{"id":339278,"date":"2017-09-28T02:00:00","date_gmt":"2017-09-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comment-decider-lors-du-traitement-dun-anevrisme\/"},"modified":"2017-09-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-28T00:00:00","slug":"comment-decider-lors-du-traitement-dun-anevrisme","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/comment-decider-lors-du-traitement-dun-anevrisme\/","title":{"rendered":"Comment d\u00e9cider lors du traitement d’un an\u00e9vrisme ?"},"content":{"rendered":"

L’objectif du traitement des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens est d’\u00e9liminer l’an\u00e9vrisme. Les principales m\u00e9thodes de traitement sont le clipping et le coiling. Lors de la d\u00e9cision de traitement, diff\u00e9rents facteurs sp\u00e9cifiques \u00e0 l’an\u00e9vrisme et au patient doivent \u00eatre pris en compte.<\/strong><\/p>\n

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Le but du traitement de l’an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien est d’isoler compl\u00e8tement et de mani\u00e8re aussi permanente que possible l’an\u00e9vrisme de la circulation sanguine afin d’\u00e9viter une future rupture ou r\u00e9-rupture avec h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne (tout en r\u00e9duisant au maximum le risque de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9). Diff\u00e9rentes techniques de traitement chirurgicales et mini-invasives sont disponibles \u00e0 cet effet, notamment le clipping microchirurgical direct, le traitement endovasculaire par coils avec ou sans moyens suppl\u00e9mentaires (par ex. stents intracr\u00e2niens) ou une combinaison de ces techniques. Nous allons maintenant exposer les avantages et les inconv\u00e9nients de chaque m\u00e9thode de traitement en mettant l’accent sur la “d\u00e9cision de clipper (th\u00e9rapie microchirurgicale) ou de coiler (th\u00e9rapie endovasculaire)”.<\/p>\n

Clipping microchirurgical<\/h2>\n

Le clipping microchirurgical consiste \u00e0 placer un petit clip m\u00e9tallique sur le cou ou la base de l’an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien pendant une craniotomie ouverte. Cette m\u00e9thode a \u00e9t\u00e9 introduite pour la premi\u00e8re fois aux \u00c9tats-Unis par Walter Dandy en 1937. Depuis, un grand nombre de clips de formes et de tailles diff\u00e9rentes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s. Le clip est alors choisi en fonction de la taille, de la configuration et de l’emplacement de l’an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien. Gr\u00e2ce \u00e0 un m\u00e9canisme \u00e0 ressort, le clip plac\u00e9 peut exclure l’an\u00e9vrisme du vaisseau porteur, emp\u00eachant ainsi une \u00e9ventuelle rupture (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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L’angiographie perop\u00e9ratoire [1], la surveillance \u00e9lectrophysiologique, les craniotomies sur mesure et la vid\u00e9o-angiographie au vert d’indocyanine [2] ont permis d’am\u00e9liorer consid\u00e9rablement les r\u00e9sultats de la m\u00e9thode chirurgicale. L’hyperstimulation cardiaque et l’ad\u00e9nosine sont \u00e9galement utilis\u00e9es pour induire des asystolies et une hypotension relative afin d’obtenir une meilleure vue d’ensemble du clip sur le collet de l’an\u00e9vrisme et de garantir ainsi un placement optimal.<\/p>\n

Traitement endovasculaire (coiling)<\/h2>\n

Le traitement endovasculaire mini-invasif des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens avec des coils d\u00e9tachables par \u00e9lectrolyse a \u00e9t\u00e9 introduit cliniquement en 1991 par Guido Guglielmi et ses coll\u00e8gues comme alternative au clipping microchirurgical [3]. L’an\u00e9vrisme est cath\u00e9t\u00e9ris\u00e9 \u00e0 l’aide d’un microcath\u00e9ter par un acc\u00e8s transf\u00e9moral peu invasif sous contr\u00f4le radioscopique, puis rempli de spirales de platine appel\u00e9es “coils”. Les coils provoquent une thrombose intra-an\u00e9vrismale, ce qui entra\u00eene l’exclusion et la fermeture de l’an\u00e9vrisme. (Fig. 2). <\/strong>Depuis leur introduction dans les ann\u00e9es 1990, les techniques de traitement endovasculaire ont connu un d\u00e9veloppement rapide – du coiling assist\u00e9 par ballonnet et par stent aux syst\u00e8mes d’occlusion intra-sacculaire actuels (“intrasaccular flow disruptors”), qui \u00e9largissent de plus en plus le spectre des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens pouvant \u00eatre trait\u00e9s par voie endovasculaire.<\/p>\n

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Clipping versus coiling<\/h2>\n

Il existe actuellement trois \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es comparant le traitement microchirurgical et endovasculaire des ruptures d’an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien [4\u20136], avec notamment l’\u00e9tude ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial), une \u00e9tude “phare”. Il n’existe pas encore d’\u00e9tudes randomis\u00e9es sur les an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens accidentels non rompus. Il existe un certain nombre d’\u00e9tudes prospectives qui montrent l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du traitement endovasculaire.<\/p>\n

Malgr\u00e9 des m\u00e9thodologies diff\u00e9rentes dans les trois \u00e9tudes randomis\u00e9es sur les an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens rompus, des r\u00e9sultats similaires ont \u00e9t\u00e9 obtenus en faveur d’un meilleur r\u00e9sultat clinique chez les patients trait\u00e9s par voie endovasculaire. Une m\u00e9ta-analyse des trois \u00e9tudes [7] a montr\u00e9, sur un total de 2723 patients inclus, une r\u00e9duction significative du taux de mauvais r\u00e9sultats neurologiques douze mois apr\u00e8s le traitement (Risk Ratio 0,75 ; IC 95% 0,65-0,87), avec une r\u00e9duction absolue du risque de 7,8% en termes de handicap s\u00e9v\u00e8re ou de d\u00e9c\u00e8s (NNT 13). Le taux d’h\u00e9morragie secondaire au cours du premier mois \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients ayant subi un coiling, mais il n’y avait pas de diff\u00e9rence statistique en termes de mortalit\u00e9 entre les deux groupes. Bien que la th\u00e9rapie endovasculaire ait montr\u00e9 un avantage \u00e0 court et moyen terme dans le traitement des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens dans plusieurs \u00e9tudes, son inconv\u00e9nient r\u00e9side dans les taux plus \u00e9lev\u00e9s de recanalisation de l’an\u00e9vrisme (environ 10-20%) et les taux plus \u00e9lev\u00e9s de retraitement associ\u00e9s (environ 10%) ainsi que le risque plus \u00e9lev\u00e9 de re-saignement par rapport \u00e0 la th\u00e9rapie microchirurgicale.
\nContrairement au traitement endovasculaire, la reperfusion de l’an\u00e9vrisme est moins fr\u00e9quente apr\u00e8s un clipping microchirurgical, de sorte que le clipping semble sup\u00e9rieur au traitement endovasculaire en termes de taux d’occlusion \u00e0 long terme. L’\u00e9tude CARAT sur les r\u00e9-ruptions d’an\u00e9vrismes intrac\u00e9r\u00e9braux apr\u00e8s traitement a montr\u00e9 un taux de r\u00e9-rupture de 1,8%, similaire \u00e0 celui de l’\u00e9tude ISAT qui \u00e9tait de 1,7% [8]. Cependant, les donn\u00e9es \u00e0 long terme de l’\u00e9tude ISAT [9] montrent que l’effet initial du traitement se maintient malgr\u00e9 tout pendant plus de dix ans dans les an\u00e9vrismes rompus. D’autres donn\u00e9es \u00e0 long terme, notamment sur le traitement endovasculaire des an\u00e9vrismes non rompus, sont donc n\u00e9cessaires pour \u00e9valuer la stabilit\u00e9 du traitement endovasculaire des an\u00e9vrismes et la protection \u00e0 long terme contre la rupture d’an\u00e9vrisme.
\nSur la base de ces \u00e9tudes, le traitement endovasculaire est consid\u00e9r\u00e9 comme le traitement de premi\u00e8re intention pour les an\u00e9vrismes rompus, s’il est simplement possible.<\/p>\n

Choix de la m\u00e9thode de traitement et s\u00e9lection des patients<\/h2>\n

En cas d’an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien, diff\u00e9rents facteurs doivent \u00eatre pris en compte et mis en balance afin de d\u00e9terminer la strat\u00e9gie de traitement optimale pour chaque patient (tableau 1).<\/strong> Les facteurs sp\u00e9cifiques \u00e0 l’an\u00e9vrisme comprennent l’emplacement anatomique, la taille, la morphologie, en particulier la relation entre les vaisseaux sortants et l’an\u00e9vrisme, la thrombose partielle et les calcifications de la paroi. Les facteurs sp\u00e9cifiques au patient incluent l’\u00e2ge du patient, les comorbidit\u00e9s et le statut clinique neurologique.<\/p>\n

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Taille et morphologie de l’an\u00e9vrisme : <\/strong>la morbidit\u00e9 des traitements endovasculaires et chirurgicaux est li\u00e9e \u00e0 la taille de l’an\u00e9vrisme. Avec l’approche chirurgicale, la morbidit\u00e9 est directement proportionnelle \u00e0 la taille de l’an\u00e9vrisme ; avec le traitement endovasculaire, le taux de r\u00e9ussite est plus faible pour les an\u00e9vrismes extr\u00eamement volumineux. En ce qui concerne la taille d’un an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien, la limite du traitement endovasculaire pour les an\u00e9vrismes de tr\u00e8s petite taille est de savoir si un coil de taille appropri\u00e9e (le plus petit disponible 1\u00d7 1 mm) peut \u00eatre plac\u00e9 dans l’an\u00e9vrisme ou s’il faut recourir \u00e0 un stent ou \u00e0 un “flow diverter”.<\/p>\n

Position anatomique de l’an\u00e9vrisme : <\/strong>La position anatomique de l’an\u00e9vrisme joue un r\u00f4le important dans le choix entre le clipping et le coiling, car elle influence la s\u00e9curit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 des deux modalit\u00e9s de traitement. Le taux de complications du traitement microchirurgical des an\u00e9vrismes des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux post\u00e9rieurs est plus \u00e9lev\u00e9 que celui des an\u00e9vrismes de la circulation ant\u00e9rieure de taille similaire. La plupart des s\u00e9ries publi\u00e9es sur le clipping microchirurgical font \u00e9tat d’un taux de mortalit\u00e9 compris entre 3 et 30% et d’un taux de morbidit\u00e9 compris entre 7 et 40% [10]. En revanche, le taux de complications du traitement endovasculaire est similaire pour les an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux ant\u00e9rieurs et post\u00e9rieurs. Pour les an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens de la circulation post\u00e9rieure, rompus ou non, plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 un meilleur r\u00e9sultat pour les patients trait\u00e9s par voie endovasculaire, avec des taux de morbidit\u00e9 de 3,7 \u00e0 5,1% et des taux de mortalit\u00e9 de 4,9 \u00e0 9,4%. D’autre part, les an\u00e9vrismes au niveau de la bifurcation de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne sont globalement plus souvent clipp\u00e9s par microchirurgie que coil\u00e9s. Cela est principalement d\u00fb \u00e0 l’anatomie fr\u00e9quente \u00e0 base large des an\u00e9vrismes ainsi qu’\u00e0 l’inclusion fr\u00e9quente de branches sortantes du collet de l’an\u00e9vrisme. Il s’agit de facteurs morphologiques qui rendent plus difficile le traitement endovasculaire par coils sans outils suppl\u00e9mentaires tels que les stents de remodelage (c’est pourquoi il faut s’attendre \u00e0 des taux de recanalisation plus \u00e9lev\u00e9s ou \u00e0 un risque p\u00e9ri-interventionnel plus important). D’un point de vue chirurgical, en revanche, les an\u00e9vrismes situ\u00e9s dans la zone de bifurcation de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne sont g\u00e9n\u00e9ralement faciles \u00e0 atteindre pour un clipping microchirurgical et une application pr\u00e9cise du clip est possible tout en maintenant ouvertes les branches sortantes.<\/p>\n

Circonstances particuli\u00e8res :<\/strong> Bien que la plupart des an\u00e9vrismes puissent \u00eatre trait\u00e9s par microchirurgie ou par voie endovasculaire, certains an\u00e9vrismes rares n\u00e9cessitent une approche th\u00e9rapeutique particuli\u00e8re : Il s’agit des an\u00e9vrismes calcifi\u00e9s g\u00e9ants, des an\u00e9vrismes de grande taille avec thrombus intraluminal, des an\u00e9vrismes dans lesquels le vaisseau part directement de l’an\u00e9vrisme, ainsi que des an\u00e9vrismes diss\u00e9quants, fusiformes et mycotiques. Elles peuvent \u00eatre trait\u00e9es par microchirurgie ou par voie endovasculaire, selon l’indication clinique, et un pontage peut \u00e9galement \u00eatre n\u00e9cessaire dans certaines circonstances. Le traitement des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens partiellement thrombos\u00e9s – surtout s’ils sont de grande taille – peut \u00eatre un d\u00e9fi pour les deux m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques. L’inconv\u00e9nient du traitement endovasculaire est qu’il est difficile d’obtenir une fermeture \u00e9tanche et durablement stable de la tumeur an\u00e9vrismale lorsque le thrombus intraluminal \u00e9volue au fil du temps. Dans ces cas, la microchirurgie est une bonne alternative si le collet de l’an\u00e9vrisme est facilement accessible pour l’application d’un clip. Les calcifications de la paroi au niveau du cou sont souvent une contre-indication au clippage, car il est difficile de placer correctement le clip au niveau du collet de l’an\u00e9vrisme en raison de la coque calcaire.<\/p>\n

Facteurs sp\u00e9cifiques au patient : <\/strong>plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 que l’\u00e2ge du patient est un facteur important pour le r\u00e9sultat du traitement de l’an\u00e9vrisme, les patients \u00e2g\u00e9s \u00e9tant plus susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier d’un traitement endovasculaire moins invasif. Une analyse de sous-groupe de l’\u00e9tude ISAT d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9e a montr\u00e9 un taux accru d’invalidit\u00e9 ou de d\u00e9c\u00e8s chez les patients \u00e2g\u00e9s souffrant de rupture d’an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien dans le groupe de traitement microchirurgical par rapport au groupe de traitement endovasculaire (43,9% vs 39,9%). D’autre part, le traitement microchirurgical semble pr\u00e9senter des avantages chez les patients plut\u00f4t jeunes, en particulier ceux pr\u00e9sentant des an\u00e9vrismes incidents non rompus ou partiellement rompus, en raison d’un taux d’occlusion \u00e0 long terme probablement plus stable et de complications p\u00e9riop\u00e9ratoires g\u00e9n\u00e9ralement moins fr\u00e9quentes (par rapport aux patients plus \u00e2g\u00e9s).<\/p>\n

Les patients en mauvais \u00e9tat clinique et neurologique apr\u00e8s une h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne s\u00e9v\u00e8re et les patients pr\u00e9sentant des vasospasmes sont plus susceptibles d’\u00eatre candidats \u00e0 un traitement endovasculaire.<\/p>\n

Si les patients n\u00e9cessitent une \u00e9vacuation chirurgicale d’urgence de l’h\u00e9matome apr\u00e8s une rupture d’an\u00e9vrisme avec un h\u00e9matome intraparenchymateux suppl\u00e9mentaire, il est g\u00e9n\u00e9ralement judicieux de clipper \u00e9galement l’an\u00e9vrisme rompu au cours de la m\u00eame op\u00e9ration.<\/p>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant \u00e0 la fois des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens rompus et non rompus avec des comorbidit\u00e9s graves, le traitement endovasculaire a tendance \u00e0 \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9 en raison des risques p\u00e9riop\u00e9ratoires moindres.<\/p>\n

Recanalisation de l’an\u00e9vrisme<\/h2>\n

L’\u00e9tude ISAT a montr\u00e9 que 17% des patients avaient besoin d’un suivi pour occlusion incompl\u00e8te ou r\u00e9cidive, dont 54% n\u00e9cessitaient une intervention chirurgicale. (Fig.3).<\/strong> L’\u00e9tude CARAT a montr\u00e9 un taux annuel de re-traitement pour les patients trait\u00e9s par voie endovasculaire au cours de la premi\u00e8re, de la deuxi\u00e8me et des ann\u00e9es suivantes de 13%, 4,5% et 1,1% respectivement – contre 2,6% au cours de la premi\u00e8re et 0% au cours des ann\u00e9es suivantes pour ceux qui ont subi un clipping microchirurgical [8].<\/p>\n

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Comp\u00e9tence et multidisciplinarit\u00e9<\/h2>\n

D’autres facteurs d\u00e9cisifs dans le choix du traitement des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens sont l’exp\u00e9rience et le volume de traitement d’un centre ou d’une clinique. du neurochirurgien et du neuroradiologue interventionnel individuel au sein de l’\u00e9quipe de soins. Plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 que le traitement microchirurgical et endovasculaire des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens rompus et non rompus est associ\u00e9 \u00e0 de faibles taux de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 et qu’il est effectu\u00e9 dans des centres \u00e0 haut volume et par des chirurgiens exp\u00e9riment\u00e9s [11]. Par cons\u00e9quent, afin de garantir le traitement le plus optimal possible avec une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 minimales, la s\u00e9lection des patients et le choix individualis\u00e9 de la m\u00e9thode de traitement doivent \u00eatre effectu\u00e9s de mani\u00e8re interdisciplinaire entre les neurochirurgiens traitants et les neuroradiologues interventionnels dans un centre neurovasculaire d\u00e9di\u00e9. En cons\u00e9quence, le clipping microchirurgical et les m\u00e9thodes de traitement endovasculaire sont en principe des m\u00e9thodes de traitement compl\u00e9mentaires et non concurrentes pour les an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • L’objectif du traitement des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens est l’\u00e9limination compl\u00e8te et si possible permanente de l’an\u00e9vrisme.<\/li>\n
  • Les principales m\u00e9thodes de traitement consistent en un clipping microchirurgical direct et en diverses th\u00e9rapies endovasculaires, notamment le “coiling”.<\/li>\n
  • Des \u00e9tudes randomis\u00e9es sont disponibles pour le traitement des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens rompus, mais pas pour les an\u00e9vrismes incidents non rompus.<\/li>\n
  • Lors du choix d’une m\u00e9thode de traitement, diff\u00e9rents facteurs sp\u00e9cifiques \u00e0 l’an\u00e9vrisme et au patient doivent \u00eatre pris en compte.<\/li>\n
  • La s\u00e9lection des patients et le choix d’une m\u00e9thode de traitement individualis\u00e9e doivent \u00eatre effectu\u00e9s de mani\u00e8re interdisciplinaire dans un centre neurovasculaire d\u00e9di\u00e9. En cons\u00e9quence, le clipping microchirurgical et les m\u00e9thodes de traitement endovasculaire sont en principe des proc\u00e9dures compl\u00e9mentaires et non concurrentes.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Chiang VL, et al : J Neurosurg 2002 ; 96 : 988-992.<\/li>\n
    2. Raabe A, et al : J Neurosurg 2005 ; 103 : 982-989.<\/li>\n
    3. Guglielmi G, et al : J Neurosurg 1991 ; 75(1) : 8-14.<\/li>\n
    4. Vanninen R, et al : Radiology 1999 ; 211(2) : 325-336.<\/li>\n
    5. Molyneux A, et al : Lancet 2002 ; 360(9342) : 1267-1274.<\/li>\n
    6. McDougall C, et al : J Neursurg 2012 ; 116(1) : 135-144.<\/li>\n
    7. Lanzino G, et al : AJNR 2013 ; 34(9) : 1764-1768.<\/li>\n
    8. Johnston SC, et al : Stroke 2008 ; 39 : 120-125.<\/li>\n
    9. Molyneux A, et al : Lancet 2015 ; 385(9969) : 691-697.<\/li>\n
    10. Wirth FP, et al : Neurosurgery 1983 ; 12 : 507-511.<\/li>\n
    11. Berman M, et al : Stroke 2003 ; 34(9) : 2200-2207.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(5) : 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’objectif du traitement des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens est d’\u00e9liminer l’an\u00e9vrisme. Les principales m\u00e9thodes de traitement sont le clipping et le coiling. Lors de la d\u00e9cision de traitement, diff\u00e9rents facteurs sp\u00e9cifiques \u00e0…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69876,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Clip ou bobine","footnotes":""},"category":[11357,11399,11531,11383,11549],"tags":[36893,36898,36896,36903,28667],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339278","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-anevrisme-intracranien","tag-bobine","tag-clip-fr","tag-traitement-chirurgical","tag-traitement-endovasculaire","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-26 13:05:58","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339234,"slug":"come-decidere-nella-terapia-dellaneurisma","post_title":"Come decidere nella terapia dell'aneurisma?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/come-decidere-nella-terapia-dellaneurisma\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339252,"slug":"como-decidir-na-terapia-do-aneurisma","post_title":"Como decidir na terapia do aneurisma?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-decidir-na-terapia-do-aneurisma\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339369,"slug":"como-decidir-en-la-terapia-del-aneurisma","post_title":"\u00bfC\u00f3mo decidir en la terapia del aneurisma?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-decidir-en-la-terapia-del-aneurisma\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339278","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339278"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339278\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339278"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339278"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339278"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339278"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}