{"id":339454,"date":"2017-08-29T02:00:00","date_gmt":"2017-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principes-de-levaluation-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire\/"},"modified":"2017-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-29T00:00:00","slug":"principes-de-levaluation-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/principes-de-levaluation-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire\/","title":{"rendered":"Principes de l’\u00e9valuation dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire"},"content":{"rendered":"

La dyspn\u00e9e est un sympt\u00f4me fr\u00e9quent avec un large diagnostic diff\u00e9rentiel. Les examens compl\u00e9mentaires doivent \u00eatre planifi\u00e9s en fonction de l’anamn\u00e8se et de la clinique. La connaissance du m\u00e9canisme exact est la base d’un traitement ad\u00e9quat.<\/strong><\/p>\n

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La dyspn\u00e9e est un sympt\u00f4me tr\u00e8s fr\u00e9quent dans la pratique clinique quotidienne, avec un large \u00e9ventail de diagnostics diff\u00e9rentiels. Le pr\u00e9sent article a pour but de pr\u00e9senter les principes g\u00e9n\u00e9raux de l’\u00e9valuation de la dyspn\u00e9e dans le cadre ambulatoire. En raison de sa taille limit\u00e9e, nous devons renoncer \u00e0 une discussion d\u00e9taill\u00e9e de certains tableaux cliniques. L’\u00e9valuation de la dyspn\u00e9e aigu\u00eb aux urgences n’est pas non plus abord\u00e9e.<\/p>\n

Causes de la dyspn\u00e9e<\/h2>\n

La dyspn\u00e9e est la sensation d’une respiration difficile\/inconfortable. Les m\u00e9canismes exacts qui transmettent cette sensation ne sont toujours pas connus dans tous leurs d\u00e9tails. Il est toutefois important de r\u00e9aliser que la dyspn\u00e9e est subjective et que les limitations et pathologies qui lui sont associ\u00e9es peuvent \u00eatre tr\u00e8s diff\u00e9rentes. Le tableau 1<\/strong> pr\u00e9sente quelques causes courantes de dyspn\u00e9e. La question cl\u00e9 lors de l’\u00e9valuation est toujours “c\u0153ur ou poumons ? Les modalit\u00e9s diagnostiques de base sont discut\u00e9es ci-dessous, et les mod\u00e8les typiques sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 1<\/strong>.<\/p>\n

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Anamn\u00e8se<\/h2>\n

Une anamn\u00e8se minutieuse est la condition sine qua non pour s\u00e9lectionner et hi\u00e9rarchiser ensuite les examens instrumentaux. Il faut toutefois pr\u00e9ciser que l’anamn\u00e8se et l’examen clinique ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas suffisants pour \u00e9tablir un diagnostic diff\u00e9renci\u00e9 permettant de d\u00e9terminer le traitement. L’anamn\u00e8se doit d’une part identifier les facteurs pr\u00e9disposant \u00e0 certaines pathologies potentiellement associ\u00e9es \u00e0 la dyspn\u00e9e (par ex. alcool : cardiomyopathie ; nicotine : maladie coronarienne, BPCO ; agriculture : poumon de fermier ; traitement par anthracycline : cardiomyopathie ; tuberculose : Pneumopathie, mais aussi constriction p\u00e9ricardique, etc.) ou d\u00e9tecter la pr\u00e9sence d’une maladie auparavant asymptomatique ou symptomatique sous une autre forme (p. ex. maladie coronarienne, \u00e9pisodes ant\u00e9rieurs de fibrillation auriculaire, BPCO connue mais jusqu’ici bien contr\u00f4l\u00e9e, etc. D’autre part, il faut mettre en \u00e9vidence les aspects caract\u00e9ristiques de la symptomatologie (dur\u00e9e d’existence, au repos\/\u00e0 l’effort, \u00e0 quel effort, sympt\u00f4mes\/circonstances associ\u00e9s, d\u00e9clencheurs, influence favorable, etc. La dyspn\u00e9e \u00e0 l’effort et l’intol\u00e9rance \u00e0 l’effort sont les principaux sympt\u00f4mes d’une dyspn\u00e9e d’origine cardiaque (insuffisance cardiaque au sens large), mais ils ne sont pas sp\u00e9cifiques. Une dyspn\u00e9e d’origine pulmonaire (par exemple dans le cadre d’une pneumopathie interstitielle ou m\u00eame d’une maladie pulmonaire obstructive) ou une an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re peuvent se pr\u00e9senter de mani\u00e8re tr\u00e8s similaire. Des \u00e9pisodes ant\u00e9rieurs d’insuffisance cardiaque et une dyspn\u00e9e paroxystique nocturne rendent l’insuffisance cardiaque relativement probable. Les \u0153d\u00e8mes, en revanche, ne sont pas sp\u00e9cifiques et peuvent \u00eatre l’expression d’une insuffisance cardiaque, mais aussi d’une insuffisance veineuse chronique ou la cons\u00e9quence d’un traitement m\u00e9dicamenteux (par ex. amlodipine). Les expectorations, la respiration sifflante et la cyanose et\/ou l’utilisation des muscles respiratoires auxiliaires observ\u00e9es par les proches sont plut\u00f4t en faveur d’une maladie pulmonaire. Des sympt\u00f4mes suppl\u00e9mentaires remarquables (diarrh\u00e9e, perte de poids, transpiration, selles noires, sang dans les selles, etc.) doivent faire penser \u00e0 des causes plus rares de dyspn\u00e9e (par ex. hyperthyro\u00efdie, an\u00e9mie). Une dyspn\u00e9e \u00e9pisodique, surtout au repos, associ\u00e9e \u00e0 une bonne r\u00e9sistance \u00e0 l’effort, est suspecte de trouble anxieux\/hyperventilation. Il est toutefois dangereux de tirer des conclusions h\u00e2tives sans une anamn\u00e8se \u00e9largie et certains examens instrumentaux, car il n’est pas rare, par exemple, que les tachycardies supraventriculaires paroxystiques se pr\u00e9sentent sous la forme d’une dyspn\u00e9e et d’un malaise (avec ou sans palpitations) au repos.<\/p>\n

Examen clinique<\/h2>\n

L’examen clinique peut donner des indices, mais il peut aussi rester infructueux, ce qui n’exclut pas une cause somatique pertinente de la dyspn\u00e9e. Un troisi\u00e8me souffle cardiaque (expression d’une augmentation de la pression diastolique terminale du ventricule gauche) et des veines du cou congestionn\u00e9es (augmentation de la pression auriculaire droite) ont une sp\u00e9cificit\u00e9 relativement \u00e9lev\u00e9e pour l’insuffisance cardiaque, mais sont souvent absents ou ne peuvent pas \u00eatre identifi\u00e9s. L’\u0153d\u00e8me seul est un r\u00e9sultat tr\u00e8s peu sp\u00e9cifique et doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 en m\u00eame temps que les veines du cou. Dans le cadre d’un traitement ambulatoire, les patients pr\u00e9sentent rarement une d\u00e9compensation \u00e9vidente et les r\u00e9sultats cliniques sont souvent discrets. L’auscultation du c\u0153ur et des poumons peut donner des indications sur un vitis valvulaire et diverses pathologies pulmonaires (tableau 1). <\/strong>Une arythmie absolue indique g\u00e9n\u00e9ralement une fibrillation auriculaire, qui est g\u00e9n\u00e9ralement l’expression d’une cardiopathie sous-jacente et ne survient pas de mani\u00e8re isol\u00e9e. Une mesure des param\u00e8tres vitaux (pression art\u00e9rielle bilat\u00e9rale, fr\u00e9quence cardiaque, saturation en oxyg\u00e8ne) fait toujours partie du bilan. La tachypn\u00e9e, la tachycardie, la cyanose, la r\u00e9duction de la saturation en oxyg\u00e8ne (attention aux erreurs de mesure du vernis \u00e0 ongles) sont toujours des signes d’un probl\u00e8me pulmonaire ou cardiaque important et doivent \u00eatre examin\u00e9s rapidement. Une hypertension art\u00e9rielle n’explique pas \u00e0 elle seule une dyspn\u00e9e, mais peut orienter les investigations ult\u00e9rieures (ECG, \u00e9chocardiographie).<\/p>\n

ECG<\/h2>\n

Un ECG doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 chez tout patient pour lequel un probl\u00e8me cardiaque est envisag\u00e9. Un ECG parfaitement normal rend une insuffisance cardiaque relativement improbable, mais ne l’exclut pas d\u00e9finitivement. Un ECG pathologique (pointes Q, troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche, signes d’hypertrophie, fibrillation auriculaire) chez un patient symptomatique sugg\u00e8re une cause cardiaque et doit \u00eatre clarifi\u00e9 par \u00e9chocardiographie. Les patients atteints de maladies pulmonaires avanc\u00e9es et\/ou d’hypertension pulmonaire ont souvent aussi un ECG pathologique en raison de la charge cardiaque droite. Chez les jeunes patients, il faut \u00eatre conscient des variations de la norme dans ce groupe d’\u00e2ge (par exemple, augmentation du nombre de ST dans les d\u00e9rivations de la paroi thoracique chez les hommes <40 ans).<\/p>\n

Radiographie du thorax<\/h2>\n

Une radiographie thoracique debout en deux plans fait \u00e9galement partie du bilan de tout patient souffrant de dyspn\u00e9e. Des signes d’hypertension veineuse pulmonaire et\/ou une cardiom\u00e9galie \u00e9tayent fortement le diagnostic d’insuffisance cardiaque. L’absence de cardiom\u00e9galie r\u00e9duit la probabilit\u00e9 d’insuffisance cardiaque \u00e0 environ un tiers, mais ne l’exclut pas. La radiographie du thorax peut donner des indications sur l’\u00e9tiologie de l’insuffisance cardiaque (calcifications de la valve aortique ou du p\u00e9ricarde). En cas de maladie pulmonaire avanc\u00e9e, la radiographie du thorax est toujours anormale et sera souvent compl\u00e9t\u00e9e par un scanner. Un \u00e9panchement pleural peut \u00eatre facilement visualis\u00e9 et la radiographie donnera souvent, mais pas toujours, des indications sur l’\u00e9tiologie (insuffisance cardiaque, maladie tumorale).<\/p>\n

Examens de laboratoire<\/h2>\n

Un ensemble de tests de laboratoire standard doit \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9 chez tous les patients pr\u00e9sentant une dyspn\u00e9e inexpliqu\u00e9e. Des valeurs normales d’h\u00e9moglobine, de cr\u00e9atinine et d’hormone thyr\u00e9ostimulante (TSH) permettent d’exclure d’importants diagnostics diff\u00e9rentiels. En outre, la connaissance des \u00e9lectrolytes, de la fonction r\u00e9nale et h\u00e9patique ainsi que de la coagulation sanguine\/du nombre de plaquettes est une condition pr\u00e9alable \u00e0 l’\u00e9tablissement de diff\u00e9rentes mesures m\u00e9dicamenteuses et \u00e0 la r\u00e9alisation de diagnostics invasifs.<\/p>\n

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La mesure du “B-type natriuretic peptide” (BNP) ou du N-terminal-proBNP (NT-proBNP) est bien \u00e9tablie dans l’\u00e9valuation de la dyspn\u00e9e aigu\u00eb aux urgences. Il existe moins de donn\u00e9es pour les patients ambulatoires moins symptomatiques, mais la mesure est \u00e9galement recommand\u00e9e par analogie. La grande force des peptides natriur\u00e9tiques est d’exclure une insuffisance cardiaque \u00e0 des valeurs tr\u00e8s basses (BNP <35 ng\/l, NT-proBNP <125 ng\/l ; il faut noter que les valeurs limites sont plus basses que les cut-offs pour la dyspn\u00e9e aigu\u00eb aux urgences) (Fig. 1)<\/strong> [1]. Si le BNP ou le NT-proBNP sont nettement \u00e9lev\u00e9s (BNP >300 ng\/l, NT-proBNP >1000 ng\/l), une forme d’insuffisance cardiaque est tr\u00e8s probable. N\u00e9anmoins, il est alors imp\u00e9ratif de r\u00e9aliser une \u00e9chocardiographie afin d’appr\u00e9hender le m\u00e9canisme de l’insuffisance cardiaque, car cela est d\u00e9terminant pour la prise en charge. Il convient de noter que le BNP est un marqueur semi-quantitatif non sp\u00e9cifique du “stress cardiaque” et que le BNP peut \u00e9galement \u00eatre \u00e9lev\u00e9, par exemple, en cas de maladie pulmonaire avec stress cardiaque droit et hypertension pulmonaire. De plus, plusieurs facteurs non cardiaques influencent le BNP circulant, dont la connaissance est importante pour l’interpr\u00e9tation (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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Fonction pulmonaire et analyse des gaz du sang<\/h2>\n

Une spirom\u00e9trie peut \u00eatre effectu\u00e9e dans de nombreux cabinets de soins primaires. Il s’agit de mesurer ce que l’on appelle les volumes pulmonaires dynamiques, principalement la capacit\u00e9 pulmonaire \u00e0 la premi\u00e8re seconde (VEMS<\/sub>) et la capacit\u00e9 vitale forc\u00e9e (CVF). Le quotient du VEMS<\/sub> et de la CVF, appel\u00e9 ratio<\/sub> VEMS\/CVF, est \u00e9galement d’une importance capitale. Ce dernier doit g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre sup\u00e9rieur \u00e0 70%. Des valeurs plus basses signifient, en cas de baisse simultan\u00e9e du VEMS<\/sub> en dessous de 80% de la norme, la preuve d’une obstruction bronchique. Un trouble ventilatoire restrictif peut \u00eatre suspect\u00e9, mais pas diagnostiqu\u00e9 avec certitude, sur la base d’une CVF limit\u00e9e. Pour poser un diagnostic d\u00e9finitif de restriction, il est n\u00e9cessaire de mesurer la capacit\u00e9 pulmonaire totale (CPT), qui peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e par une body-pl\u00e9thysmographie. Outre les maladies du squelette pulmonaire, les pneumopathies interstitielles, un \u00e9panchement pleural volumineux peut \u00e9galement se traduire par un trouble de la ventilation restrictive. Une autre modalit\u00e9 consiste \u00e0 v\u00e9rifier les \u00e9changes gazeux en mesurant la capacit\u00e9 de diffusion du CO. Une faible capacit\u00e9 de diffusion du CO, associ\u00e9e \u00e0 une spirom\u00e9trie et une pl\u00e9thysmographie corporelles normales, est typiquement observ\u00e9e chez les patients souffrant d’hypertension art\u00e9rielle pulmonaire. L’analyse des gaz du sang art\u00e9riel indique la gravit\u00e9 d’un trouble de la ventilation et\/ou de la diffusion chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire et peut, dans les cas peu clairs, fournir des indications sur une hyperventilation chronique.<\/p>\n

Ces examens permettent de tirer des conclusions fondamentales sur la pathologie sous-jacente de la dyspn\u00e9e. En combinaison avec le diagnostic de performance (spiroergom\u00e9trie), l’imagerie cibl\u00e9e (principalement la tomodensitom\u00e9trie) ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des m\u00e9thodes de diagnostic invasives (bronchoscopie), le diagnostic peut ainsi \u00eatre pos\u00e9. Cependant, des anomalies de la fonction pulmonaire peuvent \u00e9galement \u00eatre observ\u00e9es chez les patients souffrant de dyspn\u00e9e d’origine cardiaque. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque pr\u00e9sentent souvent une obstruction de la fonction pulmonaire en raison d’un \u0153d\u00e8me interstitiel. En revanche, chez les patients pr\u00e9sentant un \u00e9panchement pleural, on peut s’attendre \u00e0 des capacit\u00e9s vitales et de premi\u00e8re seconde r\u00e9duites.<\/p>\n

\u00c9chocardiographie<\/h2>\n

L’\u00e9chocardiographie est l’examen cl\u00e9 pour les patients pr\u00e9sentant une dyspn\u00e9e et une possible maladie cardiaque. Selon les recommandations actuelles, une \u00e9chocardiographie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e lorsque l’anamn\u00e8se, l’examen clinique ou l’ECG r\u00e9v\u00e8lent des indices d’une possible insuffisance cardiaque (au moins l\u00e9g\u00e8rement anormaux\/suggestifs ; fig. 1). <\/strong>Selon les directives actuelles, il est possible de renoncer \u00e0 une \u00e9chocardiographie si le BNP<35 ng\/l ou le NT-proBNP <125 ng\/l. Comme expliqu\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, le r\u00f4le du BNP\/NT-proBNP est moins bien \u00e9tabli pour le cadre ambulatoire que pour la dyspn\u00e9e aigu\u00eb aux urgences et, en cons\u00e9quence, une \u00e9chocardiographie peut \u00e9galement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e directement. Il est important de r\u00e9aliser que le diagnostic d’insuffisance cardiaque ne peut pas \u00eatre pos\u00e9 de mani\u00e8re purement clinique. Selon la d\u00e9finition actuelle, la preuve par l’appareil d’un dysfonctionnement cardiaque est d\u00e9terminante [1]. La dyspn\u00e9e en cas d’insuffisance cardiaque r\u00e9sulte probablement d’une augmentation de la pression de l’oreillette gauche avec une augmentation de la “pression de l’arc art\u00e9riel pulmonaire” (PAWP) et de l’\u0153d\u00e8me interstitiel. La figure 2<\/strong> montre sch\u00e9matiquement que des perturbations\/”obstacles” \u00e0 diff\u00e9rents niveaux de la circulation peuvent entra\u00eener une augmentation de la pression auriculaire gauche\/PAWP. Dans le cas d’un volvulus valvulaire s\u00e9v\u00e8re et\/ou d’une fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche (FEVG) s\u00e9v\u00e8rement diminu\u00e9e ou d’un tableau classique d’hypertension pulmonaire, le m\u00e9canisme de la dyspn\u00e9e ou le diagnostic d’insuffisance cardiaque est relativement \u00e9vident. Il reste tr\u00e8s difficile de diagnostiquer une insuffisance cardiaque avec FEVG pr\u00e9serv\u00e9e, car dans cette constellation, il faut prouver que la pression auriculaire gauche est \u00e9lev\u00e9e au repos et\/ou \u00e0 l’effort malgr\u00e9 une FEVG normale, ce qui explique les sympt\u00f4mes [2]. L’\u00e9chocardiographie ouvre la voie aux examens compl\u00e9mentaires (angiographie coronarienne, cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque droit, IRM cardiaque) et \u00e0 la mise en place du traitement.<\/p>\n

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Spiroergom\u00e9trie<\/h2>\n

Les \u00e9tudes de la fonction cardiaque et pulmonaire au repos discut\u00e9es ci-dessus ne permettent pas toujours de tirer une conclusion claire quant au m\u00e9canisme de la dyspn\u00e9e \u00e0 l’effort. Souvent, des r\u00e9sultats anormaux sont obtenus (par ex. fonction diastolique du VG, VEMS<\/sub> mod\u00e9r\u00e9ment limit\u00e9), dont la signification fonctionnelle n’est pas claire, et\/ou plusieurs pathologies sont pr\u00e9sentes et le probl\u00e8me principal n’est pas clair. Dans cette situation, la spiroergom\u00e9trie est un examen tr\u00e8s utile. Outre les aspects de l'”ergom\u00e9trie normale” (isch\u00e9mie, comp\u00e9tence chronotrope, comportement de la pression art\u00e9rielle), la spiroergom\u00e9trie peut, en gros, diff\u00e9rencier une limitation ventilatoire\/d’\u00e9change gazeux (maladies pulmonaires) d’une limitation cardiocirculatoire (maladies cardiaques, mais aussi manque d’entra\u00eenement) (repr\u00e9sent\u00e9e sch\u00e9matiquement dans la figure 3) <\/strong>et ainsi mettre en \u00e9vidence le m\u00e9canisme pertinent pour la limitation de la performance.<\/p>\n

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Pour une discussion plus d\u00e9taill\u00e9e, nous vous renvoyons \u00e0 un autre article [3]. Le principe de l’examen doit cependant \u00eatre bri\u00e8vement rappel\u00e9, car il est utile pour les consid\u00e9rations physiopathologiques : pendant une ergom\u00e9trie, l’absorption d’oxyg\u00e8ne (“oxygen uptake”, VO2<\/sub>) est mesur\u00e9e en continu, parall\u00e8lement \u00e0 la ventilation, \u00e0 laproduction de CO2<\/sub>, \u00e0 la fr\u00e9quence cardiaque et \u00e0 la fr\u00e9quence respiratoire. La capacit\u00e9 de performance, exprim\u00e9e en VO2<\/sub> maximale (“peak VO2<\/sub>“), est int\u00e9ressante car, en cas de valeur r\u00e9duite, il est possible de documenter, avec un effort ad\u00e9quat, qu’il existe effectivement une restriction de performance objectivable. “Peak VO2<\/sub>” est le produit du d\u00e9bit cardiaque et de la diff\u00e9rence de teneur en oxyg\u00e8ne entre le sang art\u00e9riel et le sang veineux, c’est-\u00e0-dire la quantit\u00e9 d’oxyg\u00e8ne qui peut \u00eatre extraite du sang par la “p\u00e9riph\u00e9rie” (muscles, organes). Comme le montre la figure 3<\/strong>, le transport et l’utilisation de l’oxyg\u00e8ne peuvent \u00eatre entrav\u00e9s \u00e0 diff\u00e9rents niveaux. Un \u00e9puisement de la r\u00e9serve respiratoire estim\u00e9e sur la base du VEMS<\/sub> est un signe de limitation ventilatoire, une d\u00e9saturation est un signe de perturbation des \u00e9changes gazeux, une pulsation d’oxyg\u00e8ne basse (“peak VO2<\/sub>” divis\u00e9 par la fr\u00e9quence cardiaque maximale) est un signe de faible volume de battements (donc de dysfonctionnement cardiaque) et\/ou de difficult\u00e9 d’absorption de l’O2 par les muscles (g\u00e9n\u00e9ralement par manque d’entra\u00eenement).<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • La dyspn\u00e9e est un sympt\u00f4me fr\u00e9quent avec un large diagnostic diff\u00e9rentiel.<\/li>\n
  • Une anamn\u00e8se et un examen clinique minutieux constituent la base de la s\u00e9lection et de la hi\u00e9rarchisation des autres examens instrumentaux.<\/li>\n
  • L’ECG, la radiographie du thorax, la spirom\u00e9trie et les examens de laboratoire ouvrent la voie \u00e0 des examens plus approfondis (\u00e9chocardiographie, pl\u00e9thysmographie corporelle, tomodensitom\u00e9trie, etc.)<\/li>\n
  • Le diagnostic purement clinique d’une insuffisance cardiaque ou d’une pneumopathie n’est pas correct. La connaissance du m\u00e9canisme exact est la base d’un traitement ad\u00e9quat.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). D\u00e9velopp\u00e9 avec la contribution sp\u00e9ciale de l’Association pour l’insuffisance cardiaque (HFA) de l’ESC. Eur Heart J 2016 ; 37(27) : 2129-2200.<\/li>\n
    2. Maeder MT, et al : Insuffisance cardiaque avec fonction de pompe ventriculaire gauche pr\u00e9serv\u00e9e (HFpEF) – Mise \u00e0 jour diagnostique et th\u00e9rapeutique. Info@c\u0153ur+vaisseaux 2017 ; 7(4) : 4-7.<\/li>\n
    3. Maeder MT : Place de la spiroergom\u00e9trie dans le diagnostic de la dyspn\u00e9e d’effort. Therapeutische Umschau 2009 ; 66(9) : 665-669.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017 ; 16(4) : 13-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La dyspn\u00e9e est un sympt\u00f4me fr\u00e9quent avec un large diagnostic diff\u00e9rentiel. Les examens compl\u00e9mentaires doivent \u00eatre planifi\u00e9s en fonction de l’anamn\u00e8se et de la clinique. La connaissance du m\u00e9canisme exact…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69194,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diagnostic diff\u00e9rentiel de la dyspn\u00e9e","footnotes":""},"category":[11378,11531,11315,11477,11549],"tags":[37450,19186,12411,37441,27627,27909,28078],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339454","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-body-plethysmographie","tag-dyspnee","tag-ecg-fr","tag-echocardiographie","tag-tomographie-assistee-par-ordinateur","tag-tsh-fr","tag-vems1","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-13 16:23:33","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339465,"slug":"principi-di-valutazione-in-ambito-ambulatoriale","post_title":"Principi di valutazione in ambito ambulatoriale","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/principi-di-valutazione-in-ambito-ambulatoriale\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339473,"slug":"principios-de-avaliacao-em-regime-ambulatorio","post_title":"Princ\u00edpios de avalia\u00e7\u00e3o em regime ambulat\u00f3rio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/principios-de-avaliacao-em-regime-ambulatorio\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339479,"slug":"principios-de-evaluacion-en-el-ambito-ambulatorio","post_title":"Principios de evaluaci\u00f3n en el \u00e1mbito ambulatorio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/principios-de-evaluacion-en-el-ambito-ambulatorio\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339454","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339454"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339454\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69194"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339454"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339454"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339454"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339454"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}