{"id":339091,"date":"2017-11-30T01:00:00","date_gmt":"2017-11-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/possibilites-de-traitement-dans-la-pratique-apres-une-desintoxication-a-lalcool\/"},"modified":"2017-11-30T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-30T00:00:00","slug":"possibilites-de-traitement-dans-la-pratique-apres-une-desintoxication-a-lalcool","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/possibilites-de-traitement-dans-la-pratique-apres-une-desintoxication-a-lalcool\/","title":{"rendered":"Possibilit\u00e9s de traitement dans la pratique apr\u00e8s une d\u00e9sintoxication \u00e0 l’alcool"},"content":{"rendered":"

Imaginez que 90% des tumeurs malignes ne soient pas diagnostiqu\u00e9es ou qu’elles soient d\u00e9tect\u00e9es en tant qu’anomalies secondaires, mais ne fassent pas l’objet d’un traitement sp\u00e9cifique. Impossible ? Heureusement, la situation est diff\u00e9rente pour les cancers, mais pas pour les troubles li\u00e9s \u00e0 la consommation d’alcool.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Selon les estimations de l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique, environ 250 000 personnes en Suisse sont d\u00e9pendantes de l’alcool et pr\u00e8s d’un quart des plus de 15 ans ont d\u00e9j\u00e0 une consommation d’alcool \u00e0 risque [1]. Non seulement les personnes concern\u00e9es et leurs proches sont confront\u00e9s aux cons\u00e9quences, parmi lesquelles on compte plus de 1600 d\u00e9c\u00e8s par an, mais la soci\u00e9t\u00e9 paie \u00e9galement : les co\u00fbts sociaux de la consommation d’alcool s’\u00e9l\u00e8vent \u00e0 environ 4,2 milliards de francs [2], 9% de tous les co\u00fbts de traitement dans les h\u00f4pitaux suisses sont dus \u00e0 des troubles li\u00e9s \u00e0 l’alcool.<\/p>\n

Contrairement \u00e0 ces immenses co\u00fbts induits, seul un nombre infime de malades alcooliques b\u00e9n\u00e9ficie d’un traitement sp\u00e9cifique : Environ 500 personnes par an dans des institutions r\u00e9sidentielles sp\u00e9cialis\u00e9es dans les addictions et environ 13 500 dans des centres de consultation ambulatoires.<\/p>\n

On estime que les m\u00e9decins de premier recours voient les trois quarts des personnes concern\u00e9es une fois par an, mais souvent pour d’autres troubles de sant\u00e9 tels que des probl\u00e8mes d’estomac, des accidents ou des troubles du sommeil. Le lien avec une consommation accrue d’alcool est rarement abord\u00e9 ouvertement. Gr\u00e2ce \u00e0 une intervention br\u00e8ve et cibl\u00e9e, il est possible d’inciter les patients \u00e0 faire un premier pas, \u00e0 savoir une d\u00e9sintoxication en milieu hospitalier. Quelles sont les possibilit\u00e9s de traitement dans la pratique apr\u00e8s une d\u00e9sintoxication r\u00e9ussie ?<\/p>\n

D\u00e9fis sp\u00e9cifiques apr\u00e8s un traitement de sevrage<\/h2>\n

Environ la moiti\u00e9 des patients souhaitent \u00eatre abstinents \u00e0 long terme apr\u00e8s une d\u00e9sintoxication, tandis que l’autre moiti\u00e9 vise, sans indiquer clairement ce qu’il faut entendre par l\u00e0, une consommation d’alcool contr\u00f4l\u00e9e. Cette derni\u00e8re est \u00e9galement une approche prometteuse d’un point de vue m\u00e9dical, en particulier pour les formes l\u00e9g\u00e8res de troubles li\u00e9s \u00e0 la consommation d’alcool [3].<\/p>\n

Contrairement \u00e0 la CIM-10 encore en vigueur, qui n’autorisait qu’une distinction entre l’abus d’alcool et la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool, le DSM-5 [4] propose une nouvelle \u00e9valuation des troubles li\u00e9s \u00e0 la consommation de substances. Ceux-ci ne sont plus d\u00e9crits de mani\u00e8re cat\u00e9gorielle, mais comme un \u00e9v\u00e9nement dimensionnel, ce qui permet de distinguer les formes l\u00e9g\u00e8res, mod\u00e9r\u00e9es et s\u00e9v\u00e8res, ce qui permet \u00e9galement de mieux adapter les objectifs th\u00e9rapeutiques \u00e0 la gravit\u00e9 du trouble.<\/p>\n

\u00c9valuation clinique<\/h2>\n

D\u00e9j\u00e0 pendant la d\u00e9sintoxication stationnaire, un rendez-vous de contr\u00f4le doit \u00eatre pris chez le m\u00e9decin de famille pour la premi\u00e8re semaine apr\u00e8s la sortie. Il s’agit de f\u00e9liciter le patient pour sa performance et de se concentrer sur les changements positifs. Dans le cas d’une forme grave de trouble li\u00e9 \u00e0 l’utilisation de l’alcool, le syndrome de d\u00e9pendance selon la CIM-10, il convient de viser en premier lieu le maintien de l’abstinence. Les lignes directrices NICE CG115 (2011) indiquent que “l’abstinence est l’objectif appropri\u00e9 pour la plupart des personnes souffrant de d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool, et pour les personnes qui abusent de l’alcool et qui ont une comorbidit\u00e9 psychiatrique ou physique significative (par exemple, d\u00e9pression ou maladie h\u00e9patique li\u00e9e \u00e0 l’alcool)”. [5].<\/p>\n

Cependant, certains patients ne voudront pas suivre la recommandation m\u00e9dicale claire d’abstinence, malgr\u00e9 la pr\u00e9sence d’une d\u00e9pendance grave \u00e0 l’alcool. Dans ces cas, ou en pr\u00e9sence d’une consommation nocive ou \u00e0 risque, il est judicieux, dans une optique de r\u00e9duction des risques et des dommages, de viser une r\u00e9duction de la consommation comme objectif th\u00e9rapeutique temporaire en termes de quantit\u00e9, de temps et de fr\u00e9quence [6]. Les applications gratuites [7,8] sont une aide pr\u00e9cieuse. Les patients qui utilisent Internet peuvent faire un test de consommation en ligne, d\u00e9finir leurs objectifs personnels en mati\u00e8re de consommation d’alcool et tenir un journal d\u00e9taill\u00e9 de leur consommation. S’ils le souhaitent, ils peuvent envoyer des rapports d’\u00e9tat r\u00e9guliers \u00e0 leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste.<\/p>\n

Options m\u00e9dicamenteuses<\/h2>\n

Les approches th\u00e9rapeutiques de soutien \u00e0 l’abstinence ou de r\u00e9duction des risques devraient inclure des interventions pharmacologiques.  L’efficacit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale de ces approches a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans de vastes \u00e9tudes avec le plus haut niveau de preuve [9]. Les m\u00e9dicaments autoris\u00e9s pour traiter les troubles li\u00e9s \u00e0 la consommation d’alcool ont des cibles diff\u00e9rentes (tableau 1). <\/strong>Le disulfirame (Antabus\u00ae<\/sup>) entra\u00eenerait une forte r\u00e9action d’intol\u00e9rance en cas de nouvelle absorption d’alcool et agit notamment par un effet dissuasif. L’acamprosate (Campral\u00ae<\/sup>) r\u00e9duit les envies d’alcool (“craving\/arrachage”) et peut ainsi aider \u00e0 assurer l’abstinence. Les antagonistes des opiac\u00e9s, la naltrexone (Naltrexin\u00ae<\/sup>) et le nalm\u00e9f\u00e8ne (Selincro\u00ae<\/sup>), r\u00e9duisent le nombre de jours de consommation et la quantit\u00e9 d’alcool absorb\u00e9e et sont donc \u00e0 classer dans les approches de r\u00e9duction des risques.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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le disulfirame (Antabus\u00ae<\/sup>) : <\/strong>L’utilisation du disulfirame (DS) n\u00e9cessite une information d\u00e9taill\u00e9e, un haut niveau d’observance et, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, une prise contr\u00f4l\u00e9e et surveill\u00e9e. Apr\u00e8s l’ingestion de disulfiram, m\u00eame une petite quantit\u00e9 d’alcool provoque une r\u00e9action extr\u00eamement d\u00e9sagr\u00e9able et \u00e9ventuellement dangereuse (r\u00e9action disulfiram-alcool). L’utilisation est particuli\u00e8rement adapt\u00e9e aux patients qui ont pris une d\u00e9cision s\u00fbre en faveur d’une abstinence totale. Outre l’effet pharmacologique, la prise de DS peut permettre de consolider la d\u00e9cision d’abstinence une fois prise et faciliter la lutte quotidienne des patients pour l’obtenir. La prise doit \u00eatre d’au moins six mois, de pr\u00e9f\u00e9rence un an. Avant d’arr\u00eater, il convient de proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9valuation d\u00e9taill\u00e9e de l’abstinence, de discuter des facteurs de risque \u00e9ventuels et de convenir d’une proc\u00e9dure \u00e0 suivre en cas de consommation excessive d’alcool. Au d\u00e9but du traitement par DS, des contacts doivent avoir lieu au moins une fois par mois, et les examens de laboratoire recommand\u00e9s doivent \u00eatre effectu\u00e9s (voir les informations professionnelles).<\/p>\n

Acamprosate (Campral\u00ae<\/sup>) : <\/strong>Le traitement par acamprosate (ACP) doit \u00eatre commenc\u00e9 le plus t\u00f4t possible apr\u00e8s la fin du sevrage. L’ACP peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un modulateur du complexe des r\u00e9cepteurs NMDA, m\u00eame si le m\u00e9canisme d’action exact n’est pas encore totalement \u00e9lucid\u00e9. L’effet se traduit par une r\u00e9duction subjective de l’envie de boire, qui est per\u00e7ue comme augmentant avec la dur\u00e9e de la prise. L’ACP est particuli\u00e8rement adapt\u00e9 aux patients qui visent l’abstinence et qui souffrent subjectivement de “craving”. Il a des effets plut\u00f4t l\u00e9gers sur le risque de rechute et la dur\u00e9e d’abstinence [10]. L’ACP est plus efficace chez les patients dont l’objectif th\u00e9rapeutique est l’abstinence totale et qui souhaitent stabiliser les changements d\u00e9j\u00e0 positifs apr\u00e8s une p\u00e9riode d’abstinence prolong\u00e9e.<\/p>\n

la naltrexone (Naltrexin\u00ae<\/sup>) et le nalm\u00e9f\u00e8ne (Selincro\u00ae<\/sup>) :<\/strong> Ces deux antagonistes opio\u00efdes (AO) conviennent pour un soutien m\u00e9dicamenteux du traitement de sevrage des alcoolod\u00e9pendants apr\u00e8s une d\u00e9sintoxication r\u00e9ussie et devraient \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans un programme th\u00e9rapeutique psychosocial complet. Ils modulent les fonctions dopaminergiques, cortico-m\u00e9solimbiques et r\u00e9duisent ainsi directement la pression de la boisson. La r\u00e9compense et la d\u00e9tente subjectives habituellement provoqu\u00e9es par l’alcool sont r\u00e9duites ou absentes, ce qui entra\u00eene une diminution ou une suspension de la consommation d’alcool. Le nalm\u00e9f\u00e8ne n’est pris que les jours “\u00e0 risque”, tandis que la naltrexine doit \u00eatre prise en continu, selon les informations fournies par les sp\u00e9cialistes. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 une r\u00e9duction des “heavy-drinking-days”. Les effets secondaires rapport\u00e9s par de nombreux patients sous forme de vertiges, de naus\u00e9es, d’insomnies, de maux de t\u00eate et de confusion limitent son champ d’application.<\/p>\n

Un essai de traitement avec l’un des antagonistes opio\u00efdes doit \u00eatre envisag\u00e9 en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents familiaux ou de “craving\/d\u00e9chirure” fortement ressentis. Les OA sont particuli\u00e8rement adapt\u00e9s aux patients qui font des chutes r\u00e9p\u00e9t\u00e9es et dont l’objectif est de r\u00e9duire leur consommation d’alcool pour limiter les dommages.<\/p>\n

Gestion des rechutes<\/h2>\n

En cas de r\u00e9cidive ou si les objectifs th\u00e9rapeutiques fix\u00e9s en commun ne sont pas atteints, il est essentiel d’inclure des offres sp\u00e9cifiques dans le traitement, car cela d\u00e9passerait g\u00e9n\u00e9ralement le cadre du cabinet habituel.<\/p>\n

Coop\u00e9ration<\/h2>\n

Un trouble li\u00e9 \u00e0 la consommation d’alcool est un ph\u00e9nom\u00e8ne complexe. La pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique, les facteurs de risque individuels, le stress psychosocial et surtout les troubles psychiatriques concomitants n\u00e9cessitent une \u00e9troite collaboration avec des institutions sp\u00e9cialis\u00e9es, en particulier dans les formes chroniques et graves. Les troubles affectifs, les troubles anxieux, les troubles post-traumatiques et les syndromes de d\u00e9ficit de l’attention sont particuli\u00e8rement fr\u00e9quents chez les patients toxicomanes et n\u00e9cessitent un traitement par des sp\u00e9cialistes. Cela permet de d\u00e9charger les m\u00e9decins de premier recours et de traiter les patients de mani\u00e8re optimale.<\/p>\n

Pour les formes l\u00e9g\u00e8res, il suffit souvent d’un entretien m\u00e9dical respectueux, d’une intervention m\u00e9dicale br\u00e8ve ou de l’orientation vers des centres de conseil en toxicomanie, g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9centralis\u00e9s. Les interventions sp\u00e9cifiques sont centr\u00e9es sur l’enseignement d’un mod\u00e8le de trouble et de r\u00e9tablissement. Les patients sont inform\u00e9s du lien entre le stress\/la tension et la consommation de substances, des strat\u00e9gies g\u00e9n\u00e9rales de r\u00e9solution des probl\u00e8mes sont \u00e9labor\u00e9es et diff\u00e9rentes techniques de r\u00e9duction de la tension sont pratiqu\u00e9es. Il peut s’agir par exemple de la relaxation musculaire progressive, de m\u00e9thodes de r\u00e9duction du stress bas\u00e9es sur la pleine conscience (“Mindfulness Based Stress Reduction”), de m\u00e9thodes d’imagination, de sport d’endurance et de bien d’autres choses encore.<\/p>\n

Perspectives<\/h2>\n

Une collaboration intensive entre les m\u00e9decins de premier recours et les sp\u00e9cialistes peut permettre de r\u00e9duire le manque dramatique de soins aux personnes ayant des probl\u00e8mes d’alcool. Il existe aujourd’hui diff\u00e9rentes strat\u00e9gies de traitement, dont l’efficacit\u00e9 doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e \u00e0 intervalles appropri\u00e9s. Les strat\u00e9gies m\u00e9dicamenteuses disponibles et les possibilit\u00e9s d’intervention br\u00e8ve devraient \u00eatre utilis\u00e9es plus intensivement \u00e0 l’avenir.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Les prestataires de soins primaires jouent un r\u00f4le crucial dans la pr\u00e9servation de l’abstinence apr\u00e8s une d\u00e9sintoxication.<\/li>\n
  • Gr\u00e2ce \u00e0 une \u00e9troite collaboration avec des institutions sp\u00e9cialis\u00e9es, il est possible d’accompagner avec succ\u00e8s des \u00e9volutions graves et complexes.<\/li>\n
  • L’utilisation cibl\u00e9e des interventions m\u00e9dicamenteuses disponibles peut augmenter le taux de r\u00e9ussite.<\/li>\n
  • Outre les approches ax\u00e9es sur l’abstinence, il est essentiel de proposer des approches de r\u00e9duction des risques.<\/li>\n
  • L’appr\u00e9ciation de ce qui a \u00e9t\u00e9 fait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent et la valorisation de tous les efforts sont la base de tous les efforts th\u00e9rapeutiques. Il est ainsi possible de traiter les probl\u00e8mes d’alcool beaucoup plus t\u00f4t, de mani\u00e8re plus compl\u00e8te et avec plus de succ\u00e8s.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Monitorage suisse des addictions (2013-2015), OFSP.<\/li>\n
    2. Fischer B, et al. : Co\u00fbts li\u00e9s \u00e0 l’alcool en Suisse. Rapport final sur mandat de l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique. Contrat n\u00b0 12.00466. 2014 ; Polynomics, Olten.<\/li>\n
    3. K\u00f6rkel J : Boire de mani\u00e8re contr\u00f4l\u00e9e. Un aper\u00e7u. Th\u00e9rapie de la d\u00e9pendance 2002 ; 3(2) : 87-964.<\/li>\n
    4. Falkai P, Wittchen H-U, (\u00e9d. \u00e9dition fran\u00e7aise) : Crit\u00e8res diagnostiques DSM-5 2015, Berne.<\/li>\n
    5. National Collaborating Centre for Mental Health (UK) : Alcohol Use Disorders : Diagnostic, Assessment and Management of Harmful Drinking and Alcohol Dependence. 2014 ; NICE Guideline 115.<\/li>\n
    6. Ligne directrice S3 D\u00e9pistage, diagnostic et traitement des troubles li\u00e9s \u00e0 l’alcool, registre AWMF n\u00b0 076-001 (mise \u00e0 jour 28.02.2016)<\/li>\n
    7. www.redalc.ch (\u00e9tat au 10.2017)<\/li>\n
    8. www.arud.ch\/app.html (\u00e9tat au 10.2017)<\/li>\n
    9. Center for Substance Abuse Treatment : Incorporating Alcohol Pharmacotherapies Into Medical Practice : A Review of the Literature. Rockville (MD) : Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US) ; 2009. Protocoles d’am\u00e9lioration du traitement SAMHSA\/CSAT.<\/li>\n
    10. R\u00f6sner S, et al : Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010 ; (12) : CD001867.<\/li>\n
    11. Leggio L, Garbutt J C, Addolorato G : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 du baclof\u00e8ne dans le traitement des patients alcoolod\u00e9pendants. CNS Neurol Disord Drug Targets 2010 ; 9(1) : 33-44.<\/li>\n
    12. Furieri F A, Nakamura-Palacios E M : Gabapentin reduces alcohol consumption and craving : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2007 ; 68(11) : 1691-1700.<\/li>\n
    13. Martinotti G, et al : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 de la pr\u00e9gabaline dans la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool. Adv Ther 2008 ; 25(6) : 608-618.<\/li>\n
    14. Baltieri D A, et al : Comparing topiramate with naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Addiction 2008 ; 103(12) : 2035-2044.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(6) : 9-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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