{"id":339274,"date":"2017-09-26T02:00:00","date_gmt":"2017-09-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouvelles-techniques-chirurgicales-et-endovasculaires\/"},"modified":"2017-09-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-26T00:00:00","slug":"nouvelles-techniques-chirurgicales-et-endovasculaires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-techniques-chirurgicales-et-endovasculaires\/","title":{"rendered":"Nouvelles techniques chirurgicales et endovasculaires"},"content":{"rendered":"

Malgr\u00e9 le nombre croissant d’an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux trait\u00e9s par voie endovasculaire, de nombreux cas n\u00e9cessitent une expertise chirurgicale en raison de leur anatomie, de leur forme et de leur configuration. Au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es, les m\u00e9decins et les ing\u00e9nieurs ont travaill\u00e9 sans rel\u00e2che pour am\u00e9liorer les traitements chirurgicaux et endovasculaires. Un aper\u00e7u des techniques modernes de traitement chirurgical et endovasculaire des an\u00e9vrismes.<\/strong><\/p>\n

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Malgr\u00e9 le nombre croissant d’an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux trait\u00e9s par voie endovasculaire, de nombreux cas n\u00e9cessitent une expertise chirurgicale en raison de leur anatomie, de leur forme et de leur configuration. Depuis l’introduction du microscope chirurgical et des clips fen\u00eatr\u00e9s dans les ann\u00e9es 1960 [1], de grands efforts ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9ploy\u00e9s pour am\u00e9liorer l’acc\u00e8s chirurgical, la conception des clips et les proc\u00e9dures chirurgicales, comme dans la chirurgie de pontage. De plus, les nouvelles techniques d’imagerie perop\u00e9ratoire ont am\u00e9lior\u00e9 la s\u00e9curit\u00e9 des interventions chirurgicales. Depuis les ann\u00e9es 90, dans le domaine du traitement endovasculaire, les coils de platine s\u00e9lectivement d\u00e9tachables ont r\u00e9volutionn\u00e9 le traitement des an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux [2]. Peu apr\u00e8s, l’introduction de ballons de remodelage a permis d’augmenter la densit\u00e9 de tassement des coils intra-an\u00e9vrismaux et de r\u00e9aliser une occlusion endovasculaire temporaire d’un vaisseau rompu [3]. Une d\u00e9cennie plus tard, les stents ont \u00e9t\u00e9 introduits dans le traitement endovasculaire, permettant pour la premi\u00e8re fois de traiter les an\u00e9vrismes \u00e0 large base [4]. Auparavant, ces an\u00e9vrismes ne pouvaient \u00eatre trait\u00e9s que par chirurgie. Au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es, les m\u00e9decins et les ing\u00e9nieurs ont travaill\u00e9 sans rel\u00e2che pour am\u00e9liorer les traitements chirurgicaux et endovasculaires. Dans cet article, nous d\u00e9crivons les techniques modernes de traitement chirurgical et endovasculaire des an\u00e9vrismes.<\/p>\n

Techniques chirurgicales<\/h2>\n

La minimisation du caract\u00e8re invasif d’un traitement chirurgical est au c\u0153ur de la neurochirurgie moderne. Chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s, les interventions par trou de serrure avec ouverture minimale de la calotte cr\u00e2nienne sont possibles malgr\u00e9 l’espace chirurgical limit\u00e9 et permettent une r\u00e9cup\u00e9ration postop\u00e9ratoire plus rapide ainsi que de meilleurs r\u00e9sultats esth\u00e9tiques [5]. La minimisation de ces interventions est en partie rendue possible par les syst\u00e8mes de navigation modernes. La technique de clippage des an\u00e9vrismes ainsi que le design des clips eux-m\u00eames ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 affin\u00e9s. Les nouveaux clips an\u00e9vrismaux en titane garantissent une force de fermeture \u00e9lev\u00e9e et ne provoquent pratiquement pas d’artefacts IRM, ce qui am\u00e9liore consid\u00e9rablement les possibilit\u00e9s de contr\u00f4le radiologique non invasif de l’\u00e9volution [6]. D’autres d\u00e9veloppements dans le domaine des clips non ferromagn\u00e9tiques et des algorithmes d’imagerie pourraient \u00e0 l’avenir r\u00e9soudre compl\u00e8tement le probl\u00e8me des artefacts. La chirurgie de reconstruction vasculaire des an\u00e9vrismes complexes, qui utilise de multiples et diff\u00e9rents types de clips an\u00e9vrismaux, fait partie int\u00e9grante des centres vasculaires modernes [7,8]. En outre, l’am\u00e9lioration de la chirurgie de pontage a permis d’\u00e9largir les possibilit\u00e9s de traitement chirurgical des an\u00e9vrismes majeurs et g\u00e9ants (>25 mm) [9]. L’imagerie perop\u00e9ratoire est un autre domaine dans lequel des progr\u00e8s r\u00e9cents ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s, en particulier pour l’\u00e9valuation de la perm\u00e9abilit\u00e9 des vaisseaux affluents et sortants ou des perforateurs pendant le clippage ou pour l’\u00e9valuation de la fermeture compl\u00e8te de l’an\u00e9vrisme. Le vert d’indocyanine (ICG) et la fluorescine (Fl) sont des traceurs administr\u00e9s par voie intraveineuse qui permettent au chirurgien de visualiser les vaisseaux et les pathologies vasculaires pendant l’op\u00e9ration [10\u201312]. Apr\u00e8s l’injection des traceurs, les vaisseaux sont visualis\u00e9s par une lumi\u00e8re polaris\u00e9e avec une vid\u00e9oangiographie int\u00e9gr\u00e9e au microscope (Fig. 1).<\/strong> Le neuromonitoring est un autre \u00e9l\u00e9ment des interventions neurochirurgicales modernes. Il s’agit d’une surveillance \u00e9lectrophysiologique du fonctionnement du cerveau. Une hypoperfusion c\u00e9r\u00e9brale dans le cadre d’une intervention neurovasculaire peut ainsi \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e et corrig\u00e9e [13]. Toutes ces m\u00e9thodes et ces d\u00e9veloppements favorisent la s\u00e9curit\u00e9 des patients et contribuent ensemble \u00e0 un traitement d\u00e9finitif et \u00e0 long terme de l’an\u00e9vrisme.<\/p>\n

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Techniques endovasculaires<\/h2>\n

Implants intra-sacculaires : <\/strong>Les coils de platine standard existent en diff\u00e9rentes formes et tailles et constituent actuellement le gold standard pour le traitement des an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux. L’incorporation d’hydrogel dans la structure m\u00e9tallique des coils permet d’augmenter la densit\u00e9 de tassement des coils en cr\u00e9ant un gonflement apr\u00e8s l’implantation dans l’an\u00e9vrisme. L’efficacit\u00e9 \u00e0 long terme des hydrocoils par rapport aux coils de platine standard en termes de r\u00e9cidive et de taux de re-traitement est controvers\u00e9e [14]. Les coils de type aile, Medina Coils, ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment introduits dans le but de pr\u00e9venir la compaction du coil et la r\u00e9cidive de l’an\u00e9vrisme [15], en ajoutant du mat\u00e9riel au collet de l’an\u00e9vrisme pour emp\u00eacher l’afflux de sang dans l’an\u00e9vrisme. L\u00e0 encore, la sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport aux bobines standard reste \u00e0 d\u00e9montrer. Le dispositif WEB est le dernier dispositif intrasacculaire \u00e0 avoir \u00e9t\u00e9 test\u00e9 dans de grands registres cliniques [16]. Il se compose d’une cage en nitinol \u00e0 mailles serr\u00e9es auto-expansive qui favorise la thrombose intrasacculaire, entra\u00eenant ainsi une interruption du flux dans l’an\u00e9vrisme (Fig. 2). <\/strong>En fonction de l’anatomie, ce dispositif doit \u00eatre utilis\u00e9 pour traiter les an\u00e9vrismes de grande taille et \u00e0 large base des bifurcations et des art\u00e8res terminales (bifurcation de la m\u00e9dia ou de la carotide, an\u00e9vrisme de la pointe de la basilique). La majorit\u00e9 des an\u00e9vrismes \u00e0 base large n\u00e9cessitent un ou plusieurs stents pour maintenir les coils dans le sac an\u00e9vrismal et \u00e9viter la recanalisation. L’implantation de WEB ne laissant aucune structure m\u00e9tallique significative dans le vaisseau porteur de l’an\u00e9vrisme, il n’est pas n\u00e9cessaire de recourir \u00e0 une double inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire \u00e0 long terme.<\/p>\n

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Implants extra-sacculaires : <\/strong>L’introduction d’endoproth\u00e8ses souples \u00e0 profil bas, auto-expansibles, implantables par microcath\u00e9ter ou par ballonnet bitube, constitue une avanc\u00e9e dans le traitement des an\u00e9vrismes distaux ou complexes [17]. La derni\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration de stents \u00e9troitement tress\u00e9s, appel\u00e9s divertisseurs de flux, d\u00e9vie le flux sanguin afin de provoquer une thrombose de l’an\u00e9vrisme sans remplir le sac an\u00e9vrismal avec des implants (Fig. 3).<\/strong> Le coiling suppl\u00e9mentaire des an\u00e9vrismes g\u00e9ants est parfois recommand\u00e9 pour exclure une rupture retard\u00e9e [18]. De nouveaux dispositifs de pontage cervical prot\u00e9geant le vaisseau porteur de l’an\u00e9vrisme et le vaisseau eff\u00e9rent et pr\u00e9servant le flux sanguin pendant le coiling des an\u00e9vrismes bifurqu\u00e9s \u00e0 large base sont en cours d’\u00e9valuation (Comaneci, Pulse Rider, eCLIP, pCONus) [19\u201322]. Le PCANvas [23] est un dispositif exp\u00e9rimental similaire au pCONus, qui contient une membrane suppl\u00e9mentaire pour augmenter l’interruption du flux. Des examens cliniques sont en cours.<\/p>\n

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Interventions hybrides<\/h2>\n

Certaines salles d’op\u00e9ration offrent des installations et du mat\u00e9riel pour des interventions chirurgicales et endovasculaires combin\u00e9es afin de permettre une coop\u00e9ration directe entre les deux disciplines neurovasculaires.<\/p>\n

Les interventions hybrides n’ont pas seulement un impact sur la gestion chirurgicale, elles peuvent \u00e9galement contribuer \u00e0 am\u00e9liorer la rentabilit\u00e9.<\/p>\n

Limitations<\/h2>\n

Malgr\u00e9 les progr\u00e8s constants de la m\u00e9decine, le traitement de certains an\u00e9vrismes reste un d\u00e9fi majeur – parfois m\u00eame une impossibilit\u00e9, quelle que soit la technique choisie. En particulier, les an\u00e9vrismes fusiformes g\u00e9ants de l’art\u00e8re basilaire ont une tr\u00e8s mauvaise \u00e9volution spontan\u00e9e, avec une mortalit\u00e9 et une morbidit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es, en raison de leur croissance difficile \u00e0 ma\u00eetriser. Ceci est d\u00fb \u00e0 des h\u00e9morragies, \u00e0 l’effet d’occupation de l’espace et aux accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux r\u00e9p\u00e9t\u00e9s du tronc c\u00e9r\u00e9bral [24]. De nombreuses strat\u00e9gies endovasculaires et microchirurgicales ont \u00e9t\u00e9 tent\u00e9es, parfois avec succ\u00e8s, mais elles impliquent toutes un risque de traitement \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies, de nombreuses techniques chirurgicales et endovasculaires innovantes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es. Bien que les nouveaux d\u00e9veloppements endovasculaires soient \u00e0 l’honneur, un nombre significatif d’an\u00e9vrismes n\u00e9cessite un traitement chirurgical hautement sp\u00e9cialis\u00e9. Les r\u00e9unions interdisciplinaires constituent la pierre angulaire d’un traitement optimal des patients, quelle que soit la m\u00e9thode de traitement envisag\u00e9e.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Les nouveaux clips an\u00e9vrismaux en titane garantissent une force de fermeture \u00e9lev\u00e9e et ne provoquent pratiquement pas d’artefacts IRM.<\/li>\n
  • La chirurgie de reconstruction vasculaire des an\u00e9vrismes complexes, qui utilise de multiples et diff\u00e9rents types de clips an\u00e9vrismaux, fait partie int\u00e9grante des centres vasculaires modernes.<\/li>\n
  • Le dispositif WEB est le tout dernier dispositif intrasacculaire. Sa cage en nitinol, compos\u00e9e de mailles \u00e9troites auto-expansives, favorise la thrombose intrasacculaire.<\/li>\n
  • Les stents flexibles auto-expansibles constituent une perc\u00e9e dans le traitement des an\u00e9vrismes distaux ou complexes. Les divertisseurs de flux d\u00e9vient le flux sanguin afin de provoquer une thrombose de l’an\u00e9vrisme.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Zada G, et al : Neurosurg Focus 2009 ; 26 : E7.<\/li>\n
    2. Guglielmi G, et al : J Neurosurg 1991 ; 75 : 8-14.<\/li>\n
    3. Moret J, et al : Interv Neuroradiol 1997 ; 3 : 21-35.<\/li>\n
    4. Lanzino G, et al : J Neurosurg 1999 ; 91 : 538-46.<\/li>\n
    5. Hopf NJ, et al : Minim Invasive Neurosurg 2009 ; 52 : 126-31.<\/li>\n
    6. Horiuchi T, et al : Neurosurg Rev 2013 ; 36 : 133-7.<\/li>\n
    7. Acciarri N, et al : J Neurosurg Sci 2016 ; 60 : 83-94.<\/li>\n
    8. Yang I, et al : Neurosurgery 2008 ; 62 : ONS371-8 ; discussion 8-9.<\/li>\n
    9. Tayebi Meybodi A, et al : J Neurosurg 2016 ; 4 : 1-17<\/li>\n
    10. Raabe A et al : Neurosurgery 2003 ; 52(1) : 132-9 ; discussion 139.<\/li>\n
    11. Raabe A et al : J Neurosurg 2005 ; 103(6) : 982-9.<\/li>\n
    12. Lane B, et al : J Neurosurg 2015 ; 122 : 618-26.<\/li>\n
    13. Staarmann B, et al : World Neurosurg 2017 ; 100 : 522-30.<\/li>\n
    14. Broeders JA, et al : J Neurointerv Surg 2016 ; 8 : 898-908.<\/li>\n
    15. Sourour NA, et al : Neurosurgery 2017 (epub, ahead of print).<\/li>\n
    16. Pierot L, et al : AJNR Am J Neuroradiol 2017 ; 38 : 1151-5.<\/li>\n
    17. Akmangit I, et al : AJNR Am J Neuroradiol 2015 ; 36 : 323-9.<\/li>\n
    18. Rouchaud A, et al : Neuroradiology 2016 ; 58 : 171-7.<\/li>\n
    19. Fischer S, et al : J Neurointerv Surg 2016 ; 0 : 1-5.<\/li>\n
    20. Spiotta AM, et al : J Neurointerv Surg 2016 ; 8 : 186-9.<\/li>\n
    21. Chiu AH, et al : J NeuroSurg 2017 ; 17 : 1-8.<\/li>\n
    22. Perez MA, et al : J Neurointerv Surg 2017 ; 9 : 39-44.<\/li>\n
    23. Perez MA, et al : J Neurointerv Surg 2016 ; 8 : 1197-201.<\/li>\n
    24. Saliou G, et al : Stroke 2015 ; 46 : 948-53.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(5) : 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Malgr\u00e9 le nombre croissant d’an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux trait\u00e9s par voie endovasculaire, de nombreux cas n\u00e9cessitent une expertise chirurgicale en raison de leur anatomie, de leur forme et de leur configuration. Au…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69686,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement de l'an\u00e9vrisme","footnotes":""},"category":[11357,11399,11531,11383,11549],"tags":[31445,36875,36881,36885,36890],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339274","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-anevrisme","tag-artefact-irm","tag-densite-demballage","tag-injection-dicg","tag-intervention-hybride","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 14:16:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339281,"slug":"nuove-tecniche-chirurgiche-ed-endovascolari","post_title":"Nuove tecniche chirurgiche ed endovascolari","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/nuove-tecniche-chirurgiche-ed-endovascolari\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339228,"slug":"novas-tecnicas-cirurgicas-e-endovasculares","post_title":"Novas t\u00e9cnicas cir\u00fargicas e endovasculares","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-tecnicas-cirurgicas-e-endovasculares\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339244,"slug":"nuevas-tecnicas-quirurgicas-y-endovasculares","post_title":"Nuevas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y endovasculares","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-tecnicas-quirurgicas-y-endovasculares\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339274","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339274"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339274\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69686"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339274"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339274"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339274"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339274"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}