{"id":338558,"date":"2018-03-01T01:00:00","date_gmt":"2018-03-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/connaissances-sur-les-stimulateurs-cardiaques-pour-les-medecins-generalistes\/"},"modified":"2018-03-01T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-01T00:00:00","slug":"connaissances-sur-les-stimulateurs-cardiaques-pour-les-medecins-generalistes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/connaissances-sur-les-stimulateurs-cardiaques-pour-les-medecins-generalistes\/","title":{"rendered":"Connaissances sur les stimulateurs cardiaques pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes"},"content":{"rendered":"

Les indications les plus fr\u00e9quentes pour un stimulateur cardiaque sont les blocs AV symptomatiques de deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me degr\u00e9, un n\u0153ud sinusal malade avec des pauses symptomatiques et l’incomp\u00e9tence chronotrope symptomatique. Afin d’\u00e9viter tout risque pour le patient lors d’une intervention chirurgicale ou d’un examen IRM, le type et le r\u00e9glage du stimulateur cardiaque doivent \u00eatre connus ; les patients souffrant d’insuffisance cardiaque m\u00e9ritent \u00e9galement une attention particuli\u00e8re.<\/strong><\/p>\n

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Codage du stimulateur cardiaque<\/h2>\n

Un code informe sur le fonctionnement global d’un stimulateur cardiaque. Le premier emplacement de codage<\/em> d\u00e9signe le lieu de la stimulation (du pacing) : A correspond \u00e0 l’oreillette, V au ventricule et D au double (oreillette et ventricule). Le deuxi\u00e8me emplacement de codage<\/em> d\u00e9signe l’endroit de la d\u00e9tection (du sensing), le codage est comme mentionn\u00e9 ci-dessus, 0 signifie ici : aucune d\u00e9tection possible. Le troisi\u00e8me site de codage<\/em> informe de la r\u00e9ponse du stimulateur \u00e0 une action cardiaque d\u00e9tect\u00e9e. I signifie que le stimulateur est inhib\u00e9 par, D (dual : inhib\u00e9 et d\u00e9clench\u00e9) qu’il stimule le ventricule de mani\u00e8re d\u00e9clench\u00e9e en r\u00e9ponse \u00e0 une action cardiaque d\u00e9tect\u00e9e dans l’oreillette ou qu’il est inhib\u00e9 en cas de conduction propre pr\u00e9alable. La quatri\u00e8me position de codage<\/em> facultative indique si un capteur est programm\u00e9 dans le stimulateur pour augmenter la fr\u00e9quence de stimulation \u00e0 l’effort (R pour rate-adaptive pacing). Une fonction de capteur doit \u00eatre programm\u00e9e lorsque la fr\u00e9quence propre (rythme sinusal ou fibrillation auriculaire) n’augmente pas de mani\u00e8re ad\u00e9quate lors d’un effort physique. Diff\u00e9rentes technologies de capteurs existent (cristal pi\u00e9zo\u00e9lectrique pour la perception des vibrations, mesure des minutes de respiration, etc.), cette derni\u00e8re \u00e9tant clairement la plus efficace.<\/p>\n

Modes de stimulation<\/h2>\n

Le mode AAI ou VVI signifie que le stimulateur peut \u00e0 la fois stimuler et d\u00e9tecter dans l’oreillette ou le ventricule et, en cas d’activit\u00e9 propre, qu’il est inhib\u00e9 par celle-ci et ne d\u00e9livre pas de stimuli suppl\u00e9mentaires. Dans le cas du stimulateur DDD, cela s’applique aux deux cavit\u00e9s cardiaques.<\/p>\n

Fonctions sp\u00e9ciales<\/h2>\n

Si une fr\u00e9quence d’hyst\u00e9r\u00e9sis (par exemple 50\/min) est programm\u00e9e en plus de la fr\u00e9quence de base (par exemple 60\/min), cela signifie que le pouls peut chuter jusqu’\u00e0 50\/min avant que la stimulation ne soit effectu\u00e9e \u00e0 60\/min. Cela peut pr\u00eater \u00e0 confusion, car sans connaissance d’une hyst\u00e9r\u00e9sis programm\u00e9e, un dysfonctionnement suppos\u00e9 peut \u00eatre suspect\u00e9. L’hyst\u00e9r\u00e9sis a pour but d’\u00e9viter qu’une stimulation ne se produise dans des phases physiologiquement bradycardiques.<\/p>\n

Le “mode-switch” entra\u00eene un changement de mode automatique de DDD \u00e0 DDI en cas de tachyarythmie auriculaire (typiquement la fibrillation auriculaire), emp\u00eachant ainsi une conduction AV s\u00e9quentielle tachycardique. Sans cette fonction, autant de signaux auriculaires seraient transf\u00e9r\u00e9s que la fr\u00e9quence de coupure sup\u00e9rieure programm\u00e9e le permet.
\nDes algorithmes, dont le nom varie selon les fabricants, permettent de programmer le stimulateur de mani\u00e8re \u00e0 ce qu’il y ait le plus possible d’auto-conduction et donc qu’un long temps de PQ n’entra\u00eene pas automatiquement une stimulation dans le ventricule. C’est pourquoi on peut parfois observer sur le moniteur ou sur l’ECG Holter (ECG de longue dur\u00e9e) qu’une onde P, parfois m\u00eame deux, ne sont pas transmises et suspecter \u00e0 nouveau un dysfonctionnement. Cependant, l’algorithme autorise d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment ces courts blocages AV, car ils ne sont pas susceptibles d’entra\u00eener des sympt\u00f4mes, et en cons\u00e9quence, il appliquera un court temps de PQ pendant un certain temps, g\u00e9n\u00e9ralement quelques minutes, et stimulera ainsi le ventricule de mani\u00e8re fixe.<\/p>\n

Indications pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque<\/h2>\n

Les indications de classe 1 sont r\u00e9sum\u00e9es dans le tableau 1<\/strong>.<\/p>\n

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Suivi\/contr\u00f4le de l’\u00e9volution<\/h2>\n

Avant la sortie de l’h\u00f4pital, le premier contr\u00f4le du stimulateur est effectu\u00e9, l’int\u00e9grit\u00e9 du syst\u00e8me est \u00e0 nouveau v\u00e9rifi\u00e9e et les param\u00e8tres d\u00e9finitifs sont r\u00e9gl\u00e9s. Un pneumothorax est exclu sur l’image p.a. et lat\u00e9rale du thorax et la position correcte des sondes est not\u00e9e (fig. 1). <\/strong>Trois mois apr\u00e8s l’op\u00e9ration, un premier contr\u00f4le de l’\u00e9volution est effectu\u00e9 et les valeurs de stimulation sont ajust\u00e9es \u00e0 la baisse. A partir de ce moment, si tout se passe sans probl\u00e8me, des contr\u00f4les plus fr\u00e9quents qu’annuels du stimulateur cardiaque ne se justifient pas. Outre les contr\u00f4les respectifs de l’int\u00e9grit\u00e9 du syst\u00e8me (pacing, sensing, tension de la batterie), il convient de pr\u00eater attention \u00e0 une \u00e9ventuelle fibrillation auriculaire enregistr\u00e9e dans la m\u00e9moire (des \u00e9tudes correspondantes sont en cours sur l’utilit\u00e9 de l’anticoagulation orale en cas d’\u00e9pisodes souvent subcliniques d\u00e9tect\u00e9s uniquement dans le stimulateur) et \u00e0 la pr\u00e9vention de la stimulation ventriculaire inutile.<\/p>\n

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Les batteries de stimulation actuelles durent au moins dix ans, voire plus selon le mod\u00e8le et le mode de fonctionnement (sauvegarde pure ou stimulation continue). Lors du remplacement du stimulateur cardiaque, c’est l’ensemble du dispositif qui est remplac\u00e9 et pas seulement la pile, bien que les sondes puissent presque toujours \u00eatre laiss\u00e9es en place.<\/p>\n

Examens IRM chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques<\/h2>\n

Depuis 2011, les syst\u00e8mes de stimulation “IRM-s\u00fbrs” sont autoris\u00e9s. Avec un tel syst\u00e8me (le stimulateur et les sondes sont tous deux “IRM-s\u00fbrs” et proviennent du m\u00eame fabricant), il est possible de r\u00e9aliser une IRM. Tout au plus, certaines r\u00e9gions d’exclusion (par ex. le thorax) doivent \u00eatre prises en compte. Dans tous les cas, le stimulateur doit \u00eatre reprogramm\u00e9 dans un mode IRM sp\u00e9cial (V00 ou D00) le plus t\u00f4t possible avant l’IRM. En pratique, cela signifie qu’une IRM ne peut \u00eatre effectu\u00e9e que dans un h\u00f4pital o\u00f9 un cardiologue peut \u00e9galement reprogrammer le stimulateur cardiaque. En raison de la programmation en -00, le stimulateur est aveugle, ne peut pas d\u00e9tecter le rythme propre ou les extrasystoles ventriculaires (ESV), stimuler le ventricule et, dans les cas extr\u00eames, d\u00e9clencher une torsade de pointe.<\/p>\n

L’examen IRM est formellement contre-indiqu\u00e9 pour les stimulateurs conventionnels qui ne sont pas sp\u00e9cifiquement \u00e9tiquet\u00e9s comme “s\u00fbrs pour l’IRM”. Cela repose sur la crainte que les champs magn\u00e9tiques n’endommagent les composants \u00e9lectroniques du stimulateur et ne provoquent un dysfonctionnement du stimulateur dans une situation d\u00e9favorable. Des \u00e9tudes animales ont \u00e9galement montr\u00e9 que la temp\u00e9rature \u00e0 l’extr\u00e9mit\u00e9 des \u00e9lectrodes augmente de 20\u00b0C pendant un examen IRM, ce qui pourrait entra\u00eener des l\u00e9sions myocardiques. Cependant, une \u00e9tude r\u00e9cente publi\u00e9e dans le New England Journal of Medicine [1] a montr\u00e9 que sur 1000 patients examin\u00e9s par une IRM de 1,5 tesla, il n’y avait que six cas de reprogrammation, tous sans cons\u00e9quence sur le fonctionnement du stimulateur cardiaque. Pour les patients ayant un rythme propre sup\u00e9rieur \u00e0 40\/min, le stimulateur a \u00e9t\u00e9 \u00e9teint (mode 0V0 ou 0D0), les patients sans rythme propre ont \u00e9t\u00e9 programm\u00e9s en mode V00 ou D00. On peut s’attendre \u00e0 ce que, dans un avenir proche, des examens IRM soient possibles dans ce domaine “off label” dans des centres sp\u00e9cialis\u00e9s. Il convient de noter que l’indication de l’IRM doit \u00eatre tr\u00e8s bonne, qu’il n’y a pas d’alternative \u00e0 l’IRM et que le patient donne son “consentement \u00e9clair\u00e9”. Si une IRM est n\u00e9cessaire pour des raisons plus ou moins “vitales”, par exemple parce qu’elle est essentielle pour la planification du traitement, un examen devrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 malgr\u00e9 la situation formelle “off label” et les radiologues\/cardiologues devraient \u00eatre convaincus en cons\u00e9quence.<\/p>\n

Il convient de noter que l’agr\u00e9gat et les sondes doivent \u00eatre “s\u00fbrs pour l’IRM” et provenir du m\u00eame fabricant. Par exemple, si l’ancien stimulateur d’un patient est remplac\u00e9 par un stimulateur “IRM-s\u00fbr” en raison d’un \u00e9puisement de la pile, l’IRM ne peut toujours pas \u00eatre effectu\u00e9e formellement. M\u00eame si d'”anciennes” \u00e9lectrodes, qui ne sont plus utilis\u00e9es, sont plac\u00e9es dans le c\u0153ur, il n’est formellement pas possible de r\u00e9aliser une IRM.<\/p>\n

Changement de stimulateur cardiaque p\u00e9riop\u00e9ratoire<\/h2>\n

Pendant une op\u00e9ration, le caut\u00e9risme unipolaire peut interf\u00e9rer avec le stimulateur cardiaque (le stimulateur reconna\u00eet \u00e0 tort les signaux de caut\u00e9risation comme une action cardiaque et ne stimule donc pas). Dans les cas extr\u00eames, cela entra\u00eenerait une asystolie chez un patient compl\u00e8tement d\u00e9pendant du pacemaker, aussi longtemps que la mastication est pratiqu\u00e9e. L’existence d’un risque d’interf\u00e9rence d\u00e9pend fortement de l’endroit o\u00f9 le caut\u00e9risation est effectu\u00e9e ; le caut\u00e9risation sur la jambe n’entra\u00eenera presque jamais d’interf\u00e9rence. Le d\u00e9placement de chaque stimulateur avant chaque op\u00e9ration est impossible d’un point de vue logistique, source d’erreurs et, surtout, tr\u00e8s rarement r\u00e9ellement n\u00e9cessaire d’un point de vue m\u00e9dical.<\/p>\n

C’est pourquoi les directives actuelles du groupe de travail sur les stimulateurs cardiaques et l’\u00e9lectrophysiologie de la SSC [2] recommandent en premier lieu la pr\u00e9sence d’un aimant dans la salle d’op\u00e9ration. Si des interf\u00e9rences se produisent, il peut \u00eatre plac\u00e9 sur le pacemaker, qui passe imm\u00e9diatement en mode -00 et devient ainsi aveugle aux artefacts de caut\u00e9risation. Ce n’est que chez les patients d\u00e9pendants d’un stimulateur cardiaque que l’aimant doit \u00eatre fix\u00e9 au-dessus du stimulateur cardiaque pendant toute l’op\u00e9ration. Si cette proc\u00e9dure n’est pas techniquement possible pendant l’op\u00e9ration (position ventrale, op\u00e9ration \u00e0 proximit\u00e9 imm\u00e9diate du stimulateur), le stimulateur doit \u00eatre d\u00e9plac\u00e9 en pr\u00e9op\u00e9ratoire. Toutefois, cela n’est probablement n\u00e9cessaire que pour une intervention sur 300-500.<\/p>\n

Un contr\u00f4le postop\u00e9ratoire n’est effectu\u00e9 que si un dysfonctionnement a \u00e9t\u00e9 suspect\u00e9 en perop\u00e9ratoire.<\/p>\n

Pacing biventriculaire (th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque, CRT)<\/h2>\n

Chez les patients insuffisants cardiaques, la stimulation biventriculaire s’est av\u00e9r\u00e9e utile dans des situations s\u00e9lectionn\u00e9es, en plus d’un traitement m\u00e9dicamenteux optimal de l’insuffisance cardiaque. Les patients appropri\u00e9s pr\u00e9sentent une FEVG de <35% et ont “id\u00e9alement” un bloc de branche gauche (tab. 2).<\/strong> En effet, des sous-analyses de MADIT-CRT [3] n’ont pas montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice du CRT chez les patients pr\u00e9sentant un \u00e9largissement du QRS d’une autre nature. La CRT est donc utilis\u00e9e ici sans indication classique de stimulation cardiaque. Par ailleurs, une \u00e9tude [4] a \u00e9galement montr\u00e9 que chez les patients dont la FEVG n’\u00e9tait que l\u00e9g\u00e8rement limit\u00e9e et dont le besoin de stimulation du ventricule droit (VD) \u00e9tait \u00e9lev\u00e9 (g\u00e9n\u00e9ralement en cas de bloc AV complet), la CRT a priori entra\u00eenait au moins une r\u00e9duction de l’hospitalisation. Toutefois, cette indication n’est que peu pos\u00e9e dans la pratique clinique quotidienne en Suisse pour le moment.<\/p>\n

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Le contexte physiopathologique de la stimulation biventriculaire est la dyssynchronie de la contraction des deux ventricules due \u00e0 un retard de conduction intraventriculaire. Cela compromet le remplissage diastolique du ventricule, ce qui entra\u00eene une baisse du d\u00e9bit cardiaque. Le pacing ventriculaire droit isol\u00e9 aggrave encore l’h\u00e9modynamique, ce qui est id\u00e9alement compens\u00e9 par la stimulation simultan\u00e9e des deux ventricules.<\/p>\n

Les femmes en g\u00e9n\u00e9ral, les patients pr\u00e9sentant une cardiopathie non isch\u00e9mique, un complexe QRS large et une symptomatologie importante sont ceux qui, selon l’exp\u00e9rience, b\u00e9n\u00e9ficient le plus du traitement de resynchronisation.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Les indications les plus fr\u00e9quentes pour un stimulateur cardiaque sont un bloc AV symptomatique de deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me degr\u00e9, un n\u0153ud sinusal malade avec des pauses symptomatiques et une incomp\u00e9tence chronotrope symptomatique.<\/li>\n
  • En g\u00e9n\u00e9ral, les contr\u00f4les ont lieu une fois par an.<\/li>\n
  • En p\u00e9riop\u00e9ratoire, un stimulateur cardiaque ne doit \u00eatre d\u00e9plac\u00e9 que dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s (op\u00e9ration en d\u00e9cubitus ventral ou tr\u00e8s proche du stimulateur cardiaque).<\/li>\n
  • Dans le cas d’un stimulateur “IRM-s\u00fbr”, l’unit\u00e9 et les sondes doivent \u00eatre compatibles IRM et provenir du m\u00eame fabricant.<\/li>\n
  • Chez les patients insuffisants cardiaques pr\u00e9sentant une FEVG <35% et un bloc de branche gauche, la stimulation biventriculaire (CRT) peut contribuer \u00e0 am\u00e9liorer les sympt\u00f4mes et la qualit\u00e9 de vie.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Russo RJ, et al : Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017 ; 376(8) : 755-764.<\/li>\n
    2. www.pacemaker.ch\/download\/checklist_de.pdf<\/li>\n
    3. Goldenberg I, et al : Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014 ; 370(18) : 1694-1701.<\/li>\n
    4. Curtis AB, et al : Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013 ; 368(17) : 1585-1593.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(2) : 12-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les indications les plus fr\u00e9quentes pour un stimulateur cardiaque sont les blocs AV symptomatiques de deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me degr\u00e9, un n\u0153ud sinusal malade avec des pauses symptomatiques et l’incomp\u00e9tence chronotrope…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":74748,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Stimulateur cardiaque","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11378,11531,11315,11549],"tags":[27994,34845,12158,27551,34849,34838,34842,27990,34852],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338558","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-rx-fr","tag-bloc-av","tag-crt-fr","tag-insuffisance-cardiaque-fr","tag-irm-fr","tag-noeud-sinusal-malade","tag-perioperatoire","tag-stimulateur-cardiaque-fr","tag-stimulateur-cardiaque","tag-sur-pour-lirm","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-25 09:17:33","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338571,"slug":"conoscenza-dei-pacemaker-per-i-medici-di-base","post_title":"Conoscenza dei pacemaker per i medici di base","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/conoscenza-dei-pacemaker-per-i-medici-di-base\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338578,"slug":"conhecimento-de-pacemaker-para-gps","post_title":"Conhecimento de pacemaker para GPs","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/conhecimento-de-pacemaker-para-gps\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338580,"slug":"conocimientos-sobre-marcapasos-para-medicos-de-familia","post_title":"Conocimientos sobre marcapasos para m\u00e9dicos de familia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/conocimientos-sobre-marcapasos-para-medicos-de-familia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338558","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338558"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338558\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338558"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338558"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338558"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338558"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}