{"id":339294,"date":"2017-09-03T02:00:00","date_gmt":"2017-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/options-therapeutiques-interventionnelles-actuelles\/"},"modified":"2017-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-03T00:00:00","slug":"options-therapeutiques-interventionnelles-actuelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/options-therapeutiques-interventionnelles-actuelles\/","title":{"rendered":"Options th\u00e9rapeutiques interventionnelles actuelles"},"content":{"rendered":"

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fr\u00e9quent dans le monde occidental. Le traitement interventionnel donne des r\u00e9sultats prometteurs. L’isolation des veines pulmonaires (PVI) joue un r\u00f4le cl\u00e9. En outre, il y a des nouveaut\u00e9s comme ce qu’on appelle la “cartographie \u00e0 haute densit\u00e9” ou la localisation et la visualisation des rotors.<\/strong><\/p>\n

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La FA est le trouble du rythme cardiaque le plus fr\u00e9quent dans le monde occidental, avec une pr\u00e9valence de 1,5 \u00e0 2 %. On estime qu’elle touche actuellement 34 millions de personnes dans le monde [1]. La cohorte Framingham a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e en termes de risque de FA au cours de la vie et a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que 25% des hommes et des femmes >d\u00e9velopperont une FA au cours de leur vie [2]. En raison du vieillissement de la population, la pr\u00e9valence de la FA devrait doubler au cours des 50 prochaines ann\u00e9es. La FA est associ\u00e9e \u00e0 un risque accru d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, d’insuffisance cardiaque, d’hospitalisations, mais aussi \u00e0 une mortalit\u00e9 accrue et constitue donc un enjeu m\u00e9dical, \u00e9conomique et social particuli\u00e8rement important. Outre le traitement pharmacologique, souvent inefficace et associ\u00e9 \u00e0 des effets secondaires ind\u00e9sirables, le traitement interventionnel par cath\u00e9ter de la FA s’est impos\u00e9 comme le traitement de r\u00e9f\u00e9rence pour le contr\u00f4le du rythme dans les directives actuelles en raison de son efficacit\u00e9 [3]. Des \u00e9tudes multicentriques randomis\u00e9es (CABANA, EAST) sont en cours pour d\u00e9terminer si le traitement interventionnel de la FA entra\u00eene, outre une am\u00e9lioration de la morbidit\u00e9, une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 [3].<\/p>\n

Ablation de la fibrillation auriculaire<\/h2>\n

Apr\u00e8s des ponctions veineuses inguinales et une ou deux ponctions transseptales \u00e0 travers le septum auriculaire de l’oreillette droite \u00e0 l’oreillette gauche, une reconstruction \u00e9lectro-anatomique tridimensionnelle de l’oreillette gauche est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9e aujourd’hui pour l’ablation par radiofr\u00e9quence la plus couramment utilis\u00e9e (Fig. 1), <\/strong>ce qui permet de r\u00e9duire consid\u00e9rablement la dur\u00e9e de la fluoroscopie. Dans de nombreux centres, cette reconstruction est assist\u00e9e par un scanner ou une imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique r\u00e9alis\u00e9s au pr\u00e9alable. Une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e \u00e0 la reconstruction des veines pulmonaires (PV), de l’oreillette gauche (LAA) et de l’annulus mitral (MA). Une angiographie s\u00e9lective de la PV peut \u00eatre utile \u00e0 cet \u00e9gard. Les syst\u00e8mes de cartographie tridimensionnelle permettent de cr\u00e9er des cartes de tension \u00e9lectrique (voltage) et d’activation, ce qui permet de recueillir des informations pr\u00e9cieuses sur la pr\u00e9sence d’un substrat pathologique dans l’oreillette gauche ainsi que sur les m\u00e9canismes et l’origine des troubles du rythme auriculaire. Les cath\u00e9ters de diagnostic pour la d\u00e9rivation de signaux \u00e9lectriques et la stimulation sont g\u00e9n\u00e9ralement plac\u00e9s dans le sinus coronaire et dans les PV. L’ablation de la FA se fait sous h\u00e9parinisation th\u00e9rapeutique. Les complications de l’ablation de la FA sont rares dans l’ensemble, les plus fr\u00e9quentes \u00e9tant les complications inguinales dans environ 2 \u00e0 4 % des cas (h\u00e9morragie, fistule art\u00e9rio-veineuse\/an\u00e9vrisme), suivies des \u00e9panchements p\u00e9ricardiques\/tamponnades p\u00e9ricardiques (environ 1 \u00e0 2 %) et des accidents isch\u00e9miques transitoires\/accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (<1 %). La complication la plus redout\u00e9e est une fistule iatrog\u00e8ne entre l’\u0153sophage et l’oreillette gauche (fistule atrio-\u0153sophagienne), qui ne se manifeste g\u00e9n\u00e9ralement que quelques semaines apr\u00e8s l’ablation, qui est globalement tr\u00e8s rare (<0,5%), mais qui est souvent mortelle [3].<\/p>\n

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Fibrillation auriculaire paroxystique (FAP) :<\/strong> les foyers ectopiques sont responsables du d\u00e9clenchement (appel\u00e9 trigger) de la FA [4]. Comme les PV sont reli\u00e9es \u00e0 l’oreillette gauche par des fibres myocardiques, les actions \u00e9lectriques peuvent \u00eatre transmises aux oreillettes par ces fibres et y d\u00e9clencher des FA. Cette d\u00e9couverte a radicalement chang\u00e9 notre compr\u00e9hension de la FA et nos strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques. Alors qu’au 20e si\u00e8cle, le traitement de la FA par la chirurgie cardiaque visait \u00e0 \u00e9liminer ou \u00e0 r\u00e9duire le substrat de la FA, c’est-\u00e0-dire le tissu auriculaire qui maintient la FA, les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques actuelles, en particulier pour le FAP, visent \u00e0 \u00e9liminer les d\u00e9clencheurs. Comme ces d\u00e9clencheurs se produisent le plus souvent dans les PV, l’isolation des veines pulmonaires (IVP) est devenue la principale strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique invasive actuelle de la FA. Aujourd’hui, la PVI \u00e9lectrique circonf\u00e9rentielle “wide-area” par courant de radiofr\u00e9quence (Fig. 1), ou<\/strong> l’isolation \u00e9lectrique de la PV par ballon froid (cryoballon ; Fig. 2) <\/strong>ou ballon laser, constituent la pierre angulaire du traitement interventionnel de la FA. En particulier chez les patients atteints de FAP, l’IPV peut conduire \u00e0 un rythme sinusal stable chez la majorit\u00e9 des patients pendant quelques ann\u00e9es. Cela vaut pour les jeunes adultes <45 ans [5], mais aussi pour les patients >80 ans. Cependant, pour certains patients, plusieurs interventions sont n\u00e9cessaires. Notre exp\u00e9rience a montr\u00e9 qu’une absence \u00e0 long terme de tachycardie auriculaire (TA) sur une p\u00e9riode de suivi m\u00e9diane de cinq ans apr\u00e8s une intervention \u00e9tait pr\u00e9sente chez 47% des patients. Toutefois, apr\u00e8s plusieurs interventions (1 en m\u00e9diane, fourchette de 1 \u00e0 3), ce chiffre a pu \u00eatre augment\u00e9 \u00e0 80% [6]. Apr\u00e8s une p\u00e9riode de suivi m\u00e9diane de dix ans, l’absence de FA\/AT apr\u00e8s plusieurs ablations est d’environ 63%. Il est important de noter que la raison principale de la FA r\u00e9currente est la reconnexion \u00e9lectrique de la PV \u00e0 l’oreillette gauche, m\u00eame lorsqu’une seule PV pr\u00e9sente une reconnexion \u00e9lectrique. Cette reconnexion \u00e9lectrique de la PV se retrouve chez jusqu’\u00e0 92% des patients atteints de FA qui sont orient\u00e9s vers une nouvelle PVI. Dans ces cas, la r\u00e9-isolation de la PV peut conduire \u00e0 un contr\u00f4le clinique de la FA chez 81% des patients. Cependant, chez 14% de ces patients, d’autres d\u00e9clencheurs de FA ne provenant pas des PV ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s.<\/p>\n

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Actuellement, il existe peu de donn\u00e9es sugg\u00e9rant d’autres cibles d’ablation empiriques en plus des PV chez les patients atteints de FAP. Il en va de m\u00eame pour les re-proc\u00e9dures de traitement des PAF au cours desquelles les PV ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9-isol\u00e9es. Cependant, l’\u00e9limination suppl\u00e9mentaire de d\u00e9clencheurs ext\u00e9rieurs \u00e0 la PV, tels que ceux de la veine cave sup\u00e9rieure, de la paroi post\u00e9rieure de l’oreillette gauche ou de la crista terminalis, peut parfois am\u00e9liorer le r\u00e9sultat de l’IVP en cas de PAF.<\/p>\n

Fibrillation auriculaire persistante : <\/strong>Plus la FA est persistante, plus les changements structurels (“remodelage”) des oreillettes sont prononc\u00e9s. Cela conduit \u00e0 un cercle vicieux : la FA conditionne la FA (“atrial fibrillation begets atrial fibrillation”) [7]. L’excitation \u00e9lectrique chaotique et les contractions non coordonn\u00e9es des oreillettes entra\u00eenent des modifications des propri\u00e9t\u00e9s \u00e9lectriques du myocarde auriculaire, une contractilit\u00e9 r\u00e9duite, une dilatation et une fibrose auriculaire. Cela favorise le maintien de la FA. Alors que l’activit\u00e9 focale des PV joue un r\u00f4le d\u00e9cisif dans le d\u00e9clenchement du PAF, elle passe au second plan en cas de FA persistante. Par cons\u00e9quent, les taux de r\u00e9ussite publi\u00e9s de l’IPV en cas de FA persistante sont g\u00e9n\u00e9ralement inf\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la PAF, mais restent nettement meilleurs que ceux d’un traitement purement m\u00e9dicamenteux. De nouvelles strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es pour am\u00e9liorer les r\u00e9sultats de l’ablation par cath\u00e9ter de la FA persistante. Celles-ci sont bas\u00e9es sur de multiples th\u00e9ories sur les m\u00e9canismes d’apparition de la FA (persistante). L’une des th\u00e9ories les plus anciennes est l’hypoth\u00e8se dite des “ondelettes multiples”. Celle-ci stipule que la FA est cr\u00e9\u00e9e et maintenue par plusieurs ondes d’excitation ind\u00e9pendantes et chaotiques qui se d\u00e9placent dans les deux oreillettes. \u00c9tant donn\u00e9 que le maintien de la FA n\u00e9cessite un minimum d’ondes simultan\u00e9es et une certaine masse critique de tissu auriculaire excitable, diverses techniques chirurgicales ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es (par exemple, l’op\u00e9ration de Cox-Maze), qui consistent \u00e0 pratiquer plusieurs incisions transmurales dans les deux oreillettes afin d’emp\u00eacher la r\u00e9entr\u00e9e intra-auriculaire. Cette technique a \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9e des d\u00e9cennies plus tard pour l’ablation endocardique par cath\u00e9ter de la FA persistante.<\/p>\n

Une autre hypoth\u00e8se concernant l’apparition d’une FA persistante est bas\u00e9e sur ce que l’on appelle les CFAE (\u00e9lectrogrammes auriculaires fractionn\u00e9s complexes). Les CFAE repr\u00e9sentent certaines r\u00e9gions des oreillettes o\u00f9 il y a un retard dans l’excitation \u00e9lectrique (“slow conduction”), ce qui peut entra\u00eener une micror\u00e9entr\u00e9e locale. Par cons\u00e9quent, ces r\u00e9gions se pr\u00eatent \u00e9galement \u00e0 l’ablation par cath\u00e9ter.<\/p>\n

La strat\u00e9gie d’ablation par \u00e9tapes (“stepwise ablation approach”) vise non seulement \u00e0 \u00e9liminer les d\u00e9clencheurs dans les PV, mais aussi \u00e0 modifier le substrat dans le LA. Dans ce cas, les PV sont d’abord isol\u00e9s par \u00e9nergie radiofr\u00e9quence, puis une ablation CFAE est r\u00e9alis\u00e9e. Des l\u00e9sions lin\u00e9aires sont ensuite appliqu\u00e9es au toit du LA et au MA jusqu’\u00e0 ce que le point final de terminaison de la FA ou de transition vers un AT soit atteint et que ce dernier soit d\u00e9charg\u00e9 et converti en un rythme sinusal. Il est important de noter que les lacunes dans les l\u00e9sions lin\u00e9aires peuvent entra\u00eener un retard dans la conduction de l’excitation dans ces zones et, par cons\u00e9quent, une r\u00e9entr\u00e9e et des AT iatrog\u00e8nes. C’est pourquoi la d\u00e9tection d’un bloc de conduction \u00e9lectrique le long de la ligne appliqu\u00e9e dans les deux directions (appel\u00e9 bloc bidirectionnel) est tr\u00e8s importante. Dans deux \u00e9tudes r\u00e9cemment publi\u00e9es qui ont suivi cette approche, le taux de libert\u00e9 de la FA\/AT apr\u00e8s une proc\u00e9dure et une moyenne de 2,1 proc\u00e9dures \u00e9tait respectivement de 17\/20% et 56\/63% apr\u00e8s un suivi de cinq ans. Les principaux facteurs pr\u00e9dictifs de FA\/AT r\u00e9currents \u00e9taient l’absence de conversion de la FA en rythme sinusal pendant l’ablation, un diam\u00e8tre auriculaire gauche \u226550 mm, une FA prolong\u00e9e >18 mois et une cardiopathie structurelle [8].<\/p>\n

Notre strat\u00e9gie pour la FA persistante consiste d’abord \u00e0 effectuer une PVI circonf\u00e9rentielle “wide-area”. Une modification suppl\u00e9mentaire du substrat n’est effectu\u00e9e que si le patient ne peut pas \u00eatre mis en rythme sinusal (m\u00eame par \u00e9lectrocardioversion). Apr\u00e8s un suivi de cinq ans, le taux de r\u00e9ussite de cette strat\u00e9gie chez les patients pr\u00e9sentant une FA de longue dur\u00e9e apr\u00e8s une premi\u00e8re intervention \u00e9tait de 20%, et de 45% apr\u00e8s une m\u00e9diane de deux interventions. Il est important de noter que les patients pr\u00e9sentant une FA persistante <2 ans ont notamment obtenu de bons r\u00e9sultats \u00e0 long terme.<\/p>\n

La plus grande \u00e9tude multicentrique randomis\u00e9e sur l’ablation de la FA persistante (STAR AF 2), r\u00e9cemment publi\u00e9e, a compar\u00e9 trois strat\u00e9gies d’ablation. 589 patients s\u00e9lectionn\u00e9s pour une premi\u00e8re ablation par radiofr\u00e9quence en raison d’une FA m\u00e9dicamenteuse r\u00e9fractaire persistante (<3 ans) ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s dans les bras de traitement suivants : PVI seule (groupe 1) vs. PVI + ablation CFAE (groupe 2) vs. PVI + ablation CFAE + l\u00e9sions lin\u00e9aires (groupe 3). Apr\u00e8s une p\u00e9riode d’observation de 18 mois, aucune diff\u00e9rence statistiquement significative n’a \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence entre les bras de traitement.<\/p>\n

Que disent les guidelines ?<\/h2>\n

Les lignes directrices europ\u00e9ennes actuelles sur la FA de 2016 citent l’ablation par cath\u00e9ter de la FA symptomatique dans des centres exp\u00e9riment\u00e9s comme une m\u00e9thode cliniquement \u00e9tablie, qui doit g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e apr\u00e8s une tentative infructueuse de traitement par antiarythmiques (recommandation de classe IA pour la FAP et IIa B pour la FA persistante). L’objectif principal est l’IVP, qui peut \u00eatre obtenue \u00e0 l’aide d’un courant de radiofr\u00e9quence ou d’un ballon cryog\u00e9nique (IIa). B). Chez les patients symptomatiques, principalement ceux atteints de FAP sans cardiopathie structurelle majeure ou de FAP persistante avec suspicion de tachycardiomyopathie, l’ablation par cath\u00e9ter est \u00e9galement recommand\u00e9e comme alternative au traitement m\u00e9dicamenteux anti-arythmique en raison des bons taux de r\u00e9ussite et des faibles complications (IIa B). En cas de cardiopathie structurelle, il est not\u00e9 qu’une ablation plus \u00e9tendue du LA peut \u00eatre n\u00e9cessaire. L’ablation de l’isthme de l’oreillette droite doit \u00eatre effectu\u00e9e dans le cadre de l’ablation de la FA si un flutter auriculaire d\u00e9pendant de l’isthme a \u00e9t\u00e9 document\u00e9 avant ou pendant la proc\u00e9dure (IB). L’ablation par cath\u00e9ter doit \u00eatre suivie d’une administration d’h\u00e9parine et d’un chevauchement d’anticoagulants oraux pendant au moins deux mois (IIa). B). En p\u00e9riproc\u00e9dure, les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s. Ensuite, les facteurs de risque d’AVC doivent servir de base \u00e0 la d\u00e9cision de poursuivre ou non l’anticoagulation (IIa C). La poursuite permanente de l’anticoagulation doit \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant un ou deux facteurs de risque d’AVC non significatifs et cliniquement pertinents (par ex. B. Score CHA2DS2-VASc<\/sub> \u22652) (IIa B).<\/p>\n

La d\u00e9cision de recourir \u00e0 la chirurgie cardiaque pour traiter des formes plus complexes de FA apr\u00e8s plusieurs \u00e9checs de traitement interventionnel doit \u00eatre prise sur recommandation d’une \u00e9quipe AF-Heart. Une \u00e9quipe de FA cardiaque doit \u00eatre compos\u00e9e au minimum d’un \u00e9lectrophysiologiste interventionnel, d’un chirurgien cardiaque exp\u00e9riment\u00e9 dans l’ablation chirurgicale de la FA et d’un anesth\u00e9siste cardiaque [3].<\/p>\n

D\u00e9veloppements modernes dans la th\u00e9rapie interventionnelle<\/h2>\n

pression de contact (“contact force”) :<\/strong> La re-conduction de la PV apr\u00e8s une isolation r\u00e9ussie (reconnexion) est l’un des principaux d\u00e9fis de la PVI. Cela est notamment d\u00fb \u00e0 des l\u00e9sions insuffisantes pendant la proc\u00e9dure d’indexation. On sait que la pression de contact (“contact force”, CF) exerc\u00e9e par l’extr\u00e9mit\u00e9 du cath\u00e9ter sur les tissus \u00e0 scl\u00e9roser est tr\u00e8s importante pour pouvoir placer des l\u00e9sions transmurales. Les \u00e9tudes initiales qui ont examin\u00e9 ces nouveaux cath\u00e9ters avec la possibilit\u00e9 de mesurer la FC et une pointe de cath\u00e9ter refroidie ont pu d\u00e9montrer leur s\u00e9curit\u00e9 pour l’ablation de la FA. Il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les r\u00e9sultats d\u00e9pendaient du niveau de la mucoviscidose. Une mucoviscidose moyenne <10 g \u00e9tait significativement plus souvent associ\u00e9e \u00e0 des arythmies r\u00e9currentes, tandis que des r\u00e9sultats sup\u00e9rieurs \u00e0 la moyenne \u00e9taient obtenus avec une mucoviscidose >20 g (le risque de complications augmentait toutefois \u00e0 >40 g). Lors d’une seconde proc\u00e9dure de diagnostic apr\u00e8s une premi\u00e8re ablation par cath\u00e9ter de mucoviscidose, les l\u00e9sions tissulaires incompl\u00e8tes \u00e9taient inversement corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 la mucoviscidose et au produit de la mucoviscidose par la dur\u00e9e de l’ablation (appel\u00e9e int\u00e9grale force-temps, FTI). L’\u00e9tude EFFICAS I a conduit \u00e0 une adaptation des recommandations, qui indiquent une CF optimale de 20 g pendant l’ablation et un minimum de 400 gs (FTI) par l\u00e9sion d’ablation.<\/p>\n

Ballon cryog\u00e9nique :<\/strong> le ballon cryog\u00e9nique (Fig. 2)<\/strong> a \u00e9t\u00e9 introduit en 2006 et s’est av\u00e9r\u00e9 \u00eatre un syst\u00e8me s\u00fbr et efficace pour l’IVP. L’IVP \u00e9lectrique est obtenue en pla\u00e7ant le cath\u00e9ter \u00e0 ballonnet \u00e0 l’ostium de chaque PV et en le refroidissant \u00e0 l’azote liquide jusqu’\u00e0 -55\u00b0C, ce qui g\u00e8le les tissus \u00e0 la jonction entre l’oreillette gauche et la PV (g\u00e9n\u00e9ralement pendant 180-240 s par PV). Le cath\u00e9ter \u00e0 ballonnet est introduit dans le LA par une longue gaine orientable. Un cath\u00e9ter de cartographie circulaire multipolaire est introduit via la lumi\u00e8re du cath\u00e9ter \u00e0 ballonnet pour d\u00e9river les signaux des PV. Avec l’introduction de la deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, les r\u00e9sultats \u00e0 long terme ont \u00e9t\u00e9 significativement am\u00e9lior\u00e9s par rapport \u00e0 la premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration pour atteindre une libert\u00e9 de AF\/AT de >80% \u00e0 un an et >70% \u00e0 deux ans apr\u00e8s une proc\u00e9dure d’indexation. Une complication caract\u00e9ristique du cryoballon est la par\u00e9sie du nerf phr\u00e9nique droit. La paralysie phr\u00e9nique est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9versible en moins d’un an, mais elle persiste chez 2,5% des patients. Le taux de par\u00e9sie phr\u00e9nique pouvait \u00eatre r\u00e9duit si le gla\u00e7age \u00e9tait effectu\u00e9 avec une pression de contact r\u00e9duite, si le cath\u00e9ter \u00e0 ballonnet \u00e9tait positionn\u00e9 plus en antral et si le nerf phr\u00e9nique \u00e9tait stimul\u00e9 pendant le gla\u00e7age de la PV droite afin de d\u00e9tecter \u00e0 temps les troubles de la motilit\u00e9 et une r\u00e9duction de l’activit\u00e9 \u00e9lectrique du diaphragme droit. Plusieurs \u00e9tudes (y compris la plus grande \u00e9tude prospective randomis\u00e9e multicentrique r\u00e9cemment publi\u00e9e sur l’ablation de la FA [9]) ont montr\u00e9 que l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du ballon cryog\u00e9nique pour l’IVP sont \u00e9quivalentes \u00e0 celles de la technologie plus ancienne de l’ablation par radiofr\u00e9quence.<\/p>\n

“Cartographie \u00e0 haute densit\u00e9” :<\/strong> Gr\u00e2ce \u00e0 la cartographie dite “haute densit\u00e9”, il est depuis peu possible, en quelques minutes, d’obtenir des r\u00e9sultats fiables avec des cath\u00e9ters de diagnostic multipolaires (par ex. Orion\u2122 de Boston Scientific, ou Pentaray\u00ae<\/sup> de Biosense Webster) de cr\u00e9er une carte \u00e9lectro-anatomique en 3D des oreillettes avec plusieurs milliers de points sans avoir recours aux rayons X (Fig.3).<\/strong> Ces cartes 3D fournissent des informations tr\u00e8s pr\u00e9cises sur les potentiels de tension et l’activation \u00e9lectrique du myocarde, ce qui peut s’av\u00e9rer tr\u00e8s utile pour l’ablation des tachycardies auriculaires de r\u00e9entr\u00e9e. [10].<\/p>\n

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Ablation des rotors : <\/strong>un nouveau concept concernant les causes de la FA persistante est repr\u00e9sent\u00e9 par les rotors (fig. 4) <\/strong>dans les oreillettes, qui initient et maintiennent la FA – comme un ouragan – et peuvent donc \u00e9galement \u00eatre la cible d’une ablation par cath\u00e9ter. Actuellement, il existe divers syst\u00e8mes qui doivent permettre de localiser et de visualiser les rotors. Il faudra toutefois attendre les r\u00e9sultats \u00e0 long terme de cette nouvelle technologie.<\/p>\n

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Contr\u00f4le des facteurs de risque : <\/strong>l’\u00e9tude “Aggressive Risk factor REduction STudy for Atrial Fibrillation” (ARREST-AF) a adopt\u00e9 une approche totalement diff\u00e9rente pour am\u00e9liorer le pronostic \u00e0 long terme apr\u00e8s l’ablation de la FA. Dans ce cadre, 149 patients atteints de FA et pr\u00e9sentant un indice de masse corporelle d’au moins 27 kg\/m2 ainsi qu’au moins un facteur de risque cardiaque suppl\u00e9mentaire ont \u00e9t\u00e9 mis au repos. 61 ont choisi de participer \u00e0 une gestion rigoureuse des facteurs de risque sous la supervision de m\u00e9decins d’une clinique sp\u00e9cialis\u00e9e, tandis que les 88 autres sujets ont simplement \u00e9t\u00e9 inform\u00e9s de la gestion rigoureuse des facteurs de risque. Pendant la p\u00e9riode de suivi de 3,5 ans, ces mesures ont entra\u00een\u00e9 une am\u00e9lioration significative du profil de risque dans le groupe avec gestion des facteurs de risque par rapport au groupe t\u00e9moin, d’une part, et le succ\u00e8s de l’ablation a dur\u00e9 plus longtemps, d’autre part : 33 vs 10% d’absence d’arythmie apr\u00e8s une seule ablation, 87 vs 18% apr\u00e8s plusieurs ablations [11].<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fr\u00e9quent dans le monde occidental, avec une pr\u00e9valence de 1,5 \u00e0 2 %, et repr\u00e9sente donc une<\/li>\n
  • important d\u00e9fi clinique et socio-\u00e9conomique.<\/li>\n
  • Le traitement interventionnel de la FA donne des r\u00e9sultats prometteurs, l’isolation des veines pulmonaires (PVI) jouant un r\u00f4le cl\u00e9.<\/li>\n
  • L’un des d\u00e9fis du traitement par cath\u00e9ter de la FA est la cr\u00e9ation de l\u00e9sions permanentes transmurales. De nouvelles techniques telles que le ballon de froid (cryoablation) ou les cath\u00e9ters \u00e0 capteurs de contact devraient am\u00e9liorer cette situation.<\/li>\n
  • Les chances de succ\u00e8s d’une IVP sont particuli\u00e8rement bonnes en cas de FA paroxystique (PAF) et de FA persistante de courte dur\u00e9e (<3 mois), mais les FA persistantes de plus longue dur\u00e9e peuvent \u00e9galement \u00eatre trait\u00e9es avec succ\u00e8s par une ablation par cath\u00e9ter.<\/li>\n
  • Des \u00e9tudes sont en cours pour d\u00e9terminer si le traitement interventionnel entra\u00eene une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 en plus de l’am\u00e9lioration de la morbidit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nConflits d’int\u00e9r\u00eats : <\/strong>Ardan Saguner : Lecture honorarium de Boston Scientific ; Educational grants de Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific, et St. Jude Medical.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Chugh SS, et al : \u00c9pid\u00e9miologie mondiale de la fibrillation auriculaire : une \u00e9tude sur la charge mondiale de la maladie 2010. Circulation 2014 ; 129(8) : 837-847.<\/li>\n
    2. Lloyd-Jones DM, et al : Lifetime risk for development of atrial fibrillation : the Framingham Heart Study. Circulation 2004 ; 110(9) : 1042-1046.<\/li>\n
    3. Kirchhof P, et al : 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 ; 37(38) : 2893-2962.<\/li>\n
    4. Haissaguerre M, et al : Initiation spontan\u00e9e de la fibrillation auriculaire par des battements ectopiques provenant des veines pulmonaires. N Engl J Med 1998 ; 339(10) : 659-666.<\/li>\n
    5. Saguner AM, et al. : Catheter ablation of atrial fibrillation in very young adults : a 5-year follow-up study. Europace 2016 ; euw378.<\/li>\n
    6. Ouyang F, et al : R\u00e9sultats \u00e0 long terme de l’ablation par cath\u00e9ter dans la fibrillation auriculaire paroxystique : le\u00e7ons tir\u00e9es d’un suivi de 5 ans. Circulation 2010 ; 122(23) : 2368-2377.<\/li>\n
    7. Wijffels MC, et al : La fibrillation auriculaire provoque une fibrillation auriculaire. Une \u00e9tude chez des ch\u00e8vres endormies et chroniquement instrument\u00e9es. Circulation 1995 ; 92(7) : 1954-1968.<\/li>\n
    8. Scherr D, et al. : Five-year outcome of catheter ablation of persistent atrial fibrillation using termination of atrial fibrillation as a procedural endpoint. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 ; 8(1) : 18-24.<\/li>\n
    9. Kuck KH, et al : Cryoballon ou ablation par radiofr\u00e9quence pour la fibrillation auriculaire paroxystique. N Engl J Med 2016 ; 374(23) : 2235-2245.<\/li>\n
    10. Saguner AM, et al. : Premi\u00e8re exp\u00e9rience clinique avec un nouveau syst\u00e8me de cartographie \u00e9lectro-anatomique haute r\u00e9solution pour les proc\u00e9dures d’ablation de l’oreillette gauche. Clin Res Cardiol 2016 ; 105(12) : 992-1002.<\/li>\n
    11. Pathak RK, et al : \u00c9tude de r\u00e9duction du facteur de risque agressif pour la fibrillation auriculaire et implications pour le r\u00e9sultat de l’ablation. Journal of the American College of Cardiology 2014 ; 64(21) : 2222-2231.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017 ; 16(4) : 24-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fr\u00e9quent dans le monde occidental. Le traitement interventionnel donne des r\u00e9sultats prometteurs. L’isolation des veines pulmonaires (PVI) joue un…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69287,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibrillation auriculaire","footnotes":""},"category":[11378,11531,11549],"tags":[28911,14861,36950,36962,36953,36956,36959,23025],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339294","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-af-fr","tag-fibrillation-auriculaire","tag-fibrillation-auriculaire-paroxystique","tag-fibrillation-auriculaire-persistante","tag-paf-fr","tag-traitement-interventionnel","tag-traitement-par-catheter","tag-trouble-du-rythme-cardiaque","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 04:35:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339452,"slug":"le-attuali-opzioni-di-terapia-interventistica","post_title":"Le attuali opzioni di terapia interventistica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-attuali-opzioni-di-terapia-interventistica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339299,"slug":"opcoes-terapeuticas-intervencionistas-actuais","post_title":"Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas intervencionistas actuais","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-terapeuticas-intervencionistas-actuais\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339302,"slug":"opciones-actuales-de-terapia-intervencionista","post_title":"Opciones actuales de terapia intervencionista","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-actuales-de-terapia-intervencionista\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339294","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339294"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339294\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69287"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339294"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339294"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339294"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339294"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}