{"id":339546,"date":"2017-07-19T02:00:00","date_gmt":"2017-07-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouveaux-aspects-de-la-transplantation-cardiaque\/"},"modified":"2017-07-19T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-19T00:00:00","slug":"nouveaux-aspects-de-la-transplantation-cardiaque","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouveaux-aspects-de-la-transplantation-cardiaque\/","title":{"rendered":"Nouveaux aspects de la transplantation cardiaque"},"content":{"rendered":"

Lorsque toutes les autres possibilit\u00e9s de traitement de l’insuffisance cardiaque ont \u00e9t\u00e9 \u00e9puis\u00e9es, l’option de la transplantation cardiaque reste ouverte pour certains patients. Lors du congr\u00e8s sur l’insuffisance cardiaque de l’European Society of Cardiology (ESC) \u00e0 Paris, des experts internationaux ont inform\u00e9 sur les aspects actuels de la transplantation cardiaque. Depuis l’ann\u00e9e derni\u00e8re, il existe de nouvelles directives concernant l’inscription des patients souffrant d’insuffisance cardiaque sur la liste d’attente de transplantation.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Quels sont les crit\u00e8res de s\u00e9lection des patients pour une transplantation cardiaque ? Le professeur Mandeep Mehra, de Boston (\u00c9tats-Unis), a fait un expos\u00e9 sur cette question. Les premi\u00e8res lignes directrices ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9es en 2006, une mise \u00e0 jour a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e en 2016 [1,2]. Certains aspects qui \u00e9taient nouveaux en 2006 sont devenus routiniers. Ainsi, dans de nombreux centres, il n’existe plus de “guillotine d’\u00e2ge” fixe, qui \u00e9tait auparavant de 70 ans. Et pour les patients atteints de cancer, on n’exige plus une dur\u00e9e de survie minimale apr\u00e8s le traitement du cancer. L’\u00e9valuation du temps \u00e0 attendre apr\u00e8s la r\u00e9mission de la tumeur avant de proc\u00e9der \u00e0 une transplantation cardiaque d\u00e9pend fortement du type de tumeur et du risque de r\u00e9cidive ou d’infection. une m\u00e9tastase. “M\u00eame l’ordre selon lequel le traitement du cancer est d’abord suivi de la transplantation n’est plus toujours respect\u00e9”, a expliqu\u00e9 le professeur Mehra. “Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate de faible malignit\u00e9, celui-ci n’est parfois trait\u00e9 qu’apr\u00e8s la transplantation cardiaque”.<\/p>\n

Nouveau dans les guidelines : recommandations sur la fragilit\u00e9, le VIH et le cannabis<\/h2>\n

Dans les directives actuelles, les valeurs de cut-off pour une transplantation cardiaque sont d\u00e9sormais un IMC <35 et une HbA1c <7,5. L’inscription d’un patient sur la liste d’attente pour une transplantation cardiaque sur la seule base de la consommation maximale d’oxyg\u00e8ne (peak VO2) n’est plus recommand\u00e9e, car les femmes, les jeunes patients et les personnes ob\u00e8ses peuvent avoir des valeurs de cut-off diff\u00e9rentes de celles des patients moyens. Au lieu de l’\u00e2ge, le degr\u00e9 de fragilit\u00e9 (“frailty”) est d\u00e9sormais consid\u00e9r\u00e9 comme un crit\u00e8re d’inclusion ou d’exclusion, car les personnes plus jeunes peuvent aussi \u00eatre fragiles. Les indices de frailty incluent une perte de poids de plus de 10 kg au cours de la derni\u00e8re ann\u00e9e, une atrophie musculaire, une vitesse de marche lente et une faible activit\u00e9 physique. Les patients atteints du VIH ou d’une infection chronique par le VHB\/VHC ne sont plus non plus exclus a priori d’une transplantation cardiaque ; dans certaines circonstances (VIH : pas d’infections opportunistes, bonne observance, ARN du VIH ind\u00e9tectable), ils peuvent \u00eatre inscrits sur la liste d’attente.<\/p>\n

En revanche, l’abus de cannabis est plus probl\u00e9matique. “Nous d\u00e9conseillons de mettre sur liste d’attente les patients qui ne peuvent pas arr\u00eater de fumer de la marijuana de mani\u00e8re d\u00e9montrable”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. “Ces personnes sont plus susceptibles de consommer d’autres drogues ill\u00e9gales et de souffrir de troubles cognitifs. Cela a un mauvais effet sur l’observance”. En outre, le risque d’infections fongiques est plus \u00e9lev\u00e9 chez les “fumeurs de joints”. Toutefois, la marijuana n’est pas la seule substance nocive, la fum\u00e9e de cigarette ordinaire l’est \u00e9galement. \u00c9tonnamment, un tiers des patients se remettent \u00e0 fumer apr\u00e8s une transplantation cardiaque ! Le tabagisme r\u00e9duit \u00e9galement d’un tiers l’esp\u00e9rance de vie de ces patients : la dur\u00e9e de vie m\u00e9diane d’un c\u0153ur transplant\u00e9 est d’environ 15 ans, contre 4,5 ans de moins pour les fumeurs.<\/p>\n

C\u0153ur de donneur apr\u00e8s un arr\u00eat cardiaque<\/h2>\n

En Europe, le nombre de transplantations cardiaques a diminu\u00e9 au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es, tandis que le nombre de personnes sur la liste d’attente a tripl\u00e9 depuis 2002. Un organe n’est disponible que pour environ la moiti\u00e9 des personnes en attente. C’est pourquoi des m\u00e9thodes sont recherch\u00e9es pour augmenter le nombre de c\u0153urs de donneurs. Une possibilit\u00e9 est le “don apr\u00e8s arr\u00eat cardiaque” (DCD), dont a parl\u00e9 le professeur Steven Tsui, Cambridge (GB).<\/p>\n

La transplantation d’un c\u0153ur apr\u00e8s un arr\u00eat cardio-circulatoire n’est possible que si le c\u0153ur ne subit pas d’isch\u00e9mie. Pour maintenir en vie le c\u0153ur des personnes qui meurent d’un arr\u00eat cardio-respiratoire \u00e0 l’h\u00f4pital, il existe en principe trois possibilit\u00e9s :<\/p>\n

    \n
  1. Cardiopl\u00e9gie froide in situ : apr\u00e8s une courte p\u00e9riode “sans contact” apr\u00e8s la survenue du d\u00e9c\u00e8s, le c\u0153ur est refroidi avec une solution cardiopl\u00e9gique [3].<\/li>\n
  2. Perfusion chaude in situ : apr\u00e8s la survenue du d\u00e9c\u00e8s, le c\u0153ur est imm\u00e9diatement pr\u00e9lev\u00e9 et transplant\u00e9 [4].<\/li>\n
  3. Perfusion chaude ex situ : apr\u00e8s la mort, le c\u0153ur est pr\u00e9lev\u00e9 et perfus\u00e9 \u00e0 l’ext\u00e9rieur du corps afin de le faire battre jusqu’\u00e0 la transplantation (extr\u00eamement co\u00fbteux).<\/li>\n<\/ol>\n

    Les options qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9es d\u00e9pendent fortement de la r\u00e9glementation du pays concern\u00e9 (d\u00e9finition de la mort). Le DCD est fondamentalement tr\u00e8s controvers\u00e9, car il est li\u00e9 \u00e0 de nombreuses questions \u00e9thiques : quand une personne est-elle vraiment morte ? Et dans quels cas devrait-on autoriser – si tant est qu’on le fasse – \u00e0 ne pas r\u00e9animer une personne en arr\u00eat cardio-respiratoire, mais \u00e0 lui pr\u00e9lever le c\u0153ur ? Dans plusieurs pays, des transplantations cardiaques apr\u00e8s DCD sont effectu\u00e9es dans le cadre d’\u00e9tudes. Des \u00e9tudes r\u00e9centes men\u00e9es \u00e0 Sydney (Australie) ainsi qu’\u00e0 Londres et Cambridge (Royaume-Uni) sur un total de 47 c\u0153urs DCD montrent des r\u00e9sultats prometteurs : 97,8% des c\u0153urs ont surv\u00e9cu les 30 premiers jours apr\u00e8s la transplantation, 89,4% la premi\u00e8re ann\u00e9e. “La transplantation de c\u0153urs DCD peut augmenter de mani\u00e8re significative le nombre de transplantations cardiaques dans les centres”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Tsui.<\/p>\n

    Immunosuppression et insuffisance r\u00e9nale<\/h2>\n

    Le professeur Finn Gustafsson de Copenhague (Danemark) a pr\u00e9sent\u00e9 quelques faits concernant l’immunosuppression apr\u00e8s une transplantation cardiaque. Alors que des m\u00e9dicaments de plus en plus performants sont disponibles pour supprimer la r\u00e9action de rejet et que les patients vivent de plus en plus longtemps apr\u00e8s une transplantation cardiaque, les effets secondaires des immunosuppresseurs font d\u00e9sormais l’objet d’une attention accrue. La toxicit\u00e9 r\u00e9nale de la ciclosporine est un probl\u00e8me majeur : environ 20% des patients ayant subi une transplantation cardiaque d\u00e9veloppent une insuffisance r\u00e9nale chronique. Leur esp\u00e9rance de vie s’en trouve consid\u00e9rablement r\u00e9duite. Bien que l’\u00e9v\u00e9rolimus et le sirolimus ne soient pas n\u00e9phrotoxiques, le passage \u00e0 l’un de ces agents n’a pas montr\u00e9 d’am\u00e9lioration de la fonction r\u00e9nale dans plusieurs \u00e9tudes. “Le probl\u00e8me est que le taux de filtration glom\u00e9rulaire diminue consid\u00e9rablement d\u00e8s les trois premi\u00e8res semaines apr\u00e8s la transplantation”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Gustafsson. “Pour cette raison, la ciclosporine doit \u00eatre supprim\u00e9e le plus rapidement possible apr\u00e8s la transplantation, ou du moins la dose doit \u00eatre consid\u00e9rablement r\u00e9duite”. Cependant, ce r\u00e9gime th\u00e9rapeutique a \u00e9galement un prix, car sans l’administration de ciclosporine, les r\u00e9actions de rejet sont plus fr\u00e9quentes. Il est important que d’autres \u00e9tudes soient men\u00e9es afin d’am\u00e9liorer encore le traitement immunosuppresseur apr\u00e8s une transplantation d’organe sans que la sant\u00e9 des patients ne p\u00e2tisse des effets secondaires.<\/p>\n

    Source : Symposium “Novel aspects in heart transplantation”, Congr\u00e8s Heart Failure de l’ESC, 29 avril-2 mai 2017, Paris (F)<\/em><\/p>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Mehra MR, et al : Listing criteria for heart transplantation : International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates – 2006. J Heart Lung Transplant 2006 ; 25(9) : 1024-1042.<\/li>\n
    2. Mehra MR, et al : The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation : A 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016 ; 35(1) : 1-23.<\/li>\n
    3. Dhital KK, et al : Transplantation cardiaque adulte avec pr\u00e9l\u00e8vement \u00e0 distance et pr\u00e9servation ex vivo de c\u0153urs de donneurs apr\u00e8s une mort circulatoire : une s\u00e9rie de cas. Lancet 2015 ; 385(9987) : 2585-2591.<\/li>\n
    4. Messer SJ, et al : \u00c9valuation fonctionnelle et transplantation du c\u0153ur du donneur apr\u00e8s une mort circulatoire. J Heart Lung Transplant 2016 ; 35(12) : 1443-1452.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(7) : 42-43
      \nCARDIOVASC 2017 ; 16(4) : 32-33<\/em>
      \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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