{"id":338543,"date":"2018-02-26T01:00:00","date_gmt":"2018-02-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/attention-a-ne-pas-pomper-les-patients\/"},"modified":"2018-02-26T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-26T00:00:00","slug":"attention-a-ne-pas-pomper-les-patients","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/attention-a-ne-pas-pomper-les-patients\/","title":{"rendered":"Attention \u00e0 ne pas “pomper” les patients"},"content":{"rendered":"

La vague de prescriptions d’opio\u00efdes aux \u00c9tats-Unis, mais aussi en Suisse, a des cons\u00e9quences probl\u00e9matiques. Entre autres, les pr\u00e9parations peuvent \u00eatre hautement addictives. Alors, \u00e0 quoi ressemble aujourd’hui une utilisation responsable de ces m\u00e9dicaments tr\u00e8s puissants ?<\/strong><\/p>\n

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La fonction son est limit\u00e9e \u00e0 200 caract\u00e8res<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Options<\/a>: Histoire<\/a>: R\u00e9troaction<\/a>: Donate<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFermer<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Si les opio\u00efdes sont utilis\u00e9s en situation de douleur aigu\u00eb, ils ont des effets secondaires tels que naus\u00e9es, vomissements, s\u00e9dation, d\u00e9pression respiratoire, constipation, etc. A long terme, c’est-\u00e0-dire en cas de douleurs chroniques, ils sont en principe bien tol\u00e9r\u00e9s, mais ne sont une option th\u00e9rapeutique que pour environ la moiti\u00e9 des patients et seulement \u00e0 faibles doses. Cela en raison des effets secondaires possibles \u00e0 long terme, tels que le d\u00e9veloppement d’une tol\u00e9rance ou d’un hypogonadisme (particuli\u00e8rement important chez les jeunes patients) et surtout – cela est devenu \u00e9vident ces derni\u00e8res ann\u00e9es – des probl\u00e8mes de d\u00e9pendance en cas d’utilisation incorrecte.<\/p>\n

Pour rappel, l’h\u00e9ro\u00efne, dont on sait qu’elle est hautement addictive, est un opio\u00efde fortement analg\u00e9sique. Il n’est donc pas surprenant que d’autres opio\u00efdes utilis\u00e9s dans le domaine m\u00e9dical – en particulier lorsqu’ils ont une courte dur\u00e9e d’action et se fixent extr\u00eamement rapidement sur les r\u00e9cepteurs – pr\u00e9sentent \u00e9galement un fort potentiel de d\u00e9pendance. En Am\u00e9rique, c’est l’oxycodone qui \u00e9tait le plus dangereux, car il \u00e9tait tr\u00e8s facile de le croquer (entre-temps, la soci\u00e9t\u00e9 a modifi\u00e9 la structure du comprim\u00e9 pour lui donner une forme de gel), ce qui entra\u00eenait un effet instantan\u00e9. Il en va de m\u00eame pour les gouttes d’opio\u00efdes. L’effet est partiellement comparable \u00e0 celui d’une injection (d’h\u00e9ro\u00efne). Aux \u00c9tats-Unis, o\u00f9 de telles pr\u00e9parations ont \u00e9t\u00e9 librement prescrites pendant des ann\u00e9es, le probl\u00e8me est devenu de plus en plus \u00e9vident : Les “oxys” \u00e9taient soudainement disponibles partout, \u00e9cras\u00e9s et sniff\u00e9s (“flush”), les consommateurs changeaient de m\u00e9decins \u00e0 volont\u00e9 pour obtenir facilement des ordonnances, ou passaient m\u00eame \u00e0 l’h\u00e9ro\u00efne (car elle est moins ch\u00e8re). Une fois qu’un dosage \u00e9lev\u00e9 \u00e9tait \u00e9tabli, l’addiction – motiv\u00e9e par l’absence de douleur, un effet de r\u00e9compense extraordinaire et une sensation d’euphorie globale – \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 tellement centrale qu’il n’\u00e9tait plus gu\u00e8re possible d’envisager une r\u00e9duction de la dose ou un arr\u00eat du traitement.<\/p>\n

Et la Suisse ?<\/h2>\n

On pourrait maintenant penser que le probl\u00e8me est “fait maison” aux \u00c9tats-Unis. En fait, la Suisse n’est pas comparable \u00e0 la situation am\u00e9ricaine. N\u00e9anmoins, l’\u00e9volution rapide de la consommation d’opio\u00efdes dans notre pays depuis les ann\u00e9es 80 et 90 m\u00e9rite d’\u00eatre soulign\u00e9e. La Suisse fait partie des dix pays o\u00f9 la consommation d’opio\u00efdes est la plus \u00e9lev\u00e9e, un patient douloureux sur cinq sous traitement m\u00e9dicamenteux est trait\u00e9 avec un opio\u00efde. A quoi est li\u00e9e cette augmentation ?<\/p>\n

L’extension des indications aux patients non atteints de tumeurs il y a 25 ans, ainsi que l’ancienne doctrine selon laquelle l’absence de douleur est un droit de l’homme ou un devoir du m\u00e9decin (mot-cl\u00e9 : “h\u00f4pital sans douleur”) et que les opio\u00efdes doivent \u00eatre augment\u00e9s jusqu’\u00e0 ce que la douleur soit trait\u00e9e, y ont certainement contribu\u00e9. On pensait que les opio\u00efdes \u00e9taient largement inoffensifs, que les augmentations de doses ne posaient donc pas de probl\u00e8me et que le risque de d\u00e9pendance, s’il existait, \u00e9tait minime. L’\u00e9ducation des patients laissait \u00e0 d\u00e9sirer, les opio\u00efdes n’\u00e9taient pas des m\u00e9dicaments de “dernier recours”, mais \u00e9taient surpromus par l’industrie pharmaceutique aupr\u00e8s des m\u00e9decins et de la population. Les patients souffrant de douleurs postop\u00e9ratoires sont sortis de l’h\u00f4pital avec des doses \u00e9lev\u00e9es, et apr\u00e8s leur sortie, il n’y a pas eu de diminution, mais souvent une escalade de la dose. De plus, il n’existe pas de bonnes alternatives m\u00e9dicamenteuses non probl\u00e9matiques pour une utilisation \u00e0 long terme.<\/p>\n

Les cons\u00e9quences de la th\u00e9rapie opio\u00efde \u00e0 haute dose largement r\u00e9pandue \u00e9taient un risque accru de mortalit\u00e9 (confirm\u00e9 aux \u00c9tats-Unis), une efficacit\u00e9 insuffisante, des pr\u00e9occupations croissantes concernant les effets secondaires d\u00e9favorables \u00e0 long terme et l’impossibilit\u00e9 de r\u00e9duire \u00e0 nouveau la dose (patients non motiv\u00e9s ou d\u00e9j\u00e0 d\u00e9pendants : “tout le reste ne sert \u00e0 rien”). En outre, il manquait d\u00e9sormais le “niveau 4”, il n’y avait pas d’autre niveau d’escalade. Les patients ne prenaient plus depuis longtemps les analg\u00e9siques opio\u00efdes (uniquement) pour soulager la douleur. Certains ne pouvaient m\u00eame pas commencer la journ\u00e9e sans l’\u00e9nergie et l’euphorie des m\u00e9dicaments.<\/p>\n

Principes<\/h2>\n

Les signes avant-coureurs d’une d\u00e9pendance aux opio\u00efdes peuvent \u00eatre<\/p>\n

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  • Difficult\u00e9s dans la vie priv\u00e9e ou professionnelle<\/li>\n
  • Manquements aux rendez-vous<\/li>\n
  • Prescriptions par diff\u00e9rents m\u00e9decins<\/li>\n
  • Perte de recettes<\/li>\n
  • Diminution de l’effet analg\u00e9sique<\/li>\n
  • Comportement agressif (“Vous ne comprenez pas du tout ma douleur !”)<\/li>\n
  • Augmentation autonome de la dose<\/li>\n
  • Pr\u00e9f\u00e9rence pour les opio\u00efdes \u00e0 courte dur\u00e9e d’action<\/li>\n
  • Changement fr\u00e9quent de m\u00e9decin<\/li>\n
  • Test urinaire positif pour d’autres substances.<\/li>\n<\/ul>\n

    “Ne laissez donc pas cela se produire”, a pr\u00e9venu l’orateur. “Soyez tr\u00e8s prudent avec les formes \u00e0 courte dur\u00e9e d’action ou parent\u00e9rales (r\u00e9serv\u00e9es aux patients atteints de tumeurs, mais extr\u00eamement importantes ici). Il en va de m\u00eame pour les comorbidit\u00e9s psychiatriques telles que les troubles de la personnalit\u00e9 borderline. D\u00e9finissez des r\u00e8gles claires pour les patients pr\u00e9sentant un risque de d\u00e9pendance moyen \u00e0 \u00e9lev\u00e9, informez-les soigneusement, convenez d’une limite sup\u00e9rieure de dose et d’objectifs th\u00e9rapeutiques. Surveillez ces derniers de mani\u00e8re coh\u00e9rente, d\u00e9livrez des quantit\u00e9s limit\u00e9es d’ordonnance (et\/ou une d\u00e9livrance surveill\u00e9e), privil\u00e9giez les formules pr\u00e9sentant un potentiel de d\u00e9pendance moindre et les opio\u00efdes faibles par rapport aux opio\u00efdes forts, faites une rotation des doses faibles. Un soutien psychologique parall\u00e8le peut \u00eatre utile”. En fin de compte, l’objectif de la r\u00e9duction de la douleur chez les patients non atteints de tumeurs est de ramener les personnes concern\u00e9es \u00e0 l’activit\u00e9. Sinon, ils perdent des muscles, tombent et subissent toute une cascade de cons\u00e9quences (comme des fractures, etc.). Aper\u00e7u 1 r\u00e9sume <\/strong>\u00e0 nouveau les principes du traitement par opio\u00efdes.<\/p>\n

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    Il faut \u00e9viter les formes \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (de pr\u00e9f\u00e9rence les pr\u00e9parations \u00e0 gal\u00e9nique retard), une d\u00e9livrance ou une augmentation de dose “incontr\u00f4l\u00e9e” ou “non critique” et, bien s\u00fbr, le d\u00e9veloppement d’une tol\u00e9rance \u00e0 long terme (aider \u00e0 la rotation, \u00e0 l’arr\u00eat interm\u00e9diaire, etc.).<\/p>\n

    Intervention aupr\u00e8s de personnes d\u00e9j\u00e0 d\u00e9pendantes<\/h2>\n

    Il est tr\u00e8s difficile d’effectuer une transition chez les patients qui pr\u00e9sentent d\u00e9j\u00e0 des sympt\u00f4mes de d\u00e9pendance aux opio\u00efdes sur ordonnance. En cas de comportement de d\u00e9pendance frappant, une r\u00e9duction progressive de la dose peut \u00eatre tent\u00e9e, mais avec des taux de rechute \u00e9lev\u00e9s. Un traitement concomitant peut \u00e9ventuellement s’av\u00e9rer utile (par exemple, l’administration de clonidine). Une rotation des opio\u00efdes et une substitution sont \u00e9galement envisageables. La bupr\u00e9norphine, par exemple, \u00e0 la dose de 16 mg, occupe 95% des r\u00e9cepteurs opio\u00efdes et a un effet analg\u00e9sique puissant (non autoris\u00e9 pour le traitement de la douleur) ainsi qu’un “effet de plafond” sur la d\u00e9pression respiratoire.<\/p>\n

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    Enfin, il convient de mentionner que le traitement de la douleur palliative ob\u00e9it \u00e0 d’autres r\u00e8gles que celui de la douleur b\u00e9nigne. Le tableau 1<\/strong> pr\u00e9sente une comparaison.<\/p>\n

    Source : VZI Symposium, 25 janvier 2018, Zurich<\/em><\/p>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(2) : 34-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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