{"id":338760,"date":"2018-01-15T01:00:00","date_gmt":"2018-01-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progres-dans-le-traitement-du-systeme\/"},"modified":"2018-01-15T01:00:00","modified_gmt":"2018-01-15T00:00:00","slug":"progres-dans-le-traitement-du-systeme","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/progres-dans-le-traitement-du-systeme\/","title":{"rendered":"Progr\u00e8s dans le traitement du syst\u00e8me"},"content":{"rendered":"

Le traitement syst\u00e9mique du carcinome des cellules r\u00e9nales est en pleine \u00e9volution. Plusieurs inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent prolonger de mani\u00e8re significative la survie dans les stades m\u00e9tastatiques. Les immunoth\u00e9rapies sont \u00e9galement efficaces.<\/strong><\/p>\n

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Le carcinome des cellules r\u00e9nales repr\u00e9sente environ 2 \u00e0 3 % de toutes les tumeurs malignes. L’incidence mondiale est estim\u00e9e \u00e0 338 000 cas en 2012 pour 144 000 d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s \u00e0 la tumeur. Le carcinome des cellules r\u00e9nales est donc le 13e cancer le plus fr\u00e9quent au monde  [1\u20133] . Il s’agit de la troisi\u00e8me tumeur urologique la plus fr\u00e9quente apr\u00e8s le cancer de la prostate et le carcinome uroth\u00e9lial de la vessie. Le terme “tumeur r\u00e9nale” englobe un large \u00e9ventail de tumeurs h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes ainsi que diff\u00e9rentes entit\u00e9s histopathologiques. Les trois sous-types les plus fr\u00e9quents sont le carcinome r\u00e9nal \u00e0 cellules claires, le carcinome r\u00e9nal papillaire et le carcinome r\u00e9nal chromophobique, qui repr\u00e9sentent ensemble environ 85-90% de toutes les tumeurs malignes du rein et dont le sous-type \u00e0 cellules claires a le plus mauvais pronostic [4]. Dans environ 10 \u00e0 15% des cas, les tumeurs r\u00e9nales sont b\u00e9nignes [5]. Les tumeurs r\u00e9nales b\u00e9nignes les plus fr\u00e9quentes sont l’oncocytome et l’angiomyolipome.<\/p>\n

\u00c9pid\u00e9miologie<\/h2>\n

L’\u00e2ge principal de survenue du carcinome des cellules r\u00e9nales se situe entre 60 et 70 ans [5,6]. Les hommes sont plus souvent touch\u00e9s que les femmes, dans une proportion d’environ 1,5 pour 1. Les facteurs de risque sont le tabagisme, l’ob\u00e9sit\u00e9, l’hypertension et l’insuffisance r\u00e9nale chronique [5,6]. Une petite partie des carcinomes des cellules r\u00e9nales sont h\u00e9r\u00e9ditaires, et il convient de mentionner dans ce contexte le syndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), la scl\u00e9rose tub\u00e9reuse et le syndrome de Birt-Hogg-Dub\u00e9.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

De nos jours, la plupart des carcinomes des cellules r\u00e9nales sont diagnostiqu\u00e9s de mani\u00e8re incidente, c’est-\u00e0-dire comme une d\u00e9couverte fortuite lors d’un examen d’imagerie avec une autre question m\u00e9dicale, et sont asymptomatiques au moment du diagnostic initial. Les tumeurs r\u00e9nales \u00e9tant ainsi plus souvent diagnostiqu\u00e9es \u00e0 un stade pr\u00e9coce qu’auparavant, on a assist\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies \u00e0 ce que l’on appelle un “stage shift” [5,6]. La triade classique de sympt\u00f4mes comprenant des douleurs au flanc, une macroh\u00e9maturie et une tumeur abdominale palpable n’est plus que tr\u00e8s rarement observ\u00e9e. Toutefois, si ces sympt\u00f4mes locaux sont pr\u00e9sents, il s’agit g\u00e9n\u00e9ralement d’une maladie tumorale d\u00e9j\u00e0 localement avanc\u00e9e et m\u00e9tastas\u00e9e, avec un mauvais pronostic cons\u00e9cutif. L’examen physique g\u00e9n\u00e9ral ne joue qu’un r\u00f4le mineur dans le diagnostic du carcinome des cellules r\u00e9nales. Toutefois, l’apparition r\u00e9cente de varicoc\u00e8les ou d’\u0153d\u00e8mes des membres inf\u00e9rieurs peut \u00eatre le signe d’une masse r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ale, qui doit donc \u00eatre exclue par l’imagerie [6]. Les tumeurs r\u00e9nales peuvent provoquer diff\u00e9rents sympt\u00f4mes paran\u00e9oplasiques [6].<\/p>\n

Les r\u00e9sultats anormaux de l’\u00e9chographie r\u00e9nale doivent \u00eatre examin\u00e9s plus en d\u00e9tail \u00e0 l’aide d’une tomodensitom\u00e9trie (TDM) multiphasique avec contraste de l’abdomen ou d’une IRM. Dans certains cas sp\u00e9cifiques, une \u00e9chographie renforc\u00e9e par un agent de contraste peut \u00eatre utile [5]. Les l\u00e9sions spatiales du rein sont g\u00e9n\u00e9ralement divis\u00e9es en l\u00e9sions solides et kystiques. Les l\u00e9sions kystiques sont class\u00e9es en cinq cat\u00e9gories (I, II, IIF, III, IV) pour l’\u00e9valuation de la valeur intrins\u00e8que au scanner, selon la classification de BOSNIAK [7,8]. Les r\u00e9sultats des cat\u00e9gories III et IV sont consid\u00e9r\u00e9s comme malins jusqu’\u00e0 preuve du contraire, une clarification histologique est donc indiqu\u00e9e. Dans le cas de l\u00e9sions solides du rein, l’image locale du produit de contraste appliqu\u00e9 (KM) est un crit\u00e8re important de malignit\u00e9 [5].<\/p>\n

Le scanner ou l’IRM permettent d’\u00e9valuer la localisation exacte de la tumeur (centrale, p\u00e9riph\u00e9rique, proche du hile ou du py\u00e9lon, etc.), l’extension locale de la tumeur, une \u00e9ventuelle atteinte vasculaire (par ex. thrombus tumoraux dans la veine r\u00e9nale et la veine cave) ainsi que des hypertrophies suspectes des ganglions lymphatiques, de sorte qu’il est possible de proc\u00e9der \u00e0 un staging pr\u00e9cis selon la classification TNM actuelle (tableau 1)<\/strong> [5,6]. Le diagnostic par imagerie peut poser des difficult\u00e9s pour distinguer les angiomyolipomes sans graisse et les oncocytomes des processus malins [9]. En cas de suspicion confirm\u00e9e de carcinome r\u00e9nal, un scanner thoracique compl\u00e9mentaire doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 pour exclure la pr\u00e9sence de m\u00e9tastases pulmonaires [5].<\/p>\n

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Alors que la biopsie percutan\u00e9e de tumeurs r\u00e9nales \u00e9tait autrefois consid\u00e9r\u00e9e comme pratiquement contre-indiqu\u00e9e en raison de la crainte de m\u00e9tastases par voie piquante, elle est aujourd’hui de plus en plus souvent pratiqu\u00e9e. La biopsie a sa place notamment en cas de l\u00e9sions radiologiquement peu claires, de petites tumeurs r\u00e9nales avant l’inclusion dans une strat\u00e9gie de surveillance active, avant un traitement ablatif local ou en cas de tumeur m\u00e9tastatique pour l’obtention d’histologie [5,6,9]. Dans le cas des tumeurs r\u00e9nales m\u00e9tastas\u00e9es, cela permet de choisir un traitement syst\u00e9mique adapt\u00e9. La biopsie d’une tumeur r\u00e9nale permet \u00e9galement de distinguer les m\u00e9tastases d’autres tumeurs primaires. Une biopsie peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e soit par \u00e9chographie, soit par scanner. Les diagnostics diff\u00e9rentiels possibles des l\u00e9sions r\u00e9nales sont pr\u00e9sent\u00e9s dans le tableau 2<\/strong>.<\/p>\n

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Classification des stades<\/h2>\n

La classification clinique des stades du carcinome des cellules r\u00e9nales se fait selon la classification TNM actuelle (tableau 1)<\/strong> [5,10]. Le syst\u00e8me de classification WHO\/ISUP (World Health Organization\/International Society or Urological Pathology) remplace la classification histologique analogue \u00e0 celle de Fuhrmann, d\u00e9velopp\u00e9e dans les ann\u00e9es 1980 et la plus r\u00e9pandue au niveau international [5,11,12].<\/p>\n

Th\u00e9rapie chirurgicale<\/h2>\n

Le traitement standard du carcinome des cellules r\u00e9nales est g\u00e9n\u00e9ralement l’ablation chirurgicale compl\u00e8te de la tumeur [9]. Dans le cas d’un carcinome r\u00e9nal localis\u00e9, l’intention est curative. Historiquement, la n\u00e9phrectomie radicale a longtemps \u00e9t\u00e9 le gold standard [6]. Aujourd’hui, en fonction de la localisation et de la taille de la tumeur r\u00e9nale, il convient d’opter pour une technique chirurgicale permettant d’\u00e9pargner le n\u00e9phron, au sens d’une r\u00e9section partielle du rein. La survie sp\u00e9cifique \u00e0 la tumeur dans le carcinome r\u00e9nal localis\u00e9 semble \u00eatre comparable apr\u00e8s r\u00e9section partielle du rein et n\u00e9phrectomie [5]. Des donn\u00e9es r\u00e9trospectives indiquent que la survie globale apr\u00e8s r\u00e9section partielle du rein est meilleure qu’apr\u00e8s n\u00e9phrectomie en cas de carcinome r\u00e9nal localis\u00e9 [5, 13-15].<\/p>\n

Les lignes directrices actuelles de l’EAU recommandent la r\u00e9alisation d’une r\u00e9section partielle du rein en cas de carcinome r\u00e9nal de stade T1 [5]. Elle peut en principe \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par voie ouverte, laparoscopique ou robotis\u00e9e. Au stade T2, la n\u00e9phrectomie laparoscopique est recommand\u00e9e si la r\u00e9alisation d’une r\u00e9section partielle du rein n’est pas possible [5].<\/p>\n

La surr\u00e9nalectomie ipsilat\u00e9rale de routine ne semble pas apporter de b\u00e9n\u00e9fice en termes de survie et n’est donc pratiqu\u00e9e qu’en cas de suspicion d’infiltration tumorale [5]. Les m\u00e9tastases des ganglions lymphatiques (pN+) sont associ\u00e9es \u00e0 un mauvais pronostic. Les donn\u00e9es relatives \u00e0 l’importance de la lymphad\u00e9nectomie sont toutefois controvers\u00e9es. Actuellement, selon les directives actuelles de l’EAU, une lymphad\u00e9nectomie n’est recommand\u00e9e qu’en cas de suspicion clinique de m\u00e9tastases ganglionnaires (cN+) [5]. Si les ganglions lymphatiques sont cliniquement normaux, elle peut \u00eatre envisag\u00e9e pour les tumeurs de grande taille ou \u00e0 diff\u00e9renciation sarcomato\u00efde. Dans le cas d’un carcinome r\u00e9nal d\u00e9j\u00e0 m\u00e9tastas\u00e9, une n\u00e9phrectomie cytor\u00e9ductrice peut \u00eatre propos\u00e9e aux patients avant l’introduction d’un traitement syst\u00e9mique, en particulier pour les tumeurs r\u00e9nales de grande taille [5].<\/p>\n

Alternatives \u00e0 la chirurgie<\/h2>\n

Chez les patients \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s importantes et\/ou une esp\u00e9rance de vie limit\u00e9e, des alternatives \u00e0 la chirurgie peuvent \u00eatre discut\u00e9es en cas de carcinome localis\u00e9 des cellules r\u00e9nales. En particulier, les petites tumeurs r\u00e9nales diagnostiqu\u00e9es de mani\u00e8re incidente peuvent \u00eatre surveill\u00e9es r\u00e9guli\u00e8rement par imagerie chez ces patients (surveillance active) [5,9]. Le taux de croissance de telles l\u00e9sions spatiales et le risque de progression vers le stade m\u00e9tastatique sont faibles [5,6]. Initialement, une confirmation histologique du diagnostic par une biopsie de la tumeur r\u00e9nale peut \u00eatre utile dans le cadre de cette approche [6]. Des d\u00e9clencheurs clairs pour le passage \u00e0 un traitement actif ne sont pas d\u00e9finis. Des options th\u00e9rapeutiques peu invasives telles que la cryoablation ou l’ablation par radiofr\u00e9quence (RFA) peuvent \u00e9galement \u00eatre discut\u00e9es sur un groupe de patients s\u00e9lectionn\u00e9s [5,6]. Ces proc\u00e9dures sont r\u00e9alis\u00e9es par voie percutan\u00e9e ou assist\u00e9e par laparoscopie. Les donn\u00e9es actuelles ne permettent pas encore d’\u00e9valuer d\u00e9finitivement ces traitements en termes de contr\u00f4le tumoral et de morbidit\u00e9. Dans le cas de tumeurs r\u00e9nales inop\u00e9rables, symptomatiques par exemple de douleurs des flancs ou de macroh\u00e9maturie, une embolisation art\u00e9rielle s\u00e9lective peut \u00eatre envisag\u00e9e [5].<\/p>\n

Traitement syst\u00e9mique du carcinome des cellules r\u00e9nales<\/h2>\n

Le traitement syst\u00e9mique du carcinome r\u00e9nal \u00e0 cellules claires avanc\u00e9 s’est heureusement beaucoup am\u00e9lior\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Il r\u00e9pond mal \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, mais on sait depuis longtemps que les r\u00e9actions immunologiques jouent un r\u00f4le. On peut ainsi observer des stabilisations prolong\u00e9es et m\u00eame des r\u00e9gressions de m\u00e9tastases pulmonaires ou ganglionnaires apr\u00e8s l’ablation de la tumeur primaire. Chez 9% des patients atteints de carcinome r\u00e9nal m\u00e9tastatique, un traitement par interf\u00e9ron alpha peut entra\u00eener des r\u00e9missions, mais avec une toxicit\u00e9 consid\u00e9rable. Ce dernier est encore nettement plus \u00e9lev\u00e9 avec les traitements \u00e0 l’interleukine 2, mais des r\u00e9missions impressionnantes et durables sur plusieurs ann\u00e9es peuvent \u00eatre observ\u00e9es chez environ 10% des patients.<\/p>\n

Dans plus de 80% des carcinomes r\u00e9naux \u00e0 cellules claires, il existe une modification bi-all\u00e9lique du g\u00e8ne VHL dans la tumeur, ce qui entra\u00eene une augmentation de la production de VEGF (“vascular endothelial growth factor”), qui est un facteur de croissance important. Plusieurs inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent inhiber les r\u00e9cepteurs du VEGF (ainsi que d’autres r\u00e9cepteurs) et se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s \u00eatre des m\u00e9dicaments efficaces dans le carcinome m\u00e9tastatique des cellules r\u00e9nales. Ils ont majoritairement remplac\u00e9 les m\u00e9dicaments susmentionn\u00e9s.<\/p>\n

En premi\u00e8re ligne de traitement, les principaux choix actuels sont le sunitinib par voie orale et le pazopanib, qui n’est pas moins efficace mais un peu moins toxique. Dans des \u00e9tudes randomis\u00e9es, le sunitinib a montr\u00e9 une r\u00e9ponse de 31% contre 6% pour l’interf\u00e9ron alpha, le standard de l’\u00e9poque, et un allongement jusqu’\u00e0 la progression de la tumeur de cinq \u00e0 onze mois. La survie a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 prolong\u00e9e de 4,6 mois – \u00e0 26,4 mois. Les effets secondaires peuvent \u00eatre la diarrh\u00e9e, l’hypertension, la fatigue, des r\u00e9actions cutan\u00e9es, des cheveux blancs et des dysfonctionnements de la thyro\u00efde, ainsi que des troubles cardiaques. Selon une nouvelle \u00e9tude de phase II, le cabozantinib pourrait \u00eatre plus efficace que le sunitinib dans le traitement de premi\u00e8re ligne, mais cela doit \u00eatre confirm\u00e9 par une \u00e9tude de phase III avant de devenir la nouvelle norme.<\/p>\n

Le m\u00e9canisme d’action mentionn\u00e9 ci-dessus explique \u00e9galement l’efficacit\u00e9 du bevacizumab, un anticorps monoclonal qui se lie au VEGF. L’association avec l’interf\u00e9ron alpha est autoris\u00e9e dans le traitement de premi\u00e8re ligne.<\/p>\n

Selon les donn\u00e9es de l’\u00e9tude, l’\u00e9v\u00e9rolimus, un inhibiteur de mTOR, est une autre option pour les cancers des cellules r\u00e9nales dont le pronostic est moins bon. Les effets secondaires possibles sont la stomatite et les effets secondaires h\u00e9matologiques. L’une des indications de l’\u00e9v\u00e9rolimus est l’\u00e9chec d’un traitement bas\u00e9 sur les anti-VEGF.<\/p>\n

Un inhibiteur de tyrosine kinase peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 en deuxi\u00e8me ligne de traitement (comme l’axitinib ou le sorafenib). Le cabozantinib, un inhibiteur de tyrosine kinase, a permis de prolonger significativement la survie en deuxi\u00e8me ligne par rapport \u00e0 l’\u00e9v\u00e9rolimus (21,4 contre 16,5 mois) [16]. L’association du lenvatinib avec l’\u00e9v\u00e9rolimus a m\u00eame permis de prolonger la survie de dix mois dans une \u00e9tude de phase II.<\/p>\n

Des donn\u00e9es r\u00e9centes et int\u00e9ressantes montrent parfois de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats avec l’immunoth\u00e9rapie (inhibiteurs de points de contr\u00f4le). Une \u00e9tude de phase III sur le nivolumab en deuxi\u00e8me ligne de traitement a montr\u00e9 une augmentation de la survie moyenne de 5,4 mois par rapport \u00e0 l’\u00e9v\u00e9rolimus, pour atteindre 25 mois, et un taux de r\u00e9ponse plus \u00e9lev\u00e9 de 25% vs 5% [17]. Un autre avantage de cette th\u00e9rapie est \u00e9galement sa toxicit\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralement beaucoup plus faible, dont diff\u00e9rentes maladies auto-immunes. Cependant, nous avons nous-m\u00eames vu des patients pr\u00e9sentant des effets secondaires graves (par exemple une maladie rhumatismale invalidante de type polymyalgia rheumatica qui a dur\u00e9 plusieurs mois). R\u00e9cemment, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 (CHECKMATE-214 \u00e0 l’ESMO 2017) qu’une immunoth\u00e9rapie combin\u00e9e par nivolumab et ipilimumab \u00e9tait sup\u00e9rieure au sunitinib en premi\u00e8re ligne, en particulier en cas d’expression de PD-L1, avec une r\u00e9ponse plus \u00e9lev\u00e9e de 58% vs 25% et un temps prolong\u00e9 jusqu’\u00e0 la progression de la tumeur de 22,8 vs 5,9 mois. Les immunoth\u00e9rapies font donc leur entr\u00e9e dans le traitement de premi\u00e8re ligne gr\u00e2ce \u00e0 ces donn\u00e9es r\u00e9centes. Cette sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au sunitinib ne s’applique toutefois pas aux patients du groupe de bon pronostic.<\/p>\n

Le choix du traitement de troisi\u00e8me ligne r\u00e9sulte des traitements pr\u00e9c\u00e9dents et de leur succ\u00e8s.<\/p>\n

Traitement adjuvant<\/h2>\n

Les \u00e9tudes sur le traitement adjuvant apr\u00e8s un carcinome r\u00e9nal op\u00e9r\u00e9 et en cas de risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive avec diff\u00e9rentes substances ont \u00e9t\u00e9 n\u00e9gatives et controvers\u00e9es pendant des ann\u00e9es. Des donn\u00e9es r\u00e9centes [18] montrent que le sunitinib administr\u00e9 pendant un an en traitement adjuvant dans les situations \u00e0 haut risque peut augmenter le d\u00e9lai avant une r\u00e9cidive de 5,6 \u00e0 6,8 ans. Toutefois, il s’agit pour l’instant d’un traitement hors \u00e9tiquette.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • L’\u00e2ge principal de survenue du carcinome des cellules r\u00e9nales se situe entre 60 et 70 ans.<\/li>\n
  • En fonction de la localisation et de la taille de la tumeur r\u00e9nale, il convient d’opter, dans la mesure du possible, pour une technique chirurgicale \u00e9pargnant les n\u00e9phrons.<\/li>\n
  • La biopsie percutan\u00e9e des tumeurs r\u00e9nales est de plus en plus fr\u00e9quente de nos jours.<\/li>\n
  • Le traitement syst\u00e9mique du carcinome des cellules r\u00e9nales est en pleine \u00e9volution gr\u00e2ce \u00e0 de nouveaux m\u00e9dicaments et \u00e0 de nouvelles combinaisons. Plusieurs inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent prolonger de mani\u00e8re significative la survie dans les stades m\u00e9tastatiques. Les immunoth\u00e9rapies (inhibiteurs de points de contr\u00f4le) sont \u00e9galement efficaces dans les stades m\u00e9tastatiques.<\/li>\n
  • En cas de risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive, un traitement adjuvant est une option.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2017 ; 5(6) : 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le traitement syst\u00e9mique du carcinome des cellules r\u00e9nales est en pleine \u00e9volution. Plusieurs inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent prolonger de mani\u00e8re significative la survie dans les stades m\u00e9tastatiques. Les immunoth\u00e9rapies…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73212,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinome \u00e0 cellules r\u00e9nales","footnotes":""},"category":[11531,11434,11389,11549],"tags":[35321,18945,35325,35316,35310,12608,35327],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338760","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-nephrologie-fr","category-oncologie","category-rx-fr","tag-biopsie-percutanee-dune-tumeur-renale","tag-carcinome-cellulaire-renal","tag-immunotherapies-fr","tag-inhibiteur-de-tyrosine-kinase-fr-2","tag-technique-operatoire","tag-therapie-systemique","tag-traitement-adjuvant-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-16 08:13:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338770,"slug":"progressi-nella-gestione-del-sistema","post_title":"Progressi nella gestione del sistema","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/progressi-nella-gestione-del-sistema\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338776,"slug":"progresso-no-tratamento-do-sistema","post_title":"Progresso no tratamento do sistema","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/progresso-no-tratamento-do-sistema\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338781,"slug":"progresos-en-el-manejo-del-sistema","post_title":"Progresos en el manejo del sistema","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/progresos-en-el-manejo-del-sistema\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338760","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338760"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338760\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338760"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338760"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338760"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338760"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}