{"id":339600,"date":"2017-07-14T02:00:00","date_gmt":"2017-07-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-du-traitement-chirurgical\/"},"modified":"2017-07-14T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-14T00:00:00","slug":"mise-a-jour-du-traitement-chirurgical","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-du-traitement-chirurgical\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour du traitement chirurgical"},"content":{"rendered":"

Le traitement chirurgical de la st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale (SAR) est devenu rare avec l’av\u00e8nement des m\u00e9thodes interventionnelles, mais il donne de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats en termes d’optimisation du contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle et de stabilisation de la fonction r\u00e9nale. Un aper\u00e7u des options th\u00e9rapeutiques actuelles et des recommandations.<\/strong><\/p>\n

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Le vieillissement de la soci\u00e9t\u00e9 occidentale s’accompagne d’une augmentation de l’incidence de la st\u00e9nose ath\u00e9roscl\u00e9reuse de l’art\u00e8re r\u00e9nale. Une st\u00e9nose importante de l’art\u00e8re r\u00e9nale est associ\u00e9e \u00e0 une pression art\u00e9rielle \u00e9lev\u00e9e, \u00e0 une insuffisance r\u00e9nale chronique pouvant aller jusqu’\u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 d’une dialyse et \u00e0 une mortalit\u00e9 accrue [1]. Les options th\u00e9rapeutiques sont la th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse et la revascularisation interventionnelle ou chirurgicale. La th\u00e9rapie chirurgicale est devenue rare ces derni\u00e8res ann\u00e9es, mais l’indication de la th\u00e9rapie interventionnelle doit \u00e9galement \u00eatre remise en question de mani\u00e8re critique.<\/p>\n

En 1934, les exp\u00e9riences de Goldblatt ont mis en \u00e9vidence pour la premi\u00e8re fois les relations fondamentales entre la st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale (SAR), l’hypertension art\u00e9rielle et la fonction r\u00e9nale r\u00e9duite [2]. Quatre ans plus tard, une n\u00e9phrectomie a permis de traiter pour la premi\u00e8re fois avec succ\u00e8s une hypertension r\u00e9novasculaire [3]. Les premi\u00e8res reconstructions par chirurgie ouverte visant \u00e0 pr\u00e9server le rein ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 partir des ann\u00e9es 1950 [4]. L’absence de succ\u00e8s et l’apparition de complications ont toutefois temp\u00e9r\u00e9 l’euphorie initiale. Apr\u00e8s l’am\u00e9lioration de l’angiographie diagnostique, l’assainissement chirurgical ouvert d’une NAS chez les patients hypertendus est devenu de plus en plus fr\u00e9quent. Les premi\u00e8res s\u00e9ries de cas publi\u00e9es n’ont toutefois montr\u00e9 qu’un taux de r\u00e9ussite d’environ 50% en ce qui concerne l’am\u00e9lioration de l’hypertension [5]. A cette \u00e9poque, les moyens de diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e9taient limit\u00e9s et le groupe de patients qui b\u00e9n\u00e9ficierait le plus de l’op\u00e9ration \u00e9tait encore totalement ind\u00e9termin\u00e9. La recherche sur l’axe r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone, en particulier, a permis d’am\u00e9liorer la s\u00e9lection des patients et, avec des d\u00e9cennies d’am\u00e9lioration des techniques chirurgicales, d’obtenir un taux de r\u00e9ussite \u00e9lev\u00e9 de la chirurgie de la NAS.<\/p>\n

Le premier traitement endovasculaire d’une NAS en 1978 [6] et la premi\u00e8re implantation r\u00e9ussie d’un stent sur une NAS quelques ann\u00e9es plus tard ont entra\u00een\u00e9 une augmentation exponentielle et euphorique du traitement interventionnel et un effondrement de la chirurgie ouverte [7]. Ainsi, aux \u00c9tats-Unis, le traitement chirurgical est pass\u00e9 de 1,3\/100 000 personnes en 1988 \u00e0 0,3\/100 000 personnes en 2009, la chirurgie seule d’une NAS \u00e9tant pass\u00e9e \u00e0 0,1\/100 000 personnes [8]. Les autres interventions (0,2\/100 000) \u00e9taient des op\u00e9rations combin\u00e9es r\u00e9nales et aortiques.<\/p>\n

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Aujourd’hui, le traitement chirurgical d’une NAS isol\u00e9e est rarement pratiqu\u00e9 dans notre centre. Toutefois, en cas de chirurgie ouverte de l’aorte due \u00e0 un an\u00e9vrisme parar\u00e9nal ou \u00e0 une maladie occlusive, les NAS importantes sont r\u00e9guli\u00e8rement trait\u00e9es. En principe, il existe les trois options th\u00e9rapeutiques chirurgicales suivantes : la r\u00e9section de la st\u00e9nose, la thrombendart\u00e9riectomie (TEA, Fig. 1) <\/strong>et la mise en place d’un pontage. En cas de r\u00e9section de la NAS, la revascularisation s’effectue soit par r\u00e9implantation directe de l’art\u00e8re r\u00e9nale saine restante dans l’aorte ou la proth\u00e8se aortique, soit par le biais d’une interface en plastique. Nous pr\u00e9f\u00e9rons r\u00e9aliser la TEA des branches de l’art\u00e8re r\u00e9nale par voie transostitiale (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Selon la situation, l’\u00e9tage intimal distal qui en r\u00e9sulte peut \u00eatre fix\u00e9 par stenting hybride transostiel sous contr\u00f4le visuel (“stenting ouvert”) (fig. 2). <\/strong>Nous n’utilisons plus gu\u00e8re la TEA ouverte classique avec reconstructions par patch ventral sur l’aorte, car elle s’accompagne d’un temps d’isch\u00e9mie r\u00e9nale plus long. Le pontage est principalement r\u00e9alis\u00e9 en cas de NAS isol\u00e9e, et nous utilisons ici du mat\u00e9riel veineux autologue, en particulier pour les art\u00e8res r\u00e9nales de petit calibre. Les art\u00e8res r\u00e9nales sont g\u00e9n\u00e9ralement des vaisseaux extr\u00eamement fragiles et n\u00e9cessitent une technique chirurgicale microchirurgicale fine avec l’utilisation de lunettes-loupes. Toutes les op\u00e9rations sont effectu\u00e9es sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. Selon la situation, les voies d’acc\u00e8s possibles sont une laparotomie m\u00e9diane ou transversale, une lombotomie ou, en cas de pathologie plus \u00e9tendue, une thoracophr\u00e9nolombotomie (intervention \u00e0 deux cavit\u00e9s).<\/p>\n

L’isch\u00e9mie organique provoqu\u00e9e par le clampage n\u00e9cessaire des vaisseaux lors de l’op\u00e9ration est assez bien tol\u00e9r\u00e9e jusqu’\u00e0 30 minutes d’isch\u00e9mie. Si l’on s’attend \u00e0 des p\u00e9riodes d’isch\u00e9mie prolong\u00e9es, l’utilisation d’une perfusion s\u00e9lective de froid r\u00e9nal cristallo\u00efde peut r\u00e9duire de mani\u00e8re fiable les cons\u00e9quences de l’isch\u00e9mie r\u00e9nale. Le temps d’isch\u00e9mie visc\u00e9rale g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par les reconstructions plus \u00e9tendues impliquant le tronc coeliaque et l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure est r\u00e9duit en cas d’utilisation d’un shunt aortovisc\u00e9ral s\u00e9lectif ou d’une machine c\u0153ur-poumon. La dur\u00e9e d’hospitalisation est d’environ une semaine pour les laparotomies\/lombotomies et de deux semaines pour les interventions \u00e0 deux cavit\u00e9s.<\/p>\n

La chirurgie des art\u00e8res r\u00e9nales est une chirurgie tr\u00e8s complexe et doit \u00eatre confi\u00e9e \u00e0 une \u00e9quipe de traitement interdisciplinaire exp\u00e9riment\u00e9e, qui ma\u00eetrise \u00e0 tout moment l’ensemble des possibilit\u00e9s de traitement ouvert et endovasculaire, avec un nombre de cas correspondant.<\/p>\n

Le traitement chirurgical ouvert d’une st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale est aujourd’hui devenu rare et peu de publications ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es \u00e0 ce sujet au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es [9]. Cependant, ce qui distingue la chirurgie, ce sont les excellents taux d’ouverture des art\u00e8res r\u00e9nales (97% \u00e0 trois ans), alors que des taux d’occlusion des art\u00e8res r\u00e9nales de 3% par an ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s avec le traitement endovasculaire [10]. Dans une grande s\u00e9rie chirurgicale, un patient sur neuf n’a plus eu besoin de m\u00e9dicaments antihypertenseurs ; 73% des patients ont vu leur hypertension s’am\u00e9liorer de mani\u00e8re significative [11]. L’am\u00e9lioration de l’hypertension art\u00e9rielle est \u00e9galement significativement meilleure par rapport au traitement endovasculaire [10]. La fonction r\u00e9nale s’est \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9e de mani\u00e8re significative apr\u00e8s la revascularisation chirurgicale, ce qui n’a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 apr\u00e8s des interventions endovasculaires [10]. On pense que les micro-embolies, difficiles \u00e0 pr\u00e9venir tant lors du sondage que de l’angioplastie par ballonnet assist\u00e9e par stent, sont responsables de l’absence d’am\u00e9lioration de la fonction r\u00e9nale [12].<\/p>\n

L’ATP de l’art\u00e8re r\u00e9nale – avec ou sans stent – est sans aucun doute une proc\u00e9dure peu invasive. L’augmentation du traitement endovasculaire est souvent justifi\u00e9e par une mortalit\u00e9 p\u00e9ri-interventionnelle plus faible (0,9% contre 4,1%) et une dur\u00e9e d’hospitalisation plus courte [8]. Cependant, les centres de r\u00e9f\u00e9rence en chirurgie vasculaire font \u00e9tat de taux de mortalit\u00e9 tr\u00e8s faibles, de l’ordre de 1% pour les reconstructions unilat\u00e9rales et de 3% pour les reconstructions bilat\u00e9rales [11]. En outre, la chirurgie n’a plus \u00e9t\u00e9 d\u00e9savantag\u00e9e en termes de mortalit\u00e9 lorsque les interventions aortiques simultan\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 exclues [10]. Le caract\u00e8re tr\u00e8s invasif de la chirurgie des art\u00e8res r\u00e9nales ne peut toutefois pas \u00eatre \u00e9cart\u00e9. La morbidit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire est de 16% [11]. Les complications les plus fr\u00e9quentes sont les pneumonies et les complications cardiaques telles que les troubles du rythme ou les infarctus du myocarde p\u00e9riop\u00e9ratoires [11].<\/p>\n

L’incidence de l’angioplastie au ballon assist\u00e9e par stent pour une st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale est pass\u00e9e de 1,9\/100 000 personnes au d\u00e9part \u00e0 13,7\/100 000 en 2006, puis a diminu\u00e9 \u00e0 6,7\/100 000 en 2009 [8].<\/p>\n

D’une part, l’incidence de la NAS ath\u00e9roscl\u00e9rotique augmente avec l’esp\u00e9rance de vie. Chez les patients de plus de 66 ans, la pr\u00e9valence est de 6,8%, et de 10,5 \u00e0 54% chez les patients pr\u00e9sentant un profil de risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 [13]. D’autre part, il faut supposer que la forte augmentation \u00e9tait surtout due aux indications autrefois g\u00e9n\u00e9reuses. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les indications ont d\u00fb \u00eatre remises en question dans de nombreux cas en raison du manque de preuves dans les \u00e9tudes randomis\u00e9es. Une \u00e9tude r\u00e9cente avec une revue syst\u00e9matique de la litt\u00e9rature met en perspective les preuves de ces proc\u00e9dures [13]. Dans cinq des sept essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s comparant la prise en charge endovasculaire de la NAS au traitement m\u00e9dicamenteux, aucune diff\u00e9rence significative n’a \u00e9t\u00e9 obtenue en termes d’am\u00e9lioration de l’hypertension art\u00e9rielle, de la mortalit\u00e9, de la fonction r\u00e9nale, des proc\u00e9dures de remplacement r\u00e9nal, des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ou de l’\u0153d\u00e8me pulmonaire. Plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 d’importantes lacunes m\u00e9thodologiques et font l’objet de critiques [9]. Certaines n’ont que peu de valeur en raison du petit nombre de patients. De m\u00eame, la s\u00e9lection des patients ne semble pas optimale. Dans une \u00e9tude, les patients souffrant d’hypertension maligne ont \u00e9t\u00e9 exclus du groupe de patients qui aurait probablement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 le plus d’un traitement [14]. De plus, la plupart des patients inclus n’avaient en moyenne qu’une insuffisance r\u00e9nale l\u00e9g\u00e8re et ne correspondent donc pas au collectif id\u00e9al. Dans une analyse r\u00e9trospective r\u00e9cente, les patients atteints de NAS et d’\u0153d\u00e8me pulmonaire aigu ainsi que d’hypertension r\u00e9fractaire, associ\u00e9s \u00e0 une d\u00e9t\u00e9rioration rapide de l’insuffisance r\u00e9nale, ont montr\u00e9 une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 apr\u00e8s un traitement interventionnel [15]. En fin de compte, cela confirme notre point de vue selon lequel les patients les plus susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier d’un traitement invasif doivent \u00eatre soigneusement s\u00e9lectionn\u00e9s. Il ne faut pas non plus oublier que des progr\u00e8s ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans la pr\u00e9vention primaire de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose et le traitement m\u00e9dicamenteux de l’hypertension art\u00e9rielle. D’autres \u00e9tudes randomis\u00e9es avec une cohorte de patients mieux s\u00e9lectionn\u00e9s devront encore prouver l’avantage par rapport au traitement purement m\u00e9dicamenteux.<\/p>\n

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En r\u00e9sum\u00e9, les donn\u00e9es actuelles sur la s\u00e9lection des patients ne soutiennent pas un traitement interventionnel ou chirurgical ouvert rigoureux de la NAS, quelle que soit la m\u00e9thode utilis\u00e9e. Lorsqu’il est indiqu\u00e9, le traitement chirurgical \u00e9lectif de la NAS doit \u00eatre confi\u00e9 \u00e0 un centre exp\u00e9riment\u00e9 afin d’\u00e9viter une am\u00e9lioration continue de l’hypertension art\u00e9rielle et une progression de l’insuffisance r\u00e9nale. Les patients atteints de NAS doivent \u00eatre discut\u00e9s et trait\u00e9s de mani\u00e8re interdisciplinaire. L’interdisciplinarit\u00e9 permet d’optimiser la s\u00e9lection des patients, d’assurer la qualit\u00e9 du traitement et de traiter rapidement les \u00e9ventuelles complications avec le meilleur r\u00e9sultat possible.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Le traitement chirurgical de la st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale est devenu rare avec l’av\u00e8nement des m\u00e9thodes interventionnelles, mais il donne de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats en termes d’optimisation du contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle et de stabilisation de la fonction r\u00e9nale.<\/li>\n
  • La chirurgie des art\u00e8res r\u00e9nales est une chirurgie tr\u00e8s complexe et doit \u00eatre confi\u00e9e \u00e0 une \u00e9quipe de traitement interdisciplinaire exp\u00e9riment\u00e9e qui ma\u00eetrise \u00e0 tout moment l’ensemble des possibilit\u00e9s de traitement ouvert et endovasculaire avec un nombre de cas correspondant.<\/li>\n
  • Selon les auteurs, le groupe de patients optimal pour le traitement chirurgical de la st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale est constitu\u00e9 de patients jeunes pr\u00e9sentant une hypertension art\u00e9rielle maligne ou r\u00e9fractaire ainsi qu’une d\u00e9t\u00e9rioration rapide de la fonction r\u00e9nale, des re-st\u00e9noses non ma\u00eetrisables par voie endovasculaire, une maladie occlusive aorto-iliaque ou des an\u00e9vrismes aortiques concomitants.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2017 ; 16(3) : 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le traitement chirurgical de la st\u00e9nose de l’art\u00e8re r\u00e9nale (SAR) est devenu rare avec l’av\u00e8nement des m\u00e9thodes interventionnelles, mais il donne de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats en termes d’optimisation du contr\u00f4le…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":67719,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"St\u00e9nose de l'art\u00e8re r\u00e9nale","footnotes":""},"category":[11357,11531,11434,11549],"tags":[37782,37799,37787,37792,31451],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339600","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-formation-continue","category-nephrologie-fr","category-rx-fr","tag-hypertension-arterielle-fr","tag-maintien-de-la-fonction-renale","tag-nas-fr","tag-stenose-de-lartere-renale","tag-tea-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 17:15:32","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339611,"slug":"aggiornare-la-terapia-chirurgica","post_title":"Aggiornare la terapia chirurgica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornare-la-terapia-chirurgica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339622,"slug":"actualizar-a-terapia-cirurgica","post_title":"Actualizar a terapia cir\u00fargica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizar-a-terapia-cirurgica\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339629,"slug":"actualizar-la-terapia-quirurgica","post_title":"Actualizar la terapia quir\u00fargica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizar-la-terapia-quirurgica\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339600","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339600"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339600\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/67719"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339600"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339600"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339600"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339600"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}