{"id":339493,"date":"2017-08-23T02:00:00","date_gmt":"2017-08-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/possibilites-et-limites-de-la-therapie-medicamenteuse\/"},"modified":"2017-08-23T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-23T00:00:00","slug":"possibilites-et-limites-de-la-therapie-medicamenteuse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/possibilites-et-limites-de-la-therapie-medicamenteuse\/","title":{"rendered":"Possibilit\u00e9s et limites de la th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse"},"content":{"rendered":"

Le m\u00e9thylph\u00e9nidate est un agent efficace et s\u00fbr dans le traitement du TDAH. Cependant, le traitement doit toujours \u00eatre effectu\u00e9 dans le cadre d’un plan th\u00e9rapeutique multimodal.<\/strong><\/p>\n

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La pr\u00e9valence du trouble du d\u00e9ficit de l’attention\/hyperactivit\u00e9 (TDAH) chez les enfants et les adolescents est comparable au niveau international et se situe depuis des d\u00e9cennies entre 3,5 et 5% [1,2]. Il s’agit donc de l’un des troubles les plus fr\u00e9quents en p\u00e9dopsychiatrie et d’un sujet r\u00e9guli\u00e8rement abord\u00e9 lors des consultations des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et des p\u00e9diatres. Les sympt\u00f4mes et les cons\u00e9quences du TDAH affectent le d\u00e9veloppement scolaire, les interactions sociales et m\u00eame l’ensemble de la vie familiale. Il n’est pas toujours facile pour les m\u00e9decins traitants de d\u00e9cider quand tel ou tel traitement est indiqu\u00e9. Dans le cadre des lignes directrices qui pr\u00e9voient un traitement multimodal, l’indication des diff\u00e9rentes \u00e9tapes du traitement est pr\u00e9sent\u00e9e. La connaissance des sympt\u00f4mes et du diagnostic est essentielle pour une m\u00e9dication potentielle du TDAH.<\/p>\n

Image clinique<\/h2>\n

Les sympt\u00f4mes cl\u00e9s du TDAH sont l’inattention, l’hyperactivit\u00e9 et l’impulsivit\u00e9. Selon le syst\u00e8me de classification, les sympt\u00f4mes apparaissent tous ensemble (CIM-10 ; [3]) ou sous forme de pr\u00e9sentation de sympt\u00f4mes centraux pr\u00e9dominants, par exemple la pr\u00e9dominance des sympt\u00f4mes d’inattention ou d’hyperactivit\u00e9-impulsivit\u00e9 (DSM-5 ; [4]). Les \u00e9l\u00e9ments d\u00e9cisifs pour le diagnostic sont la g\u00eane dans la gestion du quotidien et la souffrance caus\u00e9e par les sympt\u00f4mes.<\/p>\n

La symptomatologie donne souvent lieu \u00e0 des discussions pour savoir s’il s’agit encore d’un comportement “vif” correspondant \u00e0 l’\u00e2ge. L’\u00e9valuation doit toujours prendre en compte diff\u00e9rents aspects. Cela comprend une \u00e9valuation externe par les parents et les enseignants, une auto-\u00e9valuation et des examens neuropsychologiques. Les sympt\u00f4mes doivent \u00eatre apparus avant l’\u00e2ge de sept ans (CIM-10) ou avant l’\u00e2ge de douze ans (DSM-5), dans diff\u00e9rentes situations (\u00e9cole, loisirs, famille) et doivent \u00eatre pr\u00e9sents depuis au moins six mois. L’intelligence et le d\u00e9veloppement g\u00e9n\u00e9ral doivent \u00eatre examin\u00e9s afin d’exclure toute insuffisance ou tout exc\u00e8s. Il faut exclure les causes somatiques telles que le dysfonctionnement de la thyro\u00efde, les troubles de l’audition et de la vision. Le processus de diagnostic comprend \u00e9galement l’\u00e9tude des conditions environnementales. Les sympt\u00f4mes sont-ils aggrav\u00e9s par des disputes chroniques au sein de la famille ou par des brimades \u00e0 l’\u00e9cole ? De tels facteurs doivent \u00eatre r\u00e9duits avant d’opter pour une th\u00e9rapie intensive avec m\u00e9dication [5]. Les troubles comorbides ou secondaires fr\u00e9quents, tels que les troubles anxieux, les phases d\u00e9pressives et les troubles du comportement social, ainsi que les troubles des performances partielles (par exemple, la dyslexie) doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s afin d’\u00e9tablir un plan de traitement individuel. La pr\u00e9sence de troubles comorbides est la r\u00e8gle et non l’exception.<\/p>\n

Quand recourir \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux ?<\/h2>\n

Une fois le diagnostic pos\u00e9, l’enfant et ses parents doivent \u00eatre inform\u00e9s en d\u00e9tail – en fonction de l’\u00e2ge – sur les troubles et le traitement multimodal (aper\u00e7u 1) <\/strong>. Les avantages et les inconv\u00e9nients de toutes les formes de traitement non m\u00e9dicamenteux et m\u00e9dicamenteux doivent \u00eatre discut\u00e9s. Les parents et l’enfant doivent avoir le temps de comprendre et de peser les informations. Si l’on attend trop longtemps avant de proc\u00e9der \u00e0 une telle consultation d\u00e9taill\u00e9e et que l’on ne commence que lorsque la “pression du syst\u00e8me” est trop forte, les parents ont souvent le sentiment de ne plus avoir pu prendre de d\u00e9cision librement, car ils risquent par exemple d’\u00eatre exclus de l’\u00e9cole ou de la garderie.<\/p>\n

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La m\u00e9dication n’intervient que lorsque les sympt\u00f4mes du TDAH sont s\u00e9v\u00e8res et que les autres mesures n’ont pas permis de soutenir suffisamment l’enfant. Cela peut signifier que l’enfant ne peut plus fr\u00e9quenter l’\u00e9cole ordinaire sans traitement ou qu’il n’atteint pas les objectifs de la classe malgr\u00e9 un bon talent. Cela peut signifier que les comportements perturbateurs sont si prononc\u00e9s qu’un enfant ne peut pas \u00eatre int\u00e9gr\u00e9 socialement. Le traitement est toujours bas\u00e9 sur les lignes directrices courantes [6,7].<\/p>\n

Possibilit\u00e9s de m\u00e9dication dans un plan de traitement multimodal<\/h2>\n

Si les sympt\u00f4mes sont moins prononc\u00e9s, mais que l’enfant n’est pas en mesure de faire ses devoirs dans un d\u00e9lai raisonnable, par exemple, malgr\u00e9 de bonnes conditions de travail, il convient d’abord de travailler avec des m\u00e9thodes de th\u00e9rapie comportementale (entra\u00eenement \u00e0 l’auto-instruction, plans de renforcement). En cas d’apparition du comportement hyperactif associ\u00e9 \u00e0 des troubles de l’opposition et du comportement agressif en classe, il convient d’associer des interventions scolaires par l’enseignant, des techniques d’autogestion (surtout chez les enfants plus \u00e2g\u00e9s et les adolescents) et une pharmacoth\u00e9rapie compl\u00e9mentaire. Si ces troubles du comportement externalis\u00e9s se produisent \u00e9galement au sein de la famille, il convient d’y ajouter des interventions centr\u00e9es sur la famille. Si les difficult\u00e9s apparaissent exclusivement dans le cadre familial, on peut supposer qu’elles sont entretenues par les conditions familiales. Dans ce cas, des mesures p\u00e9dagogiques et psychologiques et \u00e9ventuellement un soutien professionnel au sein de la famille doivent pr\u00e9c\u00e9der ou \u00eatre combin\u00e9s \u00e0 une pharmacoth\u00e9rapie. Dans les cas o\u00f9 le handicap est important, la m\u00e9dication est un moyen efficace de r\u00e9duire rapidement et durablement la souffrance et de permettre la poursuite des mesures p\u00e9dagogiques et th\u00e9rapeutiques – et surtout un d\u00e9veloppement scolaire et social positif de l’enfant.<\/p>\n

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Choix de la m\u00e9dication pour le TDAH<\/h2>\n

Le m\u00e9dicament de premier choix est le m\u00e9thylph\u00e9nidate (MPH), un stimulant soumis \u00e0 la r\u00e9glementation sur les stup\u00e9fiants (BTM), g\u00e9n\u00e9ralement connu sous le nom de Ritaline\u00ae<\/sup> (autoris\u00e9 \u00e0 partir de l’\u00e2ge de six ans pour le traitement du TDAH).<\/p>\n

Les m\u00e9dicaments de deuxi\u00e8me intention sont la lisdexamf\u00e9tamine, l’atomox\u00e9tine ou la guanfacine, lorsque le MPH n’est pas suffisamment efficace ou que les effets secondaires n\u00e9cessitent un changement de substance active. Tant les stimulants que l’atomox\u00e9tine et la lisdexamf\u00e9tamine disposent d’un niveau de preuve I pour le traitement du TDAH [8].<\/p>\n

Le MPH \u00e0 action rapide (dur\u00e9e d’action d’environ quatre heures) est administr\u00e9 en une \u00e0 deux semaines et produit l’effet souhait\u00e9 chez environ 80% des patients [9,10]. Apr\u00e8s avoir ajust\u00e9 la posologie individuelle (0,5-1 mg\/kg\/KG), il convient g\u00e9n\u00e9ralement de passer \u00e0 une pr\u00e9paration \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e. Selon le produit, l’effet peut durer de huit \u00e0 douze heures.<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me choix est l’atomox\u00e9tine, non soumise \u00e0 la BTM, un inhibiteur de la recapture de la noradr\u00e9naline dont l’effet dure 24 heures. Apr\u00e8s une p\u00e9riode de dosage plus longue, le plein effet se manifeste apr\u00e8s environ douze semaines. La lisdexamf\u00e9tamine est \u00e9galement soumise \u00e0 la r\u00e9glementation BTM et est autoris\u00e9e en Suisse depuis mars 2014 pour le traitement du TDAH chez l’enfant et l’adolescent. Il s’agit d’un prom\u00e9dicament qui n’est hydrolys\u00e9 en substance active que dans l’organisme. Il en r\u00e9sulte un retard important de la concentration maximale de la substance active et une dur\u00e9e d’action clinique pouvant atteindre 13 heures.<\/p>\n

Effets et effets secondaires du MPH<\/h2>\n

La derni\u00e8re analyse Cochrane [11] confirme en principe la tr\u00e8s bonne efficacit\u00e9 du MPH. Les troubles de l’app\u00e9tit et du sommeil sont fr\u00e9quents, mais les effets secondaires sont globalement consid\u00e9r\u00e9s comme peu dangereux. La qualit\u00e9 des \u00e9tudes et des m\u00e9ta-analyses disponibles est critiqu\u00e9e, notamment en ce qui concerne leur conception. Cependant, l’analyse de Cochrane a suscit\u00e9 \u00e0 son tour de nombreuses critiques.<\/p>\n

Gerlach et al. [10] indiquent que le traitement par MPH s’est non seulement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 cliniquement efficace sur une longue p\u00e9riode, mais qu’il a \u00e9galement permis de r\u00e9duire les troubles comorbides (par exemple la d\u00e9pression, les troubles de la d\u00e9pendance, les s\u00e9quelles de traumatismes). En outre, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les options de traitement non pharmacologiques ne sont pas suffisamment efficaces dans la plupart des cas. Le poids, la croissance, le pouls et la pression art\u00e9rielle doivent \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement contr\u00f4l\u00e9s sous m\u00e9dication. Les effets ind\u00e9sirables surviennent g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re dose-d\u00e9pendante. Le manque d’app\u00e9tit s’att\u00e9nue \u00e9galement \u00e0 mesure que l’effet s’estompe et les enfants ont alors g\u00e9n\u00e9ralement plus d’app\u00e9tit dans l’apr\u00e8s-midi. Si les parents s’adaptent en prenant une collation appropri\u00e9e, le poids peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre maintenu stable. En cas de nouveaux troubles de l’endormissement, il est conseill\u00e9 de v\u00e9rifier le moment de la prise et \u00e9ventuellement de l’avancer.<\/p>\n

Nouvelles strat\u00e9gies<\/h2>\n

Le traitement par guanfacine \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e est relativement nouveau. L’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments l’a approuv\u00e9 en septembre 2015 pour le traitement du TDAH chez les enfants \u00e2g\u00e9s de six ans et plus. La guanfacine n’est pas un stimulant. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 comme antihypertenseur et a un effet antihypertenseur. Un traitement peut \u00eatre administr\u00e9 lorsqu’un traitement par stimulants (m\u00e9thylph\u00e9nidate, amf\u00e9tamine) n’est pas envisageable, a \u00e9t\u00e9 mal tol\u00e9r\u00e9 ou s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 inefficace. Un traitement par guanfacine peut \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9 en cas de troubles comorbides du tic. Outre la baisse de la pression art\u00e9rielle, les effets secondaires sont principalement une s\u00e9dation et une s\u00e9cheresse de la bouche.<\/p>\n

Quelles sont les limites du traitement m\u00e9dicamenteux ?<\/h2>\n

Des conditions scolaires et psychosociales d\u00e9favorables dans la famille, qui ne peuvent gu\u00e8re \u00eatre modifi\u00e9es, influencent le succ\u00e8s du traitement m\u00e9dicamenteux. Ils ne doivent cependant pas vous en dissuader. L’enfant ne doit pas \u00eatre priv\u00e9 de la possibilit\u00e9 d’un d\u00e9veloppement positif. En cas d’effets ind\u00e9sirables persistants (par exemple manque d’app\u00e9tit, troubles du sommeil, maux de t\u00eate, hypertension), il convient de contr\u00f4ler et d’adapter la dose, \u00e9ventuellement de changer de pr\u00e9paration et d’essayer de changer de substance active dans un deuxi\u00e8me temps. Les effets secondaires graves qui emp\u00eachent le traitement m\u00e9dicamenteux sont tr\u00e8s rares. Un trouble du tic pr\u00e9existant n’est pas une contre-indication, il peut \u00eatre tr\u00e8s rarement renforc\u00e9 par les psychostimulants, mais aussi am\u00e9lior\u00e9, surtout sous atomox\u00e9tine et guanfacine.<\/p>\n

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En cas d’abus de substances connu ou suspect\u00e9 chez les adolescents et\/ou les parents ou les personnes vivant dans le foyer, il convient de ne pas prescrire de stimulants soumis \u00e0 la BTM afin d’\u00e9viter tout risque d’abus. Pour les parents qui souffrent eux-m\u00eames d’un TDAH non trait\u00e9 ou d’autres troubles psychologiques, l’observance doit \u00e9galement \u00eatre scrupuleusement v\u00e9rifi\u00e9e.<\/p>\n

Le tableau 1<\/strong> r\u00e9sume les substances actives utilis\u00e9es dans le traitement du TDAH.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Le m\u00e9thylph\u00e9nidate est un agent efficace et s\u00fbr dans le traitement des sympt\u00f4mes de base du TDAH.<\/li>\n
  • Le traitement doit toujours s’inscrire dans le cadre d’un plan th\u00e9rapeutique multimodal.<\/li>\n
  • Le diagnostic du TDAH et des troubles comorbides doit \u00eatre pos\u00e9 ou v\u00e9rifi\u00e9 par un p\u00e9dopsychiatre ou un p\u00e9diatre exp\u00e9riment\u00e9.<\/li>\n
  • Une m\u00e9dication “\u00e0 l’essai” pour v\u00e9rifier le diagnostic doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Polanczyk GV, et al : Annual Reaseach Review : A meta-analysis oft the worldwide prevalence of mental disorders in Children and Adoloscents. J Child Psychol Psychiatry 2015 ; 56(3) : 345-365.<\/li>\n
    2. Polanczyk GV, et al : ADHD prevalence estimates across three decades : an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 2014 ; 43(2) : 434-442.<\/li>\n
    3. Dilling H, et al. (\u00e9d.) : Classification internationale des troubles mentaux ; CIM-10 Chapitre V (F) – Directives pour le diagnostic clinique. Berne : Huber 2016.<\/li>\n
    4. American Psychiatric Association : DSM-5 Diagnostic and statistical Manual of Mental Dis- orders ; 4th<\/sup> ed. Washington DC : American Psychiatric Press 2013.<\/li>\n
    5. Walitza S : TDAH chez les enfants. Diagnostic et traitement. InFo Neurologie & Psychiatrie 2012 ; 10(3) : 14-17.<\/li>\n
    6. Soci\u00e9t\u00e9 allemande de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : lignes directrices sur le diagnostic et le traitement des troubles mentaux chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent : TDAH chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. 2007. r\u00e9vis\u00e9 en 2014. Refonte attendue en 2017. www.dgpjp.de<\/li>\n
    7. National Institute for Health and Clinical Excellenc (NICE) : Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Guide d’\u00e9valuation de la technologie [TA98]. Londres : NICE 2006. www.nice.org.uk<\/li>\n
    8. Walitza S, Berger G : (Nouveaux) m\u00e9dicaments pour le TDAH. P\u00e9diatres Suisse 2016 ; (1) : 22-23.<\/li>\n
    9. Walitza S, et al : Psychostimulants et autres substances m\u00e9dicamenteuses utilis\u00e9s pour le traitement du trouble du d\u00e9ficit de l’attention\/hyperactivit\u00e9 (TDAH). Dans : Gerlach M, et al. (\u00e9d.) : Neuro-\/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. 3\u00e8me \u00e9dition. Berlin : Springer 2016 ; 289-331.<\/li>\n
    10. Gerlach M, et al. : Quels sont les avantages du m\u00e9thylph\u00e9nidate en tant que traitement pour les enfants et les adolescents souffrant de troubles de l’attention-d\u00e9ficit\/hyperactivit\u00e9 ? ADHD Atten Def Hyp Disord 2017 ; 9 : 1-3.<\/li>\n
    11. Storeb\u00f8 OJ, et al : Methylphenidate for attention-deficit\/hyperactivity disorder in children and adolescents : Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ 2015 ; 351 : h5203.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(8) : 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le m\u00e9thylph\u00e9nidate est un agent efficace et s\u00fbr dans le traitement du TDAH. Cependant, le traitement doit toujours \u00eatre effectu\u00e9 dans le cadre d’un plan th\u00e9rapeutique multimodal.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":68842,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"TDAH","footnotes":""},"category":[11531,11315,11458,11489,11549],"tags":[13882,32351,37549,37544,37553,31895,37539,17315,22230],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339493","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-pediatrie","category-psychiatrie-et-psychotherapie","category-rx-fr","tag-effets-secondaires","tag-enfant","tag-medication-fr","tag-methylphenidate-fr","tag-parents-fr","tag-psychostimulants-fr","tag-ritaline","tag-tdah-fr","tag-trouble-du-deficit-de-lattention-hyperactivite","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 22:09:03","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339461,"slug":"possibilita-e-limiti-della-terapia-farmacologica","post_title":"Possibilit\u00e0 e limiti della terapia farmacologica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/possibilita-e-limiti-della-terapia-farmacologica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339471,"slug":"possibilidades-e-limites-da-terapia-medicamentosa","post_title":"Possibilidades e limites da terapia medicamentosa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/possibilidades-e-limites-da-terapia-medicamentosa\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339486,"slug":"posibilidades-y-limites-de-la-farmacoterapia","post_title":"Posibilidades y l\u00edmites de la farmacoterapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/posibilidades-y-limites-de-la-farmacoterapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339493","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339493"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339493\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/68842"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339493"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339493"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339493"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339493"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}