{"id":339139,"date":"2017-10-22T02:00:00","date_gmt":"2017-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diabete-sucre-de-type-2-cibler-la-jungle-des-medicaments\/"},"modified":"2017-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-22T00:00:00","slug":"diabete-sucre-de-type-2-cibler-la-jungle-des-medicaments","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diabete-sucre-de-type-2-cibler-la-jungle-des-medicaments\/","title":{"rendered":"Diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 &#8211; Cibler la jungle des m\u00e9dicaments"},"content":{"rendered":"<p><strong>Le nombre de personnes atteintes de diab\u00e8te continue d&#8217;augmenter. Selon une estimation de la F\u00e9d\u00e9ration internationale du diab\u00e8te, environ 592 millions de personnes seront touch\u00e9es en 2035. Cette maladie s&#8217;accompagne d&#8217;un risque accru de mortalit\u00e9, surtout si elle est insuffisamment trait\u00e9e. Un aper\u00e7u pratique de la meilleure strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique individuelle possible.<\/strong><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Le nombre de patients atteints de diab\u00e8te continue d&#8217;augmenter. Selon une estimation de la F\u00e9d\u00e9ration internationale du diab\u00e8te, le nombre de personnes atteintes passera de 382 millions en 2013 \u00e0 592 millions en 2035 dans le monde [1]. La maladie s&#8217;accompagne d&#8217;un risque accru de mortalit\u00e9. Ainsi, une personne de 50 ans atteinte de diab\u00e8te perd en moyenne six ann\u00e9es de vie par rapport \u00e0 une personne en bonne sant\u00e9, dont une grande partie en raison de maladies cardiovasculaires [2]. Des th\u00e9rapies de plus en plus efficaces et adapt\u00e9es \u00e0 chaque individu tentent de contrer ce risque. En 2008, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les patients \u00e2g\u00e9s de 55 ans atteints de diab\u00e8te de type 2 et pr\u00e9sentant une microalbuminurie pouvaient b\u00e9n\u00e9ficier d&#8217;un traitement intensif du diab\u00e8te avec de multiples combinaisons de m\u00e9dicaments et des adaptations du mode de vie. L&#8217;incidence de la mortalit\u00e9 a diminu\u00e9 de 46% dans le groupe d&#8217;intervention (p=0,02) [3]. Il ressort de ces donn\u00e9es qu&#8217;une approche th\u00e9rapeutique r\u00e9ussie est une approche multimodale. En fonction des r\u00e9sultats,&nbsp; inclut l&#8217;arr\u00eat du tabac, la r\u00e9duction des lipides \u00e0 l&#8217;aide de statines, le contr\u00f4le de la tension art\u00e9rielle \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;inhibiteurs de l&#8217;ECA\/de sartans, la pr\u00e9vention secondaire \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;aspirine en pr\u00e9sence de maladies cardiovasculaires et, bien entendu, le traitement du diab\u00e8te dans le concept global.<\/p>\n<h2 id=\"etape-par-etape\">\u00c9tape par \u00e9tape<\/h2>\n<p>Roger Lehmann, directeur du service de diab\u00e9tologie de la clinique d&#8217;endocrinologie, de diab\u00e9tologie et de nutrition clinique de l&#8217;h\u00f4pital universitaire de Zurich.<\/p>\n<p><strong>\u00c9tape&nbsp;1 : <\/strong>D\u00e9finition de l&#8217;objectif individuel <sub>HA1c<\/sub><\/p>\n<p><strong>\u00c9tape&nbsp;2 :<\/strong> D\u00e9terminer le meilleur traitement individuel : d\u00e9finir les pr\u00e9f\u00e9rences personnelles et les priorit\u00e9s m\u00e9dicales<\/p>\n<p><strong>\u00c9tape&nbsp;3 : <\/strong>Penser en termes de classes de substances &#8211; \u00e0 partir de l\u00e0, utiliser le m\u00e9dicament avec le meilleur niveau de preuve.<\/p>\n<p>Outre les r\u00e9sultats cliniques, les souhaits du patient sont \u00e9galement d\u00e9terminants pour une planification et une mise en \u0153uvre r\u00e9ussies du traitement. Les exigences suivantes sont souvent formul\u00e9es du point de vue du patient :<\/p>\n<ul>\n<li>l&#8217;absence d&#8217;hypoglyc\u00e9mie<\/li>\n<li>la pr\u00e9vention de la prise de poids<\/li>\n<li>une pr\u00e9f\u00e9rence pour l&#8217;administration orale plut\u00f4t que l&#8217;injection<\/li>\n<li>une administration hebdomadaire de pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une administration quotidienne<\/li>\n<li>r\u00e9duire au maximum le nombre total de comprim\u00e9s n\u00e9cessaires (privil\u00e9gier les th\u00e9rapies combin\u00e9es)<\/li>\n<\/ul>\n<p>La prise en compte de ces pr\u00e9f\u00e9rences personnelles est en partie d\u00e9terminante pour le maintien de la motivation du patient et donc pour le succ\u00e8s du traitement envisag\u00e9.<\/p>\n<h2 id=\"quatre-questions-importantes\">Quatre questions importantes<\/h2>\n<p>Outre les pr\u00e9f\u00e9rences personnelles, les circonstances cliniques concomitantes sont \u00e9galement un facteur \u00e0 prendre en compte lors de la d\u00e9termination de l&#8217;action m\u00e9dicamenteuse contre le diab\u00e8te. Pour d\u00e9terminer le meilleur traitement individuel, le professeur Lehmann a fourni aux cliniciens un catalogue de quatre questions.<\/p>\n<p>La premi\u00e8re chose \u00e0 faire est de d\u00e9terminer s&#8217;il existe un <em>d\u00e9ficit en insuline <\/em>. Celui-ci se manifeste par une hyperglyc\u00e9mie symptomatique, qui se traduit cliniquement par une polyurie, une polydipsie, une perte de poids et un manque de volume, avec dans le pire des cas un risque de d\u00e9compensation m\u00e9tabolique. Si c&#8217;est le cas, le patient a besoin d&#8217;insuline. En principe, il existe diff\u00e9rents sch\u00e9mas au choix, du principe du bolus de base \u00e0 l&#8217;insuline mixte avec composants \u00e0 action longue et courte, en passant par la combinaison d&#8217;insuline mixte et de GLP-1 RA. Selon l&#8217;intervenant, l&#8217;\u00e9tape 3 consiste \u00e0 favoriser l&#8217;insuline mixte, et plus particuli\u00e8rement Tresiba, car elle est sup\u00e9rieure \u00e0 l&#8217;insuline standard Lantus en termes de pr\u00e9vention des hypoglyc\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res et nocturnes et de r\u00e9duction du MACE (major adverse cardiovascular events) en trois points. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, l&#8217;insuline peut \u00eatre administr\u00e9e de mani\u00e8re temporaire et \u00e9ventuellement arr\u00eat\u00e9e au cours du traitement individuel du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2.<\/p>\n<p>La deuxi\u00e8me question clinique porte sur le <em>d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire<\/em> (DFG). Si le DFG est &lt;30&nbsp;ml\/min, il convient d&#8217;administrer des inhibiteurs de la DPP-4 et, si n\u00e9cessaire, de l&#8217;insuline basale en compl\u00e9ment. Cette combinaison repr\u00e9sente toutefois un compromis, car elle peut entra\u00eener des hypoglyc\u00e9mies et une prise de poids. Parmi les inhibiteurs de la DPP-4, la linagliptine serait \u00e0 privil\u00e9gier, car elle ne n\u00e9cessite pas d&#8217;ajustement de dose au DFG mentionn\u00e9.<\/p>\n<p>Si le DFG est compris entre &gt;45-60&nbsp;ml\/min, la metformine est recommand\u00e9e en premier lieu, avec une association pr\u00e9coce avec des inhibiteurs du SGLT2 ou, si l&#8217;IMC est de &gt;28&nbsp;kg\/m\u00b2, une association avec le GLP-1 RA. Le professeur Lehmann a soulign\u00e9 qu&#8217;une combinaison pr\u00e9coce avec des doses plus faibles est plus judicieuse et souvent moins sujette aux effets secondaires qu&#8217;une monoth\u00e9rapie avec une augmentation constante de la dose. Si cette combinaison ne suffit pas \u00e0 atteindre l&#8217;objectif fix\u00e9 conjointement, il est \u00e9galement possible d&#8217;ajouter un inhibiteur de la DPP-4 ou de l&#8217;insuline basale ou du gliclazide, repr\u00e9sentant des sulfonylur\u00e9es. Il convient de noter que la combinaison de plusieurs m\u00e9dicaments ayant le m\u00eame m\u00e9canisme d&#8217;action ne pr\u00e9sente aucun avantage. Il convient donc de s&#8217;abstenir d&#8217;associer GLP-1 RA et inhibiteurs de la DPP-4. Le GLP-1 RA et les inhibiteurs du SGLT2 sont particuli\u00e8rement indiqu\u00e9s en cas d&#8217;alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale, car plusieurs \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 que ces m\u00e9dicaments avaient un effet n\u00e9phroprotecteur en plus d&#8217;une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 [4\u20136]. Les inhibiteurs du SGLT2 ont l&#8217;avantage de pouvoir \u00eatre pris par voie orale et le co\u00fbt du traitement est moins \u00e9lev\u00e9 que celui des agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1, qui doivent \u00eatre inject\u00e9s. L&#8217;orateur a cit\u00e9 l&#8217;empagliflozine parmi les inhibiteurs du SGLT2 et le liraglutide et le semaglutide dans le groupe des GLP-1RA comme les m\u00e9dicaments pr\u00e9sentant les meilleures preuves.<\/p>\n<p>Si le DFG chute \u00e0 &gt;30 \u00e0 &lt;45&nbsp;ml\/min, seule la moiti\u00e9 de la dose de metformine doit \u00eatre administr\u00e9e.<\/p>\n<p>Outre la question de la fonction r\u00e9nale, la pr\u00e9sence d&#8217;une <em>maladie cardiovasculaire<\/em> est \u00e9galement d\u00e9terminante pour le choix du m\u00e9dicament. Si elle est av\u00e9r\u00e9e, on peut proc\u00e9der de la m\u00eame mani\u00e8re que celle recommand\u00e9e pour un DFG &gt;45-60&nbsp;ml\/min. M\u00eame chez les patients asymptomatiques, c&#8217;est-\u00e0-dire non diagnostiqu\u00e9s pour la plupart, cette approche ne change gu\u00e8re. Seule la premi\u00e8re ligne de traitement b\u00e9n\u00e9ficie ici d&#8217;une option suppl\u00e9mentaire avec l&#8217;association directe de metformine et d&#8217;inhibiteurs de la DPP-4, en plus des possibilit\u00e9s d&#8217;association d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9es ci-dessus. L&#8217;escalade se fait avec le gliclazide (sulfonylur\u00e9e) ou l&#8217;insuline basale.<\/p>\n<p>La quatri\u00e8me question clinique est de savoir si le patient diab\u00e9tique <em>souffre d&#8217;<\/em>une <em>insuffisance cardiaque <\/em>. Si&nbsp; r\u00e9pond par l&#8217;affirmative, la metformine associ\u00e9e aux inhibiteurs du SGLT2 est le premier choix.<\/p>\n<p>Au cours de l&#8217;\u00e9volution, des inhibiteurs de la DPP-4 ou, par la suite, de l&#8217;insuline basale peuvent \u00eatre ajout\u00e9s.<\/p>\n<p> <strong>Le tableau&nbsp;1<\/strong> donne un aper\u00e7u des diff\u00e9rents m\u00e9dicaments mentionn\u00e9s.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9252\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38.png\" style=\"height:485px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"890\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-800x647.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-120x97.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-90x73.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-320x259.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/10\/tab1_cv5_s38-560x453.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"take-home\">Take-Home<\/h2>\n<p>Le professeur Lehmann a soulign\u00e9, sur la base des donn\u00e9es disponibles, l&#8217;importance des inhibiteurs du SGLT2 et du GLP 1 RA dans le r\u00e9gime th\u00e9rapeutique du diab\u00e8te de type 2. Dans de grandes \u00e9tudes en point final, l&#8217;empagliflozine (GLP 1 RA) et le liraglutide (inhibiteur du SGLT 2) ont pu d\u00e9montrer une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 globale et cardiovasculaire, une n\u00e9phroprotection ainsi qu&#8217;un b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire dans le cadre du traitement multifactoriel du diab\u00e8te gr\u00e2ce \u00e0 leur effet favorable sur l&#8217;\u00e9volution du poids et le risque d&#8217;hypoglyc\u00e9mie.  [4\u20136]. Il convient de discuter explicitement avant le d\u00e9but du traitement du fait que les inhibiteurs du SGLT-2 pr\u00e9sentent un risque accru de d\u00e9velopper des infections urog\u00e9nitales en raison de la glucosurie.<\/p>\n<p>Si les r\u00e9sultats cliniques ou les souhaits du patient changent au cours du traitement, le r\u00e9gime th\u00e9rapeutique \u00e9tabli doit \u00eatre reconsid\u00e9r\u00e9. Selon le conf\u00e9rencier, l&#8217;intensification du traitement en temps opportun est d\u00e9cisive pour un traitement ad\u00e9quat. Si celle-ci est retard\u00e9e d&#8217;un an et que la glyc\u00e9mie est mal contr\u00f4l\u00e9e, cela entra\u00eene une augmentation significative des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires [7].<\/p>\n<p><em>Source : Medidays Zurich, 4-8 septembre 2017<\/em><\/p>\n<p>Litt\u00e9rature<\/p>\n<ol>\n<li>www.idf.org\/diabetesatlas, 6e \u00e9dition, 2013<\/li>\n<li>Rao Kondapally Seshasai S, et al : Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med 2011 ; 364(9) : 829-841.<\/li>\n<li>Gaede P, et al : Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 ; 358(6) : 580-591.<\/li>\n<li>Marso SP, et al : Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 ; 375(4) : 311-322.<\/li>\n<li>Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373(22) : 2117-2128.<\/li>\n<li>Wanner C, et al : Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 ; 375(4) : 323-334.<\/li>\n<li>Paul SK, et al : Delay in treatment intensification increases the risks of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol 2015 ; 14 : 100.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2017 ; 16(5) : 36-38<br \/>\nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 36-38<\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le nombre de personnes atteintes de diab\u00e8te continue d&#8217;augmenter. Selon une estimation de la F\u00e9d\u00e9ration internationale du diab\u00e8te, environ 592 millions de personnes seront touch\u00e9es en 2035. 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