{"id":339286,"date":"2017-09-06T02:00:00","date_gmt":"2017-09-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lincontinence-urinaire-chez-les-patients-geriatriques\/"},"modified":"2017-09-06T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-06T00:00:00","slug":"lincontinence-urinaire-chez-les-patients-geriatriques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lincontinence-urinaire-chez-les-patients-geriatriques\/","title":{"rendered":"L’incontinence urinaire chez les patients g\u00e9riatriques"},"content":{"rendered":"

De nombreux patients souffrant d’incontinence urinaire ne mentionnent qu’accessoirement – voire pas du tout – ces troubles \u00e0 leur m\u00e9decin traitant, par honte. Il existe pourtant des moyens de traiter l’incontinence, ou du moins de l’am\u00e9liorer. Au CMPR, le Dr med. Cristina Mitrache, m\u00e9decin-chef Reha Chrischona, Bettingen, a donn\u00e9 un aper\u00e7u des examens et des options th\u00e9rapeutiques chez les patients \u00e2g\u00e9s.<\/strong><\/p>\n

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La pr\u00e9valence de l’incontinence urinaire est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge, \u00e0 la cognition et \u00e0 la mobilit\u00e9 : 26% des personnes \u00e2g\u00e9es de 65 ans souffrent d’incontinence, contre 73% des personnes \u00e2g\u00e9es de 95 ans ; 76% des patients atteints de d\u00e9mence sont incontinents, contre 82% des personnes \u00e2g\u00e9es alit\u00e9es. (Tab.1).<\/strong> Les diff\u00e9rents probl\u00e8mes qui peuvent survenir autour de la miction, notamment chez les personnes \u00e2g\u00e9es, ont \u00e9t\u00e9 expliqu\u00e9s par l’intervenante \u00e0 l’aide d’exemples de cas.<\/p>\n

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M. N., 73 ans, troubles de la vessie et sympt\u00f4mes d’urgence<\/h2>\n

Monsieur N. vit seul chez lui avec le soutien des services d’aide et de soins \u00e0 domicile. Il souffre d’une BPCO s\u00e9v\u00e8re, d’une maladie coronarienne avec insuffisance cardiaque, d’une sarcop\u00e9nie et d’une polyneuropathie. Apr\u00e8s une vaporisation de la prostate au laser, il souffre de sympt\u00f4mes d’urgence. Il est r\u00e9cemment tomb\u00e9 la nuit, en allant aux toilettes, et s’est contusionn\u00e9 la hanche. Il a retrouv\u00e9 sa mobilit\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 des analg\u00e9siques (tramadol et parac\u00e9tamol, Zaldiar\u00ae<\/sup>, 3\u00d7\/j). Il prend \u00e9galement les m\u00e9dicaments suivants : Exforge\u00ae 160\/10 mg, Aspirine\u00ae<\/sup> 100 mg, Sortis\u00ae<\/sup> 40 mg, Detrusitol\u00ae<\/sup> 8 mg et Saroten\u00ae<\/sup> 50 mg, et il fait des inhalations avec Symbicort\u00ae<\/sup> et Spiriva\u00ae<\/sup>. Il se plaint maintenant d’une grande fatigue et d’une envie accrue d’uriner, et doit se lever quatre \u00e0 cinq fois par nuit en manquant de tomber. L’examen r\u00e9v\u00e8le un trouble de la miction (la vessie contient 400 ml d’urine sans besoin d’uriner) et une constipation.<\/em><\/p>\n

L’innervation de la vessie est extr\u00eamement complexe : le nerf pelvien parasympathique (neurotransmetteur : ac\u00e9tylcholine), le nerf hypogastrique sympathique (noradr\u00e9naline) et le nerf pudendal somatique (ac\u00e9tylcholine) sont impliqu\u00e9s dans le contr\u00f4le de la miction. La capacit\u00e9 physiologique de la vessie est d’environ 500 ml, le besoin d’uriner se fait sentir \u00e0 partir de 200 ml. Les anticholinergiques d\u00e9tendent le d\u00e9trusor, les alpha-bloquants d\u00e9tendent le sphincter interne. C’est \u00e9galement sur cette base que repose la pharmacoth\u00e9rapie en cas d’urine r\u00e9siduelle (tab. 2). <\/strong>On parle d’urine r\u00e9siduelle lorsqu’il reste plus de 60 ml d’urine dans la vessie apr\u00e8s la miction. “Chez les personnes \u00e2g\u00e9es, il faut savoir qu’une constipation peut aggraver un trouble mictionnel et entra\u00eener une confusion”, a soulign\u00e9 l’intervenante. C’est pourquoi les laxatifs stimulants et les \u00e9mollients suppl\u00e9mentaires sont indiqu\u00e9s en cas de constipation. Chez M. N., le dosage d’Exforge\u00ae<\/sup> a \u00e9t\u00e9 diminu\u00e9, le Detrusitol\u00ae<\/sup> et le Saroten\u00ae<\/sup> ont \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9s et Pradif\u00ae<\/sup> (400 \u00b5g\/1\u00d7\/d) et Laxoberon\u00ae<\/sup> (10 gouttes le soir) ont \u00e9t\u00e9 prescrits. A cela se sont ajout\u00e9es des mesures non m\u00e9dicamenteuses pour am\u00e9liorer sa situation : bas de contention, service de repas, semelles orthop\u00e9diques et visites plus fr\u00e9quentes chez Spitex.<\/p>\n

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Mme W., 79 ans, fuites urinaires \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition<\/h2>\n

Mme W. vit seule chez elle depuis le d\u00e9c\u00e8s de son mari. Elle a un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 et une l\u00e9g\u00e8re d\u00e9mence. Depuis quelque temps, elle perd r\u00e9guli\u00e8rement de petites quantit\u00e9s d’urine ; avant cela, elle ressentait chaque fois le besoin d’uriner, mais pas de mani\u00e8re imp\u00e9rative. Depuis environ six mois, elle a \u00e9galement l’impression d’\u00eatre “assise sur un coussin”.<\/em><\/p>\n

L’examen d’une incontinence urinaire comprend toujours, outre l’anamn\u00e8se urogyn\u00e9cologique sp\u00e9cifique et l’anamn\u00e8se g\u00e9n\u00e9rale, un examen local, un bref \u00e9tat neurologique et un examen urinaire. “Une \u00e9chographie des reins et des voies urinaires, y compris la d\u00e9termination de l’urine r\u00e9siduelle, ainsi qu’un protocole mictionnel sont \u00e9galement tr\u00e8s utiles”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Mitrache. Chez Mme W., l’examen physique a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une syn\u00e9chie compl\u00e8te des l\u00e8vres, l’\u00e9chographie a montr\u00e9 600 ml d’urine r\u00e9siduelle et une congestion r\u00e9trograde. “La patiente avait consult\u00e9 son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste au moins une fois par mois au cours des mois pr\u00e9c\u00e9dents”, a d\u00e9clar\u00e9 la conf\u00e9renci\u00e8re, “sans que l’anomalie locale n’ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e. Ce cas montre \u00e9galement \u00e0 quel point la perception du corps peut changer avec l’\u00e2ge et surtout en cas de d\u00e9but de d\u00e9mence”. Apr\u00e8s l’assainissement chirurgical des syn\u00e9chies, Mme W. \u00e9tait \u00e0 nouveau continente.<\/p>\n

Mme S., 83 ans, envie imp\u00e9rieuse d’uriner<\/h2>\n

Madame S. vit de mani\u00e8re ind\u00e9pendante \u00e0 son domicile. Depuis environ deux ans, elle a des envies imp\u00e9rieuses et r\u00e9p\u00e9t\u00e9es d’uriner, ce qui entra\u00eene des mictions toutes les heures. Lorsqu’elle est hors de chez elle, elle est toujours \u00e0 la recherche de toilettes publiques et elle a besoin de trois \u00e0 quatre protections par jour. La nuit, elle doit se lever trois fois pour aller aux toilettes. Il y a deux ans, Mme S. a re\u00e7u une proth\u00e8se de la hanche droite ; \u00e0 l’\u00e9poque, elle avait un cath\u00e9ter permanent et a ensuite souffert \u00e0 deux reprises d’infections des voies urinaires (IVD). Depuis lors, la probl\u00e9matique des pulsions s’est d\u00e9velopp\u00e9e. Mme S. a d\u00e9j\u00e0 pris SpasmoUrgenin\u00ae<\/sup> et Detrusitol\u00ae<\/sup> sans succ\u00e8s. Les autres diagnostics sont une cardiopathie hypertensive, une ob\u00e9sit\u00e9, une gonarthrose bilat\u00e9rale, une TP de la hanche droite pour coxarthrose, une mastectomie bilat\u00e9rale apr\u00e8s un cancer du sein il y a 20 ans et un lymph\u0153d\u00e8me chronique. L’examen local r\u00e9v\u00e8le une atrophie des muqueuses g\u00e9nitales. Le test de la toux est n\u00e9gatif et il n’y a pas non plus d’urine r\u00e9siduelle. Le bilan urinaire r\u00e9v\u00e8le une IHE avec E. coli >100’000\/ml.<\/em><\/p>\n

L’incontinence urinaire et l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale ont souvent plusieurs causes. La combinaison judicieuse des th\u00e9rapies am\u00e9liore le succ\u00e8s du traitement. Il est \u00e9galement important que le traitement primaire soit suivi d’une prophylaxie \u00e0 long terme. Dans un premier temps, Mme S. a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9e pour une infection urinaire par Noroxin (2\u00d7 400 mg\/5 j). Les autres approches th\u00e9rapeutiques consistaient \u00e0 boire suffisamment (2-2,5 l\/j), \u00e0 \u0153strog\u00e9niser localement les muqueuses g\u00e9nitales avec de la colpotrophine, \u00e0 effectuer un drainage lymphatique et \u00e0 porter des bas de contention. Mme S. a \u00e9galement tenu un journal des mictions pendant trois jours. Elle y a consign\u00e9, sur une p\u00e9riode de 24 heures, le moment o\u00f9 elle s’est rendue aux toilettes, la quantit\u00e9 d’eau qu’elle a pu uriner \u00e0 chaque fois, les \u00e9ventuelles fuites d’urine involontaires et la quantit\u00e9 d’eau qu’elle a bue. Le proc\u00e8s-verbal a montr\u00e9 que Mme S. devait aller aux toilettes presque toutes les heures et qu’elle perdait de l’urine avant d’y aller. Dans cette situation, une pharmacoth\u00e9rapie de la vessie hyperactive est recommand\u00e9e (tab. 3), <\/strong>c’est pourquoi un traitement par Toviaz\u00ae<\/sup> a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9 apr\u00e8s le contr\u00f4le de la pression oculaire. En outre, Mme S. a commenc\u00e9 un entra\u00eenement de la vessie. “L’objectif de l’entra\u00eenement de la vessie est d’allonger les intervalles entre les visites aux toilettes”, a expliqu\u00e9 l’intervenante. “Il est adapt\u00e9 aux personnes dont les fonctions cognitives sont pr\u00e9serv\u00e9es et peut r\u00e9duire consid\u00e9rablement les \u00e9pisodes d’incontinence”. Lors de l’entra\u00eenement \u00e0 la miction, le patient attend, lorsque l’envie d’uriner se fait sentir, jusqu’\u00e0 ce que l’envie diminue, et ne se rend aux toilettes qu’\u00e0 ce moment-l\u00e0. Pendant l’urgence, le patient reste assis et contracte son plancher pelvien. Les intervalles de vidange sont progressivement allong\u00e9s d’environ 20 minutes par semaine. Au bout de deux mois, Mme S. a de nouveau suivi un protocole mictionnel qui s’est av\u00e9r\u00e9 nettement meilleur : elle devait aller moins souvent aux toilettes et ne perdait plus qu’une \u00e0 deux petites quantit\u00e9s d’urine par jour.<\/p>\n

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Quand un diagnostic avanc\u00e9 ?<\/h2>\n

Le Dr Mitrache a recommand\u00e9 d’\u00e9largir le diagnostic si le traitement conservateur ne donne pas de r\u00e9sultats satisfaisants dans les trois mois. Dans de tels cas, un bilan urodynamique est utile. D’autres investigations peuvent \u00eatre n\u00e9cessaires plus t\u00f4t si le diagnostic est incertain (discordance entre les sympt\u00f4mes et l’examen clinique), s’il y a une indication d’intervention chirurgicale (par ex. hyperplasie de la prostate), en cas d’h\u00e9maturie sans infection ou de comorbidit\u00e9s telles que des anomalies de la prostate, des infections urinaires compliqu\u00e9es r\u00e9cidivantes, un prolapsus ou une vessie qui d\u00e9borde.<\/p>\n

Source : 19e Journ\u00e9e de formation continue du Coll\u00e8ge de m\u00e9decine de premier recours (CMPR), 22-23 juin 2017, Lucerne<\/em><\/p>\n

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PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(8) : 53-55<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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