de BEP.<\/li>\n<li>Le FDG-PET-CT ne doit \u00eatre utilis\u00e9 que pour les r\u00e9sultats r\u00e9siduels &gt;3 cm chez les patients atteints de s\u00e9minome m\u00e9tastatique apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie.<\/li>\n<li>L&#8217;indication d&#8217;une th\u00e9rapie \u00e0 haute dose en cas de r\u00e9cidive d\u00e9pend d&#8217;un certain nombre de facteurs. Les patients pr\u00e9sentant des r\u00e9cidives doivent \u00eatre trait\u00e9s dans des centres sp\u00e9cialis\u00e9s.<\/li>\n<li>Des plans de suivi bas\u00e9s sur les risques devraient \u00eatre utilis\u00e9s pour le suivi des patients atteints de tumeurs testiculaires.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONKOLOGIE &amp; H\u00c9MATOLOGIE 2018 ; 6(1) : 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La surveillance active est l&#8217;option privil\u00e9gi\u00e9e en postop\u00e9ratoire pour le s\u00e9minome de stade I. 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