{"id":339738,"date":"2017-06-04T02:00:00","date_gmt":"2017-06-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chez-quels-patients-linsulinotherapie-est-elle-encore-utile\/"},"modified":"2017-06-04T02:00:00","modified_gmt":"2017-06-04T00:00:00","slug":"chez-quels-patients-linsulinotherapie-est-elle-encore-utile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/chez-quels-patients-linsulinotherapie-est-elle-encore-utile\/","title":{"rendered":"Chez quels patients l’insulinoth\u00e9rapie est-elle encore utile ?"},"content":{"rendered":"

L’insuline peut avoir un effet n\u00e9gatif sur le poids \u00e0 long terme et entra\u00eener des l\u00e9sions tissulaires. L’association avec un analogue du GLP 1 r\u00e9duit les besoins en insuline et pr\u00e9vient une \u00e9ventuelle prise de poids. L’insuline basale provoque moins d’hypoglyc\u00e9mies que l’insuline prandiale.<\/strong><\/p>\n

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La compr\u00e9hension physiopathologique du diab\u00e8te de type 2 a connu des progr\u00e8s remarquables ces derni\u00e8res ann\u00e9es, avec des cons\u00e9quences directes sur le traitement. Entre-temps, de nouveaux m\u00e9dicaments sont utilis\u00e9s, qui ont une influence consid\u00e9rable sur le traitement \u00e0 l’insuline. Cet article aborde \u00e0 nouveau en d\u00e9tail la pathophysiologie du diab\u00e8te de type 2 et traite de ses cons\u00e9quences cliniques.<\/p>\n

Physiopathologie du diab\u00e8te de type 2<\/h2>\n

La pathogen\u00e8se du diab\u00e8te de type 2 (et de type 1) est li\u00e9e \u00e0 un d\u00e9ficit relatif (ou absolu) en insuline, ce qui entra\u00eene une hyperglyc\u00e9mie. C’est pourquoi, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, on consid\u00e9rait qu’une substitution par insuline \u00e9tait en principe la bonne chose \u00e0 faire.<\/p>\n

Il se pourrait toutefois que la diminution de la s\u00e9cr\u00e9tion d’insuline soit une r\u00e9action physiologique \u00e0 une surabondance de nutriments. En effet, tant que l’insuline est produite en quantit\u00e9 suffisante et qu’elle agit, le poids d’un individu augmente de mani\u00e8re lin\u00e9aire avec l’ingestion de nutriments. Il est possible que la r\u00e9sistance \u00e0 l’insuline soit un m\u00e9canisme de protection contre l’incorporation excessive de nutriments, car les tissus sensibles \u00e0 l’insuline ne peuvent pas absorber ind\u00e9finiment des aliments sans que cela n’entra\u00eene une toxicit\u00e9 (lipo- et glucotoxicit\u00e9) [1]. De m\u00eame, on sait que l’augmentation du glucose entra\u00eene une r\u00e9duction r\u00e9versible de la production d’insuline, ph\u00e9nom\u00e8ne appel\u00e9 glucotoxicit\u00e9.<\/p>\n

Cette nouvelle approche de l’apparition du diab\u00e8te de type 2 signifierait que le diab\u00e8te est en fait un m\u00e9canisme de protection qui, en diminuant la production et l’action de l’insuline, tente d’\u00e9viter que les organes sensibles (notamment le c\u0153ur) ne soient ind\u00e9finiment empoisonn\u00e9s par la nourriture. Si ce m\u00e9canisme est rompu, par exemple avec des thiazolidinediones, il en r\u00e9sulte une d\u00e9faillance d’organe et notamment une insuffisance cardiaque. Il s’agit d’un effet secondaire connu des thiazolidinediones. Mais le fait de forcer l’action de l’insuline (que ce soit par l’insuline exog\u00e8ne ou par les sulfonylur\u00e9es) pourrait \u00e9galement avoir un effet n\u00e9gatif : certainement sur le poids total, mais peut-\u00eatre aussi sur le d\u00e9veloppement pathologique de tissus sensibles \u00e0 l’insuline avec insuffisance cardiaque et inflammations tissulaires diverses [2]. M\u00eame si des preuves cliniques sont encore n\u00e9cessaires, le nombre croissant de preuves indirectes plaide clairement en faveur de cette approche.<\/p>\n

Le dilemme th\u00e9rapeutique est que les traitements conventionnels \u00e0 base d’insuline et de sulfonylur\u00e9es peuvent entra\u00eener les l\u00e9sions mentionn\u00e9es ci-dessus. Ce n’est qu’en r\u00e9duisant l’apport de nutriments (par exemple \u00e0 l’aide d’analogues du GLP 1) ou en \u00e9liminant le sucre directement dans l’urine au lieu de le stocker dans les tissus (\u00e0 l’aide d’inhibiteurs du SGLT 2) que l’on peut \u00e9viter \u00e0 la fois les intoxications tissulaires et les hyperglyc\u00e9mies. C’est peut-\u00eatre la raison pour laquelle deux grandes \u00e9tudes sur les r\u00e9sultats cardiovasculaires, appel\u00e9es EMPA-REG et LEADER, ont pour la premi\u00e8re fois clairement d\u00e9montr\u00e9 que les antidiab\u00e9tiques prolongeaient la vie des patients [3,4]. Cette am\u00e9lioration impressionnante est peut-\u00eatre due aux consid\u00e9rations pathog\u00e9niques d\u00e9crites ci-dessus. On notera en particulier que dans l’\u00e9tude EMPA-REG, o\u00f9 la glucosurie a \u00e9t\u00e9 renforc\u00e9e par un inhibiteur du SGLT 2, les risques d’insuffisance cardiaque ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9duits.<\/p>\n

Cons\u00e9quences cliniques pour le diab\u00e8te de type 2<\/h2>\n

Pendant longtemps, l’administration d’insuline a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e comme une mesure de dernier recours dans le traitement du diab\u00e8te de type 2. La d\u00e9couverte de l’absence d’insuline chez chaque patient a permis d’utiliser ce m\u00e9dicament d\u00e8s les premiers stades de la maladie. Avec les consid\u00e9rations d\u00e9crites ci-dessus, l’insuline passe d\u00e9sormais \u00e0 nouveau au second plan ; notamment gr\u00e2ce \u00e0 de nouveaux m\u00e9dicaments tels que les inhibiteurs de la DPP 4, les analogues du GLP 1 et les inhibiteurs du SGLT 2, qui peuvent am\u00e9liorer le m\u00e9tabolisme sans action excessive de l’insuline et surtout sans hypoglyc\u00e9mies.<\/p>\n

Sur la base de ces consid\u00e9rations et de l’exp\u00e9rience acquise, nous recommandons de n’utiliser l’insuline que dans les phases ult\u00e9rieures du diab\u00e8te sucr\u00e9, lorsque le contr\u00f4le de la glyc\u00e9mie n’est pas possible malgr\u00e9 les interventions sur le mode de vie, la metformine, les inhibiteurs de la DPP 4 ou les analogues du GLP 1. Il convient de souligner que les interventions sur le mode de vie peuvent constituer une mesure th\u00e9rapeutique efficace chez les patients pr\u00e9sentant un d\u00e9s\u00e9quilibre glyc\u00e9mique aigu, m\u00eame en cas d’HbA1c<\/sub> \u00e9lev\u00e9e. Toutefois, en cas d’incertitude et pour interrompre la glucotoxicit\u00e9, l’insuline peut \u00eatre administr\u00e9e temporairement – avec une pause ult\u00e9rieure – dans les phases pr\u00e9coces de la maladie.<\/p>\n

Avec cette recommandation, un inhibiteur de SGLT 2 est \u00e9galement utilis\u00e9 chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires (en particulier d’insuffisance cardiaque). Le diagnostic d’insuffisance cardiaque est souvent manqu\u00e9 chez les diab\u00e9tiques, bien qu’il soit tr\u00e8s facile \u00e0 rechercher par un d\u00e9pistage du BNP – ceci en raison des sympt\u00f4mes souvent non sp\u00e9cifiques tels que la fatigue.<\/p>\n

L’insuline en traitement continu ne doit \u00eatre utilis\u00e9e que chez les patients dont le glucose ne peut plus \u00eatre contr\u00f4l\u00e9 en raison de r\u00e9serves endog\u00e8nes insuffisantes. Il est important – en particulier lors de l’utilisation d’inhibiteurs du SGLT 2, qui peuvent pr\u00e9cipiter une acidoc\u00e9tose diab\u00e9tique – de penser \u00e0 une \u00e9ventuelle carence en insuline. L’utilisation de l’insuline doit \u00eatre abord\u00e9e avec parcimonie et de mani\u00e8re cibl\u00e9e afin de pr\u00e9venir l’insulinor\u00e9sistance induite par l’insuline, qui pourrait \u00eatre caus\u00e9e par son effet pro-inflammatoire sur les macrophages [5].<\/p>\n

Proc\u00e9dure pratique<\/h2>\n

Si l’on opte pour une insulinoth\u00e9rapie chez les patients atteints de diab\u00e8te de type 2, nous recommandons dans tous les cas de commencer par une insuline basale. M\u00eame si l’hyperglyc\u00e9mie postprandiale est au premier plan, l’immobilisation des cellules \u03b2 pendant de longues heures leur permet de se r\u00e9g\u00e9n\u00e9rer partiellement et de produire \u00e0 nouveau suffisamment d’insuline de mani\u00e8re aigu\u00eb. L’avantage de l’insuline basale – par rapport \u00e0 l’insuline bolus – r\u00e9side principalement dans le confort et la flexibilit\u00e9 qu’elle offre au patient, en r\u00e9duisant le nombre de mesures de la glyc\u00e9mie et en \u00e9vitant les hypoglyc\u00e9mies.<\/p>\n

Concr\u00e8tement, nous recommandons de commencer par un traitement \u00e0 l’insuline basale, en fonction du poids corporel et du d\u00e9s\u00e9quilibre glyc\u00e9mique, avec environ 8-12 E. Ensuite, une strat\u00e9gie dite “Treat-to-Target” est mise en place, dans le cadre de laquelle le patient est instruit d’augmenter l’insuline de 2 \u00e0 4 E tous les trois jours, jusqu’\u00e0 ce que la glyc\u00e9mie cible \u00e0 jeun du matin soit atteinte (selon le patient, environ 5-8 mmol\/l). Il est donc tout \u00e0 fait suffisant que le patient ne mesure sa glyc\u00e9mie qu’un jour sur trois. Nous recommandons \u00e9galement, si possible, un traitement combin\u00e9 avec un analogue du GLP 1 afin de pr\u00e9venir l’escalade du poids et de r\u00e9duire davantage le risque d’hypoglyc\u00e9mie. Le traitement par une insuline basale peut \u00e9galement \u00eatre bien combin\u00e9 avec des antidiab\u00e9tiques oraux.<\/p>\n

Cette strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique permet de contr\u00f4ler la grande majorit\u00e9 des diab\u00e8tes de type 2. Ce ne sont que des exceptions tr\u00e8s rares et explicites qui demandent n\u00e9anmoins de l’insuline en bolus. Cette strat\u00e9gie est \u00e9galement recommand\u00e9e pour une utilisation en milieu hospitalier, car elle est beaucoup moins contraignante pour le personnel soignant et r\u00e9duit le risque d’hypoglyc\u00e9mie.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Nolan CJ, et al : La r\u00e9sistance \u00e0 l’insuline comme d\u00e9fense physiologique contre le stress m\u00e9tabolique : implications pour la gestion des sous-ensembles du diab\u00e8te de type 2. Diab\u00e8te 2015 ; 64 : 673-686.<\/li>\n
  2. Donath MY, Shoelson SE : Le diab\u00e8te de type 2 en tant que maladie inflammatoire. Nat Rev Immunol 2011 ; 11 : 98-107.<\/li>\n
  3. Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine 2015 ; 373 : 2117-2128.<\/li>\n
  4. Marso SP, et al : Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine 2016 ; 375 : 311-322.<\/li>\n
  5. Dror E, et al : Postprandial macrophage-derived IL-1beta stimule l’insuline, et les deux favorisent synergiquement l’\u00e9limination du glucose et l’inflammation. Nat Immunol 2017 Mar ; 18(3) : 283-292.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(5) : 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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