{"id":338757,"date":"2018-01-21T00:00:00","date_gmt":"2018-01-20T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-pratique-sur-une-maladie-frequente\/"},"modified":"2018-01-21T00:00:00","modified_gmt":"2018-01-20T23:00:00","slug":"mise-a-jour-pratique-sur-une-maladie-frequente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-pratique-sur-une-maladie-frequente\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour pratique sur une maladie fr\u00e9quente"},"content":{"rendered":"<p><strong>L&#8217;asthme bronchique est une maladie fr\u00e9quente. Le diagnostic initial est pos\u00e9 par le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. En cas d&#8217;asthme stable et contr\u00f4l\u00e9, la fonction pulmonaire doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e tous les un \u00e0 deux ans.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>L&#8217;asthme bronchique est un probl\u00e8me omnipr\u00e9sent dans la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et n&#8217;est pas toujours facile \u00e0 g\u00e9rer en tant que tel. Il faut des contr\u00f4les de suivi fr\u00e9quents et aussi un apprentissage des patients. Les directives orient\u00e9es vers la pratique, appel\u00e9es GINA Guidelines [1], donnent une mise \u00e0 jour annuelle sur :<\/p>\n<ul>\n<li>Diagnostic<\/li>\n<li>Gestion de la phase stable (sch\u00e9ma par \u00e9tapes) et de l&#8217;exacerbation<\/li>\n<li>Importance des comorbidit\u00e9s\/facteurs pr\u00e9cipitants<\/li>\n<li>Chevauchement de l&#8217;asthme et de la BPCO<\/li>\n<li>asthme non contr\u00f4l\u00e9 (&#8220;s\u00e9v\u00e8re, persistant&#8221;) vs. asthme &#8220;difficile \u00e0 traiter&#8221;, facteurs de risque, orientation.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Vous trouverez ci-dessous une pr\u00e9sentation simplifi\u00e9e et ax\u00e9e sur les aspects pratiques, les r\u00e9f\u00e9rences fournissant des informations d\u00e9taill\u00e9es.<\/p>\n<h2 id=\"epidemiologie-definition-formes\">\u00c9pid\u00e9miologie, d\u00e9finition, formes<\/h2>\n<p>La fr\u00e9quence est d&#8217;environ 5-7% des adultes et jusqu&#8217;\u00e0 10% des enfants de la population europ\u00e9enne. Au total, environ 300 millions de personnes sont touch\u00e9es dans le monde, l&#8217;incidence est en augmentation (en particulier chez les enfants). La maladie entra\u00eene des co\u00fbts \u00e9lev\u00e9s &#8211; environ 1 \u00e0 2 % du budget de la sant\u00e9 dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s.<\/p>\n<p>L&#8217;asthme est une maladie h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, caract\u00e9ris\u00e9e par une obstruction r\u00e9currente des voies respiratoires, r\u00e9versible spontan\u00e9ment ou sous traitement. Il s&#8217;agit d&#8217;une r\u00e9action inflammatoire chronique des voies respiratoires (avec toux et production de mucus), qui entra\u00eene une hyperr\u00e9activit\u00e9 \u00e0 diff\u00e9rents stimuli et une obstruction.<br \/>\nIl existe les formes\/ph\u00e9notypes suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>Extrins\u00e8que (atopique\/allergique) : Inflammation plut\u00f4t \u00e9osinophile. Sous-types : D\u00e9but dans l&#8217;enfance (meilleur pronostic) ou tardif (apr\u00e8s la pubert\u00e9)<\/li>\n<li>Intrins\u00e8que (infections r\u00e9currentes\/rhinosinusite) : inflammation plut\u00f4t neutrophile<\/li>\n<li>Induit par l&#8217;effort [2] (6-8 min. apr\u00e8s l&#8217;effort) : Trait\u00e9 comme une entit\u00e9 distincte<\/li>\n<li>Maladie de Samter-Widal (nouveau terme : &#8220;Aspirin exacerbated respiratory disease&#8221;) : Caract\u00e9ris\u00e9e par la triade asthme, polypose nasale et intol\u00e9rance \u00e0 l&#8217;aspirine.<\/li>\n<li>Chevauchement de l&#8217;asthme bronchique et de la BPCO (chevauchement de l&#8217;asthme et de la BPCO, ACO) : Traitement parall\u00e8le des deux maladies<\/li>\n<li>Asthme post-m\u00e9nopausique : neutrophile, associ\u00e9 au RGO et \u00e0 l&#8217;ob\u00e9sit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"clinique\">Clinique<\/h2>\n<p>La clinique consiste en une respiration sifflante (&#8220;wheezing&#8221;) et une expiration prolong\u00e9e, qu&#8217;elle soit spontan\u00e9e ou seulement en cas d&#8217;expiration forc\u00e9e. On trouve \u00e9galement des ant\u00e9c\u00e9dents de toux (surtout la nuit), d&#8217;\u00e9pisodes r\u00e9currents de respiration sifflante, de dyspn\u00e9e et d&#8217;oppression thoracique (\u00e9quivalent de l&#8217;hyperinflation pulmonaire dynamique, volume pulmonaire auctum dans les cas extr\u00eames). Les sympt\u00f4mes apparaissent ou s&#8217;aggravent la nuit (le patient se r\u00e9veille). Une d\u00e9t\u00e9rioration saisonni\u00e8re a \u00e9galement lieu. La clinique se caract\u00e9rise \u00e9galement par des infections des voies respiratoires prolong\u00e9es (plus de dix jours).<\/p>\n<p>L&#8217;atopie peut se manifester via un ecz\u00e9ma, une dermatite atopique, une rhinoconjonctivite allergique ou des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs.<br \/>\nLes facteurs\/stimulants d\u00e9clencheurs de l&#8217;hyperr\u00e9activit\u00e9 bronchique sont<\/p>\n<ul>\n<li>Poils d&#8217;animaux<\/li>\n<li>A\u00e9rosols (substances chimiques)<\/li>\n<li>les changements de temp\u00e9rature, en particulier l&#8217;air froid et sec<\/li>\n<li>Poussi\u00e8re domestique<\/li>\n<li>M\u00e9dicaments (<sup>Aspirine\u00ae<\/sup>, AINS, b\u00eatabloquants, <sup>Mestinon\u00ae<\/sup>, ad\u00e9nosine)<\/li>\n<li>Effort\/charge physique<\/li>\n<li>Pollen<\/li>\n<li>Infections respiratoires (en particulier virales)<\/li>\n<li>Fum\u00e9e (fum\u00e9e de cigarette, p\u00e9tards)<\/li>\n<li>Emotions fortes (cercle vicieux : hyperventilation asthmatique)<\/li>\n<li>Menstruation<\/li>\n<li>Respiration par la bouche en cas d&#8217;obstruction de la respiration nasale (ass\u00e8chement des voies respiratoires).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un diagnostic ex juvantibus dans le sens d&#8217;une r\u00e9ponse des sympt\u00f4mes \u00e0 un traitement antiasthmatique est potentiellement possible, mais le principe &#8220;diagnostic avant traitement&#8221; doit \u00eatre respect\u00e9.<\/p>\n<h2 id=\"diagnostic-preuve-de-lobstruction-de-la-reversibilite\">Diagnostic (preuve de l&#8217;obstruction\/de la r\u00e9versibilit\u00e9)<\/h2>\n<p>Spirom\u00e9trie :<\/p>\n<ul>\n<li>Obstruction : <sub>VEMS\/CVF<\/sub> &lt;70% (75% chez les jeunes patients)<\/li>\n<li>R\u00e9versibilit\u00e9 (partielle) : augmentation du <sub>VEMS<\/sub> \u226512% et du \u2265200&nbsp;ml 15 minutes apr\u00e8s deux bouff\u00e9es de <sup>Ventolin\u00ae<\/sup>, mais le <sub>VEMS\/CVF<\/sub> reste &lt;70%.<\/li>\n<li>R\u00e9versibilit\u00e9 totale : augmentation du <sub>VEMS<\/sub> \u226512% et \u2265200&nbsp;ml apr\u00e8s deux bouff\u00e9es de <sup>Ventolin\u00ae<\/sup> et <sub>VEMS\/CVF<\/sub> &gt;70% signifie normalisation de la spirom\u00e9trie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le d\u00e9bit expiratoire de pointe (DEP) est un param\u00e8tre d\u00e9pendant de la coop\u00e9ration et n\u00e9cessite une formation :<\/p>\n<ul>\n<li>% de la meilleure valeur du patient<\/li>\n<li>Augmentation du PEF \u226520% et 60&nbsp;l\/min. apr\u00e8s deux bouff\u00e9es de <sup>Ventolin\u00ae<\/sup>.<\/li>\n<li>Variation journali\u00e8re PEF \u226520% (ou \u226510% en cas de double mesure)<\/li>\n<li>M\u00e9thode utile chez les patients fiables souffrant d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re et ayant peu de perception de l&#8217;obstruction.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un test de provocation bronchique \u00e0 la m\u00e9thacholine et au mannitol n&#8217;est indiqu\u00e9 que si aucune obstruction n&#8217;a pu \u00eatre prouv\u00e9e jusque-l\u00e0 (fonction pulmonaire normale) :<\/p>\n<ul>\n<li>Graduation en fonction de la concentration cumul\u00e9e de m\u00e9thacholine, entra\u00eenant une baisse de 20 % du <sub>VEMS<\/sub> (bronchoconstriction)<\/li>\n<li>Rechercher les sympt\u00f4mes typiques du patient (peuvent-ils \u00eatre reproduits ?)<\/li>\n<li>auscultation, v\u00e9rification de la respiration nasale, flush facial (effet histaminique), stridor (DD : &#8220;vocal cord dysfunction&#8221;)<\/li>\n<li>R\u00e9cup\u00e9ration de la chute du <sub>VEMS<\/sub>(et de la g\u00eane) apr\u00e8s broncholyse (15 minutes apr\u00e8s deux bouff\u00e9es de <sup>Ventolin\u00ae<\/sup>).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il est \u00e9galement utile d&#8217;effectuer une radiographie du thorax en deux plans (&#8220;tout ce qui siffle n&#8217;est pas de l&#8217;asthme&#8221;), des IgE totales et sx1 (RAST pour les allerg\u00e8nes inhal\u00e9s courants), \u00e9ventuellement du FeNO (&#8220;fractional exhaled nitric oxide&#8221;, marqueur de l&#8217;inflammation des voies respiratoires \u00e0 \u00e9osinophiles lors de l&#8217;\u00e9tablissement du diagnostic et comme param\u00e8tre d&#8217;\u00e9volution) et une prise de sang (\u00e9osinophilie ? Si pas de corticoth\u00e9rapie p.o.).<\/p>\n<p>La pr\u00e9sence de plus d&#8217;un sympt\u00f4me (sifflements, dyspn\u00e9e, toux, oppression thoracique), l&#8217;aggravation des sympt\u00f4mes la nuit\/vers le matin, la variabilit\u00e9 des sympt\u00f4mes dans le temps et dans leur intensit\u00e9, ainsi que le d\u00e9clenchement des sympt\u00f4mes par les facteurs d\u00e9clenchants mentionn\u00e9s sont des indices diagnostiques utiles, plus susceptibles d&#8217;indiquer un asthme.<\/p>\n<p>La toux seule (attention : variante de la toux asthmatique), la production chronique de crachats, la dyspn\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 des vertiges, une &#8220;t\u00eate vide&#8221; et des picotements (questionnaire de Nim\u00e8gue pour le diagnostic d&#8217;hyperventilation) ainsi que la douleur thoracique et la dyspn\u00e9e d&#8217;effort avec stridor inspiratoire sont plut\u00f4t des arguments en <em>faveur de <\/em>l&#8217;asthme.<\/p>\n<p>Le diagnostic diff\u00e9rentiel comprend<\/p>\n<ul>\n<li>BPCO (une dose de cortisone pendant dix jours avec une am\u00e9lioration massive de la fonction pulmonaire signifie asthme chronique)<\/li>\n<li>Cardiopathie\/Insuffisance cardiaque : asthme cardiaque vs. asthme bronchique<\/li>\n<li>Obstruction d&#8217;une autre origine (par ex. sarco\u00efdose, mucoviscidose)<\/li>\n<li>&#8220;Vocal cord dysfunction&#8221; (l&#8217;asthme et une superposition psychog\u00e8ne vont souvent de pair)<\/li>\n<li>Vascularite de Churg-Strauss : asthme difficile \u00e0 contr\u00f4ler avec \u00e9osinophilie<\/li>\n<li>Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)<\/li>\n<li>Aspiration de corps \u00e9trangers<\/li>\n<li>Maladie pulmonaire non obstructive<\/li>\n<li>Patients polymorbides, surtout \u00e2g\u00e9s, avec des diagnostics qui se chevauchent et qui sont \u00e0 l&#8217;origine de la dyspn\u00e9e\/des troubles respiratoires.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"concept-de-controle-de-lasthme\">Concept de contr\u00f4le de l&#8217;asthme<\/h2>\n<p>Le principe de base est que l&#8217;asthme peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9, mais pas gu\u00e9ri. Si elle n&#8217;est pas bien contr\u00f4l\u00e9e, elle devient potentiellement dangereuse. D&#8217;un point de vue pratique, la prise en charge de l&#8217;asthme se compose de trois piliers qui font l&#8217;objet d&#8217;une r\u00e9vision p\u00e9riodique : \u00c9valuer le diagnostic, le contr\u00f4le des sympt\u00f4mes et les facteurs de risque (fonction pulmonaire !), la technique d&#8217;inhalation et l&#8217;adh\u00e9rence ainsi que la pr\u00e9f\u00e9rence du patient, adapter les m\u00e9dicaments contre l&#8217;asthme (m\u00e9dicaments &#8220;contr\u00f4leurs&#8221;), les strat\u00e9gies non pharmacologiques et les facteurs de risque modifiables, v\u00e9rifier la r\u00e9ponse en termes de sympt\u00f4mes, d&#8217;exacerbations, d&#8217;effets secondaires, de satisfaction du patient et de fonction pulmonaire.<\/p>\n<p>En gardant \u00e0 l&#8217;esprit l&#8217;objectif de contr\u00f4le de l&#8217;asthme, il convient de r\u00e9viser les sympt\u00f4mes toutes les quatre semaines (Asthma Control Test, ACT, www.asthmacontroltest.com). Les facteurs de risque d&#8217;\u00e9volution compliqu\u00e9e ind\u00e9pendants du contr\u00f4le des sympt\u00f4mes sont l&#8217;intubation pour cause d&#8217;asthme, la survenue de plus d&#8217;une exacerbation au cours de la derni\u00e8re ann\u00e9e, un VEMS bas<sub>1<\/sub>  (au moment du diagnostic, au cours de l&#8217;\u00e9volution, meilleure valeur individuelle, p\u00e9riodiquement plus tard, au moins une fois par an), mauvaise technique d&#8217;inhalation et\/ou mauvaise adh\u00e9rence, tabagisme (vapotage), FeNO \u00e9lev\u00e9 chez les adultes souffrant d&#8217;asthme allergique, ob\u00e9sit\u00e9, grossesse et \u00e9osinophilie sanguine.<\/p>\n<p>Les facteurs de risque d&#8217;obstruction fix\u00e9e sont l&#8217;absence de traitement par CSI, le tabagisme, l&#8217;exposition professionnelle, l&#8217;hypers\u00e9cr\u00e9tion de mucus et l&#8217;\u00e9osinophilie sanguine.<br \/>\nLes facteurs de risque d&#8217;effets secondaires des m\u00e9dicaments sont les st\u00e9ro\u00efdes p.o. fr\u00e9quents, les doses \u00e9lev\u00e9es de CSI puissants et les inhibiteurs P450 en com\u00e9dication.<\/p>\n<h2 id=\"plan-de-traitement\">Plan de traitement<\/h2>\n<p>L&#8217;objectif est d&#8217;assurer une bonne qualit\u00e9 de vie au patient. On y parvient d&#8217;abord par l&#8217;absence de sympt\u00f4mes (bon contr\u00f4le), m\u00eame en cas d&#8217;effort physique (ACT). De plus, le patient doit pouvoir conserver une activit\u00e9 quotidienne normale. Les exacerbations et les effets secondaires des m\u00e9dicaments doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s autant que possible et une fonction pulmonaire normale ou presque normale doit \u00eatre maintenue. Le patient doit \u00eatre prot\u00e9g\u00e9 contre la mortalit\u00e9 due \u00e0 l&#8217;asthme.<\/p>\n<p>Une composante importante de la th\u00e9rapie est donc l&#8217;\u00e9tablissement d&#8217;une bonne relation patient-m\u00e9decin. Il faut identifier les facteurs de risque \u00e0 un stade pr\u00e9coce et essayer de les r\u00e9duire. Dans le cadre de l&#8217;\u00e9valuation, du traitement et du suivi de l&#8217;asthme, une formation des patients \u00e0 l&#8217;autosurveillance est dispens\u00e9e. Un plan de gestion (y compris en cas d&#8217;exacerbation) est mis en \u0153uvre conjointement.<\/p>\n<h2 id=\"etapes-du-traitement\">\u00c9tapes du traitement<\/h2>\n<p>Le<strong> tableau&nbsp;1<\/strong> pr\u00e9sente sch\u00e9matiquement les \u00e9tapes du traitement. Quand faut-il changer de niveau ? Une progression \u00e0 long terme est effectu\u00e9e pendant trois mois (jusqu&#8217;\u00e0 l&#8217;obtention d&#8217;un contr\u00f4le), car l&#8217;hyperr\u00e9activit\u00e9 bronchique a besoin de temps pour se r\u00e9tablir sous les m\u00e9dicaments du contr\u00f4leur. Une gradation \u00e0 moyen terme est effectu\u00e9e dans le sens d&#8217;un doublement de la dose actuelle de CSI\/LABA pendant deux semaines en cas d&#8217;infection des voies respiratoires.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9565\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/01\/tab1_hp12_s10.png\" style=\"height:197px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"361\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La gradation exige une flexibilit\u00e9 quotidienne en fonction des plaintes. Le concept SMART (<sup>Symbicort\u00ae<\/sup> Maintenance and Reliever Therapy) comprend le traitement de base 2\u00d7\/d et, si n\u00e9cessaire, jusqu&#8217;\u00e0 quatre bouff\u00e9es r\u00e9parties sur 24 heures. Si la r\u00e9serve est utilis\u00e9e fr\u00e9quemment (plusieurs jours par semaine), cela ne t\u00e9moigne pas d&#8217;un bon contr\u00f4le.<br \/>\nUne autre approche est &#8220;start high, then step down&#8221;. Les patients ont tendance \u00e0 attendre trop longtemps avant de consulter leur m\u00e9decin pour se plaindre. Psychologiquement, ils b\u00e9n\u00e9ficient d&#8217;un contr\u00f4le rapide des sympt\u00f4mes et prennent confiance dans le concept th\u00e9rapeutique. Apr\u00e8s trois mois, lorsqu&#8217;un bon contr\u00f4le est en place, une gradation est souvent possible.<\/p>\n<h2 id=\"medicaments\">M\u00e9dicaments<\/h2>\n<p><strong>B\u00eatamim\u00e9tiques \u00e0 courte dur\u00e9e d&#8217;action (SABA) : <\/strong>il est pr\u00e9f\u00e9rable de ne les donner qu&#8217;en r\u00e9serve. Si la r\u00e9serve est utilis\u00e9e pendant deux ou trois jours, il n&#8217;y a pas de bon contr\u00f4le. SABA exploitent une pure cosm\u00e9tique, n&#8217;ont pas de propri\u00e9t\u00e9s de contr\u00f4leur. En raison de l&#8217;effet bronchodilatateur perceptible, il existe un risque d&#8217;abus et d&#8217;effets secondaires. C&#8217;est pourquoi il faut clairement communiquer la limite sup\u00e9rieure de la r\u00e9serve journali\u00e8re (au maximum 4\u00d7 2&nbsp;coups de DA, 100&nbsp;mcg chacun, ou 4\u00d7 1 coup de Diskus, 200&nbsp;mcg chacun).<\/p>\n<p><strong>B\u00eatamim\u00e9tiques \u00e0 longue dur\u00e9e d&#8217;action (LABA) :<\/strong> sont interdits en monoth\u00e9rapie (augmentation de la mortalit\u00e9 car pas de propri\u00e9t\u00e9s de contr\u00f4le), mais sont puissants en association avec les CSI. C&#8217;est pourquoi, de nos jours, on utilise surtout des pr\u00e9parations combin\u00e9es.<\/p>\n<p><strong>Corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (CSI) : <\/strong>sont la pierre angulaire des m\u00e9dicaments de contr\u00f4le. Il existe de nombreux m\u00e9dicaments, en particulier des combinaisons avec des LABA (voir les listes de doses dans GINA).<br \/>\nLes antagonistes des leucotri\u00e8nes : sont particuli\u00e8rement utiles dans l&#8217;asthme allergique, ont peu d&#8217;effets secondaires et sont \u00e9galement autoris\u00e9s comme traitement \u00e0 long terme chez les enfants.<\/p>\n<p><strong>Th\u00e9ophylline : <\/strong>la dose journali\u00e8re est variable, car il existe de tr\u00e8s grandes variations interindividuelles de la pharmacocin\u00e9tique (taux cible de 8-20&nbsp;mcg\/ml). Donner des pr\u00e9parations \u00e0 effet retard et les administrer de mani\u00e8re progressive. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, il faut en donner plus aux fumeurs et moins en cas d&#8217;exacerbation grave avec hypox\u00e9mie (plus d&#8217;effets secondaires). Il existe de nombreuses interactions m\u00e9dicamenteuses.<\/p>\n<p><strong>Tiotropium :<\/strong> en raison du chevauchement des indications dans la BPCO et actuellement encore dans l&#8217;asthme, la r\u00e9flexion sur le diagnostic diff\u00e9rentiel n&#8217;est pas encourag\u00e9e. Il agit plut\u00f4t dans les grosses bronches. Est un bon nouveau compl\u00e9ment aux m\u00e9dicaments du contr\u00f4leur.<\/p>\n<p><strong>Nouveaux contr\u00f4leurs puissants :<\/strong> pour le ph\u00e9notype \u00e9osinophile (niveau 5), il existe un anticorps anti-IgE, l&#8217;omalizumab (<sup>Xolair\u00ae<\/sup>), qui a d\u00e9j\u00e0 onze ans d&#8217;exp\u00e9rience. Le m\u00e9polizumab (<sup>Nucala\u00ae<\/sup>), un anticorps anti-IL-5, est autoris\u00e9 en Suisse depuis 2015. Les substances actives n\u00e9cessitent des IgE \u00e9lev\u00e9es et une \u00e9osinophilie sanguine pour l&#8217;indication correspondante. Ils doivent \u00eatre utilis\u00e9s s.c. mensuellement pendant au moins quatre mois \u00e0 titre probatoire, en cas d&#8217;effet, le traitement est poursuivi.<\/p>\n<p><strong>Attention :<\/strong> si le d\u00e9bit de pointe &lt;est faible (60% de la meilleure valeur individuelle), les inhalations avec n&#8217;importe quelle substance (en DA, Diskus ou TH) ne sont pas suffisamment efficaces, car il n&#8217;y a pas de d\u00e9p\u00f4t bronchique suffisant (de toute fa\u00e7on, la plus grande partie du d\u00e9p\u00f4t se fait dans la gorge). Avec une chambre d&#8217;amor\u00e7age (<sup>Vortex\u00ae<\/sup>, <sup>AeroChamber\u00ae<\/sup>), la vitesse de la pulv\u00e9risation est ralentie et le d\u00e9p\u00f4t bronchique est am\u00e9lior\u00e9. La coordination entre le d\u00e9clenchement de la course et l&#8217;inspiration n&#8217;est pas critique. Cependant, seul le DA est compatible avec la chambre de ballast.<\/p>\n<p>Pour tous les inhalants, un rin\u00e7age du pharynx et de la cavit\u00e9 buccale permet de minimiser l&#8217;absorption syst\u00e9mique (et donc, en th\u00e9orie, les effets secondaires) et, pour les CSI, la candidose de la muqueuse buccale.<\/p>\n<h2 id=\"gestion-des-exacerbations\">Gestion des exacerbations<\/h2>\n<p>Les &#8220;red flags&#8221; suivants sont \u00e0 prendre en compte :<\/p>\n<ul>\n<li>Habituel en cas de crise d&#8217;asthme : tachypn\u00e9e 25-28\/min, pouls environ 100\/min.<\/li>\n<li><sub>VEMS<\/sub> \u00e0 environ 30-35% th\u00e9orique (en valeur absolue autour de 1 l)<\/li>\n<li>D\u00e9bit de pointe environ 150&nbsp;l\/min.<\/li>\n<li>auscultation Sifflement seulement au pic de d\u00e9bit &gt;25% de r\u00e9duction (de la meilleure valeur individuelle)<\/li>\n<li>Si <sub>VEMS<\/sub> 15-20% Consigne : <sub>pCO2<\/sub> se normalise, menace de d\u00e9compensation respiratoire<\/li>\n<li><sub>VEMS<\/sub> &lt;15% th\u00e9orique (absolu 500&nbsp;ml) : &#8220;silent chest&#8221; avec acidose respiratoire aigu\u00eb<\/li>\n<li>Alerte en cas de bradycardie, pulsus paradoxus, dyspn\u00e9e d&#8217;\u00e9locution, somnolence, cyanose.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"asthme-difficile-a-controler\">Asthme difficile \u00e0 contr\u00f4ler<\/h2>\n<p>On ne peut parler de DTA (asthme &#8220;difficile \u00e0 traiter&#8221;) [3] qu&#8217;apr\u00e8s six mois de traitement chez le pneumologue, lorsque le contr\u00f4le n&#8217;est pas suffisant malgr\u00e9 deux m\u00e9dicaments contr\u00f4leurs (y compris les st\u00e9ro\u00efdes per os).<\/p>\n<p>En cas de DTA, la conformit\u00e9 doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e dans tous les cas. Existe-t-il \u00e9ventuellement encore un sch\u00e9ma\/plan de gestion compliqu\u00e9 ? Y a-t-il des probl\u00e8mes de m\u00e9dicaments, par exemple en ce qui concerne la technique d&#8217;inhalation ou les effets secondaires ? Le patient fume-t-il (activement, passivement, vapotage) ? L&#8217;exposition aux allerg\u00e8nes\/facteurs d\u00e9clencheurs &#8211; mentionn\u00e9s ci-dessus &#8211; doit \u00e9galement \u00eatre examin\u00e9e (y compris les allerg\u00e8nes\/irritants commerciaux, l'&#8221;asthme professionnel&#8221;), ainsi que le reflux gastro-\u0153sophagien, le &#8220;syndrome de la toux post-nasale&#8221; (&#8220;upper airway cough syndrome&#8221;) en cas de rhinosinusite chronique\/autre probl\u00e8me ORL et le SAOS. Y a-t-il une superposition psychique (&#8220;vocal cord dysfunction&#8221;) ou d&#8217;autres diagnostics comme l&#8217;ABPA, le syndrome de Churg-Strauss, un corps \u00e9tranger, une tumeur, une insuffisance cardiaque, des bronchectasies, des aspirations r\u00e9currentes ?<\/p>\n<p>Beaucoup des facteurs et des diagnostics mentionn\u00e9s se produisent ensemble. Dans les \u00e9tudes, &gt;50% des patients atteints de DTA et d&#8217;exacerbations fr\u00e9quentes ont trois comorbidit\u00e9s ou plus [4].<\/p>\n<h2 id=\"quand-orienter-vers-le-pneumologue\">Quand orienter vers le pneumologue ?<\/h2>\n<p>Le diagnostic initial se fait chez le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, la confirmation chez le pneumologue, \u00e9galement en raison de l&#8217;\u00e9ventuel test \u00e0 la m\u00e9thacholine et des diagnostics diff\u00e9rentiels. Une suspicion d&#8217;ACO ou d&#8217;asthme professionnel peut \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e par pneumologie.<\/p>\n<p>L&#8217;asthme persistant non contr\u00f4l\u00e9 avec des exacerbations fr\u00e9quentes, un VEMS bas malgr\u00e9 une bonne adh\u00e9rence et une technique d&#8217;inhalation de niveau 4 (ou de niveau 3, car il y a une souffrance) doit \u00e9galement \u00eatre \u00e9valu\u00e9 par un pneumologue. Il est le site cible en cas d&#8217;effets secondaires significatifs des m\u00e9dicaments (en particulier lorsque des st\u00e9ro\u00efdes per os sont n\u00e9cessaires) ou en cas de comorbidit\u00e9s suspect\u00e9es telles que la rhinosinusite (asthme des triades) ou la production de crachats et les modifications radiologiques (ABPA). Les patients pr\u00e9sentant des facteurs de risque de d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s \u00e0 l&#8217;asthme, c&#8217;est-\u00e0-dire des ant\u00e9c\u00e9dents d&#8217;exacerbation\/intubation presque fatale ou d&#8217;anaphylaxie en cas d&#8217;allergie alimentaire avec asthme, doivent \u00e9galement \u00eatre pris en charge par un pneumologue.<\/p>\n<h2 id=\"messages-take-home\">Messages Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>L&#8217;asthme bronchique est une maladie fr\u00e9quente dont l&#8217;\u00e9volution est potentiellement dangereuse.<\/li>\n<li>Le diagnostic initial est pos\u00e9 par le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, la confirmation par le pneumologue (\u00e9galement en raison des diagnostics diff\u00e9rentiels).<\/li>\n<li>&#8220;Difficult asthma&#8221; doit toujours \u00eatre pris en charge par le pneumologue.<\/li>\n<li>En cas d&#8217;asthme stable et contr\u00f4l\u00e9, la fonction pulmonaire doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e tous les un \u00e0 deux ans.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Initiative mondiale pour l&#8217;asthme (GINA) : Strat\u00e9gie mondiale pour la prise en charge et la pr\u00e9vention de l&#8217;asthme. Mise \u00e0 jour 2017. www.ginasthma.com<\/li>\n<li>Maurer M : Asthme bronchique &#8211; Asthme d&#8217;effort et sport. Pratique du m\u00e9decin de famille 2016 ; 11(11) : 32-36.<\/li>\n<li>Chung KF : Prise en charge clinique de l&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re r\u00e9sistant aux traitements. Expert Review of Respiratory Medicine 2017 ; 11(5) : 395-402.<\/li>\n<li>Ten Brinke A, et al : Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005 ; 26 : 812-818.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(12) : 9-12<\/em><\/p>\n<div id=\"SL_balloon_obj\" style=\"display: block;\">\n<div class=\"SL_ImTranslatorLogo\" id=\"SL_button\" style=\"background: rgba(0, 0, 0, 0) url(\"moz-extension:\/\/27c8b66b-4e69-a543-b12c-ee19d038addf\/content\/img\/util\/imtranslator-s.png\") repeat scroll 0% 0%; display: none; opacity: 1;\">&nbsp;<\/div>\n<div id=\"SL_shadow_translation_result2\" style=\"display: none;\">&nbsp;<\/div>\n<div id=\"SL_shadow_translator\" style=\"display: none;\">\n<div id=\"SL_planshet\">\n<div id=\"SL_arrow_up\" style=\"background: rgba(0, 0, 0, 0) url(\"moz-extension:\/\/27c8b66b-4e69-a543-b12c-ee19d038addf\/content\/img\/util\/up.png\") repeat scroll 0% 0%;\">&nbsp;<\/div>\n<div id=\"SL_Bproviders\">\n<div class=\"SL_BL_LABLE_ON\" id=\"SL_P0\" title=\"Google\">G<\/div>\n<div class=\"SL_BL_LABLE_ON\" id=\"SL_P1\" title=\"Microsoft\">M<\/div>\n<div class=\"SL_BL_LABLE_ON\" id=\"SL_P2\" title=\"Translator\">T<\/div>\n<\/div>\n<div id=\"SL_alert_bbl\" style=\"display: none;\">\n<div id=\"SLHKclose\" style=\"background: rgba(0, 0, 0, 0) url(\"moz-extension:\/\/27c8b66b-4e69-a543-b12c-ee19d038addf\/content\/img\/util\/delete.png\") repeat scroll 0% 0%;\">&nbsp;<\/div>\n<div id=\"SL_alert_cont\">&nbsp;<\/div>\n<\/div>\n<div id=\"SL_TB\">\n<table cellspacing=\"1\" id=\"SL_tables\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>&nbsp;<\/td>\n<td>Reconna\u00eetre une langueAfrikaansAlbanaisArabeArm\u00e9nienAzerba\u00efdjanaisBasqueBengaliBosniaqueBulgareBirmanCebuanoChichewaChinois (ver)Chinois (trad)D\u00e4nischDeutschEnglischEsperantoEstnischFinnischFranz\u00f6sischGalizischGeorgischGriechischGujaratiHaitianischHausaHebr\u00e4ischHindiHmongIgboIndonesischIrischIsl\u00e4ndischItalienischJapanischJavanesischJiddischKannadaKasachischKatalanischKhmerKoreanischKroatischLaoLateinishLettischLitauischMalabarischMalagasyMalaysischMaltesischMaoriMarathischMazedonischMongolischNepalesischNiederl\u00e4ndischNorwegischPersischPolnischPortugiesischPunjabiRum\u00e4nischRussischSchwedischSerbischSesothoSinghalesischSlowakischSlowenischSomaliSpanischSuaheliSundanesischTadschikischTagalogTamilTeluguThail\u00e4ndischTschechischT\u00fcrkischUkrainischUngarischUrduUzbekischVietnamesischWalisischWei\u00dfrussischYorubaZulu<\/td>\n<td>\n<div id=\"SL_switch_b\" style=\"background: rgba(0, 0, 0, 0) url(\"moz-extension:\/\/27c8b66b-4e69-a543-b12c-ee19d038addf\/content\/img\/util\/switchb.png\") repeat scroll 0% 0%;\" title=\"Changer de langue\">&nbsp;<\/div>\n<\/td>\n<td>AfrikaansAlbanaisArabeArm\u00e9nienAzerba\u00efdjanaisBasqueBengaliBosniaqueBulgareBirmanCebuanoChichewaChinois (ver)Chinois (trad)D\u00e4nischDeutschEnglischEsperantoEstnischFinnischFranz\u00f6sischGalizischGeorgischGriechischGujaratiHaitianischHausaHebr\u00e4ischHindiHmongIgboIndonesischIrischIsl\u00e4ndischItalienischJapanischJavanesischJiddischKannadaKasachischKatalanischKhmerKoreanischKroatischLaoLateinishLettischLitauischMalabarischMalagasyMalaysischMaltesischMaoriMarathischMazedonischMongolischNepalesischNiederl\u00e4ndischNorwegischPersischPolnischPortugiesischPunjabiRum\u00e4nischRussischSchwedischSerbischSesothoSinghalesischSlowakischSlowenischSomaliSpanischSuaheliSundanesischTadschikischTagalogTamilTeluguThail\u00e4ndischTschechischT\u00fcrkischUkrainischUngarischUrduUzbekischVietnamesischWalisischWei\u00dfrussischYorubaZulu<\/td>\n<td>\n<div id=\"SL_TTS_voice\" style=\"background: rgba(0, 0, 0, 0) 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