{"id":338839,"date":"2018-01-03T01:00:00","date_gmt":"2018-01-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-chemin-vers-une-vie-active\/"},"modified":"2018-01-03T01:00:00","modified_gmt":"2018-01-03T00:00:00","slug":"le-chemin-vers-une-vie-active","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-chemin-vers-une-vie-active\/","title":{"rendered":"Le chemin vers une vie active"},"content":{"rendered":"

La r\u00e9habilitation pulmonaire est un pilier du traitement des maladies pulmonaires chroniques avanc\u00e9es. Elle am\u00e9liore les performances, la qualit\u00e9 de vie et le risque d’hospitalisation. Peu de m\u00e9dicaments ont un effet positif comparable.<\/strong><\/p>\n

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En prenant l’exemple de la BPCO, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le niveau d’activit\u00e9 physique est le principal pr\u00e9dicteur de la survie, avant m\u00eame le VEMS<\/sub> [1]. De m\u00eame, nous connaissons le lien entre l’activit\u00e9 physique et le risque d’exacerbation [2].<\/p>\n

Cependant, les personnes souffrant de maladies pulmonaires chroniques \u00e9vitent autant que possible l’exercice physique, ce qui, par le biais d’un d\u00e9conditionnement cons\u00e9cutif, renforce \u00e0 son tour la dyspn\u00e9e d’effort. C’est ce que l’on appelle la spirale de la d\u00e9tresse respiratoire (fig. 1). <\/strong>Un cercle vicieux qui est renforc\u00e9 par l’anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression ainsi que par le retrait social et qui ne peut gu\u00e8re \u00eatre bris\u00e9 de mani\u00e8re autonome.<\/p>\n

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C’est l\u00e0 qu’intervient la r\u00e9adaptation pulmonaire qui, gr\u00e2ce \u00e0 un programme sur mesure, aide les personnes concern\u00e9es et d\u00e9stabilis\u00e9es \u00e0 reprendre confiance en leur propre corps et \u00e0 mener ainsi une vie durablement active.<\/p>\n

Indications et donn\u00e9es probantes : BPCO<\/h2>\n

Une grande partie des preuves de l’efficacit\u00e9 de la r\u00e9adaptation pulmonaire concerne les patients atteints de BPCO – qui constituent \u00e9galement la grande majorit\u00e9 des participants.<\/p>\n

Mortalit\u00e9 et hospitalisations : <\/strong>en 2011, une revue Cochrane de neuf \u00e9tudes a montr\u00e9 un avantage impressionnant, tant en termes de mortalit\u00e9 (NNT 6) que de r\u00e9hospitalisations (NNT 4), pour la r\u00e9adaptation pulmonaire apr\u00e8s une exacerbation aigu\u00eb de la BPCO [3].<\/p>\n

Une mise \u00e0 jour des m\u00eames auteurs en 2016 avec onze \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires a confirm\u00e9 le b\u00e9n\u00e9fice. Cependant, le r\u00e9sultat \u00e9tait moins clair, surtout en ce qui concerne la mortalit\u00e9, ce qui peut s’expliquer en partie par l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 structurelle des programmes de r\u00e9adaptation [4].<\/p>\n

Performance physique et qualit\u00e9 de vie :<\/strong> une m\u00e9ta-analyse de 65 essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s portant sur un total de 3822 patients atteints de BPCO avanc\u00e9e met en lumi\u00e8re la qualit\u00e9 de vie et la performance. La r\u00e9habilitation pulmonaire, qu’elle soit hospitali\u00e8re ou ambulatoire, permet d’am\u00e9liorer significativement la qualit\u00e9 de vie. Parall\u00e8lement, la capacit\u00e9 de performance maximale en ergom\u00e9trie et la capacit\u00e9 fonctionnelle au test de marche de 6 minutes peuvent \u00eatre augment\u00e9es de mani\u00e8re significative [5].<\/p>\n

Indications et donn\u00e9es probantes : autres maladies pulmonaires<\/h2>\n

Les maladies pulmonaires interstitielles :<\/strong> Il est \u00e9galement bien \u00e9tabli que la r\u00e9habilitation pulmonaire dans les maladies pulmonaires interstitielles am\u00e9liore \u00e0 la fois la qualit\u00e9 de vie et la capacit\u00e9 fonctionnelle. Cet effet peut \u00eatre d\u00e9montr\u00e9 dans tous les sous-groupes malgr\u00e9 l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de la pathologie, mais il diminue avec la gravit\u00e9 de la maladie [6].<\/p>\n

Asthme : <\/strong>l’entra\u00eenement physique r\u00e9gulier est \u00e9galement important dans le cas de l’asthme bronchique car, outre une augmentation significative de la qualit\u00e9 de vie, il permet d’am\u00e9liorer les jours sans sympt\u00f4mes ainsi que l’anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression [7]. En cas d’asthme stable, il suffit g\u00e9n\u00e9ralement de conseiller une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re, par exemple dans une salle de sport. Mais il n’est pas rare que les personnes l\u00e9g\u00e8rement atteintes soient si d\u00e9stabilis\u00e9es qu’elles aient besoin d’une th\u00e9rapie m\u00e9dicale d’entra\u00eenement en attendant de pouvoir s’entra\u00eener seules. En cas d’\u00e9volution s\u00e9v\u00e8re ou instable, une prise en charge structur\u00e9e et compl\u00e8te dans le cadre d’une r\u00e9adaptation pulmonaire est recommand\u00e9e.<\/p>\n

Cancer bronchique : <\/strong>une r\u00e9\u00e9ducation pr\u00e9op\u00e9ratoire intensive de deux \u00e0 quatre semaines permet, dans le cas du cancer bronchique, de ramener les patients inop\u00e9rables en premier lieu \u00e0 un \u00e9tat op\u00e9rable (mesur\u00e9 par la VO2 <\/sub>max). En postop\u00e9ratoire, les performances, la dyspn\u00e9e et la fatigue peuvent \u00eatre am\u00e9lior\u00e9es. En accompagnement d’une chimioth\u00e9rapie, on peut s’attendre \u00e0 une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes et \u00e0 un maintien des performances, \u00e0 condition que l’adh\u00e9rence ne soit pas trop limit\u00e9e par les effets secondaires [8].<\/p>\n

Conditions pr\u00e9alables<\/h2>\n

Un traitement m\u00e9dicamenteux optimis\u00e9 est une condition pr\u00e9alable \u00e0 la meilleure r\u00e9ussite possible de la r\u00e9\u00e9ducation. Les comorbidit\u00e9s telles que l’ost\u00e9oporose, les maladies cardiovasculaires ou les probl\u00e8mes orthop\u00e9diques invalidants doivent \u00e9galement \u00eatre syst\u00e9matiquement identifi\u00e9es et trait\u00e9es au pr\u00e9alable.<\/p>\n

S\u00e9lection des patients :<\/strong> la r\u00e9habilitation pulmonaire chez les patients atteints de BPCO est indiqu\u00e9e \u00e0 partir de la classe de risque B selon GOLD et peut \u00eatre initi\u00e9e aussi bien dans l’intervalle stable qu’\u00e0 la suite d’une exacerbation aigu\u00eb. Dans le cas d’autres maladies pulmonaires chroniques, la r\u00e9adaptation pulmonaire est utile lorsque la maladie entra\u00eene une diminution de la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

La gravit\u00e9 de la maladie de base, les comorbidit\u00e9s, les probl\u00e8mes psychosociaux, un long trajet et le tabagisme actif sont des facteurs de risque d’interruption de la r\u00e9\u00e9ducation. L’exp\u00e9rience montre cependant qu’aucun de ces crit\u00e8res ne permet de pr\u00e9dire l’adh\u00e9sion avec suffisamment de fiabilit\u00e9 pour justifier une exclusion primaire. Il n’est pas rare que nous assistions \u00e0 des \u00e9volutions \u00e9tonnamment positives malgr\u00e9 des conditions d\u00e9favorables, ce qui a \u00e9galement un effet motivant pour toute l’\u00e9quipe. Il vaut donc la peine d’inclure tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9reusement les patients dans un programme, mais d’accepter de temps en temps de l’interrompre.<\/p>\n

Les contre-indications :<\/strong> En cas de maladie cardiovasculaire instable, la r\u00e9adaptation pulmonaire est contre-indiqu\u00e9e. Mais des probl\u00e8mes orthop\u00e9diques invalidants ou une coop\u00e9ration massivement limit\u00e9e peuvent parfois conduire \u00e0 une exclusion.<\/p>\n

\u00c9valuations :<\/strong> afin d’optimiser la planification de l’entra\u00eenement et d’exclure une isch\u00e9mie cardiaque li\u00e9e \u00e0 l’effort, il convient de r\u00e9aliser une ergom\u00e9trie au d\u00e9but et une spiro-ergom\u00e9trie en cas de probl\u00e8me particulier. Il est \u00e9galement recommand\u00e9 d’utiliser au moins initialement un questionnaire d’\u00e9valuation de l’anxi\u00e9t\u00e9 et de la d\u00e9pression, par exemple l’\u00e9chelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Le test de marche de 6 minutes est la norme pour \u00e9valuer les performances physiques. Le test “assis-debout” (STS), d’une dur\u00e9e d’une minute, est \u00e9galement devenu courant et facile \u00e0 r\u00e9aliser. Le test Constant-load Cycle est \u00e9galement scientifiquement fiable et facilement reproductible. Le Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) s’est \u00e9tabli en Suisse comme questionnaire sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie pour l’\u00e9valuation et le suivi de la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

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R\u00e9glage<\/h2>\n

Ambulatoire vs. stationnaire : <\/strong>dans la mesure du possible, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’opter pour un cadre ambulatoire, car l’entra\u00eenement \u00e0 proximit\u00e9 de la vie quotidienne facilite la transition vers un mode de vie actif \u00e0 long terme. De plus, la r\u00e9alisation ambulatoire de la r\u00e9\u00e9ducation avec une dur\u00e9e de programme de douze semaines permet une mise en place optimale de l’entra\u00eenement – nous savons par des \u00e9tudes que l’augmentation des performances est ensuite plafonn\u00e9e. Du point de vue de la physiologie de l’entra\u00eenement, il est recommand\u00e9 d’effectuer au moins deux s\u00e9ances d’entra\u00eenement par semaine, voire trois.<\/p>\n

Une mobilit\u00e9 fortement r\u00e9duite, que ce soit en raison de la gravit\u00e9 de la maladie de base ou des comorbidit\u00e9s, plaide en faveur d’une prise en charge hospitali\u00e8re. Des circonstances psychosociales difficiles peuvent \u00e9galement \u00eatre \u00e0 l’origine de l’option hospitali\u00e8re, plus co\u00fbteuse. Souvent, directement apr\u00e8s un programme hospitalier, il est utile de poursuivre la r\u00e9adaptation pulmonaire en ambulatoire pour les raisons susmentionn\u00e9es.<\/p>\n

Centres accr\u00e9dit\u00e9s :<\/strong> En Suisse, des programmes ambulatoires et hospitaliers sont d\u00e9sormais propos\u00e9s sur l’ensemble du territoire. Une liste de tous les centres accr\u00e9dit\u00e9s est disponible sur la page d’accueil de la Soci\u00e9t\u00e9 Suisse de Pneumologie (www.pneumo.ch\/de\/pulmonale-rehabilitation.html).<\/p>\n

Programme de r\u00e9habilitation<\/h2>\n

Il n’y a pas de “taille unique”. Pour obtenir un succ\u00e8s maximal et un comportement sain \u00e0 long terme, un programme complet doit \u00eatre personnalis\u00e9 en fonction des possibilit\u00e9s et des besoins de chaque individu et \u00eatre adapt\u00e9 en permanence.<\/p>\n

Entra\u00eenement d’endurance : <\/strong>un entra\u00eenement d’endurance efficace doit \u00eatre nettement plus dos\u00e9 que l’effort quotidien, le patient doit alors ressentir un essoufflement mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re selon l’\u00e9chelle de Borg. L’entra\u00eenement d’endurance \u00e0 ce niveau \u00e9lev\u00e9 n’est possible qu’avec un suivi physioth\u00e9rapeutique form\u00e9 et intensif. Il est courant d’effectuer un effort continu sur un v\u00e9lo ergom\u00e8tre pendant 30 minutes \u00e0 60-80% de la puissance maximale [8]. En fonction des pr\u00e9f\u00e9rences personnelles ou, par exemple, en cas de probl\u00e8mes orthop\u00e9diques, l’entra\u00eenement sur tapis roulant constitue une alternative. Souvent, les patients ne sont pas en mesure d’effectuer un effort constant pendant 30 minutes. Dans cette situation, un entra\u00eenement par intervalles de haute intensit\u00e9 est aussi efficace qu’un effort continu. Cependant, gr\u00e2ce aux phases de r\u00e9cup\u00e9ration, il est mieux tol\u00e9r\u00e9, notamment en ce qui concerne la dyspn\u00e9e d’effort [8].<\/p>\n

Nos participants appr\u00e9cient beaucoup la marche nordique qu’ils pratiquent une fois par semaine sur notre Reha-Trail. Il permet un entra\u00eenement proche de la vie quotidienne – par exemple sur le comportement \u00e0 adopter dans les pentes – et supprime la peur de faire des efforts \u00e0 l’ext\u00e9rieur, m\u00eame dans des conditions m\u00e9t\u00e9orologiques d\u00e9favorables.<\/p>\n

Musculation : <\/strong>les exercices de musculation provoquent moins de dyspn\u00e9e d’effort que les exercices d’endurance, ce qui permet souvent une plus grande augmentation. Il est recommand\u00e9 d’effectuer une \u00e0 trois s\u00e9ries de huit \u00e0 douze r\u00e9p\u00e9titions \u00e0 une intensit\u00e9 de 60-70% du “one repetition maximum” (poids maximum pouvant \u00eatre d\u00e9plac\u00e9 en une r\u00e9p\u00e9tition) [8].<\/p>\n

Autres aspects de l’entra\u00eenement :<\/strong> En cas de performances tr\u00e8s limit\u00e9es, il est possible de recourir \u00e0 des m\u00e9thodes d’entra\u00eenement alternatives telles que l’\u00e9lectrostimulation neuromusculaire, la vibration du corps entier ou l’entra\u00eenement excentrique sur tapis roulant (“downhill walking”). Un entra\u00eenement musculaire inspiratoire en plus de l’entra\u00eenement d’endurance et de force peut apporter un avantage en cas de BPCO et de faiblesse pertinente des muscles respiratoires inspiratoires (PI max <60%) [9].<\/p>\n

Programme d’accompagnement : <\/strong>les formations d’accompagnement pour la BPCO renforcent la compr\u00e9hension de la maladie et la responsabilit\u00e9 personnelle des personnes concern\u00e9es. En Suisse, le programme de formation “Mieux vivre avec la BPCO” est largement r\u00e9pandu. En outre, le programme d’entra\u00eenement devrait \u00eatre compl\u00e9t\u00e9, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par des conseils en mati\u00e8re d’arr\u00eat du tabac ou de nutrition. L’exp\u00e9rience montre qu’un conseil psychologique facilement accessible est \u00e9galement pr\u00e9cieux, car l’anxi\u00e9t\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la maladie peut \u00eatre un obstacle majeur \u00e0 l’entra\u00eenement physique.<\/p>\n

Durabilit\u00e9 :<\/strong> \u00e0 la fin de la r\u00e9adaptation pulmonaire, un entra\u00eenement de suivi doit \u00eatre planifi\u00e9. L’accent doit \u00eatre mis sur la praticabilit\u00e9 et les pr\u00e9f\u00e9rences du patient afin de r\u00e9ussir \u00e0 augmenter l’activit\u00e9 physique \u00e0 long terme et de maintenir ainsi le succ\u00e8s de la r\u00e9adaptation pulmonaire. Des programmes de suivi structur\u00e9s facilitent la poursuite d’une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re, car les fluctuations quotidiennes dues \u00e0 la maladie rendent souvent difficile l’autodiscipline n\u00e9cessaire \u00e0 un entra\u00eenement autonome. Ainsi, pr\u00e8s des deux tiers des anciens participants \u00e0 notre programme de r\u00e9adaptation pulmonaire ambulatoire fr\u00e9quentent, souvent pendant des ann\u00e9es, nos s\u00e9ances d’entra\u00eenement en groupe deux fois par semaine en payant eux-m\u00eames.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • La r\u00e9habilitation pulmonaire est un pilier du traitement des maladies pulmonaires chroniques avanc\u00e9es. En Suisse, elle est devenue une prestation obligatoire de l’assurance maladie depuis 2005.<\/li>\n
  • La r\u00e9habilitation pulmonaire est recommand\u00e9e pour la BPCO \u00e0 partir de la classe de risque B selon GOLD. Elle am\u00e9liore les performances physiques, la qualit\u00e9 de vie et le risque d’hospitalisation. Peu de m\u00e9dicaments ont un effet positif comparable.<\/li>\n
  • L’efficacit\u00e9 de la r\u00e9adaptation pulmonaire a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e pour d’autres maladies pulmonaires chroniques (aper\u00e7u 1).<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Waschki B, et al : L’activit\u00e9 physique est le pr\u00e9dicteur le plus fort de la mortalit\u00e9 toutes causes chez les patients atteints de BPCO : une \u00e9tude de cohorte prospective. Chest 2011 Aug ; 140(2) : 331-342.<\/li>\n
    2. Gimeno-Santos E, et al : D\u00e9terminants et r\u00e9sultats de l’activit\u00e9 physique chez les patients atteints de BPCO : une revue syst\u00e9matique. Thorax 2014 ; 69 : 731-739.<\/li>\n
    3. Puhan MA, et al : Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5 ; (10) : CD005305.<\/li>\n
    4. Puhan MA, et al : Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 8 ; 12 : CD005305.<\/li>\n
    5. Mc Carthy B, et al : Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015 Feb 23 ; (2) : CD003793.<\/li>\n
    6. Downman L, et al : The evidence of benefits of exercise training in interstitial lung disease : a randomised controlled trial. Thorax 2017 Jul ; 72(7) : 610-619.<\/li>\n
    7. Mendes FA, et al : Effects of aerobic training on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma : a randomized clinical trial. Chest 2010 Aug ; 138(2) : 331-337.<\/li>\n
    8. Spruit M, et al : An Official American Thoracic Society\/European Respiratory Society Statement : Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013 Oct 15 ; 188(8) : e13-64.<\/li>\n
    9. Gosselink R, et al. : Impact de l’entra\u00eenement des muscles inspiratoires chez les patients atteints de BPCO : quelle est l’\u00e9vidence ? Eur Respir J 2011 Feb ; 37(2) : 416-425.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(12) : 19-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La r\u00e9habilitation pulmonaire est un pilier du traitement des maladies pulmonaires chroniques avanc\u00e9es. Elle am\u00e9liore les performances, la qualit\u00e9 de vie et le risque d’hospitalisation. Peu de m\u00e9dicaments ont un…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":73341,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"R\u00e9habilitation pulmonaire","footnotes":""},"category":[11527,11329,11315,11477,11482,11549],"tags":[29751,13021,35561,35564,14430,32152,15613],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338839","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-medecine-du-sport","category-medecine-interne-generale","category-pneumologie-fr","category-prevention-et-soins-de-sante","category-rx-fr","tag-caisse-dassurance-maladie","tag-evidence-fr","tag-maladies-pulmonaires-chroniques","tag-offres","tag-qualite-de-vie","tag-rehabilitation-pulmonaire","tag-suisse","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 07:48:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338852,"slug":"il-percorso-verso-una-vita-attiva","post_title":"Il percorso verso una vita attiva","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-percorso-verso-una-vita-attiva\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338858,"slug":"o-caminho-para-uma-vida-activa","post_title":"O caminho para uma vida activa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-caminho-para-uma-vida-activa\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338865,"slug":"el-camino-hacia-una-vida-activa","post_title":"El camino hacia una vida activa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-camino-hacia-una-vida-activa\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338839","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338839"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338839\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/73341"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338839"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338839"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338839"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338839"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}