{"id":339497,"date":"2017-08-26T02:00:00","date_gmt":"2017-08-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/update-vitamine-d-et-calcium-la-dose-est-elle-determinante\/"},"modified":"2017-08-26T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-26T00:00:00","slug":"update-vitamine-d-et-calcium-la-dose-est-elle-determinante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/update-vitamine-d-et-calcium-la-dose-est-elle-determinante\/","title":{"rendered":"Update Vitamine D et calcium – la dose est-elle d\u00e9terminante ?"},"content":{"rendered":"

La pr\u00e9vention des chutes et des fractures est particuli\u00e8rement importante chez les personnes \u00e2g\u00e9es, car ces blessures peuvent contribuer de mani\u00e8re non n\u00e9gligeable \u00e0 une augmentation de la morbidit\u00e9 et \u00e0 une perte d’autonomie concomitante. Pour \u00e9viter les chutes et les fractures, il faut en comprendre les causes et les traiter. Un aper\u00e7u de la contribution des suppl\u00e9ments de vitamine D et de calcium \u00e0 cette probl\u00e9matique.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Si la chute maladroite d’un jeune enfant est encore per\u00e7ue comme mignonne et inoffensive, l’appr\u00e9ciation d’une chute change avec l’\u00e2ge. Chez les seniors en particulier, le risque de fractures osseuses est toujours pr\u00e9sent en cas de chute. Une \u00e9tude de Melton et al. a pu d\u00e9montrer que 75% de toutes les fractures du corps vert\u00e9bral, du radius et de la hanche se situent dans la tranche d’\u00e2ge \u226565 ans [1]. Il ne faut pas non plus sous-estimer la fr\u00e9quence \u00e0 laquelle les personnes \u00e2g\u00e9es tombent dans la vie quotidienne. 30% de toutes les personnes \u00e2g\u00e9es de >65 ans et 50% de toutes les personnes >80 ans chutent au moins 1\u00d7\/an [2]. Outre certains facteurs exog\u00e8nes, tels que les chutes, les conditions d’\u00e9clairage insuffisantes ou les chaussures mal ajust\u00e9es, des facteurs intrins\u00e8ques ont \u00e9galement leur part de responsabilit\u00e9 dans la survenue des chutes et dans l’augmentation du risque de blessures chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Chez les personnes \u00e2g\u00e9es de >65 ans, deux facteurs essentiels dans le contexte du risque de chute et de blessure sont la sant\u00e9 des os et des muscles, selon le professeur Bischoff-Ferrari, directrice de la clinique de g\u00e9riatrie de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich, m\u00e9decin-chef de la clinique universitaire de g\u00e9riatrie aigu\u00eb de l’H\u00f4pital municipal de Waid, et directrice du centre Vieillesse et mobilit\u00e9 de l’Universit\u00e9 de Zurich.<\/p>\n

La sarcop\u00e9nie, c’est-\u00e0-dire la diminution de la masse musculaire li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge et la diminution de la force musculaire qui en r\u00e9sulte, augmente le risque de chute, tandis que l’ost\u00e9oporose, c’est-\u00e0-dire la diminution de la masse osseuse associ\u00e9e \u00e0 une diminution de la stabilit\u00e9 osseuse, contribue \u00e0 augmenter le risque de blessures osseuses. En raison de la pr\u00e9sence fr\u00e9quente de comorbidit\u00e9s et d’un processus de gu\u00e9rison alt\u00e9r\u00e9, une chute suivie d’une fracture met rapidement en p\u00e9ril l’autonomie d’un senior qui \u00e9tait jusqu’alors encore autonome. Enfin, 40% des admissions en maison de retraite sont dues \u00e0 des chutes et \u00e0 leurs cons\u00e9quences [2]. Une chute peut donc non seulement \u00eatre une catastrophe personnelle, mais elle peut \u00e9galement avoir des cons\u00e9quences \u00e9conomiques importantes en mati\u00e8re de sant\u00e9.<\/p>\n

Influence de la vitamine D<\/h2>\n

Le r\u00f4le de la vitamine D est tr\u00e8s discut\u00e9 dans le contexte de la pr\u00e9vention des chutes et des fractures chez les personnes \u00e2g\u00e9es. La vitamine D est un facteur important dans le maintien de la sant\u00e9 osseuse. Il stimule l’absorption du calcium par l’intestin et favorise la min\u00e9ralisation osseuse. Outre de nombreuses autres fonctions, on attribue \u00e0 cette vitamine un effet direct sur le muscle via le r\u00e9cepteur de la vitamine D (VDR) [3\u20135]. L’hypovitaminose D peut entra\u00eener une fonctionnalit\u00e9 physique r\u00e9duite dans la vie quotidienne [6] et une myopathie avec faiblesse musculaire, sympt\u00f4mes qui peuvent \u00eatre am\u00e9lior\u00e9s par une suppl\u00e9mentation en vitamine D [7]. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 qu’une suppl\u00e9mentation en vitamine D \u00e0 raison de 700-1000 UI\/j peut r\u00e9duire le risque de chute de 19% chez les personnes \u00e2g\u00e9es [8] ; une administration de vitamine D d’environ 800 UI\/j (parfois combin\u00e9e \u00e0 du calcium dans les \u00e9tudes analys\u00e9es) peut r\u00e9duire le risque de fracture de la hanche de 30% chez les personnes \u00e2g\u00e9es de \u226565 ans [9].<\/p>\n

Approvisionnement en vitamine D<\/h2>\n

L’homme est capable de produire la majeure partie de la vitamine D n\u00e9cessaire de mani\u00e8re endog\u00e8ne \u00e0 l’aide de la lumi\u00e8re du soleil (rayons UVB). En outre, la vitamine est \u00e9galement pr\u00e9sente dans un petit nombre d’aliments (poissons gras, foie, jaune d’\u0153uf, certains types de champignons) et peut \u00eatre apport\u00e9e de mani\u00e8re externe. Pour v\u00e9rifier que l’apport en vitamine est suffisant, on d\u00e9termine le taux s\u00e9rique de 25-hydroxy-vitamine D (25[OH]D), le pr\u00e9curseur de la vitamine D biologiquement active. Une carence est constat\u00e9e \u00e0 partir d’un taux <20 ng\/ml.<\/p>\n

Pour couvrir les besoins en vitamine D par l’alimentation, il faudrait par exemple consommer deux fois par jour des poissons gras comme le hareng, le saumon ou les sardines, ou 12 \u00e0 14 \u0153ufs par jour, selon le professeur Bischoff-Ferrari. Mais le seul apport par la fourniture endog\u00e8ne de vitamine D pr\u00e9sente des facteurs limitants. Sous les latitudes du nord de l’Europe, l’intensit\u00e9 et l’angle d’incidence des rayons du soleil risquent de ne pas \u00eatre optimaux de novembre \u00e0 mai pour stimuler une production suffisante de vitamine D dans la peau. De plus, l’effet canc\u00e9rig\u00e8ne des rayons UV conduit \u00e0 l’exposition au soleil de zones de peau insuffisamment \u00e9tendues ou \u00e0 l’utilisation de produits de protection solaire \u00e0 indice de protection \u00e9lev\u00e9, deux mesures recommand\u00e9es pour la prophylaxie du cancer de la peau, mais qui rendent difficile la production endog\u00e8ne de vitamine D en quantit\u00e9 suffisante. La population \u00e2g\u00e9e est particuli\u00e8rement expos\u00e9e au risque de d\u00e9velopper une hypovitaminose D. Les personnes \u00e2g\u00e9es sont les plus touch\u00e9es. Les personnes \u00e2g\u00e9es s’exposent g\u00e9n\u00e9ralement moins au soleil, et la capacit\u00e9 de la peau \u00e0 produire de la vitamine D diminue avec l’\u00e2ge [10]. Tous ces facteurs font qu’environ 50% des personnes en bonne sant\u00e9 \u00e2g\u00e9es de \u226565 ans et 80% de toutes les personnes \u00e2g\u00e9es ayant une fracture de la hanche pr\u00e9sentent une carence en vitamine D [11].<\/p>\n

Plus il y en a, mieux c’est ?<\/h2>\n

Ainsi, lorsque l’apport exog\u00e8ne par le biais des aliments et la production endog\u00e8ne du corps ne suffisent pas \u00e0 couvrir les besoins en vitamine D, les compl\u00e9ments alimentaires peuvent combler le d\u00e9ficit. Il existe diff\u00e9rentes formes pharmaceutiques et diff\u00e9rents dosages. Comme mentionn\u00e9 ci-dessus, un effet pr\u00e9ventif sur les chutes a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 pour certains dosages. Par cons\u00e9quent, un dosage plus \u00e9lev\u00e9 de vitamine D permettrait-il d’\u00e9viter encore plus de chutes chez les personnes \u00e2g\u00e9es et quelle est la s\u00e9curit\u00e9 de cette approche ? Cette question  est \u00e9galement int\u00e9ressante dans la perspective d’un dosage mensuel, car celui-ci est tr\u00e8s pratique pour les patients \u00e2g\u00e9s en raison de leur mobilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9duite. Dans sa pr\u00e9sentation, le professeur Bischoff-Ferrari a fait \u00e9tat d’une \u00e9tude clinique r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 Zurich, dans laquelle diff\u00e9rents dosages de vitamine D ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s.<\/p>\n

Essai de pr\u00e9vention de l’invalidit\u00e9 de Zurich<\/h2>\n

Dans le Zurich Disability Prevention Trial [12], un essai clinique randomis\u00e9 en double aveugle, 200 femmes et hommes suisses \u226570 ans vivant de mani\u00e8re autonome \u00e0 domicile ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s \u00e0 trois groupes d’intervention diff\u00e9rents. Au cours de l’ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dant le d\u00e9but de l’\u00e9tude, 100% des participants avaient fait au moins une chute. La vitamine D a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9e \u00e0 diff\u00e9rentes doses mensuelles : 24 000 UI\/mois, 60 000 UI\/mois ou 24 000 UI\/mois plus 300 \u00b5g de calcif\u00e9diol\/mois. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait l’am\u00e9lioration de la fonction du membre inf\u00e9rieur et un taux s\u00e9rique de 25[OH]D d’au moins 30 ng\/ml \u00e0 six et douze mois. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation secondaire \u00e9tait le nombre d’\u00e9v\u00e9nements de chute par mois.<\/p>\n

Une carence en vitamine D pr\u00e9existante a \u00e9t\u00e9 corrig\u00e9e dans tous les groupes apr\u00e8s 12 mois d’\u00e9tude. Il s’est av\u00e9r\u00e9 que les doses plus \u00e9lev\u00e9es de vitamine D (60 000 UI et 24 000 plus le calcif\u00e9diol) \u00e9taient plus efficaces pour atteindre le seuil fix\u00e9 de 30 ng\/ml 25[OH]D. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ont montr\u00e9 que les doses de vitamine D \u00e9taient plus \u00e9lev\u00e9es que les doses de calcif\u00e9diol. La fonction des jambes s’est \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9e dans les trois groupes par rapport aux valeurs initiales, mais aucune diff\u00e9rence significative n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les diff\u00e9rents groupes. Au total, 61% des patients ont chut\u00e9 au cours de la p\u00e9riode d’\u00e9tude de 12 mois. Dans le groupe recevant une dose mensuelle de 24 000 UI de vitamine D, 48% des membres du groupe \u00e9taient dans ce cas, contre 67% pour 60 000 UI et 66% pour 24 000 UI combin\u00e9es au calcif\u00e9diol (p=0,048). Par rapport aux taux s\u00e9riques de 25[OH]D, c’est dans la fourchette 21,3-30,3 ng\/ml que l’on a observ\u00e9 le moins de chutes, ce taux \u00e9tant le plus facilement atteignable avec la dose mensuelle de 24 000 IU. Les participants \u00e0 l’\u00e9tude qui ont atteint des taux s\u00e9riques de 25[OH]D de >45 ng\/ml \u00e9taient \u00e9galement ceux qui pr\u00e9sentaient le plus grand risque de chute. Aucun des patients du groupe recevant une dose mensuelle de vitamine D de 24 000 UI n’a atteint ce niveau \u00e9lev\u00e9 de 25[OH]D dans le sang.
\nSur la base des r\u00e9sultats de ces \u00e9tudes, les auteurs recommandent 24 000 UI de vitamine D par mois (correspondant \u00e0 800 UI\/j) chez les personnes \u00e2g\u00e9es de \u226570 ans ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de chute et d\u00e9conseillent des doses \u226560 000 UI\/mois (correspondant \u00e0 2000 UI\/j) dans ce groupe de patients.<\/p>\n

Et le calcium ?<\/h2>\n

Le calcium pr\u00e9sent dans le corps humain se trouve \u00e0 environ 99% sous forme li\u00e9e dans les os et les dents et conf\u00e8re \u00e0 ces structures une stabilit\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 des compos\u00e9s riches en calcium. Le calcium a \u00e9galement de nombreuses autres fonctions dans l’organisme, notamment la contraction musculaire et la coagulation sanguine. En raison de sa fonction stabilisatrice sur les os, un apport suffisant en calcium est consid\u00e9r\u00e9 comme important chez les personnes \u00e2g\u00e9es, surtout en ce qui concerne la pr\u00e9vention de l’ost\u00e9oporose et des fractures. En Suisse, l’Association suisse contre l’ost\u00e9oporose (ASCO) et la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de nutrition (SSN) recommandent un apport total de 1000 mg de calcium par jour pour les adultes, y compris les sources alimentaires de calcium et les \u00e9ventuelles substitutions suppl\u00e9mentaires. Dans la pratique, la substitution du calcium est de plus en plus souvent associ\u00e9e \u00e0 l’administration de vitamine D, dans le but d’obtenir un effet synergique sur la sant\u00e9 osseuse. Cette combinaison est d\u00e9j\u00e0 pratiqu\u00e9e, par exemple sous la forme de lait enrichi en vitamine D, comme on en trouve dans les supermarch\u00e9s aux \u00c9tats-Unis.
\nLors du symposium, le professeur Bischoff-Ferrari a donn\u00e9 un aper\u00e7u des \u00e9tudes qui ont examin\u00e9 les effets et les risques d’une substitution en calcium dans le cadre de la sant\u00e9 osseuse.        <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Une m\u00e9ta-analyse publi\u00e9e en 2007 a montr\u00e9 que l’administration de calcium seul (sans vitamine D) n’apportait pas de b\u00e9n\u00e9fice en termes de fractures non vert\u00e9brales par rapport \u00e0 l’administration d’un placebo, et qu’en ce qui concerne les fractures de la hanche, il y avait m\u00eame des indications d’une augmentation possible du risque de fracture [13].<\/p>\n

Dans une autre m\u00e9ta-analyse, une suppl\u00e9mentation en calcium de \u2265500 mg\/j a montr\u00e9 une augmentation globale de 31% du risque d’infarctus du myocarde par rapport \u00e0 la prise d’un placebo, le risque \u00e9tant plus \u00e9lev\u00e9 chez les participants \u00e0 l’\u00e9tude qui atteignaient d\u00e9j\u00e0 un apport suffisant en calcium de plus de 805 mg\/j par leur alimentation [14]. Cependant, les \u00e9tudes sur les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires sous substitution calcique \u00e0 haute dose ne sont pas claires. Les r\u00e9sultats obtenus par Lewis JR, et al. Une m\u00e9ta-analyse d’essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s n’a pas montr\u00e9 d’augmentation significative du risque de maladie coronarienne ou de ses manifestations cliniques (telles que  par ex. infarctus du myocarde) ou d’augmentation de la mortalit\u00e9 totale lors de la prise de \u2265500 mg\/j de calcium avec ou sans vitamine D, dans ce cas \u00e9tudi\u00e9e chez des femmes m\u00e9nopaus\u00e9es [15].<\/p>\n

Le lait, en tant que source de calcium alimentaire, n’a montr\u00e9 aucun des risques mentionn\u00e9s, selon le professeur Bischoff-Ferrari. Selon diff\u00e9rentes \u00e9tudes, le lait n’entra\u00eene pas d’hypercalc\u00e9mie ni d’augmentation du risque d’infarctus. Une m\u00e9ta-analyse a \u00e9galement sugg\u00e9r\u00e9 qu’il existe, au moins chez les hommes, un effet protecteur par verre de lait en ce qui concerne les fractures de la hanche [16]. Pour confirmer cela, il faudrait des donn\u00e9es d’\u00e9tudes suppl\u00e9mentaires. Enfin, les produits laitiers sont des composants alimentaires pr\u00e9cieux, car ils contiennent des prot\u00e9ines de haute qualit\u00e9, un autre facteur important pour la sant\u00e9 des os et des muscles.<\/p>\n

Source : 19e Journ\u00e9e de formation continue du Coll\u00e8ge de m\u00e9decine de premier recours (CMPR), 22-23 juin 2017, Lucerne<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature<\/p>\n

    \n
  1. Melton LJ 3rd<\/sup>, Crowson CS, O’Fallon WM : Osteoporos Int 1999 ; 9(1) : 29-37.<\/li>\n
  2. Bischoff-Ferrari HA : Primer of Metabolic Bonde Diesease 9th<\/sup> Edition 2017-07-10<\/li>\n
  3. Ratchakrit Srikuea, et al : Am J Physiol Cell Physiol 2012 ; 303(4) : C396-C405.<\/li>\n
  4. Lisa Ceglia, et al : J Clin Endocrinol Metab 2013 ; 98(12) : E1927-E1935.<\/li>\n
  5. Bischoff-Ferrari HA, et al : Histochem J 2001 ; 33(1) : 19-24.<\/li>\n
  6. Sohl E, et al : J Clin Endocrinol Metab 2013 ; 98(9) : E1483-90.<\/li>\n
  7. Glerup H, et al : Calcif Tissue Int 2000 ; 66(6) : 419-424.<\/li>\n
  8. Bischoff-Ferrari HA, et al. : BMJ 2009 ; 339 : b3692.<\/li>\n
  9. Bischoff-Ferrari HA, et al : N Engl J Med 2012 ; 367(1) : 40-49.<\/li>\n
  10. MacLaughlin J, Holick MF : J Clin Invest. 1985 ; 76(4) : 1536-1538.<\/li>\n
  11. Bischoff-Ferrari HA, et al : Bone 2008 ; 42(3) : 597-602.<\/li>\n
  12. Bischoff-Ferrari HA, et al : JAMA Intern Med 2016 ; 176(2) : 175-183.<\/li>\n
  13. Bischoff-Ferrari HA, et al : Am J Clin Nutr 2007 ; 86(6) : 1780-1790.<\/li>\n
  14. Bolland MJ, et al : BMJ 2010 ; 341 : c3691.<\/li>\n
  15. Lewis JR, et al : J Bone Miner Res 2015 ; 30(1) : 165-175.<\/li>\n
  16. Bischoff-Ferrari HA, et al : J Bone Miner Res 2011 ; 26(4) : 833-839.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(8) : 49-52<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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