{"id":339547,"date":"2017-07-24T02:00:00","date_gmt":"2017-07-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspects-chirurgicaux-et-oncologiques\/"},"modified":"2017-07-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-24T00:00:00","slug":"aspects-chirurgicaux-et-oncologiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/aspects-chirurgicaux-et-oncologiques\/","title":{"rendered":"Aspects chirurgicaux et oncologiques"},"content":{"rendered":"

Avant l’initiation du traitement, les patients atteints de GIST doivent \u00eatre discut\u00e9s lors d’un tumorboard interdisciplinaire. En cas de risque de rechute moyen \u00e0 \u00e9lev\u00e9, un traitement adjuvant par imatinib doit \u00eatre envisag\u00e9 apr\u00e8s r\u00e9section. Les patients atteints de GIST m\u00e9tastas\u00e9 b\u00e9n\u00e9ficient d’inhibiteurs de tyrosine kinase et de mesures locales.<\/strong><\/p>\n

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La tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) est une entit\u00e9 tumorale m\u00e9senchymateuse du tractus gastro-intestinal ou, beaucoup plus rarement, des tissus mous intra-abdominaux. On pense que les cellules d’origine sont les cellules de Cajal. Ces cellules musculaires sp\u00e9cialis\u00e9es sont situ\u00e9es dans le plexus m\u00e9sent\u00e9rique et ont une fonction de stimulation de la contraction p\u00e9ristaltique. Les GIST peuvent appara\u00eetre tout au long du tractus gastro-intestinal, mais ils sont le plus souvent localis\u00e9s au niveau de l’estomac (50%) et de l’intestin gr\u00eale (30-35%), beaucoup plus rarement dans le c\u00f4lon\/rectum (5%) ou l’\u0153sophage (<1%). Les GIST qui se d\u00e9veloppent dans l’\u00e9piploon, le m\u00e9sent\u00e8re ou la r\u00e9gion r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ale sont appel\u00e9s E-GIST (extra-gastro-intestinal) et constituent une raret\u00e9.<\/p>\n

L’incidence annuelle des GIST est estim\u00e9e dans la litt\u00e9rature \u00e0 environ dix cas par million d’habitants. Si l’on inclut \u00e9galement les micro-GIST (tumeurs GIST <1 cm), qui sont d\u00e9tect\u00e9es \u00e0 l’autopsie chez les patients de plus de 50 ans dans 20% des cas au niveau de la jonction estomac\/gastro-\u0153sophage, le chiffre est beaucoup plus \u00e9lev\u00e9. Les micro-GIST pr\u00e9sentent toutefois un potentiel de malignit\u00e9 extr\u00eamement faible et constituent donc un sous-groupe distinct, non pertinent sur le plan clinique.<\/p>\n

Diagnostic et staging<\/h2>\n

La majorit\u00e9 des patients chez qui un diagnostic de GIST est pos\u00e9 sont symptomatiques de la maladie tumorale. Classiquement, ils rapportent des saignements gastro-intestinaux, des douleurs abdominales, des naus\u00e9es, des vomissements ou des irr\u00e9gularit\u00e9s du transit. Cependant, en raison de l’utilisation accrue de l’imagerie dans le cadre d’autres probl\u00e9matiques, jusqu’\u00e0 25% des cas de GIST sont d\u00e9tect\u00e9s chez des patients totalement asymptomatiques.<\/p>\n

En fin de compte, le diagnostic de GIST ne peut \u00eatre \u00e9tabli que sur la base d’une histologie typique. Histologiquement, une biopsie obtenue par endoscopie est clairement pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 une biopsie percutan\u00e9e. La positivit\u00e9 pour CD117 et DOG1 distingue un GIST d’autres tumeurs m\u00e9senchymateuses ou d’un carcinome ou m\u00e9lanome \u00e0 croissance m\u00e9senchymateuse (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Les m\u00e9tastases des GIST se d\u00e9veloppent typiquement dans le foie, l’\u00e9piploon ou sur le p\u00e9ritoine. Les m\u00e9tastases en dehors de l’abdomen ne sont vues que lorsque la maladie est \u00e0 un stade avanc\u00e9 et a d\u00e9j\u00e0 fait l’objet d’un traitement intensif. Il est donc recommand\u00e9 de r\u00e9aliser au moins un scanner abdomino-pelvien avec contraste ou une IRM de l’abdomen comme examen initial.<\/p>\n

Pathologie mol\u00e9culaire<\/h2>\n

75% des patients atteints de GIST pr\u00e9sentent une mutation du g\u00e8ne c-Kit, typiquement dans l’exon 11 ou 9. La deuxi\u00e8me alt\u00e9ration mol\u00e9culaire la plus fr\u00e9quente (10%) est une mutation dans la r\u00e9gion du g\u00e8ne PDGFR. Tous ces changements entra\u00eenent une activation continue des cellules. Si aucune mutation c-KIT ou PDGFR n’est d\u00e9tect\u00e9e, on parle de GIST de type sauvage, dont la d\u00e9finition est actuellement en cours d’\u00e9volution. Mais on trouve alors souvent des modifications dans les g\u00e8nes BRAF, RAS et SDH-A-D. Les GIST de type sauvage sont typiquement associ\u00e9s \u00e0 une neurofibromatose, une triade de Carney ou un syndrome de Carney-Stratakis.<\/p>\n

GIST localis\u00e9 non m\u00e9tastas\u00e9<\/h2>\n

Les GIST localis\u00e9s non m\u00e9tastatiques doivent \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s chaque fois que cela est possible. La r\u00e9section compl\u00e8te constitue le seul traitement curatif.<\/p>\n

Les tumeurs <2 cm peuvent alternativement \u00eatre surveill\u00e9es par endosonographie et r\u00e9s\u00e9qu\u00e9es seulement en cas de progression de leur taille.<\/p>\n

R\u00e9section<\/h2>\n

L’objectif ultime de la r\u00e9section chirurgicale curative d’un GIST est d’obtenir une situation R0 (absence de r\u00e9sidus tumoraux macro ou microscopiques sur le bord de la coupe). Une r\u00e9section R0 est g\u00e9n\u00e9ralement obtenue lorsqu’une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 1 \u00e0 2 cm est maintenue par rapport \u00e0 la tumeur. L’\u00e9tendue de l’intervention chirurgicale d\u00e9pend fortement de la taille et de l’emplacement du GIST. Un GIST de petite ou moyenne taille dans le corps de l’estomac peut souvent \u00eatre retir\u00e9 par une simple r\u00e9section partielle de l’estomac par laparoscopie. Cependant, si le GIST est situ\u00e9 dans le duod\u00e9num, par exemple, l’\u00e9tendue de la r\u00e9section peut devoir \u00eatre \u00e9tendue jusqu’\u00e0 une duod\u00e9nopancr\u00e9atectomie selon Whippel. Contrairement \u00e0 la plupart des autres tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal (par ex. ad\u00e9nocarcinome, tumeurs neuroendocrines), la r\u00e9section d’un GIST ne n\u00e9cessite pas de dissection ganglionnaire locor\u00e9gionale en raison de la raret\u00e9 des m\u00e9tastases ganglionnaires (pr\u00e9valence <1%). Seuls les rares GIST p\u00e9diatriques ou les jeunes adultes (<40 ans) pr\u00e9sentent un risque nettement plus \u00e9lev\u00e9 de m\u00e9tastases ganglionnaires (20-59%), ce qui peut \u00e9videmment influencer la tactique chirurgicale. En principe, en raison d’une r\u00e9cup\u00e9ration plus rapide, une r\u00e9section laparoscopique est envisag\u00e9e dans la mesure du possible. Toutefois, la r\u00e9section ne doit en aucun cas entra\u00eener une rupture de la capsule tumorale, car cela provoquerait un ensemencement p\u00e9riton\u00e9al des cellules tumorales et donc, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, une situation palliative de la tumeur. Les GIST de grande taille, en particulier, ont souvent une capsule tr\u00e8s molle et fragile qui peut se rompre rapidement en cas de manipulation (laparoscopique) imprudente. C’est pourquoi les avantages d’une r\u00e9section laparoscopique, surtout pour les grosses tumeurs, doivent toujours \u00eatre bien \u00e9valu\u00e9s par rapport aux risques de rupture de la tumeur dans le cadre d’une “laparoscopie acrobatique haut de gamme”.<\/p>\n

Traitement adjuvant<\/h2>\n

Malgr\u00e9 une r\u00e9section R0 r\u00e9ussie, les patients peuvent d\u00e9velopper des m\u00e9tastases au fil du temps. Le risque de d\u00e9velopper des m\u00e9tastases d\u00e9pend en premier lieu de l’indice mitotique, de la taille de la tumeur et de sa localisation dans le tractus gastro-intestinal – ces facteurs sont pris en compte dans ce que l’on appelle l’indice de Miettinen (tableau 1)<\/strong> [1]. Les tableaux de r\u00e9cidive \u00e9labor\u00e9s par Heikki Joensuu [2] sont plus fins et refl\u00e8tent donc mieux le risque individuel de r\u00e9cidive. Toutes les \u00e9tudes qui ont \u00e9valu\u00e9 les b\u00e9n\u00e9fices d’un traitement adjuvant ont utilis\u00e9 l’inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) imatinib. Les crit\u00e8res d’inclusion ainsi que la dur\u00e9e du traitement variaient d’une \u00e9tude \u00e0 l’autre. Sur la base des donn\u00e9es de l’\u00e9tude SSGXVIII\/AIO [3], qui a montr\u00e9 un avantage de survie entre un traitement de trois ans et un traitement d’un an \u00e0 l’imatinib, une dur\u00e9e de traitement de trois ans est aujourd’hui recommand\u00e9e. Des \u00e9tudes sont actuellement en cours pour d\u00e9terminer si une dur\u00e9e de traitement plus longue (cinq ou six ans au total) est utile ou non. Alors que l’\u00e9tude SSGXVIII\/AIO n’incluait que des patients pr\u00e9sentant des crit\u00e8res de “risque \u00e9lev\u00e9” – sur la base du consensus modifi\u00e9 des NIH appliqu\u00e9 \u00e0 l’\u00e9poque -, un traitement adjuvant est aujourd’hui propos\u00e9 aux patients pr\u00e9sentant un risque de rechute mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 \u00e9lev\u00e9, selon Miettinen. C’est pr\u00e9cis\u00e9ment chez les patients \u00e0 risque mod\u00e9r\u00e9 qu’il convient de confronter, lors d’un entretien, les b\u00e9n\u00e9fices aux effets secondaires (tels que mucites, crampes musculaires, naus\u00e9es). Contrairement aux \u00e9tudes, la majorit\u00e9 des recommandations actuelles portent sur l’analyse des mutations au d\u00e9but du traitement. En pr\u00e9sence d’une mutation sensible \u00e0 l’imatinib, par exemple PDGFR D842V, un traitement aussi co\u00fbteux et contraignant n’a pas de sens. On ne sait pas encore si les patients porteurs d’une mutation de l’exon 9 b\u00e9n\u00e9ficient \u00e9galement d’une dose plus \u00e9lev\u00e9e d’imatinib (800 mg\/j) dans le cadre d’un traitement adjuvant, par analogie avec les donn\u00e9es recueillies dans le cadre d’un traitement palliatif. L’exp\u00e9rience montre toutefois qu’une dose de 800 mg\/j ne peut \u00eatre poursuivie sur une longue p\u00e9riode en raison de la toxicit\u00e9 qu’elle entra\u00eene.<\/p>\n

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Traitement n\u00e9oadjuvant<\/h2>\n

Pour les tumeurs localement avanc\u00e9es, l’option d’un traitement n\u00e9oadjuvant devrait toujours \u00eatre discut\u00e9e au sein de la r\u00e9union interdisciplinaire de concertation sur les tumeurs – en particulier lorsqu’une chirurgie mutilante est n\u00e9cessaire pour une r\u00e9section compl\u00e8te. Les conditions pr\u00e9alables \u00e0 un traitement n\u00e9oadjuvant sont un diagnostic histologiquement v\u00e9rifi\u00e9 de GIST et la pr\u00e9sence d’une mutation sensible \u00e0 l’imatinib. Pour \u00e9viter une progression involontaire, une imagerie \u00e9troite est recommand\u00e9e. La TEP permet d’obtenir des informations sur la r\u00e9ponse un mois seulement apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement (fig. 2).<\/strong><\/p>\n

La dur\u00e9e optimale du traitement n\u00e9oadjuvant n’est pas claire, mais la plupart des publications indiquent qu’elle est de six \u00e0 neuf mois [4].<\/p>\n

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Suivi des patients<\/h2>\n

Des examens cliniques et d’imagerie r\u00e9guliers sont recommand\u00e9s apr\u00e8s l’op\u00e9ration, ainsi que pendant et apr\u00e8s le traitement adjuvant. Il n’existe malheureusement pas de sch\u00e9ma de suivi bas\u00e9 sur des preuves. Pendant les deux premi\u00e8res ann\u00e9es apr\u00e8s l’op\u00e9ration ou apr\u00e8s la suspension du traitement adjuvant, nous r\u00e9alisons une imagerie de l’abdomen tous les trois \u00e0 six mois – tous les six \u00e0 douze mois seulement pendant les p\u00e9riodes de faible risque de rechute (pendant le traitement adjuvant en cours ; trois \u00e0 cinq ans apr\u00e8s l’op\u00e9ration ou apr\u00e8s la suspension du traitement par imatinib). En raison de l’imagerie s\u00e9rielle et de l’exposition aux radiations qu’elle implique, l’IRM est pr\u00e9f\u00e9rable au scanner, en particulier chez les jeunes patients.<\/p>\n

GIST m\u00e9tastas\u00e9 non r\u00e9s\u00e9cable<\/h2>\n

Traitement m\u00e9dicamenteux : <\/strong>gr\u00e2ce \u00e0 l’utilisation d’ITK, le pronostic des patients atteints d’un GIST m\u00e9tastas\u00e9 s’est nettement am\u00e9lior\u00e9, passant d’une moyenne de dix mois \u00e0 environ 55 mois. Dans la mesure o\u00f9 il existe une mutation sensible \u00e0 l’imatinib, l’imatinib 400 mg\/j constitue le traitement de premi\u00e8re ligne. Chez les patients porteurs d’une mutation de l’exon 9, une posologie de 800 mg\/j est recommand\u00e9e en premier lieu, sur la base des donn\u00e9es Meta-GIST [5]. En cas de progression, les TKI sunitinib [6] et regorafenib [7], qui ont fait l’objet d’\u00e9tudes de phase III, sont disponibles. Souvent, apr\u00e8s avoir suivi les trois lignes de traitement \u00e9tablies (imatinib, sunitinib, regorafenib), les patients sont toujours en bon \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, de sorte que l’on souhaite leur proposer un traitement efficace. Dans la mesure o\u00f9 ils ne peuvent pas \u00eatre inclus dans une \u00e9tude, un re-challenge avec l’imatinib a certainement un sens, m\u00eame si le b\u00e9n\u00e9fice en termes de SSP par rapport au placebo \u00e9tait tr\u00e8s limit\u00e9 dans l’\u00e9tude RIGHT. D’un point de vue m\u00e9canique, on suppose que les clones sensibles \u00e0 l’imatinib, mais r\u00e9sistants aux pr\u00e9c\u00e9dents TKI, ont pris le dessus sous les pr\u00e9c\u00e9dents traitements par TKI. Bien que cet effet n’ait \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 que pour l’imatinib, il est probablement possible de l’extrapoler aux autres ITK.<\/p>\n

D’autres ITK comme le pazopanib [8] ou le ponatinib [9] n’ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s que dans des \u00e9tudes de phase II avec “best supportive care”. Ils ont certes entra\u00een\u00e9 une prolongation significative, mais malheureusement tr\u00e8s limit\u00e9e, de la PFS. Ils ont principalement permis de stabiliser la maladie. Malheureusement, une r\u00e9ponse claire, au sens d’une r\u00e9ponse partielle ou compl\u00e8te, n’a \u00e9t\u00e9 que rarement observ\u00e9e. La recherche place donc ses espoirs dans d’autres substances comme le cabozantinib ou le nivolumab, un inhibiteur de point de contr\u00f4le.<\/p>\n

Une approche d’\u00e9tude totalement diff\u00e9rente, mais tr\u00e8s int\u00e9ressante, consiste \u00e0 traiter des patients atteints de GIST apr\u00e8s des ann\u00e9es de traitement par ITK avec des cytostatiques classiques tels que la doxorubicine ou le paclitaxel. L’espoir est que le GIST, qui \u00e9tait auparavant r\u00e9sistant \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9 par le long traitement par ITK de telle sorte qu’il est d\u00e9sormais sensible \u00e0 la chimioth\u00e9rapie.<\/p>\n

M\u00eame si les ITK imatinib, sunitinib et regorafenib sont des “th\u00e9rapies cibl\u00e9es”, des toxicit\u00e9s relativement importantes apparaissent malheureusement au fil du temps. Sous sunitinib, 20% des patients ont d\u00e9velopp\u00e9 une toxicit\u00e9 de grade III (principalement fatigue, syndrome palmaire), et jusqu’\u00e0 60% sous regorafenib (hypertension, syndrome palmaire). Pour contrer ces effets secondaires \u00e0 un stade pr\u00e9coce, une \u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re par un m\u00e9decin ou un infirmier est n\u00e9cessaire. De m\u00eame, les patients doivent \u00eatre sensibilis\u00e9s au probl\u00e8me de l’observance m\u00e9dicamenteuse et aux interactions.<\/p>\n

Chaque fois qu’un patient atteint d’un GIST est sous traitement syst\u00e9mique, le comportement th\u00e9rapeutique doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 cliniquement et radiologiquement \u00e0 intervalles r\u00e9guliers. Alors que les coll\u00e8gues radiologues utilisent les crit\u00e8res RECIST pour l’\u00e9valuation du traitement de la grande majorit\u00e9 des entit\u00e9s tumorales, les crit\u00e8res Choi doivent \u00eatre utilis\u00e9s pour les patients atteints de GIST. Ces derniers int\u00e8grent \u00e9galement la densit\u00e9 de la tumeur dans l’\u00e9valuation et refl\u00e8tent ainsi mieux le comportement biologique du GIST [10].<\/p>\n

Traitement non m\u00e9dicamenteux :<\/strong> lorsqu’un patient pr\u00e9sente une progression, une \u00e9valuation interdisciplinaire est utile. Cela permet d’exploiter pleinement les options chirurgicales en plus des options m\u00e9dicamenteuses. En particulier lorsqu’il y a une progression focale et un d\u00e9veloppement de r\u00e9sistance de certaines m\u00e9tastases au traitement m\u00e9dicamenteux, la r\u00e9section de ces m\u00e9tastases r\u00e9sistantes au traitement doit \u00e9galement \u00eatre discut\u00e9e. Pour localiser une progression focale, le diagnostic par tomodensitom\u00e9trie FDG-PET s’impose. La r\u00e9section de ces m\u00e9tastases focales r\u00e9sistantes au traitement permet d’\u00e9viter une nouvelle escalade m\u00e9dicamenteuse chez certains patients. Sinon, la r\u00e9section chirurgicale des m\u00e9tastases n’est indiqu\u00e9e qu’en cas de complications symptomatiques (douleurs, obstruction intestinale ou h\u00e9morragie gastro-intestinale). Comme alternative \u00e0 la r\u00e9section chirurgicale palliative de m\u00e9tastases isol\u00e9es, il faut envisager le recours \u00e0 d’autres m\u00e9thodes d’ablation locale, telles que la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique ou la radiofr\u00e9quence ou la radiochirurgie. l’ablation par micro-ondes peut \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Les patients chez qui un diagnostic de GIST a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9 doivent toujours \u00eatre discut\u00e9s lors d’un tumorboard interdisciplinaire avant l’initiation du traitement.<\/li>\n
  • Pour les GIST pr\u00e9sentant un risque de rechute moyen \u00e0 \u00e9lev\u00e9, un traitement adjuvant par imatinib doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 avec le patient apr\u00e8s une r\u00e9section r\u00e9ussie.<\/li>\n
  • Les patients atteints de GIST m\u00e9tastas\u00e9 b\u00e9n\u00e9ficient non seulement des inhibiteurs de tyrosine kinase Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, autoris\u00e9s en Suisse et rembours\u00e9s par l’assurance maladie, mais aussi de mesures locales, que ce soit la chirurgie, la radiofr\u00e9quence ou la radioth\u00e9rapie.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Miettinen M, et al. : Seminars in Diagnostic Pathology 2006 ; 23 : 70-83.<\/li>\n
    2. Joensuu H, et al : Lancet Oncology 2012 ; 13 : 265-274.<\/li>\n
    3. Joensuu H, et al : JAMA 2012 ; 307(12) : 1265-1272.<\/li>\n
    4. Rutkowski P, et al : Ann Surg Oncol 2013 ; 20 : 2937-2943.<\/li>\n
    5. Groupe de m\u00e9ta-analyse des tumeurs stromales gastro-intestinales : JCO 2010 ; 28 : 1247-1253.<\/li>\n
    6. Demetri G, et al : Lancet 2006 ; 368 : 1329-1338.<\/li>\n
    7. Demetri G, et al : Lancet 2013 ; 381 : 295-302.<\/li>\n
    8. Mir O, et al : Lancet Oncol 2016 ; 17 : 632-641.<\/li>\n
    9. Heinrich M, et al. : J Clin Oncol 2015 ; abstract 10535.<\/li>\n
    10. Benjamin RS, et al : J Clin Oncol 2007 ; 25(13) : 1760-1764.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2017 ; 5(3) : 24-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Avant l’initiation du traitement, les patients atteints de GIST doivent \u00eatre discut\u00e9s lors d’un tumorboard interdisciplinaire. En cas de risque de rechute moyen \u00e0 \u00e9lev\u00e9, un traitement adjuvant par imatinib…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":68159,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales","footnotes":""},"category":[11399,11531,11414,11389,11549],"tags":[21905,36499,37667,26619,20984,21910],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339547","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-gist-fr","tag-imatinib-fr","tag-inhibiteurs-de-tyrosine-kinase-fr-2","tag-resection-fr","tag-traitement-adjuvant","tag-tumeurs-stromales-gastro-intestinales","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-10 05:44:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339555,"slug":"aspetti-chirurgici-e-oncologici","post_title":"Aspetti chirurgici e oncologici","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aspetti-chirurgici-e-oncologici\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339564,"slug":"aspectos-cirurgicos-e-oncologicos","post_title":"Aspectos cir\u00fargicos e oncol\u00f3gicos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aspectos-cirurgicos-e-oncologicos\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339570,"slug":"aspectos-quirurgicos-y-oncologicos","post_title":"Aspectos quir\u00fargicos y oncol\u00f3gicos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-quirurgicos-y-oncologicos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339547","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339547"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339547\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339547"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339547"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339547"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339547"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}