{"id":339698,"date":"2017-06-11T02:00:00","date_gmt":"2017-06-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/malgre-lamelioration-des-symptomes-cliniques-risque-dhemorragie-intracranienne\/"},"modified":"2017-06-11T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-11T00:00:00","slug":"malgre-lamelioration-des-symptomes-cliniques-risque-dhemorragie-intracranienne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/malgre-lamelioration-des-symptomes-cliniques-risque-dhemorragie-intracranienne\/","title":{"rendered":"Malgr\u00e9 l’am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes cliniques, risque d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne"},"content":{"rendered":"

Si une fistule AV durale est mise en \u00e9vidence, il convient d’exclure une \u00e9ventuelle implication du drainage veineux du parenchyme c\u00e9r\u00e9bral, de la moelle \u00e9pini\u00e8re et de l’orbite. On y parvient g\u00e9n\u00e9ralement gr\u00e2ce \u00e0 l’examen IRM, qui doit inclure une angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique. Toutefois, dans certains cas, un examen angiographique par cath\u00e9ter est in\u00e9vitable pour apporter des pr\u00e9cisions.<\/strong><\/p>\n

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Rapport de cas : <\/strong>Un patient de 47 ans s’est pr\u00e9sent\u00e9 avec un protrusio bulbi unilat\u00e9ral et une injection conjonctivale dans une clinique \u00e0 l’\u00e9tranger, o\u00f9 le diagnostic de fistule carotido-sinuso-caverneuse (CCF) a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9 par IRM (images non disponibles). Une consultation ophtalmologique aurait \u00e9t\u00e9 r\u00e9guli\u00e8re, il n’y aurait pas eu d’augmentation de la pression oculaire.<\/p>\n

Une approche conservatrice a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9e au patient, avec des contr\u00f4les ophtalmologiques r\u00e9guliers. On lui a expliqu\u00e9 que la plupart des CCF se fermeraient spontan\u00e9ment.<\/p>\n

Six mois apr\u00e8s le diagnostic initial, il y a eu une am\u00e9lioration du protrusio bulbi. Cependant, trois mois plus tard, une augmentation de la pression oculaire a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e. L’ophtalmologue a donc conseill\u00e9 de suivre un traitement. C’est \u00e0 ce moment-l\u00e0 que le patient s’est pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 notre clinique.<\/p>\n

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Diagnostic et traitement :<\/strong> l’examen IRM a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une fistule AV au niveau du plexus veineux dorsal du clivus. Le drainage veineux a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 via le sinus caverneux et ensuite dans la veine ophtalmique, ainsi que de mani\u00e8re r\u00e9trograde via le sinus lat\u00e9rocaverneux dans les veines intracr\u00e2niennes. Il y avait une exophtalmie et aucune double vision n’a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9e.<\/p>\n

Une \u00e9valuation par angiographie par cath\u00e9ter et une fermeture endovasculaire transveineuse de la fistule AV ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es. Dans ce cas, sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et par ponction f\u00e9morale, l’acc\u00e8s par le sinus p\u00e9treux inf\u00e9rieur gauche a \u00e9t\u00e9 choisi pour atteindre le sinus lat\u00e9rocaverneux droit par le sinus intercaverneux et le remplir de spirales de platine afin de bloquer d’abord le drainage en direction des veines intracr\u00e2niennes. Un autre microcath\u00e9ter utilis\u00e9 par la m\u00eame voie d’acc\u00e8s a permis de sonder le plexus veineux de mani\u00e8re r\u00e9trograde le long du clivus et d’atteindre la zone de la fistule. Celle-ci a \u00e9t\u00e9 ferm\u00e9e par un embolisat liquide (Onyx) apr\u00e8s la mise en place de spirales en platine.<\/p>\n

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Le protrusio bulbi s’est rapidement r\u00e9sorb\u00e9. Trois mois apr\u00e8s le traitement, l’IRM montre un r\u00e9sultat r\u00e9gulier avec une fermeture compl\u00e8te de la fistule AV sans signe de r\u00e9cidive. Le calibre des veines et la pression oculaire sont redevenus normaux.<\/p>\n

Contexte :<\/strong> Les fistules AV durales sont aujourd’hui consid\u00e9r\u00e9es comme la cons\u00e9quence d’une n\u00e9ovascularisation pathologique d’un thrombus veineux et se d\u00e9veloppent sur les segments veineux qui poss\u00e8dent une paroi art\u00e9rialis\u00e9e, par cons\u00e9quent le long de la dure-m\u00e8re. Une thrombose peut tout \u00e0 fait survenir dans le cadre d’un traumatisme. Le patient d\u00e9crit \u00e9tait un joueur de rugby, une gen\u00e8se traumatique de cette fistule AV inhabituellement localis\u00e9e serait donc tout \u00e0 fait possible. Cependant, en particulier si la cause n’est pas claire, une analyse de la coagulation doit \u00eatre effectu\u00e9e avec la question d’une thrombophilie.<\/p>\n

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Les occlusions spontan\u00e9es de fistules AV durales sont d\u00e9crites dans la litt\u00e9rature, mais elles sont tr\u00e8s rares. Dans ces cas, le volume de la fistule est g\u00e9n\u00e9ralement faible et des facteurs suppl\u00e9mentaires, tels qu’une pression manuelle sur le bulbe oculaire avec un ralentissement du flux dans la veine ophtalmique, d\u00e9clenchent une occlusion. L’am\u00e9lioration interm\u00e9diaire de la protrusion chez notre patient pourrait s’expliquer par le fait que le drainage veineux a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9. Au d\u00e9part, le drainage veineux se faisait probablement uniquement par le sinus caverneux dans la veine ophtalmique. On peut supposer que l’implication ult\u00e9rieure du sinus lat\u00e9rocaverneux a r\u00e9duit le flux \u00e0 travers l’orbite, car les veines intracr\u00e2niennes ont \u00e9galement particip\u00e9 \u00e0 l’\u00e9coulement – une am\u00e9lioration clinique  ne plaide donc pas automatiquement pour  une r\u00e9duction de la fistule AV. Cela signifie dans tous les cas qu’une imagerie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e pour s’assurer que la fistule ne s’est pas transform\u00e9e en fistule avec \u00e9coulement dans les veines corticales, ce qui peut potentiellement provoquer des l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales par augmentation de la pression veineuse, voire une h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne. Il y a toujours un risque de saignement lorsque des veines corticales sont impliqu\u00e9es dans le drainage, d’autant plus si elles sont dilat\u00e9es.<\/p>\n

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Conclusion : <\/strong>en cas de d\u00e9tection d’une fistule AV durale, il convient d’exclure une \u00e9ventuelle implication du drainage veineux du parenchyme c\u00e9r\u00e9bral, de la moelle \u00e9pini\u00e8re et de l’orbite, resp. de l’entreprise. On y parvient g\u00e9n\u00e9ralement gr\u00e2ce \u00e0 l’examen IRM, qui doit inclure une angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique. Toutefois, dans certains cas, un examen angiographique par cath\u00e9ter est in\u00e9vitable pour apporter des pr\u00e9cisions.<\/p>\n

Un traitement est indiqu\u00e9 s’il existe des sympt\u00f4mes ou si la voie de drainage passe par des veines intracr\u00e2niennes corticales ou si le drainage veineux de l’orbite est impliqu\u00e9. Le traitement endovasculaire permet g\u00e9n\u00e9ralement de fermer compl\u00e8tement le shunt AV et constitue donc une option de traitement de premier choix.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n