{"id":339210,"date":"2017-10-06T02:00:00","date_gmt":"2017-10-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspects-chirurgicaux-du-cancer-du-sein\/"},"modified":"2017-10-06T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-06T00:00:00","slug":"aspects-chirurgicaux-du-cancer-du-sein","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/aspects-chirurgicaux-du-cancer-du-sein\/","title":{"rendered":"Aspects chirurgicaux du cancer du sein"},"content":{"rendered":"

Le traitement conservateur du sein est la norme dans le traitement chirurgical du cancer du sein et devrait \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 tous les groupes d’\u00e2ge. La ma\u00eetrise de l’oncoplastie est une base importante pour r\u00e9pondre \u00e0 la fois aux exigences oncologiques et plastiques. Pour chaque patiente atteinte d’un cancer du sein, un concept th\u00e9rapeutique interdisciplinaire est une condition pr\u00e9alable \u00e0 un traitement individuel et optimal. La chirurgie radicale de l’axillaire peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9e dans la plupart des cas.<\/strong><\/p>\n

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A la fin du 19e si\u00e8cle, les m\u00e9decins \u00e9taient convaincus qu’une chirurgie \u00e9tendue \u00e9tait le meilleur traitement du cancer du sein. Ainsi, William Stewart Halsted a mis au point la mastectomie radicale avec ablation du sein et des muscles pectoraux, y compris les ganglions lymphatiques axillaires. Ce n’est qu’en 1977, lorsque les premiers r\u00e9sultats de l’\u00e9tude NSABP-B-04 ont montr\u00e9 que la mastectomie dite modifi\u00e9e (ablation sans muscle, MRM) combin\u00e9e \u00e0 la radioth\u00e9rapie \u00e9tait \u00e9quivalente \u00e0 la mastectomie radicale en termes de survie sans maladie et de survie globale, que les mentalit\u00e9s ont commenc\u00e9 \u00e0 changer. L’\u00e9tude NSABP-B-06 qui a suivi a permis une grande perc\u00e9e dans la conservation du sein avec la radioth\u00e9rapie apr\u00e8s chirurgie conservatrice du sein, qui est \u00e9quivalente \u00e0 la mastectomie. Avec 70 \u00e0 75% des cancers du sein op\u00e9r\u00e9s par conservation du sein, ce traitement est aujourd’hui la norme. Depuis l’av\u00e8nement de l’analyse g\u00e9n\u00e9tique et de la recherche de mutations BRCA 1\/2 qui en d\u00e9coule, il semble que la tendance soit de nouveau \u00e0 la mastectomie, surtout aux \u00c9tats-Unis. En s\u00e9nologie et en chirurgie mammaire, la question de la mastectomie prophylactique ou de la mastectomie en cas de mutations non BRCA est de plus en plus souvent pos\u00e9e.<\/p>\n

La s\u00e9curit\u00e9 oncologique rencontre l’esth\u00e9tique<\/h2>\n

Une th\u00e9rapie conservatrice du sein pose des exigences techniques tr\u00e8s diff\u00e9rentes de celles de la mastectomie. La prise en compte de ce que l’on appelle l’oncoplastie permet de combiner une ablation oncologiquement s\u00fbre de la tumeur avec une conservation int\u00e9ressante de la forme du sein. Dans le cas d’une th\u00e9rapie conservatrice, il en r\u00e9sulte presque toujours une r\u00e9duction du volume des seins. Cela doit se faire si possible sans formation de grosses bosses, de d\u00e9formation du mamelon ou de cicatrices dans le d\u00e9collet\u00e9. Le rapport sein\/tumeur est aussi vari\u00e9 que les exigences de chaque patiente et n\u00e9cessite de vastes connaissances oncoplastiques et beaucoup d’empathie de la part du chirurgien du sein.<\/p>\n

La distance requise par rapport au bord de la r\u00e9section a \u00e9t\u00e9 constamment revue \u00e0 la baisse ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de sorte qu’aujourd’hui, seule une rang\u00e9e de cellules est requise entre le bord de la r\u00e9section marqu\u00e9 \u00e0 l’encre (“encre = bord”) et la tumeur (“no ink on tumor”). Ce principe est ind\u00e9pendant du sous-type mol\u00e9culaire ou de la pr\u00e9sence d’un composant intraductal.<\/p>\n

Toutefois, en pr\u00e9sence d’un carcinome in situ ducal (DCIS) seul, une distance de 2 mm par rapport \u00e0 la marge de r\u00e9section est requise, mais il manque de grandes \u00e9tudes prospectives. Si l’on fait la synth\u00e8se, il semble \u00e9trange qu’une chirurgie plus radicale soit toujours demand\u00e9e pour le stade pr\u00e9liminaire.<\/p>\n

Techniques chirurgicales et radioth\u00e9rapie<\/h2>\n

Les techniques chirurgicales suivantes sont couramment utilis\u00e9es en oncoplastie :<\/p>\n

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  • Technique du Round-Block avec acc\u00e8s p\u00e9ri-ar\u00e9olaire (ill. 1)<\/strong><\/li>\n
  • B-Plastique<\/li>\n
  • Lambeau de d\u00e9placement dermoglandulaire<\/li>\n
  • Plastie en T invers\u00e9e et chirurgie adapt\u00e9e \u00e0 la tumeur<\/li>\n
  • Plastie de r\u00e9duction<\/li>\n
  • Technique Lejour modifi\u00e9e<\/li>\n<\/ul>\n

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    Toutes ces techniques et leurs combinaisons impliquent un recouvrement des d\u00e9fauts avec le propre tissu mammaire. Si l’on s’attend \u00e0 une asym\u00e9trie plus importante, il est possible d’ajuster l’autre c\u00f4t\u00e9 du sein. En cas d’hyperplasie mammaire notamment, cela repr\u00e9sente non seulement un effet cosm\u00e9tique, mais permet \u00e9galement un suivi simplifi\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 la r\u00e9duction du tissu glandulaire. Depuis quelques ann\u00e9es, un tel rapprochement est \u00e9galement pris en charge par l’assurance maladie.<\/p>\n

    Le traitement conservateur du sein implique toujours une irradiation de la glande mammaire. Cela doit toujours \u00eatre explicitement discut\u00e9 avec la patiente. Les patientes plus \u00e2g\u00e9es ont souvent du mal \u00e0 accepter l’id\u00e9e d’une radioth\u00e9rapie de plusieurs semaines et souhaitent souvent une ablation pour cette raison. L’irradiation partielle du sein (curieth\u00e9rapie HD) offre la possibilit\u00e9 de renoncer \u00e0 des semaines d’irradiation. De ce fait, les patientes \u00e2g\u00e9es d\u00e9cident de plus en plus souvent de conserver leurs seins. Les applicateurs, qui servent de guide pour les sources de rayonnement vers la tumeur, peuvent \u00eatre utilis\u00e9s en perop\u00e9ratoire apr\u00e8s le traitement conservateur du sein. L’irradiation partielle du sein peut avoir lieu imm\u00e9diatement apr\u00e8s l’op\u00e9ration. Le s\u00e9jour n’est ainsi prolong\u00e9 que de quelques jours, et le c\u0153ur, les poumons et la peau sont en outre moins sollicit\u00e9s.<\/p>\n

    Un nouveau sein ou une mastectomie d’\u00e9conomie de peau et de mamelons avec reconstruction<\/h2>\n

    En cas de tumeur multicentrique de grande taille et de rapport sein\/tumeur d\u00e9favorable, la possibilit\u00e9 d’une mastectomie \u00e9pargnant la peau ou le mamelon (SSM\/NSM) est discut\u00e9e avec la structure. Dans ce cas, le corps glandulaire complet est retir\u00e9 et remplac\u00e9 soit par un implant, soit par du tissu autologue. La s\u00e9curit\u00e9 oncologique d\u00e9pend beaucoup de la r\u00e9section la plus compl\u00e8te possible du tissu glandulaire. Cela impose certaines exigences au chirurgien. Si la r\u00e9section est trop radicale, la circulation sanguine de la peau en p\u00e2tit et des n\u00e9croses peuvent se produire. Si trop de tissu glandulaire est laiss\u00e9 en place, le taux de r\u00e9cidive est trop \u00e9lev\u00e9 (tab. 1). <\/strong>Dans la plupart des cas, le mamelon devrait pouvoir \u00eatre conserv\u00e9. Il convient de tenir compte des points suivants : La tumeur doit \u00eatre situ\u00e9e \u00e0 environ 2 cm du mamelon. Une coupe rapide r\u00e9tromamelonnaire est r\u00e9alis\u00e9e en perop\u00e9ratoire pour confirmer l’absence de tumeur dans cette zone. Aucun tissu glandulaire ne doit subsister dans la zone r\u00e9tromamelonnaire. Le volume est alors restaur\u00e9 soit de mani\u00e8re autologue par plastie de lambeau, soit de mani\u00e8re h\u00e9t\u00e9rologue avec un implant en silicone. Une matrice (Strattice\u00ae<\/sup> ou TiLoop\u00ae<\/sup>) est souvent utilis\u00e9e pour le recouvrement caudal de l’implant. Cela sert \u00e0 fixer le muscle en cas d’insertion r\u00e9tromusculaire.<\/p>\n

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    Pour de nombreuses femmes, la prise de d\u00e9cision est tr\u00e8s difficile lorsqu’un cancer du sein vient d’\u00eatre diagnostiqu\u00e9. Un suivi \u00e9troit dans un cadre interdisciplinaire est indispensable pour que le traitement des patientes soit efficace et satisfaisant. Toutes les patientes atteintes d’une tumeur doivent \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9es et \u00e9valu\u00e9es lors d’un conseil pr\u00e9op\u00e9ratoire interdisciplinaire. Il convient de noter qu’une reconstruction, quelle qu’elle soit, ne peut jamais remplacer le sein naturel. Il est donc d’autant plus important de pr\u00e9parer suffisamment les patientes \u00e0 leur “nouveau sein”.<\/p>\n

    L’op\u00e9ration de l’aisselle est-elle encore justifi\u00e9e ?<\/h2>\n

    Gr\u00e2ce \u00e0 l’am\u00e9lioration du diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire et aux \u00e9chographes \u00e0 tr\u00e8s haute r\u00e9solution, l’\u00e9valuation de l’axillaire est devenue tr\u00e8s pr\u00e9cise. La dissection axillaire en soi n’est plus pratiqu\u00e9e depuis longtemps. Aujourd’hui, l’excision cibl\u00e9e de la sentine (ablation du ganglion sentinelle) est la norme en cas d’axillaire cliniquement n\u00e9gatif. Mais cette norme \u00e9tablie est \u00e9galement \u00e9branl\u00e9e. Les \u00e9tudes INSEMA et SOUND examinent actuellement si la biopsie du ganglion sentinelle peut m\u00eame \u00eatre \u00e9vit\u00e9e en cas de ganglion axillaire cliniquement n\u00e9gatif. Les premiers r\u00e9sultats sont attendus dans 3 \u00e0 5 ans.<\/p>\n

    Il est d’ores et d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9vu de renoncer \u00e0 la dissection axillaire lorsque la tumeur est petite et qu’il n’existe qu’une microm\u00e9tastase (\u00e9tude IBCSG-23-01). La m\u00e9ta-analyse de Sanghani et al. de trois grandes \u00e9tudes \u00e9valuant la dissection de la charge axiale par rapport \u00e0 l’absence de dissection de la charge axiale n’a montr\u00e9 aucun avantage en termes de survie globale, de r\u00e9cidive axillaire ou de r\u00e9cidive locor\u00e9gionale. Depuis la publication de l’\u00e9tude Z0011, il est possible, dans certaines conditions, de renoncer \u00e0 une dissection axillaire en pr\u00e9sence d’une seule macrom\u00e9tastase dans le ganglion sentinelle et d’une axillaire pr\u00e9alablement cliniquement normale. Le lymph\u0153d\u00e8me tant redout\u00e9, qui r\u00e9duit consid\u00e9rablement la qualit\u00e9 de vie des patientes, peut ainsi \u00eatre \u00e9vit\u00e9.<\/p>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    La s\u00e9curit\u00e9 oncologique et l’esth\u00e9tique sont tr\u00e8s compatibles dans la chirurgie mammaire. Pour ce faire, le chirurgien du sein doit ma\u00eetriser une large palette d’interventions oncoplastiques et reconstructives. La planification de ces interventions mammaires doit se faire de mani\u00e8re interdisciplinaire au sein d’un comit\u00e9 pr\u00e9op\u00e9ratoire. C’est la seule fa\u00e7on d’obtenir une qualit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n
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    • Le traitement conservateur du sein est la norme dans le traitement chirurgical du cancer du sein et devrait \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 tous les groupes d’\u00e2ge.<\/li>\n
    • La ma\u00eetrise de l’oncoplastie est une base importante pour r\u00e9pondre \u00e0 la fois aux exigences oncologiques et plastiques.<\/li>\n
    • Pour chaque patiente atteinte d’un cancer du sein, un concept th\u00e9rapeutique interdisciplinaire est une condition pr\u00e9alable \u00e0 un traitement individuel et optimal.<\/li>\n
    • Une chirurgie axillaire radicale peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9e dans la plupart des cas.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

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      • Halsted WS : A clinical and histological study of certain adenocarcinomata of the breast : and a brief consideration of the supraclavicular operation and of the results of operations for cancer of the breast from 1889 to 1898 at the Johns Hopkins Hospital. Ann Surg 1898 ; 28 : 557-576.<\/li>\n
      • Fisher B, et al : Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1233-1241.<\/li>\n
      • Veronesi U, et al : Suivi \u00e0 vingt ans d’une \u00e9tude randomis\u00e9e comparant la chirurgie conservatrice du sein \u00e0 la mastectomie radicale pour le cancer du sein pr\u00e9coce. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1227-1232.<\/li>\n
      • Hughes KS, et al : Lumpectomie plus tamoxif\u00e8ne avec ou sans irradiation chez les femmes de 70 ans ou plus atteintes d’un cancer du sein pr\u00e9coce. J Clin Oncol 2010 ; 28 : 15s.<\/li>\n
      • Berry MG, et al : Oncoplastic breast surgery : A review and systematic approach. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010 ; 63(8) : 1233-1243.<\/li>\n
      • Krag DN, et al : Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer : overall survival findings from the NSABP B-32 randomized phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 ; 11 : 927-933.<\/li>\n
      • Veronesi U, et al : Sentinel lymph node biopsy in breast cancer : ten-year results of a randomized controlled study. Ann Surg 2010 ; 251 : 595-600.<\/li>\n
      • Giuliano AE, et al : Dissection axillaire vs pas de dissection axillaire chez les femmes atteintes d’un cancer du sein invasif et de m\u00e9tastases du ganglion sentinelle : un essai clinique randomis\u00e9. JAMA 2011 ; 305 : 569-75.<\/li>\n
      • Canavese G, et al : A risk score model predictive of the presence of additional disease in the axilla in early-breast cancer patients with one or two metastatic sentinel lymph nodes. Eur J Surg Oncol 2014 ; pii : S0748-7983(14)00350.<\/li>\n
      • Cunnick GH, Mokbel K. : Mastectomie avec \u00e9pargne de la peau. Am J Surg 2004 ; 188(1) : 78-84.<\/li>\n
      • Cense HA, et al : Nipple sparing mastectomy in breast cancer : a viable option ? Eur J Surg Oncol 2001 ; 27 : 521-526.<\/li>\n
      • Clemens MW, Kronowitz SJ. : Matrice dermique acellulaire dans la reconstruction mammaire par expandeur tissulaire irradi\u00e9\/implant : examen fond\u00e9 sur des preuves. Plast Reconstr Surg 2012 Nov ; 130(5 Suppl 2) : 27S-34S.<\/li>\n
      • Berry MG. : Oncoplastic breast surgery : A review and systematic approach. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010 ; 63(8) : 1233-43.<\/li>\n
      • Rezai M,Veronesi U. : Principes oncoplastiques en chirurgie mammaire. Breast Care 2007 ; 2 : 277-278.<\/li>\n
      • Sanghani M, Balk EM, Cady B : Impact de la dissection du ganglion lymphatique axillaire sur le r\u00e9sultat du cancer du sein chez les patientes cliniquement n\u00e9gatives pour le ganglion : une revue syst\u00e9matique et une m\u00e9ta-analyse. Cancer 2009 ; 115(8) : 1613-1620.<\/li>\n
      • Tokin C, et al : Oncologic safety of skin-sparing and nipple-sparing mastectomy : a discussion and review of the literature. Int J Surg Oncol 2012 ; 2012 : 921821.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2017 ; 5(4) : 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Le traitement conservateur du sein est la norme dans le traitement chirurgical du cancer du sein et devrait \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 tous les groupes d’\u00e2ge. La ma\u00eetrise de l’oncoplastie est…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69980,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Th\u00e9rapie chirurgicale","footnotes":""},"category":[11399,11531,11422,11389,11549],"tags":[13591,13596,36709,36702,36697,36693],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339210","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-gynecologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-cancer-du-sein","tag-cancer-du-sein-fr","tag-chirurgie-axillaire","tag-chirurgie-plastique","tag-oncoplastie","tag-therapie-conservatrice-du-sein","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-02 00:20:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339326,"slug":"aspetti-chirurgici-del-carcinoma-mammario","post_title":"Aspetti chirurgici del carcinoma mammario","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aspetti-chirurgici-del-carcinoma-mammario\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339308,"slug":"aspectos-cirurgicos-do-carcinoma-da-mama","post_title":"Aspectos cir\u00fargicos do carcinoma da mama","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aspectos-cirurgicos-do-carcinoma-da-mama\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339219,"slug":"aspectos-quirurgicos-del-carcinoma-de-mama","post_title":"Aspectos quir\u00fargicos del carcinoma de mama","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-quirurgicos-del-carcinoma-de-mama\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339210","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339210"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339210\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339210"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339210"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339210"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339210"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}