{"id":339009,"date":"2017-11-20T01:00:00","date_gmt":"2017-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-benediction-mais-pas-un-miracle\/"},"modified":"2017-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-20T00:00:00","slug":"une-benediction-mais-pas-un-miracle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-benediction-mais-pas-un-miracle\/","title":{"rendered":"Une b\u00e9n\u00e9diction, mais pas un miracle"},"content":{"rendered":"

La chirurgie de l’avant-pied avec de grandes incisions, des broches de Kirschner et des renforts est d\u00e9pass\u00e9e. Les d\u00e9formations des orteils peuvent \u00eatre tr\u00e8s bien corrig\u00e9es par une “chirurgie mini-invasive” (MIS). Les ost\u00e9otomies de Weil pour les m\u00e9tatarsalgies sont \u00e9galement possibles avec le MIS. Une aubaine par rapport \u00e0 la technique ouverte.<\/strong><\/p>\n

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Jusqu’\u00e0 il y a une quinzaine d’ann\u00e9es, la chirurgie du pied \u00e9tait un domaine de peu d’int\u00e9r\u00eat, \u00e9clips\u00e9 par les grandes disciplines que sont la chirurgie de la hanche, du genou et de l’\u00e9paule. Tout chirurgien pouvait op\u00e9rer des pieds. Cela a radicalement chang\u00e9. La chirurgie du pied s’est d\u00e9velopp\u00e9e \u00e0 un rythme effr\u00e9n\u00e9 pour devenir une sp\u00e9cialit\u00e9 \u00e0 part enti\u00e8re et bien \u00e9tablie. Aucune autre sp\u00e9cialisation dans le domaine de la chirurgie orthop\u00e9dique n’a connu de progr\u00e8s technologique aussi significatif que la chirurgie du pied au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. L’un des plus grands d\u00e9fis de la chirurgie du pied est l’arthrofibrose (raideur d’une articulation due \u00e0 des adh\u00e9rences), qui survient dans environ 20% des cas et qui, comme pour l’\u00e9paule, le coude et la main, donne des r\u00e9sultats insatisfaisants. Malgr\u00e9 des op\u00e9rations techniquement correctes, les patients souffrent de douleurs chroniques, de raideurs et de limitations fonctionnelles, ce qui affecte leur qualit\u00e9 de vie et, en dernier ressort, les rend handicap\u00e9s. C’est pour r\u00e9duire l’incidence de ces probl\u00e8mes ind\u00e9sirables que la technique mini-invasive (“minimally invasive surgery”, MIS) a \u00e9t\u00e9 invent\u00e9e. Cette technique a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e par un groupe de chirurgiens de Barcelone et de Bordeaux. La technique est pr\u00e9sent\u00e9e comme donnant de meilleurs r\u00e9sultats, une gu\u00e9rison plus rapide et une r\u00e9\u00e9ducation plus courte en raison de la r\u00e9duction des dommages aux tissus mous et de la dur\u00e9e de l’op\u00e9ration. Cependant, il n’existe pas encore d’\u00e9tudes scientifiques comparant directement les techniques ouvertes conventionnelles et les MIS. L’objectif du pr\u00e9sent article est de pr\u00e9senter l’utilit\u00e9 actuelle des SIG pour la pratique.<\/p>\n

Ost\u00e9otomies de Weil (raccourcissement des 2e-4e m\u00e9tatarsiens)<\/h2>\n

En cas de m\u00e9tatarsalgies, les ost\u00e9otomies de Weil sont typiquement pratiqu\u00e9es apr\u00e8s l’\u00e9chec des traitements conservateurs. Avec la chirurgie ouverte, il s’agit d’op\u00e9rations d\u00e9figurantes, raison pour laquelle de nombreux chirurgiens du pied ne les pratiquent plus du tout – la MIS est ici une v\u00e9ritable b\u00e9n\u00e9diction (fig. 1).<\/strong> Gr\u00e2ce aux petites incisions, il y a beaucoup moins de cicatrices. Cependant, les cicatrices ne peuvent pas \u00eatre totalement \u00e9vit\u00e9es, ce qui peut entra\u00eener une l\u00e9g\u00e8re extension des orteils plusieurs mois apr\u00e8s l’op\u00e9ration. Un inconv\u00e9nient est que, dans certains cas, la cicatrisation osseuse peut prendre plus de temps que les six semaines habituelles pour la chirurgie ouverte. N\u00e9anmoins, comme pour la chirurgie ouverte, les patients peuvent mettre de c\u00f4t\u00e9 la sandale \u00e0 semelle dure au bout de six semaines et enfiler de simples baskets. L’augmentation de la pression sur les ost\u00e9otomies stimule alors la consolidation osseuse.<\/p>\n

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Neurome de Morton<\/h2>\n

Dans le cas du pied \u00e9tal\u00e9, l’apparition de n\u00e9vromes de Morton est fr\u00e9quente en raison de la surcharge des t\u00eates m\u00e9tatarsiennes. Dans la chirurgie ouverte, seul le neurinome est r\u00e9s\u00e9qu\u00e9, le nerf est interrompu de mani\u00e8re permanente et la cause de l’hyperpression est laiss\u00e9e sur les m\u00e9tatarsiens. Les chances de r\u00e9ussite sont d’environ 80%. L\u00e0 encore, les SIG constituent une meilleure solution. Comme pour le canal carpien de la main, une neurolyse percutan\u00e9e est possible, ce qui est un succ\u00e8s dans environ 50% des cas. Si l’on combine cette neurolyse avec une ost\u00e9otomie MIS-Weil, les chances de succ\u00e8s sont de 80 \u00e0 90%. Le nerf reste intact et la cause du n\u00e9vrome de Morton est \u00e9limin\u00e9e.<\/p>\n

Orteils en griffe et en marteau, d\u00e9viation m\u00e9diale et lat\u00e9rale<\/h2>\n

Pour corriger les orteils en griffe et en marteau ainsi que les d\u00e9viations lat\u00e9rales des orteils, la chirurgie ouverte n\u00e9cessite la r\u00e9section ou la rigidification des articulations des orteils, ce qui se fait encore aujourd’hui le plus souvent \u00e0 l’aide de broches de Kirschner saillantes (avec un risque d’infection et de dislocation) ; Figure2). <\/strong>Celles-ci stabilisent \u00e9galement les articulations saines non touch\u00e9es par la maladie, ce qui fait qu’elles finissent elles aussi par \u00eatre endommag\u00e9es et raides. De plus, les orteils sont raccourcis d’environ 5 mm, ce qui nuit \u00e0 l’apparence du pied. Dans ces cas \u00e9galement, le MIS est un v\u00e9ritable atout. Les points de suture permettent de lib\u00e9rer les tendons fl\u00e9chisseurs et extenseurs ainsi que les capsules articulaires, ce qui permet de corriger environ 80% des d\u00e9formations des orteils. Les cicatrices sont \u00e0 peine visibles (Fig. 2).<\/strong> Si cette intervention s’av\u00e8re insuffisante, une ost\u00e9otomie percutan\u00e9e \u00e0 la base de la phalange proximale et\/ou de la phalange interm\u00e9diaire permet de basculer l’orteil en ligne droite. M\u00eame pour les orteils d\u00e9vi\u00e9s lat\u00e9ralement, une ost\u00e9otomie lat\u00e9rale permet de replier l’orteil dans la direction souhait\u00e9e. Les incisions sont invisibles, sauf si elles sont effectu\u00e9es par voie dorsale, et toutes les articulations sont enti\u00e8rement pr\u00e9serv\u00e9es.<\/p>\n

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Op\u00e9ration de l’hallux valgus<\/h2>\n

L’op\u00e9ration de l’hallux valgus est probablement l’op\u00e9ration de l’avant-pied la plus courante et doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec une grande pr\u00e9cision. Elle se compose de trois \u00e9tapes standard : ost\u00e9otomie du m\u00e9tatarsien-1 (chevron ou scarf), ost\u00e9otomie de la phalange proximale et lib\u00e9ration lat\u00e9rale. La chirurgie ouverte \u00e9tant tr\u00e8s efficace dans ces cas, la barre est plac\u00e9e tr\u00e8s haut pour la MIS. Dans la technique percutan\u00e9e, o\u00f9 l’os est uniquement sectionn\u00e9 par des points de suture \u00e0 l’aide d’une fraise, l’ost\u00e9otomie du m\u00e9tatarse-1 est moins pr\u00e9cise. C’est pourquoi certains chirurgiens pratiquent une technique “mini-open” qui permet, via une incision de 1 \u00e0 2 cm, de r\u00e9aliser l’ost\u00e9otomie avec la m\u00eame pr\u00e9cision que la technique ouverte. Dans tous les cas, l’ost\u00e9otomie d’Akin et le release lat\u00e9ral peuvent \u00eatre facilement r\u00e9alis\u00e9s par voie percutan\u00e9e. Dans mon exp\u00e9rience, les op\u00e9rations de MIS-Hallux entra\u00eenent certes des cicatrices plus petites, mais ne pr\u00e9sentent pas d’avantage fonctionnel \u00e0 ce jour. Afin d’approfondir la question des avantages fonctionnels potentiels de la MIS, une \u00e9tude prospective multicentrique avec suivi en aveugle est men\u00e9e depuis 2014 au FussZentrum Hirslanden de Zurich, comparant directement la MIS et la chirurgie ouverte et \u00e9vitant le biais positif. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il n’existe que deux revues exhaustives de la litt\u00e9rature [1,2] – dont une avec 26 \u00e9tudes et 2197 op\u00e9rations d’hallux – qui comparent les deux techniques et concluent que la technique MIS ne permet pas d’obtenir de meilleurs r\u00e9sultats. MIS n’est donc pas une “solution miracle”.<\/p>\n

Arthrod\u00e8se de Lapidus<\/h2>\n

Pour les grandes d\u00e9formations de l’hallux valgus, il faut une correction qui soit plus proximale, car la correction a alors plus de bras de levier. En fonction de la longueur du m\u00e9tatarsien-1, une ost\u00e9otomie ouverte \u00e0 charni\u00e8re ou une ost\u00e9otomie MIS “closing-wedge” peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. De nombreux patients pr\u00e9sentent en outre une hyperlaxit\u00e9 et ont besoin d’une stabilisation de l’articulation Lisfranc-1. Comme celle-ci s’accompagne g\u00e9n\u00e9ralement encore d’une correction distale du m\u00eame type que l’op\u00e9ration de l’hallux valgus, une longue incision du m\u00e9tatarse jusqu’au milieu du gros orteil est n\u00e9cessaire. En raison du traumatisme important des tissus mous et de l’h\u00e9matome, une cicatrice de cette taille pr\u00e9dispose \u00e0 l’arthrofibrose. L\u00e0 encore, les SIG offrent une meilleure solution. Une incision de 1 \u00e0 2 cm permet de r\u00e9s\u00e9quer les surfaces articulaires au niveau de l’articulation Lisfranc-1. Les r\u00e9sultats en termes de correction et de cicatrisation semblent aussi bons qu’avec la technique ouverte (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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Il existe \u00e9galement une technique purement percutan\u00e9e, dans laquelle les surfaces articulaires sont simplement abras\u00e9es via une incision par piq\u00fbre, la “sciure” \u00e9tant laiss\u00e9e dans l’articulation. Je pense toutefois qu’une telle technique ne favorise pas la cicatrisation osseuse, car elle laisse une bouillie de tissus mous et de cartilage dans l’articulation. Il en va de m\u00eame pour les arthrod\u00e8ses r\u00e9alis\u00e9es selon la technique purement percutan\u00e9e \u00e0 d’autres endroits du m\u00e9tatarse ainsi qu’\u00e0 l’arri\u00e8re-pied (par ex. \u00e0 la cheville inf\u00e9rieure). Il existe certes des avis d’experts (niveau de preuve 5) qui d\u00e9crivent que de telles op\u00e9rations sont techniquement r\u00e9alisables, mais il reste \u00e0 savoir si elles sont cliniquement efficaces \u00e0 long terme pour le patient. Il convient d’observer cela de mani\u00e8re particuli\u00e8rement critique, car les r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9ralement valables de la chirurgie ouverte (par ex. pr\u00e9paration propre des surfaces articulaires, compression sans interposition de parties molles, r\u00e9duction anatomique) ne sont pas respect\u00e9es en cas de MIS au niveau du m\u00e9tatarse et de l’arri\u00e8re-pied. Le MIS n’est pas un rem\u00e8de miracle, il doit d’abord prouver scientifiquement son utilit\u00e9.<\/p>\n

Ost\u00e9otomies du calcan\u00e9um<\/h2>\n

En cas de pieds plats ou creux, il est typiquement n\u00e9cessaire de repousser le talon dans sa position anatomique normale, en plus d’autres \u00e9tapes chirurgicales. Comme l’op\u00e9ration d’une telle d\u00e9formation comporte de nombreuses \u00e9tapes et de nombreuses incisions, il est pr\u00e9f\u00e9rable, d’un point de vue chirurgical, que l’ost\u00e9otomie du calcan\u00e9um ne puisse \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e que par une incision en piq\u00fbre, car cela permet de pr\u00e9server les parties molles. C’est l\u00e0 que la MIS offre une solution, car elle permet de r\u00e9aliser l’ost\u00e9otomie du calcan\u00e9um par une seule incision en piq\u00fbre au lieu d’une incision de 4 \u00e0 6 cm de long. Ma propre exp\u00e9rience m’a toutefois montr\u00e9 que la correction r\u00e9alisable n’est g\u00e9n\u00e9ralement que d’environ 5-6 mm. En cas de d\u00e9formations graves, la chirurgie ouverte permet d’obtenir une correction plus importante.<\/p>\n

Associations MIS<\/h2>\n

Alors qu’une fixation par vis est n\u00e9cessaire pour les op\u00e9rations du milieu et de l’arri\u00e8re-pied, tant avec la technique conventionnelle qu’avec la MIS, elle n’est pas n\u00e9cessaire pour les op\u00e9rations de l’avant-pied avec la MIS (sauf pour l’ost\u00e9otomie Chevron\/Scarf). Cela implique que les os doivent \u00eatre fix\u00e9s de l’ext\u00e9rieur avec un bandage stable pour qu’ils puissent gu\u00e9rir (Fig. 4).<\/strong> La mise en place de ces bandages d\u00e9termine la position dans laquelle les orteils vont gu\u00e9rir. Les pansements doivent \u00eatre chang\u00e9s environ toutes les semaines – en aucun cas plus souvent – (car chaque changement pourrait d\u00e9placer les ost\u00e9otomies). En principe, nous changeons toujours les pansements dans le cabinet. L’application correcte des bandages est une technique qui s’apprend et des bandages mal appliqu\u00e9s peuvent entra\u00eener des d\u00e9formations des orteils.<\/p>\n

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Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • La chirurgie de l’avant-pied avec de grandes incisions, des broches de Kirschner et des renforts est d\u00e9pass\u00e9e.<\/li>\n
  • Les d\u00e9formations des orteils peuvent \u00eatre tr\u00e8s bien corrig\u00e9es par une “chirurgie mini-invasive” (MIS) avec des cicatrices \u00e0 peine visibles et une meilleure fonctionnalit\u00e9.<\/li>\n
  • En cas de m\u00e9tatarsalgies, les ost\u00e9otomies de Weil peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es avec succ\u00e8s avec MIS – une aubaine par rapport \u00e0 la technique ouverte.<\/li>\n
  • La chirurgie de l’hallux pr\u00e9sente un risque d’arthrofibrose de 20 %, tant pour la chirurgie ouverte que pour la technique MIS (malheureusement, la MIS ne fait donc pas de miracles).<\/li>\n
  • Le changement des bandages MIS doit \u00eatre effectu\u00e9 chaque semaine par un personnel qualifi\u00e9, car si les bandages ne sont pas correctement appliqu\u00e9s, les orteils gu\u00e9riront dans la mauvaise position.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Maffulli N, et al : Hallux valgus : efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 de la chirurgie mini-invasive. Une revue syst\u00e9matique. British Medical Bulletin 2011 ; 97 : 149-167.<\/li>\n
    2. Trnka HJ, Krenn S, Schuh R : Chirurgie mini-invasive de l’hallux valgus : un examen critique des preuves. International Orthopaedics (SICOT) 2013 Sept ; 37(9) : 1731-1735.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La chirurgie de l’avant-pied avec de grandes incisions, des broches de Kirschner et des renforts est d\u00e9pass\u00e9e. Les d\u00e9formations des orteils peuvent \u00eatre tr\u00e8s bien corrig\u00e9es par une “chirurgie mini-invasive”…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":71272,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Chirurgie mini-invasive de l'avant et de l'arri\u00e8re-pied","footnotes":""},"category":[11399,11531,11454,11549],"tags":[36020,36043,36033,36009,36014,36037,36026],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339009","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-orthopedie","category-rx-fr","tag-chirurgie-du-pied","tag-chirurgie-ouverte","tag-deformations-des-orteils","tag-hallux-valgus-fr","tag-maladies-des-pieds","tag-metatarsiens","tag-peu-invasif","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 00:04:08","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338983,"slug":"una-benedizione-ma-non-un-miracolo","post_title":"Una benedizione, ma non un miracolo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-benedizione-ma-non-un-miracolo\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339001,"slug":"uma-bencao-mas-nao-um-milagre","post_title":"Uma b\u00ean\u00e7\u00e3o, mas n\u00e3o um milagre","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-bencao-mas-nao-um-milagre\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339012,"slug":"una-bendicion-pero-no-un-milagro","post_title":"Una bendici\u00f3n, pero no un milagro","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-bendicion-pero-no-un-milagro\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339009","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339009"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339009\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71272"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339009"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339009"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339009"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339009"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}