{"id":338935,"date":"2017-12-09T01:00:00","date_gmt":"2017-12-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-maladie-infantile-est-devenue-adulte\/"},"modified":"2017-12-09T01:00:00","modified_gmt":"2017-12-09T00:00:00","slug":"une-maladie-infantile-est-devenue-adulte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-maladie-infantile-est-devenue-adulte\/","title":{"rendered":"Une “maladie infantile” est devenue adulte"},"content":{"rendered":"

Les am\u00e9liorations dans la gestion de la maladie augmentent la qualit\u00e9 et l’esp\u00e9rance de vie des patients atteints de mucoviscidose. Le d\u00e9pistage n\u00e9onatal, introduit en 2011, permet d’\u00e9tablir un diagnostic pr\u00e9coce. Cependant, elle doit \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un diagnostic diff\u00e9rentiel possible \u00e0 l’\u00e2ge adulte.<\/strong><\/p>\n

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La fibrose kystique (mucoviscidose) est la maladie m\u00e9tabolique cong\u00e9nitale la plus fr\u00e9quente en Suisse, dont l’issue est fatale. En tant que maladie syst\u00e9mique, la mucoviscidose affecte principalement le fonctionnement des glandes exocrines des voies respiratoires et du tube digestif. C’est notamment l’\u00e9volution pulmonaire avec destruction continue et irr\u00e9versible de l’organe qui conditionne la r\u00e9duction de l’esp\u00e9rance de vie. En raison de l’am\u00e9lioration des mesures m\u00e9dicales, les personnes concern\u00e9es atteignent d\u00e9sormais presque toutes l’\u00e2ge adulte, mais elles constituent toujours un groupe relativement nouveau dans la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Nouveaut\u00e9 prometteuse, un traitement causal est disponible depuis d\u00e9but 2014 pour un tr\u00e8s petit nombre de patients.<\/p>\n

Tableau clinique<\/h2>\n

D\u00e8s 1936, le p\u00e9diatre zurichois Guido Fanconi a d\u00e9crit la mucoviscidose, alors appel\u00e9e autrement, comme une maladie mortelle chez les jeunes enfants, ce qui explique pourquoi les coll\u00e8gues m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes n’y ont pas eu acc\u00e8s pendant longtemps.<\/p>\n

La mucoviscidose est la maladie h\u00e9r\u00e9ditaire cong\u00e9nitale chronique la plus fr\u00e9quente, dont la pr\u00e9valence est d’environ 1 sur 2500. Environ une personne sur 25 en Europe centrale est porteuse d’une mutation saine. On compte environ 70 000 malades dans le monde, et on estime tout de m\u00eame \u00e0 900 le nombre de personnes atteintes en Suisse. Environ la moiti\u00e9 des patients ont plus de 18 ans. La transmission est autosomique r\u00e9cessive, ce qui signifie que statistiquement, sur quatre enfants issus d’une relation entre deux porteurs de mutation sains, un enfant est atteint de mucoviscidose, deux enfants sont \u00e9galement porteurs de mutation sains comme leurs parents et un enfant n’est ni porteur de mutation ni malade. En 1989, le g\u00e8ne sous-jacent a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 sur le chromosome 7. La cause est une mutation dans le g\u00e8ne CFTR (“cystic fibrosis transmembrane conductance regulator”), qui code pour le canal chlorure dans la membrane cellulaire [1,2].<\/p>\n

Clinique<\/h2>\n

Dans le cas de la maladie syst\u00e9mique, diff\u00e9rents organes sont touch\u00e9s, mais en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, la maladie pulmonaire chronique entra\u00eene une morbidit\u00e9 accrue et une esp\u00e9rance de vie r\u00e9duite. Gr\u00e2ce \u00e0 l’am\u00e9lioration des possibilit\u00e9s m\u00e9dicales, l’esp\u00e9rance de vie n’a cess\u00e9 d’augmenter ces derni\u00e8res ann\u00e9es. L’esp\u00e9rance de vie moyenne est actuellement de plus de 40 ans en Europe et continuera d’augmenter, en particulier pour la g\u00e9n\u00e9ration d\u00e9tect\u00e9e par le d\u00e9pistage n\u00e9onatal en Suisse depuis 2011. Malgr\u00e9 cela, l’\u00e9volution de la maladie est tr\u00e8s in\u00e9gale et certains malades d\u00e9c\u00e8dent encore d’une insuffisance pulmonaire \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Toutes les personnes atteintes ont en commun des infections bact\u00e9riennes chroniques des voies respiratoires qui entra\u00eenent une destruction irr\u00e9versible des poumons. Les patients souffrent de toux, d’expectorations et d’une diminution progressive de leur capacit\u00e9 physique. En outre, l’insuffisance pancr\u00e9atique exocrine, qui touche environ 85% des patients, entra\u00eene une diarrh\u00e9e chronique en cas de maldigestion. En cons\u00e9quence de la malnutrition, mais aussi d’un travail respiratoire accru, il en r\u00e9sulte un trouble de la croissance. Environ 10% d’entre eux pr\u00e9sentent un il\u00e9us m\u00e9conial d\u00e8s la naissance, mais les personnes plus \u00e2g\u00e9es peuvent \u00e9galement souffrir de syndromes d’obstruction intestinale r\u00e9currents. Malgr\u00e9 un traitement symptomatique optimal, l’\u00e9volution de la maladie peut en outre conduire \u00e0 une cirrhose du foie ou \u00e0 une insuffisance pancr\u00e9atique endocrine avec d\u00e9veloppement d’un diab\u00e8te sucr\u00e9. Les hommes atteints de mucoviscidose, en particulier, sont souvent touch\u00e9s par l’infertilit\u00e9 [1,2].<\/p>\n

Physiopathologie<\/h2>\n

Le g\u00e8ne CFTR, situ\u00e9 sur le chromosome 7, code pour le canal chlorure dans la membrane cellulaire. Les mutations g\u00e9n\u00e9tiques, dont plus de 2000 sont d\u00e9sormais connues mais dont moins de 200 sont clairement responsables de la maladie, entra\u00eenent un dysfonctionnement ou une absence totale du canal chlorure dans les cellules \u00e9pith\u00e9liales. Les mutations du g\u00e8ne CFTR sont divis\u00e9es en six classes (Fig. 1),<\/strong> qui se distinguent par leur pathom\u00e9canisme. Certaines mutations entra\u00eenent par exemple une absence quasi-totale de synth\u00e8se de la prot\u00e9ine CFTR. La mutation 3905insT, qui se produit chez les Suisses ou les personnes d’origine suisse (par exemple, les Amish en Am\u00e9rique du Nord), appartient \u00e0 cette classe I et constitue la deuxi\u00e8me mutation la plus fr\u00e9quente en Suisse. Dans d’autres mutations, l’int\u00e9gration de la prot\u00e9ine dans la membrane cellulaire est emp\u00each\u00e9e ou le canal ionique de la prot\u00e9ine est bloqu\u00e9 ou ne pr\u00e9sente qu’une conductivit\u00e9 limit\u00e9e. La mutation la plus fr\u00e9quente en Europe, mais aussi en Suisse (86% h\u00e9t\u00e9rozygote, 47% homozygote) est class\u00e9e en classe II et concerne une d\u00e9l\u00e9tion en position 508 (F508del). Les prot\u00e9ines produites sont ici mal repli\u00e9es et d\u00e9grad\u00e9es avant m\u00eame d’entamer une \u00e9ventuelle fonction. La d\u00e9faillance du canal chlorure entra\u00eene une perturbation du transport trans\u00e9pith\u00e9lial dans tous les organes o\u00f9 les cellules \u00e9pith\u00e9liales expriment CFTR. Si l’on prend l’exemple de l’\u00e9pith\u00e9lium des voies respiratoires, il en r\u00e9sulte une cascade d’inflammations. L’augmentation de la viscosit\u00e9 du mucus entra\u00eene une perturbation de la clairance mucociliaire, qui s’accompagne \u00e0 son tour d’une colonisation bact\u00e9rienne pr\u00e9coce et, par la suite, chronique. La r\u00e9ponse immunitaire de l’organisme provoque un recrutement excessif de granulocytes neutrophiles, une s\u00e9cr\u00e9tion inad\u00e9quate d’\u00e9lastase neutrophile et, finalement, une destruction des tissus. Outre les deux mutations classiques cit\u00e9es \u00e0 titre d’exemple (F508del, 3905insT), qui sont responsables d’une \u00e9volution grave de la maladie, on conna\u00eet d\u00e9sormais des mutations qui s’accompagnent d’une clinique plut\u00f4t b\u00e9nigne – alors que pour d’autres mutations encore, on ne sait pas si elles sont vraiment \u00e0 l’origine de la mucoviscidose. La base de donn\u00e9es www.cftr2.org tente de fournir une vue d’ensemble constamment mise \u00e0 jour des mutations connues d\u00e9clenchant la mucoviscidose et de leurs ph\u00e9notypes probables [1,3,4].<\/p>\n

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Diagnostic<\/h2>\n

Avant 2011, environ 10% des enfants malades pr\u00e9sentaient un il\u00e9us m\u00e9conial, mais la grande majorit\u00e9 n’\u00e9tait identifi\u00e9e qu’au cours de l’\u00e9volution, lorsque des sympt\u00f4mes suspects de mucoviscidose apparaissaient. Le test de la sueur, c’est-\u00e0-dire la d\u00e9termination quantitative de la concentration de chlorure dans la sueur apr\u00e8s ionophor\u00e8se \u00e0 la pilocarpine, est consid\u00e9r\u00e9 comme le gold standard pour le diagnostic. En outre, la mesure de la conductivit\u00e9 de la sueur (conductivit\u00e9) est souvent utilis\u00e9e comme test de d\u00e9pistage, car ce test fonctionne rapidement et de mani\u00e8re fiable avec une quantit\u00e9 de sueur nettement plus faible. Macroduct\u00ae<\/sup> et Nanoduct\u00ae<\/sup> sont des syst\u00e8mes de test disponibles dans le commerce. Pour l’assurance qualit\u00e9, la r\u00e9alisation de tests de soudage devrait \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 des centres appropri\u00e9s.<\/p>\n

En 2011, la mucoviscidose a \u00e9t\u00e9 incluse dans le programme de d\u00e9pistage n\u00e9onatal en Suisse. Le trypsinog\u00e8ne immunor\u00e9actif (IRT) est mesur\u00e9 dans le sang du talon. En cas de d\u00e9passement du seuil, les nouveau-n\u00e9s sont dirig\u00e9s vers un centre de mucoviscidose p\u00e9diatrique. Le diagnostic y est confirm\u00e9 ou exclu par un test \u00e0 la sueur et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par des examens compl\u00e9mentaires (d\u00e9termination de l’\u00e9lastase pancr\u00e9atique, analyse g\u00e9n\u00e9tique).<\/p>\n

Jusqu’en 2016, le d\u00e9pistage n\u00e9onatal a permis de diagnostiquer 143 enfants atteints de mucoviscidose. Sur un total estim\u00e9 de 900 patients atteints de mucoviscidose, le d\u00e9pistage n\u00e9onatal a d\u00e9j\u00e0 permis de d\u00e9tecter environ 15% des malades. Cette valeur ne cessera d’augmenter.<\/p>\n

Toutefois, il convient de noter, en particulier pour le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, qu’en raison des diff\u00e9rents ph\u00e9notypes, il peut y avoir, outre les cas diagnostiqu\u00e9s dans l’enfance, ceux dont l’\u00e9volution est l\u00e9g\u00e8re ou dont la fonction CFTR r\u00e9siduelle est mesurable. Certains individus peuvent donc ne se manifester qu’\u00e0 l’\u00e2ge adulte avec une symptomatologie atypique comme une pancr\u00e9atite, une sinusite, des polypes nasaux, des bronchectasies diffuses et\/ou un d\u00e9sir d’enfant inassouvi. Par cons\u00e9quent, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste devrait \u00e9galement envisager la mucoviscidose comme un diagnostic diff\u00e9rentiel possible en cas de sympt\u00f4mes correspondants [1,5\u20137].<\/p>\n

Th\u00e9rapie et soins<\/h2>\n

Selon les directives internationales, les malades doivent \u00eatre rattach\u00e9s \u00e0 des centres sp\u00e9cialis\u00e9s. Les patients sont vus tous les trois mois. En fonction de l’\u00e9volution de la maladie, le traitement doit \u00eatre revu et adapt\u00e9. Outre l’anamn\u00e8se et l’examen clinique, les examens de routine comprennent des mesures de la fonction pulmonaire (selon l’infrastructure, bodyplethysmographie, spirom\u00e9trie, N2-multiple-breath-washout) et des tests microbiologiques (expectoration ou pr\u00e9l\u00e8vement de gorge), compl\u00e9t\u00e9s \u00e0 intervalles plus longs par des imageries des poumons et de l’abdomen, des analyses de sang, des charges en glucose et des mesures de la densit\u00e9 osseuse. L’objectif est de d\u00e9tecter rapidement les changements afin de les contrer et de pr\u00e9venir toute nouvelle d\u00e9t\u00e9rioration.<\/p>\n

Le traitement de base est lourd et comprend la clairance intensive des voies respiratoires par inhalation et physioth\u00e9rapie respiratoire sp\u00e9ciale (solution saline hypertonique, rhDNAse si n\u00e9cessaire, “technique sp\u00e9ciale de clairance des voies respiratoires”), la th\u00e9rapie par enzymes pancr\u00e9atiques (lipase) et nutritionnelle (substitution des vitamines liposolubles, r\u00e9gime hypercalorique) ainsi qu’un traitement antimicrobien agressif (application par inhalation et\/ou par voie syst\u00e9mique).<\/p>\n

En fonction de l’\u00e2ge du patient et des circonstances qui l’accompagnent, des conseils continus et cibl\u00e9s sont \u00e9galement n\u00e9cessaires pour relever au mieux les d\u00e9fis de la maladie et son impact sur la vie. Outre les contenus \u00e9vidents li\u00e9s \u00e0 la maladie et au traitement, les patients (et, en fonction de leur \u00e2ge, leurs tuteurs) ont \u00e9galement besoin d’un soutien pour aborder les questions sociales, psychologiques, financi\u00e8res, d’assurance (invalidit\u00e9 et\/ou maladie), d’organisation de la fr\u00e9quentation de la cr\u00e8che, du jardin d’enfants et de l’\u00e9cole, de la formation et du travail, des voyages, du nouveau d\u00e9sir d’enfant des parents ou du propre planning familial des adultes malades, etc.<\/p>\n

Il faut en outre tenir compte du fait que les personnes concern\u00e9es sont heureusement de plus en plus \u00e2g\u00e9es. Soudain, les patients, mais aussi les \u00e9quipes soignantes, sont expos\u00e9s \u00e0 des probl\u00e8mes internes qui surviennent ind\u00e9pendamment de la mucoviscidose, mais qui contribuent \u00e0 en influencer l’\u00e9volution. Pour r\u00e9pondre \u00e0 ces exigences, une approche th\u00e9rapeutique multidisciplinaire est n\u00e9cessaire, ce que seul un centre CF peut faire [8,9].<\/p>\n

Perspectives<\/h2>\n

En 2014, Swissmedic a autoris\u00e9 le m\u00e9dicament Ivacaftor (Kalydeco\u00ae<\/sup>) pour les patients atteints de la mutation de classe III G551D. Pour la premi\u00e8re fois, un traitement causal a pu \u00eatre appliqu\u00e9 aux quelques patients atteints de cette mutation (environ 4 \u00e0 5% de tous les patients dans le monde), avec une augmentation significative de la fonction des canaux chlorure, mesurable par une am\u00e9lioration significative du test de la sueur et de la fonction pulmonaire. D’autres modulateurs CFTR sont actuellement \u00e0 l’\u00e9tude. Il reste \u00e0 esp\u00e9rer qu’\u00e0 l’avenir, un traitement causal sp\u00e9cifique \u00e0 la mutation sera disponible pour un plus grand nombre de patients [10].<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Gr\u00e2ce aux am\u00e9liorations apport\u00e9es au traitement symptomatique et \u00e0 la gestion de la maladie, la qualit\u00e9 et l’esp\u00e9rance de vie ne cessent d’augmenter.<\/li>\n
  • Aujourd’hui d\u00e9j\u00e0, la moiti\u00e9 des patients suisses atteints de mucoviscidose sont des adultes.<\/li>\n
  • Le d\u00e9pistage n\u00e9onatal de la mucoviscidose, introduit en 2011, permet de poser un diagnostic pr\u00e9coce. Cela permet de commencer un traitement de base avant m\u00eame l’apparition des premiers changements li\u00e9s \u00e0 la maladie.<\/li>\n
  • Des \u00e9volutions oligosymptomatiques et atypiques sont possibles. Par cons\u00e9quent, la mucoviscidose doit \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un diagnostic diff\u00e9rentiel possible \u00e0 l’\u00e2ge adulte.<\/li>\n
  • L’\u00e9valuation et le suivi doivent toujours \u00eatre effectu\u00e9s en collaboration avec un centre de mucoviscidose.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Elborn JS : Mucoviscidose. Lancet 2016 Nov 19 ; 388(10059) : 2519-2531.<\/li>\n
    2. Zolin A, et al. : ECFSPR Rapport annuel 2014. 2016.<\/li>\n
    3. Hergersberg M, et al : Une nouvelle mutation, 3905insT, repr\u00e9sente 4.8% des 1173 chromosomes CF en Suisse et provoque un ph\u00e9notype s\u00e9v\u00e8re. Hum Genet 1997 Aug ; 100(2) : 220-223.<\/li>\n
    4. CFTR2. www.cftr2.org<\/li>\n
    5. Torresani T, et al : Newborn screening for cystic fibrosis in Switzerland–consequences after analysis of a 4 months pilot study. J Cyst Fibros 2013 ; 12(6) : 667-674.<\/li>\n
    6. D\u00e9pistage n\u00e9onatal en Suisse. www.neoscreening.ch<\/li>\n
    7. Barben J, et al : D\u00e9pistage n\u00e9onatal de la mucoviscidose – une histoire \u00e0 succ\u00e8s. Forum Med Suisse 2013 ; 13(49) : 1010-1012.<\/li>\n
    8. Smyth AR, et al : Standards de soins de l’European Cystic Fibrosis Society : lignes directrices de bonne pratique. J Cyst Fibros 2014 May ; 13(Suppl 1) : S23-42.<\/li>\n
    9. Elborn JS, et al : Rapport du groupe de travail de l’European Respiratory Society\/European Cystic Fibrosis Society sur les soins des adultes atteints de mucoviscidose. Eur Respir J 2016 Feb ; 47(2) : 420-428.<\/li>\n
    10. Ramsey BW, et al : A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation. N Engl J Med 2011 Nov 3 ; 365(18) : 1663-1672.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(11) : 31-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les am\u00e9liorations dans la gestion de la maladie augmentent la qualit\u00e9 et l’esp\u00e9rance de vie des patients atteints de mucoviscidose. Le d\u00e9pistage n\u00e9onatal, introduit en 2011, permet d’\u00e9tablir un diagnostic…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71901,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibrose kystique","footnotes":""},"category":[11531,11414,11417,11315,11477,11549],"tags":[15491,27248,35779,14154,15496,12169,22179,12573],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338935","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-genetique","category-medecine-interne-generale","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-cf-fr","tag-clinique","tag-depistage-neonatal","tag-diagnostic-fr","tag-fibrose-kystique-fr","tag-fibrose-kystique","tag-physiopathologie","tag-therapie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 22:00:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338942,"slug":"una-malattia-infantile-e-cresciuta","post_title":"Una \"malattia infantile\" \u00e8 cresciuta","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-malattia-infantile-e-cresciuta\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338949,"slug":"uma-doenca-infantil-tem-crescido","post_title":"Uma \"doen\u00e7a infantil\" tem crescido","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-doenca-infantil-tem-crescido\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":338956,"slug":"una-enfermedad-infantil-ha-crecido","post_title":"Una \"enfermedad infantil\" ha crecido","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-infantil-ha-crecido\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338935","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338935"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338935\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71901"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338935"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338935"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338935"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338935"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}