{"id":339523,"date":"2017-08-03T02:00:00","date_gmt":"2017-08-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quest-ce-qui-compte-dans-le-traitement-de-la-sclerose-en-plaques\/"},"modified":"2017-08-03T02:00:00","modified_gmt":"2017-08-03T00:00:00","slug":"quest-ce-qui-compte-dans-le-traitement-de-la-sclerose-en-plaques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quest-ce-qui-compte-dans-le-traitement-de-la-sclerose-en-plaques\/","title":{"rendered":"Qu’est-ce qui compte dans le traitement de la scl\u00e9rose en plaques ?"},"content":{"rendered":"

Les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s restent l’\u00e9talon-or en mati\u00e8re d’autorisation de mise sur le march\u00e9 dans le domaine des essais th\u00e9rapeutiques de la SEP. Les “Real world observational data” issues de grandes cohortes ou de registres peuvent toutefois fournir des compl\u00e9ments pr\u00e9cieux pour de nombreuses questions.<\/strong><\/p>\n

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Avec l’augmentation des options th\u00e9rapeutiques pour la scl\u00e9rose en plaques (SEP), des questions pertinentes se posent pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique, par exemple en ce qui concerne le pronostic individuel, le choix des substances ou encore la s\u00e9quence des m\u00e9dicaments utilis\u00e9s. Alors que les essais th\u00e9rapeutiques du plus haut niveau de preuve justifient l’approbation de nouvelles substances, ils ne peuvent toutefois r\u00e9pondre que de mani\u00e8re tr\u00e8s limit\u00e9e \u00e0 des questions importantes dans la pratique clinique quotidienne. Ainsi, les essais randomis\u00e9s, contr\u00f4l\u00e9s et en double aveugle (RCT) sont consid\u00e9r\u00e9s comme le “gold standard” des essais th\u00e9rapeutiques. Dans le domaine de la SEP, l’\u00e9tude sur l’interf\u00e9ron b\u00eata 1b men\u00e9e au d\u00e9but des ann\u00e9es 1990 a \u00e9tabli une r\u00e9f\u00e9rence pour les \u00e9tudes th\u00e9rapeutiques modernes gr\u00e2ce \u00e0 ces exigences de qualit\u00e9 et \u00e0 l’int\u00e9gration de l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique comme param\u00e8tre objectif [1]. Alors que la m\u00e9thodologie des \u00e9tudes n’a cess\u00e9 d’\u00e9voluer et que les \u00e9tudes sont devenues de plus en plus complexes (et difficiles), les ECR peuvent difficilement r\u00e9pondre \u00e0 certaines questions importantes. Par exemple, l’analyse de (petits) sous-groupes ne permet de r\u00e9pondre que de mani\u00e8re tr\u00e8s limit\u00e9e \u00e0 la question des groupes de patients qui r\u00e9pondent particuli\u00e8rement bien \u00e0 un traitement. Les ECR s\u00e9lectionnent \u00e9galement des groupes de patients sp\u00e9cifiques qui ne sont pas n\u00e9cessairement repr\u00e9sentatifs de la pratique clinique quotidienne. Les crit\u00e8res d’exclusion incluent g\u00e9n\u00e9ralement des maladies concomitantes pertinentes, de sorte que ce sont g\u00e9n\u00e9ralement des patients jeunes, en bonne sant\u00e9 sur le plan interne et dont l’activit\u00e9 de la maladie est relativement \u00e9lev\u00e9e qui sont inclus dans les \u00e9tudes correspondantes. En outre, les r\u00e9sultats rapport\u00e9s par les patients, qui rev\u00eatent une importance croissante pour les organismes payeurs, sont souvent rel\u00e9gu\u00e9s au second plan. En outre, la dur\u00e9e relativement courte de l’\u00e9tude (deux \u00e0 trois ans) ne permet pas de tirer des conclusions sur l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 long terme. Enfin, les \u00e9tudes r\u00e9glementaires de phase III ne permettent souvent pas de comparer directement les diff\u00e9rentes substances. Une m\u00e9thode qui peut \u00eatre utilis\u00e9e pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question est la m\u00e9ta-analyse, et en cas de comparaison indirecte (absence d’\u00e9tudes comparatives directes) de substances, ce que l’on appelle la m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau. Cependant, ces analyses sont souvent bas\u00e9es sur des hypoth\u00e8ses strictes qui peuvent r\u00e9duire ou fausser la pertinence des r\u00e9sultats [2].<\/p>\n

“\u00c9tudes d’observation du “monde r\u00e9el<\/h2>\n

De plus en plus, la collecte syst\u00e9matique de donn\u00e9es se fait dans le cadre de grandes \u00e9tudes de cohorte et de registres. Ces observations de grandes cohortes de patients permettent de tirer des conclusions sur l’utilisation de diff\u00e9rentes substances dans la pratique clinique quotidienne et peuvent fournir des indications pr\u00e9cieuses pour bon nombre des questions mentionn\u00e9es [3]. Cependant, l’absence de conditions contr\u00f4l\u00e9es entra\u00eene \u00e9galement diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s de distorsion des r\u00e9sultats. Dans les cas les plus graves, cela peut conduire \u00e0 ce que les diff\u00e9rences et les effets observ\u00e9s soient attribu\u00e9s \u00e0 tort \u00e0 une substance plut\u00f4t qu’\u00e0 d’autres facteurs pronostiques (connus et inconnus) et soient donc le r\u00e9sultat d’un effet de s\u00e9lection. Alors que dans les essais cliniques, la randomisation permet d’\u00e9quilibrer a priori les bras de traitement en fonction de facteurs tels que le taux de pouss\u00e9e ou la charge l\u00e9sionnelle IRM, dans les \u00e9tudes d’observation, cela n’est possible que de mani\u00e8re r\u00e9trospective et approximative \u00e0 l’aide de m\u00e9thodes statistiques. Une telle m\u00e9thode, de plus en plus utilis\u00e9e dans le domaine de la SEP, est le “propensity score matching”. Il s’agit de rapprocher des groupes \u00e0 comparer en fonction de diff\u00e9rentes caract\u00e9ristiques. Les caract\u00e9ristiques typiques qui d\u00e9terminent le pronostic de la SEP comprennent par exemple le taux de pouss\u00e9es ou la dur\u00e9e de la maladie. Le score de propension (probabilit\u00e9 qu’un patient re\u00e7oive le traitement \u00e0 l’\u00e9tude) est d\u00e9termin\u00e9 pour chaque patient et permet de comparer les diff\u00e9rents groupes. Cependant, cette m\u00e9thode est particuli\u00e8rement d\u00e9pendante de la collecte la plus compl\u00e8te possible de donn\u00e9es pertinentes pour la maladie et le traitement. De m\u00eame, la qualit\u00e9 des donn\u00e9es, par exemple l’enregistrement standardis\u00e9 du handicap neurologique, est essentielle. En outre, l’ajustement est surtout possible pour les grandeurs perturbatrices connues. Par cons\u00e9quent, toutes les proc\u00e9dures statistiques visant \u00e0 att\u00e9nuer les biais de comparaison au sein des \u00e9tudes d’observation sont potentiellement sujettes \u00e0 l’erreur. D’autre part, ces proc\u00e9dures peuvent permettre une comparabilit\u00e9, en particulier pour les grands ensembles de donn\u00e9es, par exemple dans le cadre d’\u00e9tudes de cohortes ou de registres internationaux.<\/p>\n

Les questions correspondantes qui ont \u00e9t\u00e9\/seront trait\u00e9es dans de grandes cohortes observationnelles monocentriques et multicentriques\/multinationales sont par exemple les facteurs pronostiques dans les phases pr\u00e9coces de la SEP ou en cas de premi\u00e8re manifestation potentielle de la SEP (syndrome cliniquement isol\u00e9) [3]. Par ailleurs, les analyses de grandes cohortes peuvent contribuer de mani\u00e8re significative \u00e0 la d\u00e9finition claire de ph\u00e9notypes cliniques tels que la SEP secondairement chronique progressive. Ainsi, les donn\u00e9es de plus de 17 000 patients du registre international MSBase ont permis d’\u00e9laborer une d\u00e9finition bas\u00e9e sur l’EDSS, le “functional score” et la limitation dans le syst\u00e8me fonctionnel pyramidal, qui permet de poser le diagnostic de SPMS avec une grande pr\u00e9cision et une grande reproductibilit\u00e9 dans un court d\u00e9lai d’observation (trois mois) [4]. Cette d\u00e9finition exacte est pertinente pour les futurs ECR qui incluent la conversion au SPMS comme crit\u00e8re d’inclusion ou d’\u00e9valuation.<\/p>\n

Une question tr\u00e8s pertinente pour la pratique clinique quotidienne porte sur les facteurs pronostiques potentiels concernant la r\u00e9ponse \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie. De telles \u00e9tudes donnent lieu \u00e0 des algorithmes quantitatifs pour l’\u00e9valuation du pronostic sous immunoth\u00e9rapie en cours [5,6]. Ainsi, la combinaison de pouss\u00e9es avec une activit\u00e9 IRM semble avoir la meilleure valeur pr\u00e9dictive de non-r\u00e9ponse \u00e0 l’interf\u00e9ron b\u00eata. En outre, l’activit\u00e9 IRM isol\u00e9e au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e de traitement par interf\u00e9ron b\u00eata semble \u00e9galement \u00eatre pertinente pour la progression du handicap au cours des trois ann\u00e9es suivantes [6]. Cependant, le nombre exact de nouvelles l\u00e9sions T2, par exemple, ou la valeur seuil exacte, est tr\u00e8s variable selon les \u00e9tudes. On ne sait pas si ces diff\u00e9rents seuils sont li\u00e9s \u00e0 des aspects m\u00e9thodologiques (par exemple, le moment des examens IRM, la latence d’action des m\u00e9dicaments, les diff\u00e9rentes d\u00e9finitions de la r\u00e9ponse au traitement) ou s’il existe r\u00e9ellement un degr\u00e9 d’activit\u00e9 minimale (subclinique) de la maladie \u00e0 tol\u00e9rer. Cet exemple montre \u00e9galement que les r\u00e9sultats d’analyses r\u00e9trospectives de grands ensembles de donn\u00e9es peuvent tout \u00e0 fait g\u00e9n\u00e9rer des hypoth\u00e8ses sur les m\u00e9canismes pathologiques sous-jacents. Par exemple, la transposition de tels r\u00e9sultats au-del\u00e0 des interf\u00e9rons \u00e0 d’autres substances permettrait d’acqu\u00e9rir des connaissances sur le m\u00e9canisme d’action postul\u00e9 (par exemple, effets diff\u00e9rentiels sur la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phalique \u00e0 l’IRM et progression ult\u00e9rieure du handicap). Les \u00e9tudes d’observation \u00e0 grande \u00e9chelle ont \u00e9galement des implications pharmaco-\u00e9conomiques, dans la mesure o\u00f9, par exemple, la majorit\u00e9 de ces \u00e9tudes sugg\u00e8rent un effet positif de l’immunoth\u00e9rapie pr\u00e9coce et coh\u00e9rente sur le handicap \u00e0 long terme, ce qui est coh\u00e9rent avec les donn\u00e9es \u00e0 long terme correspondantes des \u00e9tudes d’enregistrement [3]. De m\u00eame, dans des situations cliniques sp\u00e9cifiques (par ex. “escalade” d’un traitement de premi\u00e8re ligne, fin d’un traitement au natalizumab), les \u00e9tudes d’observation de plus grande envergure correspondantes fournissent des indications pr\u00e9cieuses qui n’ont autrement pas \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es dans des ECR. Enfin, les grands registres de maladies pr\u00e9sentent \u00e9galement l’avantage d’un enregistrement syst\u00e9matique de la s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 long terme des diff\u00e9rents m\u00e9dicaments par rapport \u00e0 d’autres groupes de patients similaires, mais trait\u00e9s diff\u00e9remment. De m\u00eame, l’innocuit\u00e9 des s\u00e9quences th\u00e9rapeutiques peut \u00eatre mieux \u00e9tudi\u00e9e que dans les ECR courts.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

En r\u00e9sum\u00e9, les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s restent l’\u00e9talon-or pour \u00e9tudier l’efficacit\u00e9 des th\u00e9rapies. Cependant, la conception rigide de l’\u00e9tude est souvent insuffisante pour les conditions de la vie clinique quotidienne. Dans la vie quotidienne, de nombreuses questions sont pertinentes et ne peuvent pas toutes trouver de r\u00e9ponse dans des \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es, que ce soit pour des raisons m\u00e9thodologiques, financi\u00e8res ou \u00e9thiques. Alors que les m\u00e9ta-analyses sont \u00e9galement soumises \u00e0 des hypoth\u00e8ses de base rigides et ne fournissent que des informations suppl\u00e9mentaires limit\u00e9es, notamment sur la robustesse des donn\u00e9es, les donn\u00e9es dites “observationnelles du monde r\u00e9el” peuvent constituer des compl\u00e9ments pr\u00e9cieux. Les donn\u00e9es disponibles \u00e0 ce jour sugg\u00e8rent que les \u00e9tudes randomis\u00e9es et les grandes \u00e9tudes non randomis\u00e9es aboutissent g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 des r\u00e9sultats similaires. Par ailleurs, le d\u00e9veloppement de m\u00e9thodes statistiques a pour but de prouver la validit\u00e9 des mod\u00e8les dans des cohortes de SEP plus importantes et de minimiser en m\u00eame temps les autres sources de perturbation correspondantes. N\u00e9anmoins, l’\u00e9tape consistant \u00e0 appliquer les r\u00e9sultats au niveau de l’\u00e9tude\/du groupe \u00e0 un patient individuel se heurte \u00e0 divers obstacles pour toutes les approches. Il serait \u00e9galement souhaitable d’\u00e9tablir un lien avec des m\u00e9thodes paracliniques suppl\u00e9mentaires ou des biomarqueurs (par ex. le neurofilament light comme biomarqueur de la neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence), qui pourraient \u00e0 leur tour valider biologiquement les donn\u00e9es cliniques.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s (ECR) restent l’\u00e9talon-or en mati\u00e8re d’autorisation de mise sur le march\u00e9 dans le domaine des essais th\u00e9rapeutiques sur la scl\u00e9rose en plaques.<\/li>\n
  • Les “real world observational data” issues de grandes cohortes ou de registres peuvent fournir des compl\u00e9ments pr\u00e9cieux pour de nombreuses questions qui ne sont pas repr\u00e9sent\u00e9es par les ECR.<\/li>\n
  • Les diff\u00e9rentes approches m\u00e9thodologiques sont compl\u00e9mentaires et il reste des difficult\u00e9s \u00e0 traduire les donn\u00e9es au niveau de l’\u00e9tude en directives d’action pour les patients individuels.<\/li>\n
  • Le d\u00e9veloppement syst\u00e9matique de grandes bases de donn\u00e9es et de leurs fondements statistiques et m\u00e9thodologiques (“Big MS Data”), associ\u00e9 \u00e0 d’autres d\u00e9veloppements dans le domaine des biomarqueurs, permet d’esp\u00e9rer des progr\u00e8s significatifs.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. IFNB Multiple Sclerosis Study Group : Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. R\u00e9sultats cliniques d’un essai clinique multicentrique, randomis\u00e9, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9 par placebo. Neurology 1993 ; 43 : 655-661.<\/li>\n
    2. Kiefer C, Sturtz S, Bender R : Comparaisons indirectes et m\u00e9ta-analyses en r\u00e9seau : estimation des effets en l’absence d’essais t\u00eate-\u00e0-t\u00eate – partie 22 d’une s\u00e9rie sur l’\u00e9valuation des publications scientifiques. Dtsch Arztebl Int 2015 ; 112 : 803-808.<\/li>\n
    3. Trojano M, et al. : D\u00e9cisions de traitement dans la scl\u00e9rose en plaques – enseignements tir\u00e9s d’\u00e9tudes observationnelles dans le monde r\u00e9el. Nature Reviews Neurol 2017 ; 13 : 105-118.<\/li>\n
    4. Lorscheider J, et al : Defining secondary progressive multiple sclerosis. Brain 2016 ; 139 : 2395-2405.<\/li>\n
    5. Sormani MP, et al : Scoring treatment response in patients with relapsing multiple sclerosis. Mult Scler 2013 ; 19 : 605-612.<\/li>\n
    6. Sormani MP, et al : Assessing response to interferon-\u03b2 in a multicenter dataset of patients with MS. Neurology 2016 ; 87 : 134-140.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(4) : 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s restent l’\u00e9talon-or en mati\u00e8re d’autorisation de mise sur le march\u00e9 dans le domaine des essais th\u00e9rapeutiques de la SEP. Les “Real world observational data” issues de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":68606,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"RCT, \"real world data\" ou m\u00e9ta-analyses","footnotes":""},"category":[11527,11531,11383,11505,11549],"tags":[21913,19176,37619,37622,37614,34146,12371],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339523","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rhumatologie","category-rx-fr","tag-autorisation","tag-clinique-au-quotidien","tag-donnees-du-monde-reel","tag-essais-controles-randomises","tag-rct-fr","tag-registre","tag-sclerose-en-plaques","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 10:05:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339529,"slug":"cosa-conta-nel-trattamento-della-sclerosi-multipla","post_title":"Cosa conta nel trattamento della sclerosi multipla?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-conta-nel-trattamento-della-sclerosi-multipla\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339507,"slug":"o-que-conta-no-tratamento-da-esclerose-multipla","post_title":"O que conta no tratamento da esclerose m\u00faltipla?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-conta-no-tratamento-da-esclerose-multipla\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339513,"slug":"que-cuenta-en-el-tratamiento-de-la-esclerosis-multiple","post_title":"\u00bfQu\u00e9 cuenta en el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-cuenta-en-el-tratamiento-de-la-esclerosis-multiple\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339523","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339523"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339523\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339523"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339523"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339523"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339523"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}