{"id":339112,"date":"2017-11-05T01:00:00","date_gmt":"2017-11-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-patient-age-sur-la-table-doperation\/"},"modified":"2017-11-05T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-05T00:00:00","slug":"le-patient-age-sur-la-table-doperation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-patient-age-sur-la-table-doperation\/","title":{"rendered":"Le patient \u00e2g\u00e9 sur la table d’op\u00e9ration"},"content":{"rendered":"

Le nombre de seniors n\u00e9cessitant une intervention chirurgicale est en constante augmentation. Mais en m\u00eame temps, le risque p\u00e9riop\u00e9ratoire augmente de mani\u00e8re significative avec l’\u00e2ge. La d\u00e9cision d’op\u00e9rer et les mesures d’accompagnement deviennent alors beaucoup plus complexes.<\/strong><\/p>\n

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“Nous sommes tous conscients de cette \u00e9volution : La population, y compris en Suisse, ‘grisonne’ de plus en plus”, explique le PD Dr. med. Patrick Y. W\u00fcthrich, Clinique universitaire d’anesth\u00e9siologie et de traitement de la douleur, H\u00f4pital de l’\u00cele, Berne. “Selon des estimations am\u00e9ricaines, en 2030, plus des deux tiers des cas de cancer concerneront des personnes de plus de 65 ans, ce qui signifie que le volume des op\u00e9rations dans ce groupe d’\u00e2ge, d\u00e9j\u00e0 \u00e9lev\u00e9 actuellement, continuera d’augmenter”.<\/p>\n

Il est possible de r\u00e9duire le risque p\u00e9riop\u00e9ratoire des patients \u00e2g\u00e9s, par exemple en les op\u00e9rant moins souvent \u00e0 titre curatif. En fait, les taux de r\u00e9section chutent fortement apr\u00e8s 70 ans . Une telle d\u00e9marche n’est pas sans fondement scientifique. En effet, la cons\u00e9quence du d\u00e9clin li\u00e9 \u00e0 l’\u00e2ge dans diff\u00e9rents syst\u00e8mes physiologiques est le d\u00e9veloppement de ce que l’on appelle la frailty (tableau 1)<\/strong> [1] – un terme choc qui s’est \u00e9galement impos\u00e9 de plus en plus dans la langue fran\u00e7aise. La frailty entra\u00eene une moins bonne tol\u00e9rance ou r\u00e9sistance \u00e0 certains facteurs de stress, dont la chirurgie fait certainement partie. Un peu plus d’un dixi\u00e8me des personnes de plus de 65 ans sont “fragiles”, les femmes \u00e9tant davantage touch\u00e9es.<\/p>\n

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Les personnes “fragiles” (c’est la traduction fran\u00e7aise de fortune de ce terme complexe) ne sont toutefois pas exclues d’embl\u00e9e de la chirurgie. On estime qu’entre 25% et la moiti\u00e9 des personnes fragiles sont tout de m\u00eame op\u00e9r\u00e9es, bien que le risque de complications postop\u00e9ratoires, de dur\u00e9e d’hospitalisation et d’institutionnalisation augmente de mani\u00e8re significative. Non seulement l’\u00e2ge (>70 ans), mais aussi le nombre de comorbidit\u00e9s (\u22653) ont un impact n\u00e9gatif sur le r\u00e9sultat, par exemple en ce qui concerne la mortalit\u00e9 encore \u00e0 l’h\u00f4pital apr\u00e8s une cystectomie radicale [2]. Dans quelles conditions op\u00e9ratoires et avec quel suivi pr\u00e9\/postop\u00e9ratoire l’op\u00e9ration de patients \u00e2g\u00e9s est-elle donc tout de m\u00eame possible ?<\/p>\n

Identifier les patients \u00e0 risque<\/h2>\n

Le score probablement le plus utilis\u00e9 au monde pour pr\u00e9dire la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 ou pour \u00e9valuer le risque p\u00e9riop\u00e9ratoire est la classification du risque ASA. En fait, le score ASA est ind\u00e9pendamment pr\u00e9dictif des complications postop\u00e9ratoires et de la mortalit\u00e9 – cela s’applique bien s\u00fbr aussi \u00e0 la sp\u00e9cialit\u00e9 de l’urologie [3]. Associ\u00e9 au concept de frailty, il permet m\u00eame d’augmenter le pouvoir pr\u00e9dictif [4]. Toutefois, cela ne suffit pas pour garantir une op\u00e9ration aussi fluide que possible. Les mesures pr\u00e9paratoires font partie int\u00e9grante de la prise en charge p\u00e9riop\u00e9ratoire des patients \u00e2g\u00e9s.<\/p>\n

Situation pr\u00e9op\u00e9ratoire<\/h2>\n

“La malnutrition est un point important pour lequel les patients \u00e2g\u00e9s souffrent de complications postop\u00e9ratoires. Celle-ci est particuli\u00e8rement fr\u00e9quente chez les personnes souffrant de comorbidit\u00e9s”, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur. La mesure de l’albumine s\u00e9rique pr\u00e9op\u00e9ratoire (<3,5 g\/dl) peut jouer un r\u00f4le significatif dans ce contexte – comme l’ont \u00e0 nouveau montr\u00e9 des \u00e9tudes sur la cystectomie radicale [5].<\/p>\n

L’alimentation des patients \u00e2g\u00e9s doit donc \u00eatre optimis\u00e9e le plus t\u00f4t possible, et au plus tard deux \u00e0 quatre semaines avant l’op\u00e9ration, par exemple avec des prot\u00e9ines de lactos\u00e9rum (1,2 g\/kg\/j), des glucides (275 g\/j), des boissons prot\u00e9in\u00e9es (40 g\/j) et, bien s\u00fbr, comme souvent, de la vitamine D (1000 UI\/j) et du calcium (960 mg\/j). Cela permet d’att\u00e9nuer la sarcop\u00e9nie et d’am\u00e9liorer la force musculaire. Il en r\u00e9sulte une “fen\u00eatre” anabolique apr\u00e8s l’exercice physique, avec pour cons\u00e9quence un effet d’\u00e9conomie prot\u00e9ique postop\u00e9ratoire. Au moins cinq jours avant l’op\u00e9ration, il est possible de commencer \u00e0 prendre des compl\u00e9ments alimentaires oraux renfor\u00e7ant le syst\u00e8me immunitaire (p. ex. Impact\u00ae<\/sup>). Un “chargement” pr\u00e9op\u00e9ratoire en glucides doit \u00eatre effectu\u00e9 la veille ou le jour de l’op\u00e9ration (par ex. PreloadTM). Dans tous les cas, le patient doit arriver hydrat\u00e9 dans la salle d’op\u00e9ration [6]. Il convient de renoncer \u00e0 la pr\u00e9paration ent\u00e9rale de l’intestin. Afin d’\u00e9viter une p\u00e9riode de je\u00fbne trop longue, un d\u00e9lai d’attente de six heures pr\u00e9op\u00e9ratoires est impos\u00e9 pour les aliments solides et de deux heures pour les liquides (y compris le “chargement” en glucides).<\/p>\n

En outre, des programmes d’exercice pr\u00e9op\u00e9ratoire doivent \u00eatre envisag\u00e9s pour am\u00e9liorer la condition physique. La fonction cardiovasculaire peut \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e \u00e0 court terme (trois \u00e0 quatre semaines) par des exercices a\u00e9robies de plus de 10 minutes plusieurs fois par jour ou par une heure de marche quotidienne. L’entra\u00eenement des muscles inspiratoires, c’est-\u00e0-dire la respiration contre une r\u00e9sistance, s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 efficace pour r\u00e9duire les complications pulmonaires.<\/p>\n

Ces mesures peuvent \u00eatre r\u00e9sum\u00e9es sous le terme de “pr\u00e9habilitation”. “Cette phase d\u00e9marre d\u00e8s que la d\u00e9cision d’op\u00e9rer est prise”, a not\u00e9 l’expert.<\/p>\n

Mesures perop\u00e9ratoires<\/h2>\n

“Les patients fragiles sont des patients \u00e0 haut risque. Ils doivent quitter la table d’op\u00e9ration le plus rapidement possible. Il ne s’agit donc pas de cas d’apprentissage, mais de l’intervention des meilleurs chirurgiens (et anesth\u00e9sistes) exp\u00e9riment\u00e9s. Nous ne pouvons g\u00e9n\u00e9ralement pas nous permettre de r\u00e9op\u00e9rer, car la mortalit\u00e9 est alors multipli\u00e9e par deux \u00e0 quatorze”, explique le Dr W\u00fcthrich. Le taux de r\u00e9admission [7], mais aussi le taux de mortalit\u00e9 [8], diminuent avec l’augmentation de l’exp\u00e9rience des personnes responsables.<\/p>\n

En ce qui concerne les m\u00e9dicaments, les anesth\u00e9siques \u00e0 courte dur\u00e9e d’action sont pr\u00e9f\u00e9rables, car ils permettent une r\u00e9cup\u00e9ration plus rapide avec un minimum d’effets secondaires. L’utilisation d’opio\u00efdes \u00e0 longue dur\u00e9e d’action doit \u00eatre r\u00e9duite au minimum. Parmi les m\u00e9dicaments utilis\u00e9s figurent le propofol et la dexm\u00e9d\u00e9tomidine. Globalement, il faut \u00e9viter une anesth\u00e9sie trop profonde, mais aussi des substances psychoactives suppl\u00e9mentaires (benzodiaz\u00e9pines), car ces derni\u00e8res sont plus souvent associ\u00e9es \u00e0 un d\u00e9lire postop\u00e9ratoire et donc \u00e0 une mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re plus \u00e9lev\u00e9e chez les patients “fragiles”. “Gardez le patient au chaud, car l’hypothermie augmente la demande en oxyg\u00e8ne (entra\u00eene une coagulopathie)”, a expliqu\u00e9 le conf\u00e9rencier. L’anesth\u00e9sie r\u00e9gionale est pr\u00e9f\u00e9rable (p\u00e9ridurale).<\/p>\n

Il convient d’\u00e9viter toute surcharge en liquide et en sel, que ce soit en perop\u00e9ratoire ou en postop\u00e9ratoire.<\/p>\n

R\u00e9cup\u00e9ration<\/h2>\n

La r\u00e9cup\u00e9ration de la fonction gastro-intestinale est l’un des \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s postop\u00e9ratoires apr\u00e8s une cystectomie radicale. Une surcharge en sel et en eau affecte la fonction gastro-intestinale et est donc directement li\u00e9e \u00e0 l’issue postop\u00e9ratoire [9]. C’est pourquoi il convient d’utiliser une solution physiologiquement \u00e9quilibr\u00e9e comme Ringerlactat\u00ae<\/sup> ou Plasmalyte\u00ae<\/sup> au lieu de NaCl 0,9% et – d\u00e8s que le patient peut boire librement – de diminuer rapidement le maintien i.v. postop\u00e9ratoire (1 ml\/kg\/h). L’utilisation de routine des sondes gastriques nasogastriques ne peut pas \u00eatre recommand\u00e9e. Il est toutefois judicieux de r\u00e9introduire la nourriture \u00e0 un stade pr\u00e9coce. Il est recommand\u00e9 de consommer des boissons claires le soir apr\u00e8s l’op\u00e9ration, ainsi que des boissons \u00e9nerg\u00e9tiques (par ex. Ensure\u00ae<\/sup>) deux fois par jour le jour 1 et une alimentation molle augmentant progressivement \u00e0 partir du jour 2. Si la nourriture orale n’est pas tol\u00e9r\u00e9e, une alimentation parent\u00e9rale doit \u00eatre envisag\u00e9e apr\u00e8s environ une semaine.<\/p>\n

Bien que les approches de la r\u00e9cup\u00e9ration (intestinale) apr\u00e8s une op\u00e9ration soient vari\u00e9es, il semble que des mesures simples puissent d\u00e9j\u00e0 avoir un effet – par exemple, selon des \u00e9tudes, le fait de m\u00e2cher du chewing-gum peut stimuler la r\u00e9cup\u00e9ration\/r\u00e9cup\u00e9ration de la fonction intestinale [10]. En outre, les prokin\u00e9tiques ont \u00e9galement leur place ici.<\/p>\n

Source : 73e Assembl\u00e9e annuelle de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’urologie, 6-8 septembre 2017, Lugano<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Morley JE, et al : A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging 2012 Jul ; 16(7) : 601-608.<\/li>\n
  2. Nayak JG, et al : Patient-centered risk stratification of disposition outcomes following radical cystectomy. Urol Oncol 2016 May ; 34(5) : 235.e17-23.<\/li>\n
  3. Hackett NJ, et al : ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery. Int J Surg 2015 Jun ; 18 : 184-190.<\/li>\n
  4. Lascano D, et al : Validation of a frailty index in patients subding curative surgery for urologic malignancy and comparison with other risk stratification tools. Urol Oncol 2015 Oct ; 33(10) : 426.e1-12.<\/li>\n
  5. Johnson DC, et al : Nutritional predictors of complications following radical cystectomy. World J Urol 2015 Aug ; 33(8) : 1129-1137.<\/li>\n
  6. Ylinenvaara SI, et al : Gravit\u00e9 urinaire pr\u00e9op\u00e9ratoire et incidence des complications apr\u00e8s une chirurgie de la fracture de la hanche : une \u00e9tude prospective et observationnelle. Eur J Anaesthesiol 2014 Feb ; 31(2) : 85-90.<\/li>\n
  7. Jaeger MT, et al : Association entre les volumes d’anesth\u00e9siologie et les r\u00e9sultats pr\u00e9coces et tardifs apr\u00e8s une cystectomie pour cancer de la vessie : une \u00e9tude bas\u00e9e sur la population. Anesth Analg 2017 Jul ; 125(1) : 147-155.<\/li>\n
  8. McCabe JE, et al : Cystectomie radicale : d\u00e9finir le seuil pour qu’un chirurgien obtienne des r\u00e9sultats optimaux. Postgrad Med J 2007 ao\u00fbt ; 83(982) : 556-560.<\/li>\n
  9. Chowdhury AH, Lobo DN : Fluides et fonction gastro-intestinale. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 Sep ; 14(5) : 469-476.<\/li>\n
  10. Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS : Le gommage stimule la motilit\u00e9 du bol chez les patients subissant une cystectomie radicale avec diversion urinaire. Urologie 2007 d\u00e9c ; 70(6) : 1053-1056.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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