{"id":339425,"date":"2017-09-11T02:00:00","date_gmt":"2017-09-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dermatochirurgie-tumeurs-cutanees-pour-le-cabinet-medical\/"},"modified":"2017-09-11T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-11T00:00:00","slug":"dermatochirurgie-tumeurs-cutanees-pour-le-cabinet-medical","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/dermatochirurgie-tumeurs-cutanees-pour-le-cabinet-medical\/","title":{"rendered":"Dermatochirurgie – Tumeurs cutan\u00e9es pour le cabinet m\u00e9dical"},"content":{"rendered":"

Une grande partie des cancers de la peau peuvent \u00eatre diagnostiqu\u00e9s et trait\u00e9s au cabinet m\u00e9dical \u00e0 l’aide de simples biopsies et excisions. Un aper\u00e7u des biopsies, des excisions simples, des incisions, de la fermeture des d\u00e9fauts, des plasties par lambeaux et des greffes de peau, de l’excision contr\u00f4l\u00e9e par mircrographie avec la chirurgie classique de Mohs ou l’excision en deux temps.<\/strong><\/p>\n

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En raison de l’augmentation massive des cancers de la peau sous nos latitudes [1], la chirurgie dermatologique prend \u00e9galement de plus en plus d’importance. Une grande partie des cancers de la peau peuvent \u00eatre diagnostiqu\u00e9s et trait\u00e9s au cabinet m\u00e9dical par de simples biopsies et excisions. Ainsi, ces patients peuvent \u00eatre pris en charge de mani\u00e8re tr\u00e8s \u00e9conomique par rapport \u00e0 un traitement en clinique, tant que les interventions simples de chirurgie dermatologique sont rembours\u00e9es en cons\u00e9quence par les tarifs ambulatoires. Pour traiter avec succ\u00e8s les patients atteints de cancer de la peau dans un cabinet m\u00e9dical, il faut non seulement ma\u00eetriser les techniques chirurgicales simples, mais aussi avoir de l’exp\u00e9rience avec d’autres proc\u00e9dures de traitement non chirurgicales et savoir quand il est n\u00e9cessaire d’orienter le patient vers des proc\u00e9dures plus complexes telles que l’excision contr\u00f4l\u00e9e par incision (chirurgie de Mohs).<\/p>\n

Biopsies<\/h2>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, si une tumeur cutan\u00e9e est suspect\u00e9e, une biopsie est d’abord effectu\u00e9e. Pour les petites tumeurs, la m\u00e9thode la plus simple est la biopsie-excision ; en cas de suspicion de m\u00e9lanome malin, l’ex\u00e9r\u00e8se totale doit \u00eatre recherch\u00e9e dans la mesure du possible. Bien que plusieurs \u00e9tudes n’aient pas confirm\u00e9 les craintes ant\u00e9rieures selon lesquelles la biopsie incisionnelle pourrait favoriser la formation de m\u00e9tastases [2], l’excision compl\u00e8te de ces l\u00e9sions permet d’\u00e9tablir un diagnostic histologique beaucoup plus fiable et d’\u00e9valuer la profondeur de p\u00e9n\u00e9tration ou le stade de la tumeur.<\/p>\n

En cas de suspicion clinique de carcinome basocellulaire ou pour distinguer une k\u00e9ratose actinique (pr\u00e9canc\u00e9reuse) d’un carcinome spinocellulaire, une biopsie au punch ou au shave est suffisante dans la plupart des cas. La biopsie au punch peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e rapidement, mais pour une \u00e9valuation histologique ad\u00e9quate, il convient d’utiliser le punch le plus grand possible, ou au moins un punch de 4 mm. Les d\u00e9fauts peuvent \u00eatre ferm\u00e9s par des sutures \u00e0 bouton unique. Pour gagner du temps, les trous de punch peuvent \u00e9galement \u00eatre ferm\u00e9s avec un seul point double crois\u00e9. Il est important que la zone de peau o\u00f9 la biopsie punch est effectu\u00e9e soit \u00e9tir\u00e9e en largeur, perpendiculairement aux lignes de la fente cutan\u00e9e, de sorte qu’il en r\u00e9sulte un d\u00e9faut ovale qui peut \u00eatre ferm\u00e9 beaucoup plus facilement.<\/p>\n

Pour le diagnostic histologique d’une tumeur \u00e9pith\u00e9liale, une biopsie du shave est \u00e9galement suffisante dans de nombreux cas. Celle-ci peut par exemple \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide d’une curette \u00e0 anneaux ou d’une lame flexible (dermablade). L’h\u00e9mostase est ensuite r\u00e9alis\u00e9e avec une solution de chlorure d’aluminium \u00e0 30% ou avec une solution de fer III. Cette technique permet de gagner du temps, mais il faut veiller \u00e0 ce qu’un biopsat suffisamment grand soit pr\u00e9lev\u00e9 pour l’\u00e9valuation histologique. Les tumeurs pigment\u00e9es et les n\u00e6vus cellulaires peuvent en principe \u00eatre compl\u00e8tement excis\u00e9s par shave-excision, ce qui donne m\u00eame de meilleurs r\u00e9sultats esth\u00e9tiques sur certaines parties du corps (p. ex. le dos). Cette technique doit cependant y \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 des m\u00e9decins exp\u00e9riment\u00e9s, sinon le risque est grand que la l\u00e9sion ne soit pas retir\u00e9e in toto \u00e0 la base. Cela complique d’une part l’\u00e9valuation histologique et entra\u00eene d’autre part des r\u00e9cidives qu’il peut \u00eatre difficile de distinguer histologiquement d’un pseudom\u00e9lanome.<\/p>\n

Excisions simples<\/h2>\n

Une grande partie des tumeurs cutan\u00e9es peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re curative par une simple excision avec une marge de s\u00e9curit\u00e9. Il n’y a pas de consensus dans la litt\u00e9rature sur la taille des distances de s\u00e9curit\u00e9 n\u00e9cessaires. Celle-ci d\u00e9pend principalement du type de tumeur et de sa localisation. Dans le cas d’un carcinome basocellulaire nodulaire, une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 4 mm est g\u00e9n\u00e9ralement suffisante sur tous les c\u00f4t\u00e9s en milieu sain. Pour les tumeurs \u00e0 croissance infiltrante (par ex. carcinome basocellulaire szirrheux, carcinome basocellulaire micronodulaire, etc.), la marge de s\u00e9curit\u00e9 pour un taux de gu\u00e9rison de 95% devrait \u00eatre de 13-15 mm [3]. Dans ces cas, il est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9f\u00e9rable de pratiquer une chirurgie contr\u00f4l\u00e9e par micrographie. Pour un carcinome spinocellulaire, la marge de s\u00e9curit\u00e9 lat\u00e9rale doit \u00eatre de 6-10 mm, selon le degr\u00e9 de diff\u00e9renciation [4]. Les tumeurs cutan\u00e9es pigment\u00e9es doivent \u00eatre excis\u00e9es totalement avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 \u00e9troite. Si l’histologie r\u00e9v\u00e8le ensuite un m\u00e9lanome malin, l’excision ult\u00e9rieure doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 1 \u00e0 2 cm, selon la profondeur de p\u00e9n\u00e9tration du m\u00e9lanome [5]. M\u00eame en cas de forte suspicion clinique de m\u00e9lanome malin, l’excision ne doit pas \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en premier lieu avec une marge de s\u00e9curit\u00e9, car cela rendrait impossible ou plus difficile et moins pr\u00e9cise la r\u00e9alisation \u00e9ventuelle d’une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle.<\/p>\n

Guide de coupe<\/h2>\n

En cas d’excision fusiforme, l’incision doit toujours \u00eatre pratiqu\u00e9e dans le sens des lignes de la fente cutan\u00e9e. Dans diff\u00e9rents manuels, on trouve parfois des sch\u00e9mas diff\u00e9rents avec ces lignes de fente cutan\u00e9e. Il est donc toujours recommand\u00e9 de v\u00e9rifier avec les doigts, avant d’injecter l’anesth\u00e9sie locale, dans quelle direction la tension est la plus forte. En cas de doute, il est recommand\u00e9 d’exciser la l\u00e9sion le long de ses limites et de ne la compl\u00e9ter en un d\u00e9faut fusiforme qu’ult\u00e9rieurement, lorsqu’il devient \u00e9vident dans quelle direction l’excision ronde sera \u00e9tir\u00e9e. Pr\u00e8s des bords libres (par exemple la bouche, les ailes du nez, les paupi\u00e8res), il est extr\u00eamement important que l’incision soit perpendiculaire \u00e0 ce bord libre, sinon celui-ci sera d\u00e9form\u00e9, ce qui donnera des r\u00e9sultats tr\u00e8s d\u00e9favorables sur le plan esth\u00e9tique.<\/p>\n

Obturation des d\u00e9fauts<\/h2>\n

La fermeture du d\u00e9faut se fait g\u00e9n\u00e9ralement en plusieurs couches en cas d’excision fusiforme. On commence par poser une suture sous-cutan\u00e9e, qui est en fait une suture sous-cutan\u00e9e\/cutan\u00e9e \u00e0 proprement parler et dont le but principal est de r\u00e9duire la tension. Il est important de choisir le fil appropri\u00e9 – aux endroits o\u00f9 il y a souvent de larges cicatrices dues \u00e0 la tension de la peau, il faut choisir un fil r\u00e9sorbable avec un long temps de r\u00e9sorption. Il est ainsi possible de faire en sorte que la cicatrice soit plus avanc\u00e9e dans le processus de gu\u00e9rison et de maturation jusqu’\u00e0 ce que la suture sous-cutan\u00e9e n’aide plus \u00e0 r\u00e9duire la tension.<\/p>\n

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On proc\u00e8de ensuite \u00e0 une adaptation fine des bords de la plaie \u00e0 l’aide d’une suture cutan\u00e9e qui sert \u00e9galement \u00e0 l’h\u00e9mostase. Pour obtenir de beaux r\u00e9sultats esth\u00e9tiques, il est essentiel que les bords de la plaie soient adapt\u00e9s avec pr\u00e9cision \u00e0 l’aide de la suture cutan\u00e9e, sans aucune \u00e9tape, et que la piq\u00fbre soit effectu\u00e9e pr\u00e8s des bords de la plaie. De plus, les r\u00e9sultats sont plus beaux sur de nombreuses parties du corps si les bords de la plaie sont couverts lors de la fermeture. Cela peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 d’une part en positionnant correctement la suture sous-cutan\u00e9e, et d’autre part en utilisant diff\u00e9rentes techniques de suture (par exemple, la suture de Donati ou la suture de matelas). (Fig.1). <\/strong>Au cours de la cicatrisation, chaque cicatrice se contracte, c’est pourquoi une fermeture de plaie primaire plate se traduit souvent par une cicatrice r\u00e9tract\u00e9e, tandis qu’une fermeture de plaie plus \u00e9tendue, initialement l\u00e9g\u00e8rement bomb\u00e9e, se traduit finalement par une cicatrice plate. Si la plaie est d\u00e9j\u00e0 ferm\u00e9e sans tension par la suture sous-cutan\u00e9e, la suture de la peau peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans de nombreux cas avec une suture continue. Cette technique permet avant tout de gagner du temps et donne souvent de beaux r\u00e9sultats esth\u00e9tiques, surtout si la suture est intracutan\u00e9e. Il existe \u00e9galement des techniques de suture continue qui permettent une bonne h\u00e9mostase des bords de la plaie en enroulant le fil ( fig. 2).<\/strong> Les complications \u00e9ventuelles (d\u00e9hiscence de la suture, infection de la plaie, h\u00e9morragie secondaire) sont toutefois plus difficiles \u00e0 traiter avec les techniques de suture continue, car il faut alors g\u00e9n\u00e9ralement ouvrir toute la suture.<\/p>\n

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Plasties par lambeaux et greffes de peau<\/h2>\n

Si un d\u00e9faut peut \u00eatre ferm\u00e9 en ajoutant un d\u00e9faut fusiforme et en adaptant directement les bords de la plaie sans d\u00e9former les structures environnantes, il s’agit de la m\u00e9thode pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e. La fermeture directe de la plaie est le traitement le plus rapide et le plus confortable pour le patient ; il est le moins co\u00fbteux et donne g\u00e9n\u00e9ralement les meilleurs r\u00e9sultats esth\u00e9tiques. Mais si la fermeture du d\u00e9faut n’est plus possible en raison de la taille du d\u00e9faut ou du r\u00e9sultat esth\u00e9tique, on a recours \u00e0 des plasties par lambeau ou \u00e0 des greffes de peau. De nombreuses plasties par lambeau simples peuvent tout \u00e0 fait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es en cabinet si l’on dispose de l’exp\u00e9rience n\u00e9cessaire. Il s’agit par exemple de d\u00e9fauts dans la r\u00e9gion du front qui peuvent \u00eatre ferm\u00e9s par une plastie O-Z ou une plastie O-T. Les d\u00e9fauts dans la r\u00e9gion de l’oreille interne peuvent \u00eatre ferm\u00e9s par une plastie O-Z ou une plastie O-T. Ou des d\u00e9fauts dans la r\u00e9gion de la tempe qui peuvent \u00eatre ferm\u00e9s par une rotation-plastie ou une transposition-plastie. Une greffe de peau totale peut \u00e9galement \u00eatre facilement r\u00e9alis\u00e9e dans le cabinet. Dans de nombreux endroits, une greffe de peau totale donne un r\u00e9sultat esth\u00e9tique tout \u00e0 fait satisfaisant, par exemple au niveau de la pointe du nez ou de la tempe. Les greffes de peau totale sont g\u00e9n\u00e9ralement moins esth\u00e9tiques sur les zones convexes comme la joue ou le front.<\/p>\n

Excision contr\u00f4l\u00e9e par micrographie<\/h2>\n

Pour de nombreuses tumeurs, il est pr\u00e9f\u00e9rable de les traiter en premier lieu par une chirurgie contr\u00f4l\u00e9e par micrographie. Pour ce faire, il est possible d’avoir recours \u00e0 la chirurgie classique de Mohs. La tumeur est excis\u00e9e, puis imm\u00e9diatement trait\u00e9e histologiquement par un examen extemporan\u00e9 selon une proc\u00e9dure sp\u00e9ciale, de sorte que l’ensemble du bord de coupe lat\u00e9ral et profond puisse \u00eatre \u00e9valu\u00e9 histologiquement. L’\u00e9valuation histologique est effectu\u00e9e par le dermatochirurgien lui-m\u00eame, ce qui permet d’obtenir la plus grande pr\u00e9cision dans la localisation des \u00e9ventuelles parties tumorales formant les bords, ce qui se traduit par des d\u00e9fauts d’excision les plus petits possibles. Cette technique est toutefois r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 des centres sp\u00e9cialis\u00e9s qui offrent la possibilit\u00e9 d’un traitement chirurgical et d’un examen histologique sous le m\u00eame toit.<\/p>\n

D’autre part, il existe la possibilit\u00e9 d’une excision en deux temps, dans laquelle le d\u00e9faut d’excision est trait\u00e9 avec un pansement de maintien, tandis que l’excision est trait\u00e9e par un laboratoire de dermatohistopathologie en contr\u00f4lant les bords de la coupe. La r\u00e9-excision ou la fermeture de la plaie a lieu quelques jours apr\u00e8s l’obtention de ce r\u00e9sultat. Cette technique doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e en priorit\u00e9 aux tumeurs difficiles \u00e0 \u00e9valuer histologiquement, aux tumeurs m\u00e9lanocytaires du visage et aux situations o\u00f9 il n’est pas possible d’adresser le patient \u00e0 un centre sp\u00e9cialis\u00e9 dans la chirurgie de Mohs.<\/p>\n

Les deux m\u00e9thodes d’excision contr\u00f4l\u00e9e par micrographie ont en commun le fait que l’examen complet de tout le bord de l’incision permet de r\u00e9duire consid\u00e9rablement le taux de r\u00e9cidive des tumeurs [7]. Dans le cas des carcinomes basocellulaires nodulaires, par exemple, on observe des taux de gu\u00e9rison d’environ 95% en cas d’excision simple avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 4 mm [7]. La chirurgie \u00e0 incision contr\u00f4l\u00e9e permet de les augmenter \u00e0 99% [7].<\/p>\n

La diff\u00e9rence est encore plus marqu\u00e9e en ce qui concerne les taux de r\u00e9cidive des tumeurs : Dans ce cas, une excision normale avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 4-5 mm entra\u00eene jusqu’\u00e0 17% de r\u00e9cidives, alors que la chirurgie de Mohs permet de r\u00e9duire ce taux \u00e0 3-4% [8]. Parall\u00e8lement, l’utilisation de la chirurgie \u00e0 incision contr\u00f4l\u00e9e entra\u00eene des d\u00e9fauts d’excision plus petits, car il est possible de choisir en premier lieu des distances de s\u00e9curit\u00e9 plus petites. Cet avantage est particuli\u00e8rement utile dans la chirurgie classique de Mohs, o\u00f9 les excisions peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es par le dermatochirurgien lui-m\u00eame et o\u00f9 les r\u00e9-excisions peuvent \u00eatre effectu\u00e9es avec une pr\u00e9cision correspondante.<\/p>\n

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En raison du co\u00fbt suppl\u00e9mentaire de la chirurgie \u00e0 incision contr\u00f4l\u00e9e, celle-ci ne peut pas \u00eatre pratiqu\u00e9e sur toutes les tumeurs \u00e9pith\u00e9liales. Elle doit \u00eatre utilis\u00e9e en premier lieu lorsque, en raison de la localisation difficile de la tumeur ou de la n\u00e9cessit\u00e9 de reconstruire avec une plastie par lambeau, il est n\u00e9cessaire d’obtenir un d\u00e9faut d’ex\u00e9r\u00e8se aussi petit que possible mais certainement exempt de tumeur, pour les tumeurs qui sont tr\u00e8s difficiles \u00e0 d\u00e9limiter cliniquement ou pour les tumeurs qui pr\u00e9sentent un sch\u00e9ma de croissance particuli\u00e8rement agressif ou qui ont tendance \u00e0 r\u00e9cidiver plus fr\u00e9quemment (par ex. carcinome basocellulaire \u00e0 croissance infiltrante, invasion p\u00e9rineurale, localisation dans la zone H du visage, diam\u00e8tre sup\u00e9rieur \u00e0 2 cm, etc., voir le tableau 1).<\/strong> Pour ces tumeurs, le traitement chirurgical en cabinet est probablement moins adapt\u00e9 et une orientation vers un centre de dermatochirurgie devrait \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n

Bibliographie chez l’auteur<\/em><\/p>\n

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DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(4) : 30-33<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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