{"id":338819,"date":"2018-01-08T01:00:00","date_gmt":"2018-01-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/localisations-inhabituelles\/"},"modified":"2018-01-08T01:00:00","modified_gmt":"2018-01-08T00:00:00","slug":"localisations-inhabituelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/localisations-inhabituelles\/","title":{"rendered":"Localisations inhabituelles"},"content":{"rendered":"

Le terme thromboembolies veineuses regroupe les thromboses des veines du bassin et des jambes ainsi que les embolies des art\u00e8res pulmonaires. Le diagnostic et le traitement de ces maladies ont \u00e9t\u00e9 bien \u00e9tudi\u00e9s et font l’objet de lignes directrices d\u00e9taill\u00e9es. Les thromboses veineuses d’autres localisations sont moins fr\u00e9quentes et beaucoup moins prises en compte.<\/strong><\/p>\n

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Le terme de thromboembolie veineuse (TEV) regroupe les thromboses des veines du bassin et des jambes (TBVT) ainsi que les embolies des art\u00e8res pulmonaires . Le diagnostic et le traitement de ces maladies ont \u00e9t\u00e9 bien \u00e9tudi\u00e9s et font l’objet de lignes directrices d\u00e9taill\u00e9es. Les thromboses veineuses d’autres localisations sont moins fr\u00e9quentes et beaucoup moins prises en compte.<\/p>\n

Thrombose de la veine sinusale<\/h2>\n

Les sympt\u00f4mes cliniques de la thrombose veineuse sinusale sont vari\u00e9s et malheureusement non sp\u00e9cifiques. Des maux de t\u00eate, des troubles de la vigilance, des crises d’\u00e9pilepsie et une psychose peuvent survenir. Sur le plan th\u00e9rapeutique, une anticoagulation \u00e0 dose th\u00e9rapeutique, le plus souvent avec de l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e ou de bas poids mol\u00e9culaire, est recommand\u00e9e.<\/p>\n

Thrombose des veines m\u00e9sent\u00e9riques\/de la veine porte<\/h2>\n

La thrombose veineuse m\u00e9sent\u00e9rique reste souvent asymptomatique. Au fur et \u00e0 mesure de l’\u00e9volution de la maladie, des troubles abdominaux non sp\u00e9cifiques apparaissent souvent en raison de la congestion veineuse avec une hypertrophie cons\u00e9cutive des organes. S’il existe des varices \u0153sophagiennes ou rectales, une h\u00e9morragie variqueuse peut survenir parall\u00e8lement \u00e0 la thrombose. Sur le plan th\u00e9rapeutique, il existe une indication d’anticoagulation totale, \u00e0 condition qu’il n’y ait pas d’h\u00e9morragie variqueuse. Les maladies d\u00e9clenchantes (par exemple, pancr\u00e9atite ou tumeur du pancr\u00e9as) doivent \u00eatre recherch\u00e9es.<\/p>\n

Thrombose veineuse profonde du membre sup\u00e9rieur<\/h2>\n

La thrombose veineuse profonde (Fig. 1) <\/strong>du membre sup\u00e9rieur est g\u00e9n\u00e9ralement secondaire et souvent iatrog\u00e8ne, en raison de l’utilisation accrue de cath\u00e9ters veineux centraux et de l’implantation de stimulateurs et de d\u00e9fibrillateurs. Les thromboses primaires sont appel\u00e9es syndrome de Paget von Schr\u00f6tter. Le syndrome de Paget von Schr\u00f6tter a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini comme une thrombose induite par l’activit\u00e9 de la veine brachiale, de la veine axillaire et\/ou de la veine sous-clavi\u00e8re (“thrombose par effort”) ; aujourd’hui, les thromboses idiopathiques des veines mentionn\u00e9es sont souvent d\u00e9sign\u00e9es ainsi. Les patients atteints de thrombose veineuse profonde du membre sup\u00e9rieur sont en moyenne plus jeunes et plus minces que les patients atteints de TBVT et pr\u00e9sentent plus souvent des tumeurs malignes [1]. C’est probablement l’une des raisons pour lesquelles, selon les donn\u00e9es du registre RIETE (Registry of Patients with Venous Thromboembolism), il n’existe pas de diff\u00e9rence significative en termes de d\u00e9c\u00e8s, de r\u00e9cidive et d’h\u00e9morragie grave par rapport au TBVT [2], les thromboses veineuses profondes du membre sup\u00e9rieur ne sont donc pas anodines.
\nCliniquement, on observe un gonflement du bras, des douleurs au bras, des collat\u00e9rales superficielles, voire une faiblesse du bras et une diminution de la sensibilit\u00e9 sensorielle. Toutefois, de nombreux patients restent \u00e9galement asymptomatiques.<\/p>\n

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Les sympt\u00f4mes cliniques sont \u00e9vocateurs et la d\u00e9tection du thrombus par \u00e9chographie est probante. Alors que l’importance diagnostique de l’\u00e9chographie est indiscutable, il n’existe pas encore de score clinique bien \u00e9tabli et l’on peut se demander si et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, quand un dosage des D-dim\u00e8res est utile. Dans une \u00e9tude portant sur 406 patients (25% de thrombose veineuse profonde du membre sup\u00e9rieur, 13% de thrombose veineuse superficielle du bras), l’application d’un “Constans Clinical Decision Score” n\u00e9gatif en combinaison avec un D-dim\u00e8re normal a permis d’exclure une thrombose veineuse profonde du membre sup\u00e9rieur chez seulement 21% des patients [3]. Si l’\u00e9chographie ne donne pas de r\u00e9sultat clair, il reste l’alternative de r\u00e9aliser une phl\u00e9bographie conventionnelle, par IRM ou par scanner. Comme pour le TBVT, un diagnostic de thrombophilie ne doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 que si le r\u00e9sultat a des cons\u00e9quences imm\u00e9diates sur la poursuite du traitement. En cas de thrombose veineuse profonde idiopathique du membre sup\u00e9rieur, un diagnostic de tumeur doit \u00eatre envisag\u00e9 chez les patients \u00e2g\u00e9s, en cas de succ\u00e8s th\u00e9rapeutique insuffisant et en pr\u00e9sence d’autres signes cliniques.<\/p>\n

Le traitement recommand\u00e9 – en l’absence de donn\u00e9es solides – est une anticoagulation \u00e0 dose th\u00e9rapeutique pendant trois mois, voire plus longtemps si le cath\u00e9ter veineux central est en place. Les cath\u00e9ters veineux centraux doivent \u00eatre retir\u00e9s s’il est possible de le faire sans les remplacer. Une nouvelle installation controlat\u00e9rale n’est pas recommand\u00e9e en raison du risque de thrombose bilat\u00e9rale qui en r\u00e9sulte. Il n’existe pas de donn\u00e9es suffisantes sur le traitement par compression, mais nous l’appliquons r\u00e9guli\u00e8rement en cas de gonflement prononc\u00e9 du bras. En cas de sympt\u00f4mes tr\u00e8s prononc\u00e9s, une lyse locale pharmacom\u00e9canique peut \u00eatre envisag\u00e9e, mais dans ce cas, le soulagement potentiellement beaucoup plus rapide des sympt\u00f4mes doit \u00eatre mis en balance avec le risque de saignement. La seule recommandation concernant la thrombose veineuse profonde aigu\u00eb du membre sup\u00e9rieur dans les lignes directrices de l’ACCP (American College of Chest Physicians) est en faveur d’une anticoagulation exclusive sans lyse (recommandation 2C) [4]. En cas de “thoracic outlet syndrome” (VTOS) veineux, qui devrait plut\u00f4t s’appeler “thoracic inlet syndrome” d’un point de vue physiopathologique, avec syndrome post-thrombotique ou r\u00e9cidive, une d\u00e9compression chirurgicale, \u00e9ventuellement combin\u00e9e \u00e0 une intervention, doit \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n

La prophylaxie m\u00e9dicamenteuse de la thrombose veineuse profonde du membre sup\u00e9rieur n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas recommand\u00e9e en cas de pose d’un cath\u00e9ter veineux central. Si les deux alternatives sont possibles, un port doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 \u00e0 un cath\u00e9ter \u00e0 large lumi\u00e8re en raison du risque de thrombose plus faible.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

La thrombose des veines sinusales et la thrombose des veines m\u00e9sent\u00e9riques peuvent toutes deux facilement passer inaper\u00e7ues en raison de sympt\u00f4mes cliniques non sp\u00e9cifiques ou absents. La thrombose veineuse profonde du membre sup\u00e9rieur est souvent iatrog\u00e8ne en raison de l’introduction de mat\u00e9riel \u00e9tranger ; en g\u00e9n\u00e9ral, une anticoagulation \u00e0 dose th\u00e9rapeutique est recommand\u00e9e pendant trois mois, mais les donn\u00e9es sont faibles.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • La thrombose veineuse profonde du membre sup\u00e9rieur est souvent iatrog\u00e8ne.<\/li>\n
  • Il n’y a pas de diff\u00e9rence significative avec la thrombose des veines du bassin et des jambes en termes de d\u00e9c\u00e8s, de r\u00e9cidive et d’h\u00e9morragie grave. Le diagnostic repose sur les sympt\u00f4mes cliniques et la d\u00e9tection du thrombus par \u00e9chographie. Le traitement recommand\u00e9 est l’anticoagulation \u00e0 dose th\u00e9rapeutique.<\/li>\n
  • La thrombose veineuse sinusale se manifeste cliniquement de diverses mani\u00e8res et de mani\u00e8re non sp\u00e9cifique.<\/li>\n
  • La thrombose des veines m\u00e9sent\u00e9riques reste souvent asymptomatique dans un premier temps.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Kucher N : Pratique clinique. Thrombose veineuse profonde des membres sup\u00e9rieurs. N Engl J Med 2011 ; 364 : 861-869.<\/li>\n
    2. Cote LP, et al : Comparaisons entre la thrombose veineuse profonde de l’extr\u00e9mit\u00e9 sup\u00e9rieure et de l’extr\u00e9mit\u00e9 inf\u00e9rieure : une revue du registre RIETE. Clin Appl Thromb Hemost 2017 ; 23 : 748-754.<\/li>\n
    3. Kleinjan A, et al : S\u00e9curit\u00e9 et faisabilit\u00e9 d’un algorithme de diagnostic combinant la probabilit\u00e9 clinique, le test des d-dim\u00e8res, et l’\u00e9chographie pour une thrombose veineuse profonde suspect\u00e9e de l’extr\u00e9mit\u00e9 sup\u00e9rieure : une \u00e9tude de gestion prospective. Ann Intern Med 2014 ; 160 : 451-457.<\/li>\n
    4. Kearon C, et al : Traitement antithrombotique pour la maladie de la TEV : Guide CHEST et rapport du panel d’experts. Chest 2016 ; 149 : 315-352.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017 ; 16(6) : 25-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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