{"id":339426,"date":"2017-09-10T02:00:00","date_gmt":"2017-09-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apercu-de-la-therapie-2017-et-la-suite\/"},"modified":"2017-09-10T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-10T00:00:00","slug":"apercu-de-la-therapie-2017-et-la-suite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/apercu-de-la-therapie-2017-et-la-suite\/","title":{"rendered":"Aper\u00e7u de la th\u00e9rapie 2017 – et la suite ?"},"content":{"rendered":"

Paul Hasler, m\u00e9decin-chef en rhumatologie \u00e0 l’h\u00f4pital cantonal d’Aarau, a discut\u00e9 avec HAUSARZT PRAXIS de la nouvelle autorisation de mise sur le march\u00e9 du baricitinib dans l’indication de la PR active mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re. O\u00f9 se situe la nouvelle substance active dans le spectre th\u00e9rapeutique d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s large ? Il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 question des nouvelles du congr\u00e8s EULAR de cette ann\u00e9e et de la recherche qui devrait encore occuper les professionnels \u00e0 l’avenir.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr Hasler, quel est le standard th\u00e9rapeutique actuel dans le domaine de la polyarthrite rhumato\u00efde (PR) ? Comment le baricitinib, un inhibiteur de Janus kinase r\u00e9cemment approuv\u00e9 dans cette indication, se situe-t-il dans le spectre th\u00e9rapeutique et avec quel r\u00e9gime th\u00e9rapeutique est-il utilis\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n


\n Prof. Dr Hasler : <\/strong>
\n<\/em>Les crit\u00e8res ACR\/EULAR r\u00e9vis\u00e9s de 2010 servent au diagnostic et \u00e0 la classification [1]. Celles-ci ont pour but d’assurer une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 relativement \u00e9lev\u00e9es, m\u00eame en cas d’arthrite pr\u00e9coce – malgr\u00e9 cela, la pr\u00e9cision du diagnostic diminue naturellement aux stades pr\u00e9coces par rapport aux stades ult\u00e9rieurs. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, plus t\u00f4t vous commencez le traitement, mieux c’est. L’objectif est donc de d\u00e9tecter, de diagnostiquer et de traiter la maladie le plus t\u00f4t possible.<\/p>\n

Selon l’algorithme de l’EULAR [2], on commence d’abord par le m\u00e9thotrexate (MTX), le traitement standard, ou par des traitements de fond comparables comme le l\u00e9flunomide, moins de sulfasalazine ou d’hydroxychloroquine. En ce qui concerne la combinaison de ces agents, il existe diff\u00e9rentes pr\u00e9f\u00e9rences parmi les rhumatologues ; en cas de PR s\u00e9v\u00e8re, une triple combinaison de MTX, de sulfasalazine et d’hydroxychloroquine est par exemple possible (\u00e9ventuellement combin\u00e9e avec de la prednisone).<\/p>\n

Quelle que soit la m\u00e9thode utilis\u00e9e, une bonne r\u00e9ponse devrait d\u00e9j\u00e0 \u00eatre obtenue apr\u00e8s trois mois de traitement initial. L’atteinte de l’objectif th\u00e9rapeutique proprement dit, \u00e0 savoir l'”absence d’activit\u00e9 de la maladie” (c’est-\u00e0-dire la “r\u00e9mission”), doit \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e apr\u00e8s six mois. Selon les cas, l’objectif peut \u00e9galement \u00eatre, en accord avec le patient, une am\u00e9lioration maximale, c’est-\u00e0-dire une activit\u00e9 de la maladie la plus faible possible avec un traitement tol\u00e9rable (si une r\u00e9mission semble improbable).<\/p>\n

Si l’objectif de la th\u00e9rapie est manqu\u00e9, il faut chercher une alternative. Si le premier traitement de base n’a pas \u00e9t\u00e9 suffisamment efficace ou n’a pas \u00e9t\u00e9 tol\u00e9r\u00e9, il est possible de le combiner ou d’en changer. Il est \u00e9galement possible d’utiliser un m\u00e9dicament biologique ou un inhibiteur de JAK [2].<\/p>\n

Dans la mesure du possible, on continue \u00e0 utiliser du MTX en accompagnement, car il renforce nettement l’effet des inhibiteurs du TNF, de la co-stimulation avec l’abatacept et du traitement anti-cellules B avec le rituximab. Bien que cela soit moins prononc\u00e9 avec les inhibiteurs JAK et avec l’inhibition de l’IL par le tocilizumab, il est \u00e9galement recommand\u00e9 de les associer au MTX. Les patients qui tol\u00e9raient bien le MTX auparavant, mais chez qui il n’avait pas d’effet suffisant, peuvent b\u00e9n\u00e9ficier d’une telle combinaison. En revanche, si le MTX n’est pas tol\u00e9r\u00e9, on se tourne par exemple vers le tocilizumab ou justement le baricitinib en monoth\u00e9rapie. Dans ce cas, les donn\u00e9es sont nettement meilleures que pour la monoth\u00e9rapie par les inhibiteurs traditionnels du TNF (bien que les registres montrent qu’un pourcentage consid\u00e9rable de patients r\u00e9pondent \u00e9galement bien sous monoth\u00e9rapie par inhibiteur du TNF).<\/p>\n

Quels sont les patients qui b\u00e9n\u00e9ficieront le plus de la nouvelle autorisation de mise sur le march\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n

D’une part, les patients qui ne veulent pas d’injections ou qui ne veulent pas d’autres injections en plus du MTX, et qui pr\u00e9f\u00e8rent donc un traitement oral (une fois par jour pour le baricitinib). D’autre part, ceux qui n’ont pas connu d’am\u00e9lioration suffisante sous MTX ou qui n’ont pas r\u00e9pondu aux m\u00e9dicaments biologiques (ou au tofacitinib, un inhibiteur de JAK d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9 depuis longtemps).<\/p>\n

La dose habituelle de baricitinib est de 4 mg\/jour. En cas d’insuffisance r\u00e9nale avec une clairance comprise entre 30 et 60 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> ou en cas de risque d’infection (infections chroniques ou r\u00e9currentes), la dose r\u00e9duite de 2 mg\/j est recommand\u00e9e. En outre, en cas de r\u00e9mission prolong\u00e9e sous la dose la plus \u00e9lev\u00e9e (plus peut-\u00eatre du MTX en accompagnement), on peut envisager de r\u00e9duire la dose \u00e0 2 mg\/j \u00e0 titre d’essai. Car en fin de compte, comme partout en m\u00e9decine, l’observance du patient est un facteur tout \u00e0 fait d\u00e9cisif pour le succ\u00e8s du traitement.<\/p>\n

Quel est le principe d’action et l’\u00e9tat des \u00e9tudes cliniques dans le domaine des inhibiteurs de Janus kinase (ou quels sont les autres repr\u00e9sentants de cette classe de m\u00e9dicaments) ?<\/strong><\/p>\n

Son action sur l’h\u00e9matopo\u00ef\u00e8se, l’inflammation et la fonction immunitaire repose sur l’inhibition des Janus kinases (il en existe quatre, JAK 1, 2, 3 et TYK 2). Outre la PR, les inhibiteurs de JAK sont \u00e9galement \u00e9tudi\u00e9s dans d’autres maladies qui r\u00e9pondent \u00e0 ces m\u00e9canismes d’action – du psoriasis, de l’arthrite psoriasique \u00e0 la spondyloarthrite s\u00e9ron\u00e9gative et aux collag\u00e9noses.<\/p>\n

Le tofacitinib est un autre inhibiteur de la Janus kinase. Le baricitinib et le tofacitinib sont \u00e9limin\u00e9s par voie r\u00e9nale et le tofacitinib est \u00e9galement m\u00e9tabolis\u00e9 par voie h\u00e9patique. Personnellement, je contr\u00f4lerais l’h\u00e9matopo\u00ef\u00e8se et les tests h\u00e9patiques des deux repr\u00e9sentants (notamment pour v\u00e9rifier si les granulocytes neutrophiles sont r\u00e9duits). Les maux de t\u00eate seraient moins fr\u00e9quents avec le baricitinib qu’avec le tofacitinib. Les \u00e9tudes sur le baricitinib semblent \u00e9galement tr\u00e8s prometteuses en ce qui concerne les effets secondaires h\u00e9patiques.<\/p>\n

Il existe plusieurs \u00e9tudes de phase III sur le baricitinib, qui couvrent des populations essentielles de la PR. Il s’agit de patients qui n’ont pas re\u00e7u de MTX ou de traitements de fond conventionnels ou qui n’en ont re\u00e7u que de faibles doses [3], et de patients qui, en plus du MTX, n’ont pas r\u00e9pondu aux m\u00e9dicaments biologiques ou ne les ont pas tol\u00e9r\u00e9s [4,5].<\/p>\n

Contre quelles mol\u00e9cules le baricitinib a-t-il \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 et sur quels crit\u00e8res d’\u00e9valuation clinique a-t-il \u00e9t\u00e9 efficace ?<\/strong><\/p>\n

Le baricitinib a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 \u00e0 un placebo, au MTX, \u00e0 l’adalimumab, un inhibiteur du TNF, et apr\u00e8s l’\u00e9chec de plusieurs m\u00e9dicaments biologiques de diff\u00e9rents m\u00e9canismes d’action [3\u20135]. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait \u00e0 chaque fois la r\u00e9ponse ACR20. Quelques donn\u00e9es : Par exemple, le baricitinib \u00e0 4 mg \u00e9tait sup\u00e9rieur au MTX en monoth\u00e9rapie \u00e0 24 semaines (77 vs 62% ; p\u22640,01) [3]. Avec des DMARD conventionnels en arri\u00e8re-plan, il a fait mieux que le placebo (\u00e0 la dose de 4 mg, 55 vs. 27%, p<0,001 et 70 vs. 40%, p<0,001) [4,5] et que l’adalimumab (70 vs. 61%, p=0,014) [4] apr\u00e8s 12 semaines. De plus, des avantages ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s sur plusieurs crit\u00e8res secondaires, comme le DAS28-CRP.<\/p>\n

Comment \u00e9valuez-vous le profil de s\u00e9curit\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n

Je consid\u00e8re le profil de s\u00e9curit\u00e9 comme bon, il n’y a pas de signaux de s\u00e9curit\u00e9 d\u00e9cisifs qui pourraient attirer l’attention. Bien entendu, il faudra suivre les donn\u00e9es \u00e0 long terme des \u00e9tudes d’extension actuellement en cours. Il en va de m\u00eame pour toutes les pr\u00e9parations : il faut \u00eatre tr\u00e8s vigilant, notamment en ce qui concerne les infections qui peuvent se d\u00e9clarer soudainement et \u00eatre graves. Des diverticulites et des perforations peuvent survenir, en particulier dans la population \u00e2g\u00e9e atteinte de PR. Les vaccins doivent \u00eatre mis \u00e0 jour, le vaccin annuel contre la grippe est recommand\u00e9. En cas d’apparition du zona, il faut imm\u00e9diatement mettre en place un traitement antiviral (c’est-\u00e0-dire que les patients doivent \u00eatre inform\u00e9s en cons\u00e9quence afin de pouvoir r\u00e9agir rapidement d\u00e8s l’apparition des prodromes).<\/p>\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, rien n’indique que les augmentations des param\u00e8tres lipidiques observ\u00e9es avec d’autres agents de la PR, tels que le tofacitinib et les anti-TNF, soient associ\u00e9es \u00e0 une augmentation des complications cardiovasculaires graves (“major adverse cardiac events”, MACE). Les param\u00e8tres lipidiques doivent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9s en cons\u00e9quence et les patients doivent \u00eatre trait\u00e9s conform\u00e9ment aux directives relatives \u00e0 l’hyperlipid\u00e9mie.<\/p>\n

Le congr\u00e8s EULAR 2017, qui s’est tenu \u00e0 Madrid en juin, a-t-il permis de faire d’autres d\u00e9couvertes importantes dans le domaine de la polyarthrite rhumato\u00efde ?<\/strong><\/p>\n

Les discussions ont port\u00e9, par exemple, sur l’\u00e9tat de la recherche dans le domaine des biosimilaires qui, comme les m\u00e9dicaments biologiques, ont connu entre-temps un grand d\u00e9veloppement. Ils doivent maintenant faire leurs preuves dans la pratique clinique quotidienne et dans les \u00e9tudes post-marketing. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les donn\u00e9es sur le passage d’un m\u00e9dicament original \u00e0 un biosimilaire correspondant sont encore limit\u00e9es – l’\u00e9tude dite NOR-SWITCH [6] a \u00e9t\u00e9 le sujet de discussion du congr\u00e8s, d’autres suivront. La marge de non-inf\u00e9riorit\u00e9 d\u00e9finie dans NOR-SWITCH est de 15%. La question est donc la suivante : si la maladie est \u00e0 peine contr\u00f4l\u00e9e avec le m\u00e9dicament original, perdons-nous le contr\u00f4le avec le biosimilaire \u00e0 la m\u00eame dose ?<\/p>\n

De plus, d’autres inhibiteurs de JAK sont en cours de d\u00e9veloppement, je pense que nous disposerons d’une large gamme de ces mol\u00e9cules dans quelques ann\u00e9es.<\/p>\n

O\u00f9 voyez-vous de futurs domaines de recherche ?<\/strong><\/p>\n

Sur le plan \u00e9pid\u00e9miologique, le professeur Axel Finckh, entre autres, poursuit \u00e0 Gen\u00e8ve des approches int\u00e9ressantes qui \u00e9tudient l’influence du tabagisme, de la pollution atmosph\u00e9rique, des infections virales\/bact\u00e9riennes sur l’apparition et l’\u00e9volution de la maladie.<\/p>\n

En agissant sur les granulocytes neutrophiles, il sera peut-\u00eatre possible d’obtenir \u00e9galement de bons r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques \u00e0 l’avenir. Le professeur Gerd Burmester de Berlin est un pionnier dans ce domaine de recherche. Des anticorps correspondants dirig\u00e9s contre le GM-CSF et le G-CSF (facteurs de stimulation des colonies de granulocytes [-macrophages]) sont en cours d’\u00e9valuation. Le GM-CSF et le G-CSF jouent un r\u00f4le cl\u00e9 dans l’activation des neutrophiles. La question sera ici de savoir comment ces anticorps peuvent \u00eatre combin\u00e9s avec d’autres agents tels que le MTX ou le l\u00e9flunomide sans mettre en danger les patients, et comment d\u00e9tecter \u00e0 l’avance les \u00e9volutions graves pour justifier un tel traitement.<\/p>\n

Entretien : Andreas Grossmann<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Aletaha D, et al : 2010 rheumatoid arthritis classification criteria : an American College of Rheumatology\/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010 ; 69(9) : 1580-1588.<\/li>\n
  2. Smolen JS, et al : EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs : 2016 update. Ann Rheum Dis 2017 ; 76(6) : 960-977.<\/li>\n
  3. Fleischmann R, et al : Baricitinib, Methotrexate, or Combination in Patients With Rheumatoid Arthritis and No or Limited Disease-Modifying Antirheumatic Drug Treatment. Arthritis & Rheumatology 2017 ; 69(3) : 506-517.<\/li>\n
  4. Taylor PC, et al : Baricitinib versus placebo ou adalimumab dans la polyarthrite rhumato\u00efde. N Engl J Med 2017 ; 376 : 652-662.<\/li>\n
  5. Genovese MC, et al : Baricitinib chez les patients atteints de polyarthrite rhumato\u00efde r\u00e9fractaire. N Engl J Med 2016 ; 374 : 1243-1252.<\/li>\n
  6. J\u00f8rgensen KK, et al. : Switching from originator infliximab to biosimilar CT-P13 compared with maintained treatment with originator infliximab (NOR-SWITCH) : a 52-week, randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2017 ; 389(10086) : 2304-2316.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(8) : 8-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Paul Hasler, m\u00e9decin-chef en rhumatologie \u00e0 l’h\u00f4pital cantonal d’Aarau, a discut\u00e9 avec HAUSARZT PRAXIS de la nouvelle autorisation de mise sur le march\u00e9 du baricitinib dans l’indication de la PR…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69617,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Polyarthrite rhumato\u00efde","footnotes":""},"category":[11523,11539,11315,11505,11549],"tags":[17473,19181,14272,19974],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339426","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-actualites","category-interviews-fr","category-medecine-interne-generale","category-rhumatologie","category-rx-fr","tag-baricitinib-fr","tag-eular-fr","tag-polyarthrite-rhumatoide","tag-ra-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-13 19:42:20","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339432,"slug":"panoramica-della-terapia-2017-e-cosa-ci-aspetta","post_title":"Panoramica della terapia 2017 - e cosa ci aspetta?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/panoramica-della-terapia-2017-e-cosa-ci-aspetta\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339437,"slug":"visao-geral-da-terapia-de-2017-e-o-que-se-segue","post_title":"Vis\u00e3o geral da terapia de 2017 - e o que se segue?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/visao-geral-da-terapia-de-2017-e-o-que-se-segue\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339404,"slug":"panorama-de-la-terapia-en-2017-y-que-viene-despues","post_title":"Panorama de la terapia en 2017 - \u00bfy qu\u00e9 viene despu\u00e9s?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/panorama-de-la-terapia-en-2017-y-que-viene-despues\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339426","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339426"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339426\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69617"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339426"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339426"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339426"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339426"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}