{"id":339150,"date":"2017-10-26T02:00:00","date_gmt":"2017-10-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/guide-du-medecin-generaliste\/"},"modified":"2017-10-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-26T00:00:00","slug":"guide-du-medecin-generaliste","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/guide-du-medecin-generaliste\/","title":{"rendered":"Guide du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste"},"content":{"rendered":"

Traitement de la maladie avec lutte simultan\u00e9e contre les “ennemis” de la plaie – les bact\u00e9ries et leurs interactions avec l’h\u00f4te jouent un r\u00f4le particulier. Une bonne relation avec le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste contribue \u00e0 la gu\u00e9rison.<\/strong><\/p>\n

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Il y a encore 15 ans, les plaies chroniques \u00e9taient le lot des patients qui remplissaient les cabinets m\u00e9dicaux par leur pr\u00e9sence fr\u00e9quente. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, un changement de paradigme a eu lieu. Alors qu’\u00e0 l’\u00e9poque, les experts en plaies \u00e9taient une “esp\u00e8ce rare” qui regardait de haut les “m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes qui ne se doutaient de rien” et ne consid\u00e9raient comme leurs \u00e9gaux que des chirurgiens tri\u00e9s sur le volet, les “ambulances de plaies” ont depuis pouss\u00e9 comme des champignons dans les cliniques et dans le secteur priv\u00e9. Le moteur est l’industrie. Il existe d\u00e9sormais de pr\u00e9cieuses formations continues pour le “m\u00e9decin de base”, de sorte que le traitement moderne des plaies a \u00e9galement fait son entr\u00e9e en dehors de ces chambres confin\u00e9es. La population vieillit et le traitement repr\u00e9sente un facteur \u00e9conomique non n\u00e9gligeable. Enfin, la recherche scientifique a contribu\u00e9 \u00e0 transformer les mesures purement infirmi\u00e8res primaires en une m\u00e9decine fond\u00e9e, responsable et efficace.<\/p>\n

Causes<\/h2>\n

Les plaies chroniques dans la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale ont g\u00e9n\u00e9ralement une origine vasculaire (dans le cadre d’une insuffisance veineuse chronique, d’une maladie art\u00e9rielle occlusive p\u00e9riph\u00e9rique ou, assez souvent, d’une combinaison des deux) (Fig. 1 et 2). <\/strong>Les complications vasculaires surviennent souvent au cours d’un diab\u00e8te sucr\u00e9. Les autres causes sont les immunosuppresseurs, les maladies tumorales, la malnutrition, les maladies neurologiques ou les maladies g\u00e9n\u00e9rales de la peau et du tissu conjonctif.<\/p>\n

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Approche strat\u00e9gique<\/h2>\n

Le diagnostic est le point de d\u00e9part de tout traitement. Conna\u00eetre la cause d’une plaie est essentiel pour le traitement et le pronostic. Les causes vasculaires sont mises en \u00e9vidence par Doppler ou angiographie. Les plaies de longue dur\u00e9e n\u00e9cessitent une biopsie (de m\u00eame en cas de suspicion de maladie auto-immune). Le pyoderma gangr\u00e4nosum est un cas particulier. La cause de cette maladie n’est pas encore connue avec certitude et il s’agit toujours d’un diagnostic clinique. C’est un cam\u00e9l\u00e9on parmi les blessures – il faut s’en souvenir. Le traitement du pyoderma gangrenosum se fait avec des st\u00e9ro\u00efdes et tout d\u00e9bridement est \u00e0 proscrire, contrairement au traitement de toutes les autres plaies.<\/p>\n

Pourquoi une plaie devient-elle chronique ?<\/h2>\n

M\u00eame avec un diagnostic minutieux, un traitement cibl\u00e9 de la maladie sous-jacente et une th\u00e9rapie conforme aux directives du traitement moderne des plaies, la plaie progresse, ce qui peut d\u00e9sesp\u00e9rer le patient et le m\u00e9decin.<\/p>\n

La plaie est un microcosme. Elle n’est pas st\u00e9rile, elle ne doit pas l’\u00eatre. L’\u00e9quilibre des bact\u00e9ries qui s’y trouvent ne pose pas de probl\u00e8mes majeurs. Cependant, la composition de la flore bact\u00e9rienne change avec le temps. Alors qu’il s’agissait pour l’instant surtout d’a\u00e9robies, les ana\u00e9robies prennent de plus en plus le dessus \u00e0 partir des couches profondes moins bien perfus\u00e9es. Les bact\u00e9ries se regroupent comme elles le font dans toutes les couches limites, que ce soit dans une plaie, sur une endoproth\u00e8se ou dans notre machine \u00e0 caf\u00e9. Ils forment un consortium qui se recouvre d’une couche de polysaccharides – ce que l’on appelle le biofilm, qui est difficile \u00e0 attaquer. En fin de compte, ils communiquent lorsqu’ils souhaitent rompre le film. Ils ont donc une longueur d’avance sur nous. Il en r\u00e9sulte une lib\u00e9ration de bact\u00e9ries et de leurs toxines. Cela provoque l’apparition de granulocytes neutrophiles. Ils provoquent une lib\u00e9ration de cytokines pro-inflammatoires et d’enzymes, ainsi qu’une augmentation de la s\u00e9cr\u00e9tion de prot\u00e9ases. Il existe un d\u00e9s\u00e9quilibre entre ces facteurs, ce qui entra\u00eene une destruction au bord de la plaie des tissus qui sont en fait encore sains. Le pH basique dans la plaie est un “climat de bien-\u00eatre” pour les bact\u00e9ries. Ils peuvent ainsi produire des enzymes propres aux bact\u00e9ries, qui provoquent \u00e0 leur tour la destruction des tissus de l’h\u00f4te.<\/p>\n

Que peut-on faire pour y rem\u00e9dier ?<\/h2>\n

En aucun cas, les antibiotiques locaux ne conviennent, car ils n’\u00e9liminent qu’une partie des bact\u00e9ries. Un d\u00e9s\u00e9quilibre se produit, de sorte qu’une bact\u00e9rie prend le dessus et d\u00e9clenche une infection. En cas d’infection, une antibioth\u00e9rapie syst\u00e9mique est indiqu\u00e9e. En cas d’infection simple, le cotrimoxazole suffit empiriquement, mais le pr\u00e9l\u00e8vement d’un \u00e9couvillon est recommand\u00e9 auparavant. En cas d’infections plus graves, comme l’\u00e9rysip\u00e8le, il faut commencer plus largement par l’amoxicilline\/acide clavulanique.<\/p>\n

L’\u00e9limination locale des bact\u00e9ries se fait efficacement avec un antiseptique. Mais avant cela, il est essentiel de proc\u00e9der \u00e0 un d\u00e9bridement m\u00e9canique. La couche de bact\u00e9ries, de fibrine et de n\u00e9crose doit \u00eatre \u00e9limin\u00e9e. Cela peut tr\u00e8s bien se faire avec une curette annulaire (Fig. 3)<\/strong>. Une anesth\u00e9sie locale est recommand\u00e9e. Emla\u00ae<\/sup> a un temps d’action d’une heure. Avec Xylocain\u00ae<\/sup> Gel 2%, une anesth\u00e9sie suffisante est obtenue en 15 minutes. De plus, le gel ramollit encore la couche de la plaie, ce qui facilite le d\u00e9bridement. Les deux doivent \u00eatre recouverts d’un film plastique.<\/p>\n

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Antisepsie des plaies<\/h2>\n

Les r\u00e9f\u00e9rences [4] et [5] en donnent un aper\u00e7u. Tous les antiseptiques ne conviennent pas. Les antiseptiques iod\u00e9s, qui ont leur place dans le traitement des plaies aigu\u00ebs, ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s en raison de leur cytotoxicit\u00e9. Pour les plaies chroniques, l’efficacit\u00e9 sur les bact\u00e9ries gram-positives et gram-n\u00e9gatives est au premier plan, ainsi que la compatibilit\u00e9 avec les tissus. Les solutions de Ringer ou de NaCl seules ne sont pas capables de “casser” un biofilm. Le cabinet m\u00e9dical dispose souvent d’Octenisept\u00ae<\/sup>. L’effet se fait sentir en quelques minutes. Cependant, l’irrigation est interdite, en particulier dans les canaux de fistule, car elle est toxique et peut entra\u00eener de graves n\u00e9croses. Il convient \u00e9galement de mettre en garde contre les rin\u00e7ages sous pression [6].<\/p>\n

Le polihexanide (Prontosan\u00ae<\/sup>) est \u00e9galement tr\u00e8s efficace contre le biofilm. En outre, il favorise la cicatrisation des plaies en augmentant la n\u00e9oangiogen\u00e8se. Cependant, il faut au moins 30 minutes pour obtenir un effet complet, il est donc utile d’humidifier un pansement avec du polihexanide.<\/p>\n

Les solutions hypochloriques (OCl), qui ne sont pas toxiques et qui combattent non seulement les bact\u00e9ries mais aussi les spores, les aspergilles et les virus envelopp\u00e9s, sont tr\u00e8s efficaces. Le d\u00e9but de l’action est plus rapide et plus efficace qu’avec les antiseptiques pr\u00e9c\u00e9demment cit\u00e9s. Il est \u00e9galement possible d’appliquer du OCl avec le mat\u00e9riel de pansement.<\/p>\n

Le miel a un fort pouvoir antiseptique et stimule la cicatrisation des plaies. Seul le miel m\u00e9dical peut \u00eatre utilis\u00e9 (en raison du botulisme). Chez certains patients, il provoque une douleur de type br\u00fblure, qui s’estompe toutefois au bout d’un moment.<\/p>\n

L’argent fait l’objet d’\u00e9valuations contradictoires. Il d\u00e9truit la paroi cellulaire des bact\u00e9ries et est donc bact\u00e9ricide. Mais une partie est toujours dissoute dans les tissus et donc dans le corps, et elle est consid\u00e9r\u00e9e comme toxique. L’un des avantages de l’argent, du miel et de la solution OCl est qu’ils fixent les odeurs.<\/p>\n

Le peroxyde d’hydrog\u00e8ne reste un produit populaire, dont on pense qu’il a des propri\u00e9t\u00e9s antiseptiques. Cependant, il est imm\u00e9diatement inactiv\u00e9 par les peroxydases de l’organisme et a \u00e9galement un effet inhibiteur sur la prolif\u00e9ration des fibroblastes, tout en laissant les bact\u00e9ries intactes.<\/p>\n

Le tableau 1 r\u00e9sume <\/strong>\u00e0 nouveau l’effet des antiseptiques sur les plaies.<\/p>\n

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La question de l’association<\/h2>\n

On a l’impression de trouver une infinit\u00e9 de mat\u00e9riaux diff\u00e9rents sur le march\u00e9. Si l’on se rappelle le principe des pansements, ils ont tous un point commun : l’absorption est verticale, de sorte que les d\u00e9bris ne sont plus s\u00e9par\u00e9s de la plaie s’ils sont pris dans le pansement. Les associations se distinguent principalement par leur capacit\u00e9 d’accueil. Selon le degr\u00e9 de s\u00e9cheresse ou d’exsudation, il faut une semi-occlusion avec une faible capacit\u00e9 d’\u00e9vaporation ou une absorption plus importante. En outre, il est important de tamponner les cavit\u00e9s des plaies, par exemple avec un alginate. Sinon, tous les pansements peuvent \u00eatre appliqu\u00e9s directement sur la plaie. Il est recommand\u00e9 de laisser le pansement en place aussi longtemps que la capacit\u00e9 du pansement le permet. Si une plaie doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e quotidiennement, on peut \u00e9galement la panser avec de la gaze (\u00e9galement humidifi\u00e9e avec les antiseptiques mentionn\u00e9s). Le tableau 2<\/strong> pr\u00e9sente un algorithme de traitement des plaies.<\/p>\n

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Et puis aussi…<\/h2>\n

Il est important de prendre des mesures adjuvantes telles que la compression, la reperfusion, l’ajustement du diab\u00e8te, le traitement de la douleur, la nutrition, c’est-\u00e0-dire de cr\u00e9er les conditions optimales pour la cicatrisation.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Le traitement de la maladie s’accompagne d’une lutte contre les “ennemis” de la plaie. Les bact\u00e9ries et leurs interactions avec l’h\u00f4te jouent un r\u00f4le particulier. La r\u00e9duction m\u00e9canique de la charge biologique, associ\u00e9e \u00e0 un antiseptique appropri\u00e9, est d\u00e9terminante.<\/li>\n
  • Pour le patient, l’int\u00e9gration dans un tissu social (m\u00e9decin, famille et autres institutions de soins comme Spitex) est en outre tr\u00e8s importante.<\/li>\n
  • Le patient est \u00e9galement un d\u00e9cideur en soi et devrait participer activement au processus (“patient empowerment”), qui requiert de la patience et une bonne observance de la voie d\u00e9finie en commun [1\u20133]. La passivit\u00e9 est un facteur paralysant. La confiance dans la relation avec le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste contribuera \u00e0 la gu\u00e9rison.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Antonovsky A : Salutogen\u00e8se. La d\u00e9mystification de la sant\u00e9. \u00c9ditions Dgvt 1997.<\/li>\n
    2. Buchheim T : Le patient responsable – cinq th\u00e8ses du point de vue du consommateur normal. Symposium de la Fondation Konrad Adenauer. 2005.<\/li>\n
    3. Dietrich A : Le patient moderne – menace ou promesse. Patient Education and Counseling 2007 ; 67(3) : 279-285.<\/li>\n
    4. Kramer A : Antisepsie des plaies : preuves, indications, choix des agents et perspectives. Ars Medici 2016 ; 9 : 419-426.<\/li>\n
    5. Kramer A, et al : Les antiseptiques pour les plaies aujourd’hui – une vue d’ensemble. In : Willy C (\u00e9d.) : Antiseptiques en chirurgie – mise \u00e0 jour 2013. Lindqvist 2013 ; 85-111.<\/li>\n
    6. Gremingera M, et al. : De la blessure mineure \u00e0 la perte partielle de fonction : \u00e0 propos de l’utilisation inappropri\u00e9e d’Octenisept\u00ae<\/sup> en cas de blessure \u00e0 la main. Swiss Medical Forum 2016 ; 16(32) : 642-644.<\/li>\n<\/ol>\n

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      Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

        \n
      • Davies E : Le miel dans le traitement des plaies : Aspects th\u00e9oriques et pratiques pour l’utilisation dans la gestion moderne des plaies. M\u00e9moire de sp\u00e9cialit\u00e9. Vienne 2006.<\/li>\n
      • Ott K, et al. : Manuel des plaies de l’H\u00f4pital cantonal de Lucerne Wolhusen\/Sursee. 3\u00e8me \u00e9dition r\u00e9vis\u00e9e. 2011.<\/li>\n
      • Knuf A : Promouvoir l’empowerment – exemple de la psychiatrie. Managed Care 2003 7 ; 17-19.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 8-11<\/em>
        \nDERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(1) : 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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