{"id":338591,"date":"2018-02-12T01:00:00","date_gmt":"2018-02-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-recommandations-therapeutiques-suisses-actuelles\/"},"modified":"2018-02-12T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-12T00:00:00","slug":"les-recommandations-therapeutiques-suisses-actuelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-recommandations-therapeutiques-suisses-actuelles\/","title":{"rendered":"Les recommandations th\u00e9rapeutiques suisses actuelles"},"content":{"rendered":"<p><strong>Le traitement m\u00e9dicamenteux du diab\u00e8te est devenu de plus en plus complexe au fil des ann\u00e9es. Le guide th\u00e9rapeutique pratique de la SSED vise \u00e0 faire la lumi\u00e8re sur ces questions. Comment se d\u00e9roule actuellement le traitement en Suisse ?<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La plupart des personnes atteintes de diab\u00e8te sucr\u00e9 ont plus de 65 ans. M\u00eame \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, le diab\u00e8te joue un r\u00f4le important dans l&#8217;esp\u00e9rance de vie. On estime qu&#8217;une femme de 65 ans a encore 22 ans \u00e0 vivre en moyenne dans notre pays, et un retrait\u00e9 suisse 19 ans. En Suisse, plus d&#8217;un demi-million de personnes vivent avec le diab\u00e8te &#8211; et jusqu&#8217;\u00e0 40% des personnes concern\u00e9es en Europe et dans le monde ignorent encore leur diagnostic.<\/p>\n<p>Il faut pr\u00e9venir les complications cons\u00e9cutives au diab\u00e8te dans le domaine micro et macrovasculaire. 75% des personnes atteintes de diab\u00e8te de type 2 d\u00e9c\u00e8dent d&#8217;une cause cardiovasculaire, le diab\u00e8te est le facteur de risque individuel le plus fr\u00e9quent d&#8217;insuffisance r\u00e9nale et de dialyse. Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, la fr\u00e9quence des infarctus du myocarde a certes diminu\u00e9 plus fortement dans la population diab\u00e9tique que dans la population g\u00e9n\u00e9rale (\u00e0 savoir de pr\u00e8s de 70% contre environ 30%), mais \u00e0 un niveau nettement plus \u00e9lev\u00e9 &#8211; il s&#8217;est produit encore environ sept fois plus d&#8217;infarctus du myocarde. L&#8217;association entre une HbA1c plus \u00e9lev\u00e9e et un risque cardiovasculaire plus \u00e9lev\u00e9 est clairement d\u00e9montr\u00e9e, en plus des infarctus du myocarde mortels et non mortels, des apoplexies, des amputations\/d\u00e9c\u00e8s dus \u00e0 une AOP et des insuffisances cardiaques (donn\u00e9es \u00e0 long terme de l&#8217;UKPDS).<\/p>\n<p>Les \u00e9tudes r\u00e9centes sur les m\u00e9dicaments empagliflozine (EMPA-REG OUTCOME)  [1,2]Le liraglutide (LEADER) [3], le semaglutide (SUSTAIN-6) [4] et la canagliflozine (CANVAS) [5] ont eu des r\u00e9sultats positifs sur leurs crit\u00e8res d&#8217;\u00e9valuation cardiovasculaires, c&#8217;est-\u00e0-dire qu&#8217;ils ont entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements macrovasculaires (d\u00e9c\u00e8s d&#8217;origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde\/accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral non fatal), mais aussi des r\u00e9sultats significatifs sur les crit\u00e8res d&#8217;\u00e9valuation microvasculaires et sur la mortalit\u00e9 totale.<\/p>\n<h2 id=\"procedure-dans-la-pratique\">Proc\u00e9dure dans la pratique<\/h2>\n<p>Mais comment s&#8217;y retrouver dans le &#8220;kiosque&#8221; des m\u00e9dicaments contre le diab\u00e8te, quelles substances actives conviennent \u00e0 chaque patient ? Roger Lehmann de l&#8217;USZ a pr\u00e9sent\u00e9 les recommandations de la SSED de 2016 au public de l&#8217;Update Refresher. En principe<\/p>\n<ul>\n<li>Premi\u00e8re \u00e9tape : objectif individuel d&#8217;<sub>HbA1c<\/sub> 6,0-8,0% (g\u00e9n\u00e9ralement &lt;7%)<\/li>\n<li>Deuxi\u00e8me \u00e9tape : meilleur traitement individuel &#8211; d\u00e9finir les priorit\u00e9s (priorit\u00e9 absolue : \u00e9viter les complications cardiovasculaires et les hypoglyc\u00e9mies)<\/li>\n<li>Troisi\u00e8me \u00e9tape : penser en termes de classes de m\u00e9dicaments, choisir la substance avec le meilleur niveau de preuve.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L&#8217;objectif des nouvelles recommandations \u00e9tait d&#8217;\u00e9tablir un sch\u00e9ma accessible bas\u00e9 sur les principales caract\u00e9ristiques cliniques du patient &#8211; d\u00e9termin\u00e9es \u00e0 l&#8217;aide de quatre questions cl\u00e9s. Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du r\u00e9cepteur GLP1 devraient y \u00eatre davantage mis en avant en tant que &#8220;meilleurs m\u00e9dicaments actuels contre le diab\u00e8te&#8221;. En revanche, les m\u00e9dicaments rarement utilis\u00e9s et repr\u00e9sentant &lt;5% du march\u00e9, tels que les inhibiteurs de l&#8217;alpha-glucosidase, la pioglitazone et le r\u00e9paglinide, n&#8217;ont pas \u00e9t\u00e9 pris en compte.<\/p>\n<p>Les quatre questions cliniques qui, selon les recommandations suisses, conduisent \u00e0 la meilleure option th\u00e9rapeutique sont les suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>Existe-t-il un d\u00e9ficit en insuline ?<\/li>\n<li>Fonction r\u00e9nale : DFGe &lt;30\/45\/60&nbsp;ml\/min ?<\/li>\n<li>Pr\u00e9sence d&#8217;une maladie cardiovasculaire ?<\/li>\n<li>Pr\u00e9vention\/pr\u00e9sence d&#8217;une insuffisance cardiaque ?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"caracteristiques-cliniques\">Caract\u00e9ristiques cliniques<\/h2>\n<p><strong>d\u00e9ficit en insuline (environ 25% des patients) : <\/strong>Celle-ci se manifeste par une hyperglyc\u00e9mie symptomatique, qui se traduit cliniquement par une polydipsie, une polyurie, une perte de poids et une d\u00e9pl\u00e9tion volumique &#8211; dans le pire des cas, une d\u00e9compensation m\u00e9tabolique menace. Dans ce cas, l&#8217;insuline basale est d&#8217;abord recommand\u00e9e &#8211; de pr\u00e9f\u00e9rence Tresiba\u00ae (\u00e9tude DEVOTE) [6]. Ensuite, il est possible d&#8217;intensifier en un bolus unique plus une insuline basale, une insuline mixte (Ryzodeg\u00ae = Tresiba\u00ae et NovoRapid\u00ae) ou Xultophy\u00ae (Tresiba\u00ae et GLP1-RA). Enfin, plus tard, un sch\u00e9ma de bolus de base.<\/p>\n<p><strong>fonction r\u00e9nale (eGFR&lt;60&nbsp;ml\/min, 22,4% de tous les patients) :<\/strong> Si le DFGe est inf\u00e9rieur \u00e0 30&nbsp;ml\/min, ce qui est le cas de 2,4% des patients, les inhibiteurs de la DPP4 ou le GLP1-RA sont recommand\u00e9s en premier lieu &#8211; et si l&#8217;objectif d&#8217;<sub>HbA1c<\/sub> n&#8217;est pas atteint, l&#8217;insuline basale est \u00e9galement recommand\u00e9e. Contrairement aux autres m\u00e9dicaments, la linagliptine ne n\u00e9cessite pas d&#8217;ajustement de la dose en fonction du DFG mentionn\u00e9.<\/p>\n<p>Si le DFGe est sup\u00e9rieur \u00e0 30&nbsp;ml\/min mais inf\u00e9rieur \u00e0 45&nbsp;ml\/min, ce qui est le cas de 6,1% de tous les patients, on commence par la metformine (demi-dose) et on l&#8217;associe rapidement \u00e0 des inhibiteurs du SGLT2 ou \u00e0 des GLP1-RA (ceux-ci montrent de bonnes indications de n\u00e9phroprotection). Ensuite, on ajoute \u00e0 nouveau des inhibiteurs de la DPP4 ou de l&#8217;insuline basale.<\/p>\n<p>Si le DFGe est sup\u00e9rieur \u00e0 45&nbsp;ml\/min mais inf\u00e9rieur \u00e0 60&nbsp;ml\/min, ce qui est le cas de 13,9% de tous les patients, on commence \u00e9galement par la metformine et on l&#8217;associe l\u00e0 aussi rapidement \u00e0 des inhibiteurs du SGLT2 ou \u00e0 des GLP1-RA (n\u00e9phroprotection). Ensuite, on ajoute les inhibiteurs de la DPP4, le glicazide ou l&#8217;insuline basale.<\/p>\n<p><strong>Maladie cardiovasculaire (environ 20-25% des patients\/environ 50% asymptomatiques) :<\/strong> En pr\u00e9sence d&#8217;une maladie cardiovasculaire, il est pr\u00e9f\u00e9rable d&#8217;associer la metformine \u00e0 un inhibiteur du SGLT2 (meilleure preuve : Jardiance\u00ae) \u00e0 un stade pr\u00e9coce, et \u00e0 un GLP1-RA (meilleure preuve : <sup>Victoza\u00ae<\/sup>) si l&#8217;IMC est sup\u00e9rieur \u00e0 28. Ceci est analogue aux recommandations th\u00e9rapeutiques pour un DFG &gt;45-60&nbsp;ml\/min. Dans le premier cas, le traitement est administr\u00e9 par voie orale et son co\u00fbt est moyen, tandis que dans le second, il est \u00e9lev\u00e9 et n\u00e9cessite une injection. Les deux classes de m\u00e9dicaments ont un effet de r\u00e9duction du poids corporel (GLP1-RA un peu plus prononc\u00e9).<\/p>\n<p>En l&#8217;absence de maladie cardiovasculaire, la proc\u00e9dure est en principe la m\u00eame, mais en plus des possibilit\u00e9s mentionn\u00e9es, la metformine combin\u00e9e \u00e0 un inhibiteur de la DPP4 peut \u00eatre envisag\u00e9e. L&#8217;escalade se fait avec le gliclazide ou l&#8217;insuline basale.<\/p>\n<p>Insuffisance cardiaque (environ 10% des patients sont symptomatiques\/environ 25% sont asymptomatiques) : Dans ce cas, la metformine est recommand\u00e9e en premier lieu, en association avec un inhibiteur du SGLT2. Les inhibiteurs de la DPP4 (meilleure preuve : sitagliptine) et enfin l&#8217;insuline basale peuvent \u00e9galement \u00eatre ajout\u00e9s.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9717\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/tab1_cv1_s36.png\" style=\"height:931px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1706\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"meilleur-de-sa-categorie\">&#8220;Meilleur de sa cat\u00e9gorie&#8221;<\/h2>\n<p>Une fois que l&#8217;on a choisi la classe de m\u00e9dicaments \u00e0 l&#8217;aide des quatre questions cliniques, il faut privil\u00e9gier la substance qui pr\u00e9sente le meilleur niveau de preuve. Selon la SSED, ce sont les m\u00e9dicaments de la classe qui pr\u00e9sentent actuellement les meilleures donn\u00e9es sur les crit\u00e8res d&#8217;\u00e9valuation cardiovasculaires et microvasculaires.  <strong>Le tableau&nbsp;1 <\/strong>en donne un aper\u00e7u. En ce qui concerne les analogues de l&#8217;insuline \u00e0 longue dur\u00e9e d&#8217;action, la SSED recommande principalement <sup>Tresiba\u00ae<\/sup>, ainsi que <sup>Lantus\u00ae<\/sup> et Toujeo <sup>SoloStar\u00ae<\/sup>.<\/p>\n<p><em>Source : Diabetes Update Refresher, 7-9 d\u00e9cembre 2017, Zurich<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26 ; 373(22) : 2117-2128.<\/li>\n<li>Wanner C, et al : Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 Jul 28 ; 375(4) : 323-334.<\/li>\n<li>Marso SP, et al : Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 Jul 28 ; 375(4) : 311-322.<\/li>\n<li>Marso SP, et al : Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes N Engl J Med 2016 Nov 10 ; 375(19) : 1834-1844.<\/li>\n<li>Neal B, et al : Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017 Aug 17 ; 377(7) : 644-657.<\/li>\n<li>Marso SP, et al : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 du d\u00e9gludec versus glargine dans le diab\u00e8te de type 2. N Engl J Med 2017 Aug 24 ; 377(8) : 723-732.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2018 ; 17(1) : 34-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le traitement m\u00e9dicamenteux du diab\u00e8te est devenu de plus en plus complexe au fil des ann\u00e9es. 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