{"id":339380,"date":"2017-09-13T02:00:00","date_gmt":"2017-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulinum-iii-pratique-tiers-inferieur-du-visage\/"},"modified":"2017-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-13T00:00:00","slug":"botulinum-iii-pratique-tiers-inferieur-du-visage","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/botulinum-iii-pratique-tiers-inferieur-du-visage\/","title":{"rendered":"Botulinum III – Pratique : tiers inf\u00e9rieur du visage"},"content":{"rendered":"

Le domaine th\u00e9rapeutique principal du botulisme se situe dans le tiers sup\u00e9rieur du visage et non dans le tiers inf\u00e9rieur. Le traitement du tiers inf\u00e9rieur du visage doit imp\u00e9rativement \u00eatre r\u00e9serv\u00e9 aux m\u00e9decins ayant une grande exp\u00e9rience. Pour un r\u00e9sultat optimal, il s’est av\u00e9r\u00e9 utile de combiner diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques.<\/strong><\/p>\n

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La chronique de la SSEDS “Dermatologie esth\u00e9tique” a d\u00e9sormais sa place dans DERMATOLOGIE PRAXIS. J’ai le plaisir de vous pr\u00e9senter dans ce num\u00e9ro, dans le cadre de la “s\u00e9rie de formation continue en dermatologie esth\u00e9tique”, d\u00e9j\u00e0 la troisi\u00e8me partie de la formation continue sur le botulisme. Dans la premi\u00e8re partie (DP 01\/2015)<\/a>, nous avons abord\u00e9 les principes de base, la deuxi\u00e8me partie (DP 02\/2016)<\/a> \u00e9tait consacr\u00e9e aux indications esth\u00e9tiques dans le tiers sup\u00e9rieur du visage. Dans la troisi\u00e8me partie de la s\u00e9rie, nous allons maintenant aborder l’application sur le tiers inf\u00e9rieur du visage. Dans un prochain num\u00e9ro, nous conclurons sur le th\u00e8me du botulisme avec le traitement de l’hyperhidrose. Vous aurez alors entre les mains un aper\u00e7u complet des possibilit\u00e9s d’application du Botulinum en dermatologie.<\/p>\n

Le botulisme dans le tiers inf\u00e9rieur du visage est difficile<\/h2>\n

Le domaine de pr\u00e9dilection du traitement botulique dans le traitement esth\u00e9tique du visage est le tiers sup\u00e9rieur du visage (voir DP 02\/2016). La raison en est la nature anatomique des muscles de la mimique. Alors que nous n’avons que quatre muscles pertinents dans le tiers sup\u00e9rieur du visage (trois d\u00e9presseurs et un releveur), nous trouvons dans le tiers inf\u00e9rieur du visage une multitude de muscles plus grands et plus petits qui, dans leur interaction complexe, contr\u00f4lent les fines expressions faciales. Avec chaque unit\u00e9 de Botulinum, nous affaiblissons un muscle sp\u00e9cifique dans ce syst\u00e8me tr\u00e8s \u00e9quilibr\u00e9 d’agonistes et d’antagonistes. De plus, les diff\u00e9rents muscles sont parfois tr\u00e8s proches les uns des autres et le m\u00e9dicament Botulinum est connu pour avoir une certaine capacit\u00e9 de diffusion. Des injections inappropri\u00e9es, qu’elles soient trop profondes ou trop lat\u00e9rales, ou encore une dilution ou une injection qui n’est pas tout \u00e0 fait correcte, peuvent entra\u00eener des effets ind\u00e9sirables. des quantit\u00e9s impr\u00e9cises de toxine inject\u00e9es entra\u00eenent tr\u00e8s rapidement une atteinte conjointe d’un muscle voisin, avec parfois des r\u00e9sultats inesth\u00e9tiques ou (pire) une atteinte fonctionnelle (“rire de travers”, “baver”, troubles de la parole, etc.) On signale r\u00e9guli\u00e8rement le risque d’un “effet masque” apr\u00e8s un traitement excessif au Botulinum dans le tiers sup\u00e9rieur du visage. On oublie que l’expression faciale n’est influenc\u00e9e que dans une infime proportion par les muscles du tiers sup\u00e9rieur du visage. Un jeune enfant n’est pas encore capable d’adapter les muscles mimiques du tiers sup\u00e9rieur du visage (au sens strict, la glabelle et le front) en fonction des \u00e9motions. Mais les enfants en bas \u00e2ge (ou : justement les enfants en bas \u00e2ge) ont aussi un langage mim\u00e9tique parfois tr\u00e8s d\u00e9velopp\u00e9 et peuvent extr\u00eamement bien transmettre la tristesse, la col\u00e8re, la joie ou l’\u00e9tonnement par des mimiques. Cela s’explique par le fait que l’essentiel du langage facial mim\u00e9tique est ex\u00e9cut\u00e9 dans le tiers inf\u00e9rieur du visage.<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, on peut donc dire ceci : Le botulisme dans le tiers sup\u00e9rieur du visage est relativement s\u00fbr, le botulisme dans le tiers inf\u00e9rieur du visage est difficile et ne devrait \u00eatre pratiqu\u00e9 que par des dermatologues ou des chirurgiens plasticiens bien form\u00e9s et bien ancr\u00e9s dans la mati\u00e8re.<\/p>\n

Le vieillissement du tiers inf\u00e9rieur du visage – Que se passe-t-il ?<\/h2>\n

Les rapports anatomiques et musculaires ne sont pas les seuls \u00e0 \u00eatre complexes dans le tiers inf\u00e9rieur du visage. Les processus de vieillissement, en particulier dans ce domaine, sont \u00e9galement multifactoriels. Alors que le tiers sup\u00e9rieur du visage est domin\u00e9 par les structures osseuses, le tiers inf\u00e9rieur du visage est principalement constitu\u00e9 de structures molles, au sens strict du terme, de coussinets adipeux, de muscles et de peau. Il est bien connu que le principal facteur du processus de vieillissement est d\u00fb \u00e0 l’atrophie, surtout des tissus mous. \u00c0 cela s’ajoutent l’\u00e9lastose actinique due \u00e0 l’exposition chronique aux rayons UV et les rides statiques de plus en plus fr\u00e9quentes dues aux muscles mim\u00e9tiques. Parmi les principaux facteurs de ce processus multifactoriel figurent la lipatrophie et l’\u00e9lastose croissante de la peau, qui sont alors responsables du “sagging face”, c’est-\u00e0-dire du visage qui tombe. Pour simplifier, on peut dire qu’il y a trop de peau du visage avec l’\u00e2ge, car le volume \u00e0 couvrir diminue. Le troisi\u00e8me facteur, les rides statiques dues \u00e0 l’activit\u00e9 mimique, est moins d\u00e9terminant pour le vieillissement visuel du tiers inf\u00e9rieur du visage. Outre les difficult\u00e9s anatomiques techniques li\u00e9es au traitement par botuline, c’est une autre raison pour laquelle le tiers inf\u00e9rieur du visage est moins le domaine de la th\u00e9rapie par botuline. M\u00eame avec une technique parfaite, l’am\u00e9lioration de l’expression esth\u00e9tique du visage n’est que marginale. Le tiers inf\u00e9rieur du visage est le domaine de l’augmentation et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, du peeling moyennement profond \u00e0 profond, selon l’importance de l’\u00e9lastose actinique.<\/p>\n

Il existe toutefois des indications appropri\u00e9es pour la th\u00e9rapie botulique dans le tiers inf\u00e9rieur du visage.<\/p>\n

“Sourire de gomme”<\/h2>\n

On parle de “gummy smile” (“sourire gingival”) lorsque, en riant, on pr\u00e9sente non seulement les incisives sup\u00e9rieures mais aussi les gencives. Nous distinguons deux types diff\u00e9rents :<\/p>\n

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  • Une hyperactivit\u00e9 du muscle levator labii superioris entra\u00eene un pointage frontal de la gencive, sans que les molaires post\u00e9rieures soient visibles. Le sillon nasog\u00e9nien n’est pas contract\u00e9 et reste plat.<\/li>\n
  • En cas d’hyperactivit\u00e9 du muscle levator labii superioris alequea nasi, la l\u00e8vre sup\u00e9rieure est tir\u00e9e au maximum vers le cr\u00e2ne. Outre le pointage des gencives, il y a \u00e9galement une ouverture lat\u00e9rale de la bouche avec l’apparition des molaires post\u00e9rieures. Le sillon nasog\u00e9nien est contract\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Selon l’aspect clinique, il faut donc traiter soit le levator labii superioris, soit le levator labii superioris alequae nasi avec 2 U de toxine botulique chacun (r\u00e9solution et unit\u00e9s diff\u00e9rentes selon le produit botulique, voir “Botulinum I – Bases” DP 01\/2015). (Fig.1). <\/strong>Le risque de ce traitement est un “rire plat” (M. levator labii superioris alequae nasi) resp. d’un trouble fonctionnel de l’ouverture de la bouche lorsque le muscle releveur labial sup\u00e9rieur est inject\u00e9, car le muscle orbiculaire de l’orteil est situ\u00e9 directement sous le muscle releveur labial sup\u00e9rieur.<\/p>\n

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    “Smoker lines” ou “Barcode rides” (lignes de smocks)<\/h2>\n

    Il s’agit d’un probl\u00e8me tr\u00e8s souvent signal\u00e9 par les patientes. En raison de l’atrophie croissante de la peau dans cette zone avec le muscle qui se ferme de mani\u00e8re circulaire, des rides verticales apparaissent, principalement chez les femmes, d’abord au niveau de la l\u00e8vre sup\u00e9rieure, puis de la l\u00e8vre inf\u00e9rieure. Dans les cas avanc\u00e9s, l’\u00e9lastose actinique croissante joue un r\u00f4le suppl\u00e9mentaire important. Selon Glogau, nous distinguons quatre niveaux de gravit\u00e9 :<\/p>\n

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    • Pas de rides<\/li>\n
    • Rides uniquement en cas d’activit\u00e9 mim\u00e9tique<\/li>\n
    • ridules m\u00eame au repos<\/li>\n
    • Sillons profonds<\/li>\n<\/ul>\n

      Les degr\u00e9s 1 et 2 peuvent \u00eatre trait\u00e9s avec du Botulinum, bien qu’il faille bien entendu parler de traitement prophylactique pour le degr\u00e9 1 chez les jeunes patientes \u00e0 la peau nettement plus fine. Les degr\u00e9s 3 et 4 sont plus difficiles \u00e0 aborder et n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement un traitement combin\u00e9 \u00e0 base de botuline, d’acide hyaluronique et \u00e9ventuellement de peeling, tout traitement devant \u00eatre effectu\u00e9 avec beaucoup de soin et \u00e0 faible dose afin d’obtenir un bon r\u00e9sultat esth\u00e9tique et fonctionnel. Comme la fermeture de la bouche est d\u00e9cisive non seulement pour l’articulation (p. ex. les mots commen\u00e7ant par un P comme “poste de police”), mais aussi pour l’alimentation (boire \u00e0 la paille ou “baver”), il ne faut en aucun cas affaiblir trop fortement la fonction du muscle orbicularis oris.<\/p>\n

      La technique d’injection habituelle est l’injection en 4 points le long du rouge de la l\u00e8vre, avec seulement 1 U de Botulinum par point d’injection (fig. 2A).<\/strong> L’effet secondaire souhait\u00e9 est une l\u00e9g\u00e8re rotation de la l\u00e8vre sup\u00e9rieure vers l’ext\u00e9rieur, ce qui donne une l\u00e8vre un peu plus charnue. Dans de rares cas, lorsque le philtrum est tr\u00e8s court, les points d’injection peuvent \u00eatre plac\u00e9s verticalement le long de l’aine du philtrum, ce qui allonge le philtrum (Fig. 2B).<\/strong> Comme les doses inject\u00e9es dans cette indication doivent \u00eatre tr\u00e8s faibles, la dur\u00e9e d’action est limit\u00e9e. Pour obtenir un bon r\u00e9sultat durable, il faut donc proc\u00e9der \u00e0 des r\u00e9injections r\u00e9guli\u00e8res toutes les six \u00e0 huit semaines. Toutefois, si ces cycles de traitement sont suivis pendant une longue p\u00e9riode, il est possible d’obtenir des r\u00e9sultats extr\u00eamement satisfaisants avec un effet \u00e0 long terme (traitement prophylactique).<\/p>\n

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      “Marionette lines” (“rides de la marionnette”)<\/h2>\n

      Le nom de “ride de Merkel” s’est \u00e9galement \u00e9tabli dans le langage courant allemand. Sur le plan \u00e9tiologique, il ne s’agit en principe pas d’une ride mim\u00e9tique. Elle r\u00e9sulte plut\u00f4t d’une lipatrophie du tissu adipeux local d’une part, et d’un abaissement de la partie m\u00e9diane du visage (“sagging”) d\u00fb \u00e0 une lipatrophie des coussinets adipeux malaires d’autre part. Chez les jeunes patients, ce pli peut toutefois \u00eatre r\u00e9duit en diminuant l’activit\u00e9 des d\u00e9presseurs dans cette zone. Le d\u00e9presseur le plus puissant dans la partie inf\u00e9rieure de la bouche est le muscle depressor anguli oris (DAO). Le muscle na\u00eet sur le margo inf\u00e9rieur de la mandibule et irradie dans la commissure des l\u00e8vres. A son origine, il est soud\u00e9 au platysma, tandis qu’au niveau de son insertion, ses fibres musculaires s’entrelacent avec celles des muscles risorius et orbicularis oris. Le muscle tire le coin de la bouche vers le bas. Le traitement au Botulinum l’att\u00e9nue et fait remonter les coins de la bouche, effa\u00e7ant les rides de la marionnette.<\/p>\n

      On traite un point \u00e0 1 cm lat\u00e9ralement de la commissure des l\u00e8vres au niveau du bord de la mandibule et, en outre, lat\u00e9ralement \u00e0 ce point, les fibres du platysma irradiant avec 4 U de Botulinum chacune. On peut obtenir une localisation un peu plus simple en choisissant le premier point sur le bord de la mandibule, dans le prolongement du sillon nasog\u00e9nien (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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      Le principal risque est de traiter le muscle d\u00e9presseur labial inf\u00e9rieur en pla\u00e7ant le site d’injection de mani\u00e8re incorrecte. Le muscle est situ\u00e9 en position m\u00e9diane par rapport au DAO. Dans ce cas, il en r\u00e9sulte une “bouche de travers” inesth\u00e9tique avec une possible alt\u00e9ration de la fermeture de la bouche. Le traitement de la DAO doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 des m\u00e9decins exp\u00e9riment\u00e9s et n’est pas recommand\u00e9 en cas de “sagging” ou d’insuffisance cardiaque avanc\u00e9e. \u00e9lastose est contre-indiqu\u00e9e.<\/p>\n

      “Menton de pav\u00e9”<\/h2>\n

      En cas d’hyperactivit\u00e9 du muscle mental, un “menton pav\u00e9” inesth\u00e9tique peut appara\u00eetre pendant les mimiques. Deux injections profondes de 4 U de Botulinum permettent d’att\u00e9nuer le muscle mentalis de telle sorte que les irr\u00e9gularit\u00e9s semblables \u00e0 la cellulite disparaissent pendant les expressions faciales. Cela a pour effet secondaire agr\u00e9able d’aplatir l\u00e9g\u00e8rement le menton, ce qui donne souvent une image plus harmonieuse en vue de profil. Cet effet est d’autant plus marqu\u00e9 que les “joues de hamster” sont avanc\u00e9es. Comme le muscle mentonnier est un muscle \u00e0 deux ventres, l’injection en 2 points de 4 U de Botulinum chacun a fait ses preuves (fig. 4).<\/strong> Certains auteurs pr\u00e9f\u00e8rent une injection centrale unique de 8 U afin d’\u00e9viter autant que possible la diffusion du Botulinum dans le muscle d\u00e9presseur labii inferioris. Ce dernier passe superficiellement au-dessus du muscle mental. Il y a donc \u00e9galement une erreur d’application si les injections sont choisies trop superficielles.<\/p>\n

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      Ascenseur de N\u00e9fertiti (d’apr\u00e8s Philippe L\u00e9vy)<\/h2>\n

      Avec l’\u00e2ge, pour les raisons mentionn\u00e9es plus haut, on observe d’une part un recul de l’angle de la m\u00e2choire et d’autre part un abaissement des coussinets adipeux avec un exc\u00e8s de peau cons\u00e9cutif dans la zone du bord ventral de la m\u00e2choire (“joues de hamster”). Chez les patientes plus jeunes, le traitement du platysma, un d\u00e9presseur important de la r\u00e9gion p\u00e9riorale inf\u00e9rieure, permet d’obtenir une r\u00e9duction significative des “joues de hamster”. Les points d’injection dans les ligaments du platysma sont choisis au moment de la contraction maximale, \u00e0 une distance de 1-2 cm (fig. 5).<\/strong> On utilise 2 U de Botulinum par point d’injection. L’inconv\u00e9nient de cette m\u00e9thode est qu’elle n\u00e9cessite l’utilisation d’une quantit\u00e9 relativement importante de botuline et que la technique atteint ses limites en cas de “sagging” avanc\u00e9 du bord de la m\u00e2choire. Toutefois, des r\u00e9sultats extr\u00eamement satisfaisants peuvent \u00eatre obtenus chez des patientes plus jeunes pr\u00e9sentant un d\u00e9but de “joues de hamster”. Comme pour les formes de traitement susmentionn\u00e9es, il convient de veiller strictement \u00e0 ce que le muscle depressor labii inferioris ne soit pas affect\u00e9.<\/p>\n

      Le traitement des diff\u00e9rentes formes d’hyperhidrose sera le th\u00e8me du prochain et dernier bloc de formation sur le “Botulinum”. R\u00e9jouissez-vous, le suspense sera \u00e0 nouveau au rendez-vous !<\/p>\n

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      Messages Take-Home<\/h2>\n
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      • Le domaine principal des traitements au Botulinum est certainement \u00e0 chercher dans le tiers sup\u00e9rieur du visage et non dans le tiers inf\u00e9rieur.<\/li>\n
      • Les principales formes de traitement sont l’augmentation \u00e0 l’acide hyaluronique et les peelings moyens \u00e0 profonds, en raison des processus de d\u00e9gradation, principalement des capitons graisseux, et du vieillissement g\u00e9n\u00e9ral de la peau, qui se traduit par une augmentation de l’\u00e9lastose. Cependant, dans certains cas ou pour des probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques tels que le “gummy smile” ou les “smoker lines”, les traitements botuliques peuvent constituer un pilier essentiel du traitement esth\u00e9tique.<\/li>\n
      • Le traitement au Botulinum du tiers inf\u00e9rieur du visage doit imp\u00e9rativement \u00eatre r\u00e9serv\u00e9 aux m\u00e9decins ayant une grande exp\u00e9rience des formes de traitement esth\u00e9tique. Pour un r\u00e9sultat optimal, il s’est av\u00e9r\u00e9 utile de combiner diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques. C’est justement en combinaison avec les traitements \u00e0 l’acide hyaluronique que la th\u00e9rapie compl\u00e9mentaire au botulisme a certainement sa place.<\/li>\n<\/ul>\n

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        DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(4) : 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Le domaine th\u00e9rapeutique principal du botulisme se situe dans le tiers sup\u00e9rieur du visage et non dans le tiers inf\u00e9rieur. Le traitement du tiers inf\u00e9rieur du visage doit imp\u00e9rativement \u00eatre…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69458,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cours de formation continue en dermatologie esth\u00e9tique","footnotes":""},"category":[11362,11531,11549],"tags":[37199,37205,24470,31770,20463,37192,12600],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339380","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologie-et-venerologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-gummy-smile-fr","tag-smoker-lines-fr","tag-botox-fr","tag-botulinum-fr","tag-dermatologie-esthetique","tag-tiers-inferieur-du-visage","tag-traitement-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 02:47:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339391,"slug":"botulino-iii-pratica-terzo-inferiore-del-viso","post_title":"Botulino III - Pratica: terzo inferiore del viso","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/botulino-iii-pratica-terzo-inferiore-del-viso\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339396,"slug":"botulinum-iii-pratica-terco-inferior-da-face","post_title":"Botulinum III - Pr\u00e1tica: ter\u00e7o inferior da face","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/botulinum-iii-pratica-terco-inferior-da-face\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339409,"slug":"botulinum-iii-practica-tercio-inferior-de-la-cara","post_title":"Botulinum III - Pr\u00e1ctica: Tercio inferior de la cara","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/botulinum-iii-practica-tercio-inferior-de-la-cara\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339380","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339380"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339380\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69458"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339380"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339380"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339380"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339380"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}