{"id":338838,"date":"2018-01-02T00:00:00","date_gmt":"2018-01-01T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-defi-therapeutique-permanent\/"},"modified":"2018-01-02T00:00:00","modified_gmt":"2018-01-01T23:00:00","slug":"un-defi-therapeutique-permanent","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-defi-therapeutique-permanent\/","title":{"rendered":"Un d\u00e9fi th\u00e9rapeutique permanent"},"content":{"rendered":"

La norme pour un glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9 est une r\u00e9section aussi compl\u00e8te que possible. Il est suivi d’une radiochimioth\u00e9rapie \u00e0 base de t\u00e9mozolomide. Parmi les approches th\u00e9rapeutiques les plus r\u00e9centes, on trouve l’utilisation de champs de th\u00e9rapie tumorale.<\/strong><\/p>\n

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Les glioblastomes sont les tumeurs c\u00e9r\u00e9brales primaires malignes les plus fr\u00e9quentes chez les adultes et peuvent en principe survenir \u00e0 tout \u00e2ge. L’incidence augmente avec l’\u00e2ge et l’\u00e2ge moyen de survenue de la maladie est de 64 ans. Les hommes sont l\u00e9g\u00e8rement plus touch\u00e9s que les femmes [1]. La survie m\u00e9diane des patients atteints d’un glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9 n’est que d’environ 16 mois, m\u00eame dans le cadre d’\u00e9tudes cliniques, et est encore beaucoup plus courte dans les \u00e9tudes bas\u00e9es sur la population.<\/p>\n

Contrairement aux progr\u00e8s th\u00e9rapeutiques relativement limit\u00e9s, la compr\u00e9hension des bases de la biologie mol\u00e9culaire du glioblastome a consid\u00e9rablement progress\u00e9 au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie. Selon la classification de l’OMS r\u00e9vis\u00e9e en 2016, les glioblastomes qui se d\u00e9veloppent de novo ne pr\u00e9sentent pas de mutation dans l’un des deux g\u00e8nes de l’isocitrate d\u00e9shydrog\u00e9nase (IDH). Ce groupe repr\u00e9sente environ 90% de tous les glioblastomes. En revanche, les glioblastomes, beaucoup plus rares, issus d’une tumeur de bas grade, pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement une mutation IDH et ont un meilleur pronostic. Ces tumeurs sont donc identifi\u00e9es s\u00e9par\u00e9ment dans la nouvelle classification de l’OMS [2]. La m\u00e9thyltransf\u00e9rase de l’ADN de la O6-m\u00e9thylguanine (MGMT) s’est impos\u00e9e comme un biomarqueur important. Il s’agit d’une prot\u00e9ine de r\u00e9paration de l’ADN qui inverse les alkylations \u00e0 la position O6 de la guanine. La m\u00e9thylation du promoteur MGMT est pr\u00e9sente dans environ un tiers des glioblastomes. Le r\u00e9sultat de la m\u00e9thylation est l’absence ou la diminution de l’expression de la MGMT, ce qui entra\u00eene une sensibilit\u00e9 des cellules \u00e0 la chimioth\u00e9rapie alkylante.<\/p>\n

Les glioblastomes se manifestent par diff\u00e9rents sympt\u00f4mes cliniques, qui d\u00e9pendent principalement de la localisation de la tumeur dans le cerveau. Outre les changements de personnalit\u00e9, les maux de t\u00eate, les naus\u00e9es et les vomissements au sens d’une symptomatologie de pression intracr\u00e2nienne ou les d\u00e9ficits neurologiques focaux, une crise d’\u00e9pilepsie conduit souvent \u00e0 un examen diagnostique. L’IRM cr\u00e2nienne montre typiquement une l\u00e9sion marginale prenant le contraste avec une n\u00e9crose centrale (Fig. 1).<\/strong> En cas de suspicion de glioblastome ou d’une autre tumeur c\u00e9r\u00e9brale \u00e0 l’imagerie, une confirmation histologique du diagnostic doit g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre recherch\u00e9e.<\/p>\n

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Th\u00e9rapie<\/h2>\n

L’objectif de l’intervention chirurgicale, outre l’obtention de tissus, est la r\u00e9section maximale qui peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sans provoquer de nouveaux d\u00e9ficits neurologiques. Les tumeurs pour lesquelles une r\u00e9section compl\u00e8te n’est pas possible en raison de leur localisation dans le cerveau doivent uniquement faire l’objet d’une biopsie. Il en va de m\u00eame pour les patients dont l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral est r\u00e9duit et qui peuvent ne pas supporter les contraintes d’une op\u00e9ration importante. L’utilisation de l’acide 5-aminol\u00e9vulinique et de l’imagerie perop\u00e9ratoire permet d’am\u00e9liorer l’\u00e9tendue de la r\u00e9section. Cela se traduit par une augmentation de la survie sans progression [3,4].<\/p>\n

Depuis 2005, la radioth\u00e9rapie avec un traitement concomitant au t\u00e9mozolomide suivi d’un traitement d’entretien au t\u00e9mozolomide pendant un maximum de six cycles (TMZ\/RT -> TMZ) est le traitement standard pour les patients atteints d’un glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9. Dans ce cas, la radiochimioth\u00e9rapie est sup\u00e9rieure \u00e0 la radioth\u00e9rapie seule [5]. Le t\u00e9mozolomide est un alkylant qui peut \u00eatre administr\u00e9 par voie orale et qui pr\u00e9sente un profil d’effets secondaires globalement favorable. Les effets secondaires les plus fr\u00e9quents sont la fatigue et les naus\u00e9es, ainsi que la my\u00e9losuppression, qui n\u00e9cessite parfois un ajustement de la dose.<\/p>\n

Plusieurs tentatives de compl\u00e9ter la radiochimioth\u00e9rapie \u00e0 base de t\u00e9mozolomide par d’autres substances n’ont pas permis de prolonger la survie. C’est notamment le cas du b\u00e9vacizumab, un anticorps dirig\u00e9 contre le “vascular endothelial growth factor” (VEGF). L’ajout du bevacizumab au traitement standard a permis de prolonger la survie sans progression chez les patients atteints d’un glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9, mais pas la survie globale [6,7]. Le vaccin peptidique bovopepimut, qui cible le variant vIII mut\u00e9 du “r\u00e9cepteur du facteur de croissance \u00e9pidermique” (EGFRvIII), a \u00e9galement fait l’objet d’une \u00e9tude randomis\u00e9e chez des patients atteints de glioblastome EGFRvIII positif nouvellement diagnostiqu\u00e9. Cependant, aucun avantage en termes de survie n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 par rapport \u00e0 un vaccin placebo [8].<\/p>\n

Contrairement aux m\u00e9dicaments susmentionn\u00e9s, une nouvelle approche th\u00e9rapeutique utilisant des champs de traitement des tumeurs (“tumor treating fields”) a montr\u00e9 une prolongation de la survie [9]. Il s’agit de cr\u00e9er un champ \u00e9lectrique \u00e0 l’aide d’\u00e9lectrodes \u00e0 appliquer sur le cr\u00e2ne, ce qui devrait entra\u00eener une inhibition de la prolif\u00e9ration des cellules tumorales. Le traitement par champs de th\u00e9rapie tumorale s’ajoute au traitement d’entretien par t\u00e9mozolomide. Id\u00e9alement, l’appareil doit \u00eatre port\u00e9 au moins 18 heures par jour. Parmi les effets secondaires les plus fr\u00e9quents figurent les irritations cutan\u00e9es dues aux \u00e9lectrodes adh\u00e9sives. Reste \u00e0 savoir combien de patients opteront \u00e0 l’avenir pour un tel traitement en plus de la chimioth\u00e9rapie. En outre, la question du remboursement des frais par les organismes d’assurance n’est pas encore claire dans la plupart des pays.<\/p>\n

Le traitement des patients \u00e2g\u00e9s atteints de glioblastome constitue un d\u00e9fi particulier. Entre-temps, une \u00e9tude randomis\u00e9e a montr\u00e9 que, chez ces patients \u00e9galement, la combinaison de la radioth\u00e9rapie et de la chimioth\u00e9rapie au t\u00e9mozolomide \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 la radioth\u00e9rapie seule. Cependant, le t\u00e9mozolomide n’entra\u00eene un avantage de survie significatif que chez les patients pr\u00e9sentant une tumeur m\u00e9thyl\u00e9e MGMT [10]. En cons\u00e9quence, une radioth\u00e9rapie seule peut \u00eatre envisag\u00e9e, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 70 ans et pr\u00e9sentant une tumeur non m\u00e9thyl\u00e9e MGMT. Les patients dont la tumeur est m\u00e9thyl\u00e9e par MGMT et pour lesquels une radiochimioth\u00e9rapie combin\u00e9e n’est pas indiqu\u00e9e, par exemple en raison d’un \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral r\u00e9duit, peuvent recevoir une monoth\u00e9rapie par t\u00e9mozolomide [11]. En particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s dont l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral est r\u00e9duit, un concept de traitement palliatif et de soutien doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 pr\u00e9cocement en raison du pronostic tr\u00e8s d\u00e9favorable.<\/p>\n

Perspectives<\/h2>\n

L’int\u00e9r\u00eat scientifique se porte actuellement sur les approches th\u00e9rapeutiques immunoth\u00e9rapeutiques [12]. Outre les concepts de vaccination avanc\u00e9s, les inhibiteurs de la voie de signalisation “mort cellulaire programm\u00e9e” (PD)-1 sont particuli\u00e8rement \u00e9tudi\u00e9s. Le nivolumab, un inhibiteur de PD1, est actuellement utilis\u00e9 dans deux \u00e9tudes randomis\u00e9es de phase III. L’\u00e9tude Checkmate 498 compare la combinaison de la radioth\u00e9rapie et du nivolumab au traitement standard (TMZ\/RT -> TMZ) chez les patients atteints de glioblastome non m\u00e9thyl\u00e9 MGMT. L’\u00e9tude Checkmate 548, qui recrute en parall\u00e8le, compare l’ajout de nivolumab ou d’un placebo \u00e0 TMZ\/RT -> TMZ chez des patients atteints de glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9 et dont la tumeur pr\u00e9sente une m\u00e9thylation du promoteur MGMT. Les r\u00e9sultats de cette \u00e9tude et d’autres \u00e9tudes permettront de d\u00e9terminer si les approches immunoth\u00e9rapeutiques peuvent contribuer \u00e0 am\u00e9liorer le pronostic des patients atteints de glioblastome.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Le traitement standard d’un glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9 consiste en une r\u00e9section aussi compl\u00e8te que possible, suivie d’une radiochimioth\u00e9rapie \u00e0 base de t\u00e9mozolomide.<\/li>\n
  • L’ajout du bevacizumab au traitement standard ne prolonge pas la survie des patients atteints de glioblastome.<\/li>\n
  • Une \u00e9tude de phase III \u00e9valu\u00e9e positivement a montr\u00e9 une augmentation de la survie de quelques mois gr\u00e2ce \u00e0 l’utilisation de champs de th\u00e9rapie tumorale.<\/li>\n
  • Les \u00e9tudes actuellement en cours examinent notamment diff\u00e9rentes approches de traitement immunoth\u00e9rapeutique.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Ostrom QT, et al : CBTRUS statistical report : primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2009-2013. Neuro Oncol 2016 ; 18(Suppl 5) : v1-v75.<\/li>\n
    2. Louis DN, et al : The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System : a summary. Acta Neuropathol 2016 ; 131(6) : 803-820.<\/li>\n
    3. Stummer W, et al : Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma : a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol 2006 ; 7(5) : 392-401.<\/li>\n
    4. Senft C, et al : Guidance IRM perop\u00e9ratoire et \u00e9tendue de la r\u00e9section dans la chirurgie du gliome : un essai randomis\u00e9 et contr\u00f4l\u00e9. Lancet Oncol 2011 ; 12(11) : 997-1003.<\/li>\n
    5. Stupp R, et al : Radioth\u00e9rapie plus concomitant et adjuvant temozolomide pour le glioblastome. N Engl J Med 2005 ; 352(10) : 987-996.<\/li>\n
    6. Chinot OL, et al : Bevacizumab plus radioth\u00e9rapie-t\u00e9mozolomide pour le glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9. N Engl J Med 2014 ; 370(8) : 709-722.<\/li>\n
    7. Gilbert MR, et al : A randomized trial of bevacizumab for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med 2014 ; 370(8) : 699-708.<\/li>\n
    8. Weller M, et al : Rindopepimut with temozolomide for patients with newly diagnosed, EGFRvIII-expressing glioblastoma (ACT IV) : a randomised, double-blind, international phase 3 trial. Lancet Oncol 2017 ; 18(10) : 1373-1385.<\/li>\n
    9. Stupp R, et al : Maintenance Therapy With Tumor-Treating Fields Plus Temozolomide vs Temozolomide Alone for Glioblastoma : A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 ; 314(23) : 2535-2543.<\/li>\n
    10. Perry JR, et al : Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma. N Engl J Med 2017 ; 376(11) : 1027-1037.<\/li>\n
    11. Weller M, et al : European Association for Neuro-Oncology (EANO) guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas. Lancet Oncol 2017 ; 18(6) : e315-e329.<\/li>\n
    12. Weiss T, Weller M, Roth P : Immunoth\u00e9rapie pour le glioblastome : concepts et d\u00e9fis. Curr Opin Neurol 2015 ; 28(6) : 639-646.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2017 ; 5(6) : 16-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La norme pour un glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9 est une r\u00e9section aussi compl\u00e8te que possible. Il est suivi d’une radiochimioth\u00e9rapie \u00e0 base de t\u00e9mozolomide. Parmi les approches th\u00e9rapeutiques les plus r\u00e9centes,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73041,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Glioblastome nouvellement diagnostiqu\u00e9","footnotes":""},"category":[11399,11531,11383,11389,11549],"tags":[12996,12694,35560,23256,12690],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338838","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-oncologie","category-rx-fr","tag-chimiotherapie","tag-glioblastome-fr","tag-mgmt-fr","tag-radiotherapie-fr-2","tag-tumeur-cerebrale","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 02:33:14","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338847,"slug":"una-sfida-terapeutica-continua","post_title":"Una sfida terapeutica continua","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-sfida-terapeutica-continua\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338855,"slug":"um-desafio-terapeutico-continuo","post_title":"Um desafio terap\u00eautico cont\u00ednuo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-desafio-terapeutico-continuo\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338859,"slug":"un-reto-terapeutico-permanente","post_title":"Un reto terap\u00e9utico permanente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-reto-terapeutico-permanente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338838","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338838"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338838\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73041"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338838"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338838"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338838"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338838"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}