{"id":339652,"date":"2017-06-28T02:00:00","date_gmt":"2017-06-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-procedure-diagnostique-est-claire-le-traitement-est-controverse\/"},"modified":"2017-06-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-28T00:00:00","slug":"la-procedure-diagnostique-est-claire-le-traitement-est-controverse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-procedure-diagnostique-est-claire-le-traitement-est-controverse\/","title":{"rendered":"La proc\u00e9dure diagnostique est claire, le traitement est controvers\u00e9"},"content":{"rendered":"

Les jeunes qui souffrent d’un gonflement du genou pour la premi\u00e8re fois demandent souvent conseil \u00e0 leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Parmi les causes possibles, il faut penser \u00e0 la luxation de la rotule. Il est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 d’un accident de sport peu spectaculaire. Le diagnostic est relativement bien syst\u00e9matis\u00e9, mais le traitement reste controvers\u00e9. Conservation ou chirurgie imm\u00e9diate ?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Il devrait \u00eatre clair que “distorsion du genou” n’est pas un diagnostic suffisant. Ainsi, en cas de traumatisme aigu li\u00e9 au sport, il s’agit toujours de rechercher m\u00e9ticuleusement la ou les l\u00e9sions exactes. En pr\u00e9sence d’un \u00e9panchement du genou (h\u00e9marthrose), les l\u00e9sions les plus fr\u00e9quentes sont celles du ligament crois\u00e9 ant\u00e9rieur, les d\u00e9chirures du m\u00e9nisque p\u00e9riph\u00e9rique, les fractures, notamment du plateau tibial, et la luxation de la rotule. Les blessures des ligaments lat\u00e9raux, les l\u00e9sions ost\u00e9ochondrales et les fractures de la rotule sont un peu moins fr\u00e9quentes. Les blessures de l’appareil extenseur et les luxations compl\u00e8tes du genou sont encore plus rares, mais on fait bien de ne pas les oublier.
\nEn l’absence d’\u00e9panchement articulaire, il faut penser en premier lieu aux l\u00e9sions des ligaments lat\u00e9raux m\u00e9diaux et aux d\u00e9chirures centrales du m\u00e9nisque, un peu plus rarement aux l\u00e9sions des ligaments crois\u00e9s post\u00e9rieurs et aux l\u00e9sions du cartilage. Il est \u00e9galement important d’envisager des l\u00e9sions des joints de croissance chez les jeunes patients dont la croissance n’est pas termin\u00e9e.<\/p>\n

Des combinaisons de diff\u00e9rentes blessures sont possibles et m\u00eame fr\u00e9quentes (jusqu’\u00e0 75% selon les donn\u00e9es). Avec cette liste de diagnostics diff\u00e9rentiels en t\u00eate, vous pouvez maintenant aborder l’anamn\u00e8se et l’examen.<\/p>\n

Clinique de la luxation de la rotule<\/h2>\n

Si l’on \u00e9tait toujours confront\u00e9 au tableau clinique (et radiologique) complet classique de la luxation aigu\u00eb de la rotule, le diagnostic de cette pathologie serait probablement l’un des plus simples en m\u00e9decine (fig. 1).<\/strong> La d\u00e9formation classique de l’articulation du genou touch\u00e9e, avec la protub\u00e9rance lat\u00e9rale clairement visible, ne laisse en fait aucun doute. Et l’image axiale de la rotule sur la radiographie s’explique d’elle-m\u00eame.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

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Cette situation clinique est toutefois plut\u00f4t rare, il est donc important de ne pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de cette pathologie pas si rare que cela, car elle n\u00e9cessite un traitement sp\u00e9cifique. Nous allons discuter de la mani\u00e8re d’y parvenir.<\/p>\n

Lors d’un \u00e9v\u00e9nement aigu sur un terrain de sport et en l’absence de r\u00e9duction spontan\u00e9e de la luxation de la rotule, le premier intervenant se trouvera face \u00e0 un patient souffrant de fortes douleurs et dont le genou est g\u00e9n\u00e9ralement fix\u00e9 \u00e0 environ 45\u00b0 de flexion. Cette articulation, si on l’examine de plus pr\u00e8s, pr\u00e9sentera une d\u00e9formation lat\u00e9rale typique qu’il faudra r\u00e9duire le plus rapidement possible. Comme pour l’\u00e9paule, plus l’\u00e9v\u00e9nement est proche, plus il est facile d’y parvenir. Parfois, une rotation externe de la jambe et une extension soigneuse suffisent. Une \u00e9l\u00e9vation douce du bord m\u00e9dial de la rotule peut \u00e9galement \u00eatre utile. Les premiers soins doivent \u00eatre compl\u00e9t\u00e9s par un bandage, id\u00e9alement une attelle, et le protocole PECH. Dans certaines situations, la r\u00e9duction doit \u00eatre effectu\u00e9e soit sous s\u00e9dation br\u00e8ve, soit sous anesth\u00e9sie locale.<\/p>\n

Vient ensuite une clarification plus pr\u00e9cise, comme cela devrait \u00eatre le cas dans la pratique. Nous supposons que la luxation est r\u00e9duite.<\/p>\n

Anamn\u00e8se<\/h2>\n

Lors de l’anamn\u00e8se, la personne g\u00e9n\u00e9ralement jeune, souvent une femme selon les statistiques, parlera plut\u00f4t rarement d’un traumatisme pertinent. Chez la skieuse, il peut s’agir d’un coup de l’int\u00e9rieur du genou contre une barre, dans les sports de contact comme le football et le handball, par exemple, d’un banal choc avec la jambe de l’adversaire, toujours contre l’int\u00e9rieur du genou, chez la joueuse de basket-ball, d’un changement de direction lors d’un dribble avec le pied plus ou moins fix\u00e9 (jambe en rotation externe et genou en position de valgus, presque en extension). Une analyse approfondie a montr\u00e9 qu’une forte tension des quadriceps \u00e9tait en jeu.<\/p>\n

Le saut de la rotule ainsi que le retour \u00e0 la position normale sont clairement per\u00e7us par le patient – parfois sous la forme d’un claquement interne (“double clicking pop”). Toute l’affaire a \u00e9t\u00e9 douloureuse et le gonflement du genou est rapide.<\/p>\n

Enqu\u00eate<\/h2>\n

Lors de l’examen, qui se d\u00e9roule g\u00e9n\u00e9ralement en position assise ou m\u00eame couch\u00e9e sur le lit d’examen en raison d’un handicap, vous remarquerez l’\u00e9panchement \u00e9vident. L’extension devrait \u00eatre normale, \u00e0 l’exception de la g\u00eane occasionn\u00e9e par l’\u00e9panchement, mais la flexion est g\u00e9n\u00e9ralement limit\u00e9e et m\u00eame douloureuse \u00e0 la fin. La batterie de tests de stabilit\u00e9 pour toutes les bandes sera normale. En revanche, la palpation minutieuse du bord de la rotule sera assez douloureuse sur le plan m\u00e9dial. Si le test de stabilit\u00e9 de la rotule est effectu\u00e9 avec pr\u00e9caution au cours de la phase initiale, une r\u00e9action significative sera observ\u00e9e lors du test de lat\u00e9ralisation (“positive lateral patellar apprehension test”).<\/p>\n

Il va de soi que, malgr\u00e9 une anamn\u00e8se assez typique, l’articulation bless\u00e9e doit \u00eatre enti\u00e8rement examin\u00e9e afin d’exclure les l\u00e9sions de m\u00eame nature que la rupture du tendon du quadriceps ou de la patella (g\u00e9n\u00e9ralement sans \u00e9panchement articulaire).<\/p>\n

Traitement<\/h2>\n

L’\u00e9panchement articulaire presque toujours pr\u00e9sent invite \u00e0 la ponction (qui am\u00e9liore le confort). Celle-ci est recommand\u00e9e, mais ne peut avoir lieu qu’apr\u00e8s un bilan radiologique, car une l\u00e9sion osseuse est une contre-indication quasi absolue \u00e0 la ponction. Il faut donc r\u00e9aliser une radiographie a.p., lat\u00e9rale du genou ainsi qu’une radiographie axiale de la rotule afin d’exclure un arrachement osseux du bord m\u00e9dial de la rotule ou une l\u00e9sion osseuse du condyle. En l’absence de telles l\u00e9sions, la ponction peut \u00eatre effectu\u00e9e dans des conditions de st\u00e9rilit\u00e9 absolue. En cas de doute, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’y renoncer.<\/p>\n

Les fractures sont consid\u00e9r\u00e9es comme une indication op\u00e9ratoire absolue selon certains auteurs. Si tel est le cas, nous vous recommandons de consulter un sp\u00e9cialiste (orthop\u00e9diste).<\/p>\n

Un bandage de compression, l’adaptation d’une attelle en jean ou en m\u00e9kron en extension, la recommandation d’appliquer r\u00e9guli\u00e8rement des packs de glace pendant 10 \u00e0 15 minutes au cours de la journ\u00e9e, des b\u00e9quilles pour une d\u00e9charge partielle ou totale en fonction de la douleur ressentie, \u00e9ventuellement des analg\u00e9siques ou des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens, une prescription de kin\u00e9sith\u00e9rapie recommandant une mobilisation progressive de l’articulation et une activation des muscles stabilisateurs de la rotule, \u00e9ventuellement avec une \u00e9lectromyostimulation, ainsi qu’une annonce pour une \u00e9valuation par IRM, cl\u00f4turent la premi\u00e8re consultation.<\/p>\n

L’imagerie doit \u00eatre plus ou moins rapide. Des contr\u00f4les de suivi pour \u00e9valuer l’\u00e9volution, discuter des images et d\u00e9terminer la marche \u00e0 suivre ont lieu imm\u00e9diatement apr\u00e8s.<\/p>\n

Stabilisation de la rotule<\/h2>\n

Lors de la luxation, la rotule se d\u00e9place de 6-7 cm, presque exclusivement vers le c\u00f4t\u00e9, de sorte qu’il n’est pas difficile d’imaginer ce qui arrive aux structures m\u00e9dianes des parties molles. Ceux-ci doivent \u00eatre \u00e9tir\u00e9s dans la m\u00eame mesure – et bless\u00e9s en cons\u00e9quence.<\/p>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, beaucoup de recherches et d’\u00e9crits ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9s aux structures m\u00e9dianes stabilisatrices de la rotule. Le MPFL (“ligament f\u00e9moro-patellaire m\u00e9dial”) est un fin tissu r\u00e9ticul\u00e9 qui s’\u00e9tend entre la tub\u00e9rosit\u00e9 de l’adducteur f\u00e9moral et l’\u00e9picondyle m\u00e9dial jusqu’\u00e0 la partie m\u00e9diale de la patella, sur la couche inf\u00e9rieure du muscle vaste m\u00e9dial oblique (VMO). M\u00eame passive, cette structure repr\u00e9sente 50 \u00e0 60% des forces de stabilisation contre le d\u00e9placement lat\u00e9ral de la rotule. La connexion au VMO conf\u00e8re en outre une stabilisation dynamique.<\/p>\n

L’IRM permet d’\u00e9valuer l’\u00e9tat du MPFL qui, selon la litt\u00e9rature, est l\u00e9s\u00e9 dans 50 \u00e0 94% des luxations aigu\u00ebs de la rotule. L’IRM sera \u00e9galement en mesure de d\u00e9tecter les l\u00e9sions du cartilage (fractures ost\u00e9ochondrales), une autre indication chirurgicale selon la majorit\u00e9 des auteurs. La rupture du MPFL est encore une indication relative de suture ou de reconstruction chirurgicale (ce qui est plut\u00f4t la tendance actuelle).<\/p>\n

Deuxi\u00e8me consultation<\/h2>\n

La deuxi\u00e8me rencontre avec le patient doit avoir des objectifs tr\u00e8s clairs :<\/p>\n

    \n
  • Discussion des r\u00e9sultats de l’IRM<\/li>\n
  • R\u00e9\u00e9valuation clinique, en particulier recherche de facteurs favorisants<\/li>\n
  • D\u00e9termination de la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique ult\u00e9rieure<\/li>\n<\/ul>\n

    Examin\u00e9e par des radiologues exp\u00e9riment\u00e9s, l’IRM doit clairement montrer la pr\u00e9sence de l\u00e9sions ost\u00e9ochondrales non d\u00e9tect\u00e9es par la radiographie (“flake-fracture”), de corps articulaires libres, de l\u00e9sions du cartilage et l’\u00e9tat du syst\u00e8me de fixation m\u00e9dial (r\u00e9tinaculum m\u00e9dial, MPFL). Il convient \u00e9galement de fournir des informations sur l’architecture de la trochl\u00e9e (dysplasie de la trochl\u00e9e) et de l’ensemble de l’articulation f\u00e9moro-patellaire (patella alta), qui, en compl\u00e9ment de la radiographie, donnent des indications importantes sur les facteurs de risque.<\/p>\n

    Le nouvel examen clinique doit maintenant pouvoir se faire en position debout, en comparant les c\u00f4t\u00e9s. Outre le contr\u00f4le des r\u00e9sultats constat\u00e9s en premier lieu (\u00e9panchement, flexion-extension, stabilit\u00e9, etc.), les facteurs pr\u00e9disposants tels que la position de l’axe de la jambe (genua valga), les anomalies de torsion (ant\u00e9version f\u00e9morale accrue, torsion tibiale externe), la malposition de la tub\u00e9rosit\u00e9 tibiale, l’augmentation de l’angle Q au-del\u00e0 de 15\u00b0, les faiblesses musculaires (VMO), l’instabilit\u00e9 rotulienne et la laxit\u00e9 ligamentaire g\u00e9n\u00e9rale sont examin\u00e9s.<\/p>\n

    Si, en pr\u00e9sence de l\u00e9sions structurelles (fissures exclusives du MPFL) et de facteurs clairement pr\u00e9disposants, il est recommand\u00e9 d’orienter le patient vers des sp\u00e9cialistes, en cas de nouvelle luxation, le traitement d\u00e9fini lors de la premi\u00e8re rencontre peut \u00eatre poursuivi.<\/p>\n

    Il peut arriver qu’une deuxi\u00e8me ponction articulaire soit utile. Il est \u00e9galement possible, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de remplacer l’attelle de genou par un bandage sp\u00e9cial “stabilisateur de rotule” et de passer progressivement et prudemment \u00e0 une charge compl\u00e8te sans b\u00e9quilles.<\/p>\n

    D\u00e9saccord sur le traitement<\/h2>\n

    En cas de luxation traumatique aigu\u00eb de la rotule – \u00e0 ne pas confondre avec la luxation habituelle – il existe un consensus sur le diagnostic. Cela ne s’applique pas \u00e0 la th\u00e9rapie. La raison en est le risque de r\u00e9cidive qui, sans chirurgie, est estim\u00e9 jusqu’\u00e0 50% selon diverses \u00e9tudes. N\u00e9anmoins, il semble g\u00e9n\u00e9ralement accept\u00e9 de suivre un traitement conservateur d\u00e8s le premier \u00e9v\u00e9nement sans l\u00e9sion osseuse ou cartilagineuse (comme d\u00e9crit ci-dessus). La dur\u00e9e de ce traitement contr\u00f4l\u00e9 doit \u00eatre d’environ six semaines. Elle donne des r\u00e9sultats satisfaisants chez les jeunes actifs dont l’architecture du squelette de l’articulation f\u00e9moro-patellaire est relativement normale. Inversement, en pr\u00e9sence de variantes de forme significatives, le risque de r\u00e9cidive augmente consid\u00e9rablement.<\/p>\n

    MPFL<\/h2>\n

    Comme nous l’avons d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9, le MPFL constitue actuellement un axe de recherche important. L’emplacement exact de la blessure de ce stabilisateur – proche de la rotule, du centre, proche du f\u00e9mur – semble \u00e9galement jouer un r\u00f4le. La zone pr\u00e9sentant les meilleures chances de cicatrisation (synonyme de meilleure stabilisation) se situe \u00e0 l’endroit o\u00f9 le MFPL et le VMO se chevauchent, tandis que celle pr\u00e9sentant les moins bonnes chances se situe \u00e0 l’approche f\u00e9morale.<\/p>\n

    Lorsqu’il s’agit d’op\u00e9rer, la tendance actuelle est \u00e0 la reconstruction plut\u00f4t qu’\u00e0 la suture du ligament bless\u00e9. Cette intervention ne fait toutefois pas encore partie de la routine orthop\u00e9dique et n’est donc pratiqu\u00e9e que par des sp\u00e9cialistes du probl\u00e8me.<\/p>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ou les p\u00e9diatres sont confront\u00e9s \u00e0 plusieurs reprises dans leurs consultations \u00e0 des personnes (g\u00e9n\u00e9ralement) jeunes qui demandent conseil pour un gonflement du genou apparaissant pour la premi\u00e8re fois (apr\u00e8s un accident de sport g\u00e9n\u00e9ralement peu spectaculaire). Parmi les causes possibles d’un tel trouble, il faut \u00e9galement penser \u00e0 la luxation de la rotule. Il s’agit de la cause la plus fr\u00e9quente d’\u00e9panchement articulaire, avec la rupture du ligament crois\u00e9 ant\u00e9rieur et la d\u00e9chirure aigu\u00eb du m\u00e9nisque. La difficult\u00e9 de pouvoir poser le diagnostic cliniquement r\u00e9side dans le fait qu’apr\u00e8s la luxation aigu\u00eb, la r\u00e9duction se produit tr\u00e8s souvent spontan\u00e9ment.<\/p>\n

    La situation est diff\u00e9rente si le coll\u00e8gue est responsable d’un \u00e9v\u00e9nement sportif (une activit\u00e9 tout \u00e0 fait gratifiante) ou s’il travaille occasionnellement dans un service d’urgence (une activit\u00e9 tout aussi int\u00e9ressante). Dans cet environnement, la probabilit\u00e9 d’un tableau clinique et m\u00eame radiographique complet du probl\u00e8me augmenterait. Selon la litt\u00e9rature, l’incidence est de 6 pour 100 000 dans l’ensemble de la population, 29 pour 100 000 chez les 10-17 ans et m\u00eame 104 pour 100 000 jeunes femmes actives. La souffrance n’est donc pas si rare.<\/p>\n

    Si le diagnostic de la luxation patellaire aigu\u00eb est relativement bien syst\u00e9matis\u00e9, son traitement reste actuellement encore controvers\u00e9. Conservation ou chirurgie imm\u00e9diate ? C’est l\u00e0 que les avis divergent. N\u00e9anmoins, il existe de bonnes directives pour les deux voies, et apr\u00e8s une strat\u00e9gie conservatrice non concluante, il est toujours possible de recourir \u00e0 la solution chirurgicale en cas de probl\u00e8me de r\u00e9cidive.<\/p>\n

    Pour conclure, il convient de souligner que la gestion de la luxation habituelle de la rotule doit \u00eatre men\u00e9e selon d’autres crit\u00e8res.<\/p>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(6) : 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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