{"id":339233,"date":"2017-09-24T02:00:00","date_gmt":"2017-09-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bombe-a-retardement-ou-bombe-non-explosee\/"},"modified":"2017-09-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-24T00:00:00","slug":"bombe-a-retardement-ou-bombe-non-explosee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/bombe-a-retardement-ou-bombe-non-explosee\/","title":{"rendered":"Bombe \u00e0 retardement ou bombe non explos\u00e9e ?"},"content":{"rendered":"

Les an\u00e9vrismes sont instables au d\u00e9but de leur formation et se rompent fr\u00e9quemment. Cependant, la majorit\u00e9 des an\u00e9vrismes se stabilisent sans rupture. Outre les facteurs li\u00e9s \u00e0 l’an\u00e9vrisme, la d\u00e9cision de traiter ou d’observer d\u00e9pend de l’esp\u00e9rance de vie et du risque li\u00e9 au traitement.<\/strong><\/p>\n

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Les an\u00e9vrismes ne sont pas inn\u00e9s, ils se d\u00e9veloppent au cours de la vie. Toutefois, \u00e0 de tr\u00e8s rares exceptions pr\u00e8s, ce n’est pas l’an\u00e9vrisme lui-m\u00eame, mais la rupture suivie d’une h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne qui met la vie du patient en danger. En principe, il est vrai que le traitement des an\u00e9vrismes non rompus permet d’\u00e9viter les saignements de l’an\u00e9vrisme. Cependant, le risque de rupture doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 individuellement par rapport au risque du traitement – et ces deux risques varient consid\u00e9rablement en fonction de la situation, de sorte que l’indication du traitement est toujours une d\u00e9cision au cas par cas. L’article ne traite que des an\u00e9vrismes incidents sans h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne pr\u00e9alable.<\/p>\n

Pr\u00e9valence des an\u00e9vrismes non rompus et incidence des ruptures<\/h2>\n

L’incidence des an\u00e9vrismes non rompus dans la population est de 2-3% [1,2]. Des chiffres plus \u00e9lev\u00e9s ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s, mais ils proviennent souvent d’\u00e9tudes autopsiques. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou le sp\u00e9cialiste est donc r\u00e9guli\u00e8rement confront\u00e9 \u00e0 ce r\u00e9sultat lorsqu’il prescrit une IRM \u00e0 des patients souffrant de troubles non sp\u00e9cifiques ou de c\u00e9phal\u00e9es.<\/p>\n

L’incidence d’une rupture est d’environ 5 \u00e0 10 personnes pour 100 000 habitants pour l’Europe centrale. Elle est plus \u00e9lev\u00e9e au Japon et en Finlande pour des raisons peu claires, mais semble converger au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. Il est donc clair que seule une partie des an\u00e9vrismes – environ 15%, comme nous allons le montrer dans le paragraphe suivant – se rompt.<\/p>\n

Risque de rupture d’an\u00e9vrismes non rompus<\/h2>\n

Comme la plupart des an\u00e9vrismes rompus sont inf\u00e9rieurs \u00e0 7 mm, on estimait jusqu’en 1999 que le taux de rupture \u00e9tait de 0,5 \u00e0 1 % par an. L’\u00e9tude la plus vaste, d’abord r\u00e9trospective puis prospective, portant sur 1077 patients (bras prospectif), a \u00e9tonnamment montr\u00e9 un risque nettement plus faible que ce que l’on pensait jusqu’alors [3]. En particulier, les petits an\u00e9vrismes accidentels fr\u00e9quents d’une taille de <7 mm pr\u00e9sentaient un risque de rupture de seulement 0-0,1% par an. Les experts s’accordent \u00e0 dire que les donn\u00e9es ISUIA sont probablement trop faibles en raison d’un biais de s\u00e9lection (de nombreux patients de ce groupe ont \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9s), d’une courte p\u00e9riode de suivi (sur les 535 patients mentionn\u00e9s ci-dessus, seuls 260 ont \u00e9t\u00e9 suivis pendant deux ans, seuls 112 pendant quatre ans et seuls 35 pendant six ans) et d’une d\u00e9finition de groupe a posteriori. N\u00e9anmoins, le risque de rupture nettement plus faible par rapport aux hypoth\u00e8ses pr\u00e9c\u00e9dentes s’est confirm\u00e9 dans la pratique, m\u00eame au cours de la gestion “wait and scan”, actuellement beaucoup plus fr\u00e9quente. Il faut distinguer les an\u00e9vrismes dits additionnels, qui sont connus pour \u00eatre pr\u00e9sents chez les patients atteints de SAB provenant d’un autre an\u00e9vrisme, ou tout an\u00e9vrisme de plus de 7 mm.<\/p>\n

La th\u00e9orie moderne de la maladie an\u00e9vrismale<\/h2>\n

La plus grande contradiction r\u00e9side dans le fait que nous voyons aux urgences des patients pr\u00e9sentant une rupture et une h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne, dont l’an\u00e9vrisme est dans plus de 50% des cas inf\u00e9rieur \u00e0 7 mm [4], mais que pour les an\u00e9vrismes de la m\u00eame cat\u00e9gorie de taille d\u00e9couverts par hasard, seuls deux patients sur 535 pr\u00e9sentent une rupture sur une p\u00e9riode de un \u00e0 quatre ans.<\/p>\n

Une th\u00e9orie qui s’impose de plus en plus combine ces deux observations. Les an\u00e9vrismes se forment probablement en quelques semaines ou mois. Pendant cette p\u00e9riode, l’an\u00e9vrisme est instable et peut se rompre. Cette phase instable est difficilement observable par une imagerie al\u00e9atoire, car elle est tr\u00e8s courte. Il se stabilise ensuite et peut rester stable en taille pendant une longue p\u00e9riode ou de mani\u00e8re permanente. Une partie des an\u00e9vrismes se d\u00e9veloppe et atteint ainsi un risque de rupture parfois consid\u00e9rablement plus \u00e9lev\u00e9 en raison de l’augmentation de la taille et des modifications de la paroi lors de la croissance. (Fig. 1).<\/strong> D’apr\u00e8s les donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques disponibles, on peut estimer grossi\u00e8rement que sur l’ensemble des an\u00e9vrismes, environ 15% se rompent pendant la “naissance” de l’an\u00e9vrisme et 15% au cours de l’\u00e9volution ult\u00e9rieure – ces derniers \u00e9tant g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9s \u00e0 des facteurs de risque.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/h2>\n

Facteurs de risque de rupture<\/h2>\n

Les risques les plus importants sont<\/p>\n

    \n
  1. Une croissance ou un changement visible de la configuration de l’an\u00e9vrisme (5 \u00e0 20 fois)<\/li>\n
  2. G\u00e9n\u00e9tique en cas d’an\u00e9vrisme familial (six fois)<\/li>\n
  3. Polykystose r\u00e9nale (quintuple)<\/li>\n
  4. Localisation<\/li>\n
  5. Hypertension art\u00e9rielle<\/li>\n
  6. Fumer<\/li>\n
  7. Forte consommation d’alcool avec plus de 300 g\/d.<\/li>\n<\/ol>\n

    Ces derniers facteurs sont associ\u00e9s \u00e0 une augmentation du risque d’environ deux \u00e0 quatre fois [5].
    \nComme nous l’avons d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9, les an\u00e9vrismes additionnels, dans lesquels le patient a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 pour une h\u00e9morragie due \u00e0 la rupture d’un autre an\u00e9vrisme, constituent un groupe de risque distinct avec des taux de rupture plus \u00e9lev\u00e9s.<\/p>\n

    M\u00eame pour les an\u00e9vrismes trait\u00e9s, une r\u00e9cidive de l’an\u00e9vrisme peut survenir en fonction de la m\u00e9thode de traitement et des r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques. Ces patients peuvent \u00e9galement \u00eatre sujets \u00e0 des an\u00e9vrismes de novo dans 0,5 \u00e0 2,5% des cas par an.<\/p>\n

    Oublier, surveiller ou traiter ?<\/h2>\n

    La meilleure gestion d\u00e9pend de nombreux facteurs et est toujours une d\u00e9cision au cas par cas, qui prend en compte les facteurs suivants :<\/p>\n

      \n
    1. Risque de rupture<\/li>\n
    2. Risque li\u00e9 au traitement<\/li>\n
    3. Esp\u00e9rance de vie en tenant compte de la qualit\u00e9 de vie<\/li>\n
    4. le type de risque et l’attitude du patient.<\/li>\n<\/ol>\n

      Le risque de rupture d’an\u00e9vrisme en cas de d\u00e9couverte fortuite varie dans les cas extr\u00eames entre 0,1% et 10% par an et d\u00e9pend de la taille et des autres facteurs de risque d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9s. Le score PHASES, qui est un score cumul\u00e9  permettant d’estimer le risque, est devenu la r\u00e9f\u00e9rence en mati\u00e8re d’application pratique [6].<\/p>\n

      Le risque du traitement d\u00e9pend \u00e9galement de nombreux facteurs, mais le plus \u00e9vident est la taille de l’an\u00e9vrisme. Ainsi, les an\u00e9vrismes de grande taille ou “g\u00e9ants”, qui pr\u00e9sentent le risque de rupture le plus \u00e9lev\u00e9, ont \u00e9galement le risque de traitement le plus \u00e9lev\u00e9. Il est pr\u00e9f\u00e9rable de conna\u00eetre le risque de complication de l’intervention non pas \u00e0 partir de la litt\u00e9rature, mais \u00e0 partir du contr\u00f4le de qualit\u00e9 via sa propre base de donn\u00e9es.<\/p>\n

      Dans la balance “risque de rupture\/risque de traitement”, il ne faut pas oublier l’influence du risque de complication imm\u00e9diate d’un traitement par opposition au risque de rupture diff\u00e9r\u00e9e en cas d’observation. L’apparente \u00e9galit\u00e9 des risques – par exemple pour un risque de saignement de 4% au cours des 20 prochaines ann\u00e9es avec un risque de rupture de 0,2% par an et un risque de complications graves de 4% en cas de traitement – est fausse car, contrairement aux complications li\u00e9es au traitement, le taux de rupture en cas d’observation est statistiquement r\u00e9parti sur les 20 ans. L’\u00e9galit\u00e9 n’est atteinte que lorsque le temps d’observation est doubl\u00e9.<\/p>\n

      Le suivi de l’\u00e9volution – “wait and scan” – est une gestion fr\u00e9quente chez de nombreux patients. Les petits an\u00e9vrismes de la circulation ant\u00e9rieure sans facteurs de risque majeurs ont un faible risque de rupture, qui se r\u00e9duit probablement en grande partie aux cas de croissance de taille ou de changement de forme. L\u00e0 encore, le score PHASES aide \u00e0 estimer la probabilit\u00e9 de croissance, qui se situe entre 1% et 5% par an [7]. Si un an\u00e9vrisme pr\u00e9sente une augmentation de taille, le risque de rupture augmente massivement et se situe entre 5 et 10 % par an. Une croissance ou un changement de configuration av\u00e9r\u00e9 sera donc g\u00e9n\u00e9ralement une indication de traitement.<\/p>\n

      R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

      Les chiffres \u00e9pid\u00e9miologiques r\u00e9cents sugg\u00e8rent un faible risque de rupture pour les petits an\u00e9vrismes accidentels (<7 mm) de la circulation c\u00e9r\u00e9brale ant\u00e9rieure. Mais souvent, des facteurs de risque suppl\u00e9mentaires et les complications de traitement de la th\u00e9rapie endovasculaire ou microchirurgicale sont tout aussi d\u00e9terminants pour la meilleure prise en charge d’un patient concret. L’entretien avec le m\u00e9decin ne permet souvent pas de donner une recommandation claire et le type de risque du patient influence consid\u00e9rablement la d\u00e9cision. La d\u00e9cision de surveiller ou de traiter un an\u00e9vrisme d\u00e9couvert par hasard reste une d\u00e9cision neurom\u00e9dicale tr\u00e8s individuelle, qui doit \u00eatre prise par une \u00e9quipe interdisciplinaire et bien rod\u00e9e, qui conna\u00eet ses propres complications. Ainsi, nous voyons et discutons environ 850 cas par an dans notre conseil interdisciplinaire sur l’an\u00e9vrisme (aneurysma.board@insel.ch), ce qui montre l’ampleur des d\u00e9couvertes fortuites.<\/p>\n

      Messages Take-Home<\/h2>\n
        \n
      • Gr\u00e2ce \u00e0 l’imagerie moderne et \u00e0 la pr\u00e9valence de 2%, les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et les sp\u00e9cialistes sont souvent confront\u00e9s \u00e0 la d\u00e9couverte fortuite d’un an\u00e9vrisme accidentel.<\/li>\n
      • Les an\u00e9vrismes sont instables au d\u00e9but de leur formation et se rompent fr\u00e9quemment. Cependant, la majorit\u00e9 des an\u00e9vrismes se stabilisent sans rupture.<\/li>\n
      • Le risque de rupture d’an\u00e9vrisme en cas de d\u00e9couverte fortuite varie dans les cas extr\u00eames entre 0,1% et 10% par an et d\u00e9pend de la taille et d’autres facteurs de risque.<\/li>\n
      • De nombreux an\u00e9vrismes peuvent \u00eatre observ\u00e9s. Ce sont surtout les petits an\u00e9vrismes (<7 mm) de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale interne et de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne qui pr\u00e9sentent un faible risque d’h\u00e9morragie en l’absence d’autres facteurs de risque.<\/li>\n
      • La d\u00e9cision de traiter ou d’observer d\u00e9pend toutefois, outre de nombreux facteurs li\u00e9s \u00e0 l’an\u00e9vrisme, de l’esp\u00e9rance de vie, du risque du traitement et de l’attitude du patient face au risque et doit \u00eatre discut\u00e9e au sein d’un conseil interdisciplinaire sur l’an\u00e9vrisme.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        Litt\u00e9rature :<\/p>\n

          \n
        1. Vernooij MW, et al : N Engl J Med 2007 ; 357 : 1821-1828.<\/li>\n
        2. Etminan N, et al : Nat Rev Neurol 2016 ; 12 : 699-713.<\/li>\n
        3. Wiebers DO, et al : Lancet 2003 ; 362 : 103-110.<\/li>\n
        4. Beck J, et al : Acta Neurochir 2003 ; 145 : 861-865.<\/li>\n
        5. Rinkel GJ : Lancet Neurol 2005 ; 4 : 122-128.<\/li>\n
        6. Greving JP, et al : Lancet Neurol 2014 ; 13 : 59-66.<\/li>\n
        7. Backes D, et al : Stroke 2015 ; 46 : 1221-1226.<\/li>\n<\/ol>\n

          \n <\/p>\n

          InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(5) : 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Les an\u00e9vrismes sont instables au d\u00e9but de leur formation et se rompent fr\u00e9quemment. Cependant, la majorit\u00e9 des an\u00e9vrismes se stabilisent sans rupture. Outre les facteurs li\u00e9s \u00e0 l’an\u00e9vrisme, la d\u00e9cision…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69666,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"D\u00e9couverte fortuite d'un an\u00e9vrisme de l'art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale","footnotes":""},"category":[11357,11531,11383,11549],"tags":[12894,31445,15772,36781,17072,36773,36789,12573],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339233","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral-fr","tag-anevrisme","tag-attaque-cerebrale","tag-observation","tag-risque-fr","tag-rupture-fr-2","tag-rupturrisque","tag-therapie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 17:17:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339248,"slug":"bomba-a-orologeria-o-fallimento","post_title":"Bomba a orologeria o fallimento?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/bomba-a-orologeria-o-fallimento\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339261,"slug":"bomba-de-tempo-ou-fracasso","post_title":"Bomba de tempo ou fracasso?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/bomba-de-tempo-ou-fracasso\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339270,"slug":"bomba-de-relojeria-o-fracaso","post_title":"\u00bfBomba de relojer\u00eda o fracaso?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bomba-de-relojeria-o-fracaso\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339233","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339233"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339233\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69666"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339233"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339233"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339233"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339233"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}