{"id":339887,"date":"2017-05-05T02:00:00","date_gmt":"2017-05-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-therapie-endocrinienne-aide-a-prevenir-le-cancer-du-sein\/"},"modified":"2017-05-05T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-05T00:00:00","slug":"la-therapie-endocrinienne-aide-a-prevenir-le-cancer-du-sein","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-therapie-endocrinienne-aide-a-prevenir-le-cancer-du-sein\/","title":{"rendered":"La th\u00e9rapie endocrinienne aide \u00e0 pr\u00e9venir le cancer du sein"},"content":{"rendered":"

Le cancer du sein peut \u00eatre pr\u00e9venu par des m\u00e9dicaments chez les femmes en bonne sant\u00e9. Des \u00e9tudes prouvent son efficacit\u00e9. Dans certains pays, la th\u00e9rapie endocrinienne est autoris\u00e9e dans cette indication. Cependant, l’acceptation de la chimiopr\u00e9vention est g\u00e9n\u00e9ralement faible. Des nouvelles ont \u00e9t\u00e9 donn\u00e9es \u00e0 ce sujet lors de la St. Gallen Breast Cancer Conference.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le traitement m\u00e9dicamenteux pr\u00e9ventif des femmes en bonne sant\u00e9 qui pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 de tumeur mammaire, par exemple en raison d’une histoire familiale, est g\u00e9n\u00e9ralement mal accept\u00e9 – malgr\u00e9 son autorisation dans certains pays et bien qu’il puisse constituer, chez certaines femmes, une alternative aux proc\u00e9dures tr\u00e8s invasives de mastectomie bilat\u00e9rale ou d’ablation des ovaires. Ces substances sont efficaces et relativement s\u00fbres. Cependant, de nombreuses patientes \u00e0 haut risque sont peu dispos\u00e9es \u00e0 tol\u00e9rer les effets secondaires d’une chimioprophylaxie \u00e0 long terme. Cela est peut-\u00eatre d\u00fb en grande partie au fait qu’il n’y a pas de preuve claire d’un avantage en termes de survie. Les raisons exactes de ce refus restent toutefois floues.<\/p>\n

Le Dr Jack Cuzick a r\u00e9capitul\u00e9 les progr\u00e8s et les connaissances de ces derni\u00e8res ann\u00e9es et a montr\u00e9 o\u00f9 se situent les domaines d’application optimaux de la pr\u00e9vention.<\/p>\n

Les d\u00e9buts<\/h2>\n

Il y a d\u00e9j\u00e0 plus de trente ans, en 1985, que les premi\u00e8res preuves ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es sur le r\u00f4le d\u00e9cisif du tamoxif\u00e8ne en tant qu’adjuvant, non seulement dans le traitement du cancer du sein, mais aussi dans sa pr\u00e9vention [1]. Cette observation est notamment due \u00e0 une condition sp\u00e9cifique du cancer du sein : Si un sein est d\u00e9j\u00e0 atteint d’un cancer et trait\u00e9, on peut observer si le deuxi\u00e8me sein encore sain profite \u00e9galement de la th\u00e9rapie ou s’il est moins susceptible de d\u00e9velopper une tumeur par la suite. Le tamoxif\u00e8ne avait alors permis de r\u00e9duire significativement l’incidence cumul\u00e9e du cancer du sein controlat\u00e9ral de 10 \u00e0 3 cas. Cette observation a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e par d’autres \u00e9tudes, ce qui a conduit, entre autres, d\u00e8s 1986, un groupe dirig\u00e9 par le Dr Cuzick \u00e0 proposer d’aborder le cancer du sein non seulement de mani\u00e8re th\u00e9rapeutique, mais aussi de mani\u00e8re pr\u00e9ventive, \u00e0 l’aide de m\u00e9dicaments (comme pour les maladies cardiovasculaires).<\/p>\n

Le tamoxif\u00e8ne a donc \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re substance \u00e0 \u00eatre \u00e9tudi\u00e9e dans ce contexte. Peu de temps apr\u00e8s la publication mentionn\u00e9e, les \u00e9tudes Royal Marsden, NSABP-P1, une \u00e9tude italienne et enfin l’\u00e9tude IBIS I (dans laquelle le Dr Cuzick a jou\u00e9 un r\u00f4le d\u00e9cisif) ont toutes test\u00e9 le tamoxif\u00e8ne \u00e0 la dose de 20 mg\/j dans des populations \u00e0 risque accru. En outre, il existe de nombreuses preuves issues d’essais qui continuent \u00e0 \u00e9tudier le tamoxif\u00e8ne dans le cadre d’un traitement adjuvant et qui fournissent des donn\u00e9es sur le sein controlat\u00e9ral.<\/p>\n

Effet pr\u00e9ventif sur au moins 20 ans<\/h2>\n

L’\u00e9tude IBIS-I a \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement mise en avant par l’orateur. Plus de 7000 patientes pr\u00e9- et post-m\u00e9nopaus\u00e9es \u00e0 haut risque y ont particip\u00e9. Elles ont re\u00e7u soit du tamoxif\u00e8ne, soit un placebo pendant une dur\u00e9e de traitement de cinq ans. La dur\u00e9e m\u00e9diane de suivi est aujourd’hui de 16 ans (voire 20 ans pour de nombreuses femmes) – l’insu des investigateurs et des patientes a \u00e9t\u00e9 maintenu pendant la plus grande partie de cette p\u00e9riode [2]. Les r\u00e9sultats sont impressionnants : 20 mg\/j de tamoxif\u00e8ne pendant cinq ans ont r\u00e9duit le risque de cancer du sein de 28% apr\u00e8s seulement dix ans. Le Number Needed to Treat (NNT) \u00e9tait alors de 59, ce qui signifie qu’il fallait traiter 59 femmes \u00e0 haut risque pendant cinq ans pour prot\u00e9ger l’une d’entre elles du cancer du sein au cours des dix premi\u00e8res ann\u00e9es. Si le groupe a \u00e9t\u00e9 suivi pendant dix ann\u00e9es suppl\u00e9mentaires, sans que les patientes aient \u00e0 reprendre du tamoxif\u00e8ne, le b\u00e9n\u00e9fice pr\u00e9ventif de la th\u00e9rapie endocrinienne \u00e9tait encore plus marqu\u00e9. Ensemble, elles ont r\u00e9duit l’incidence du cancer du sein de 12,3% \u00e0 7,8%, ce qui correspond \u00e0 un NNT de 22. Un traitement de pr\u00e9vention primaire pendant cinq ans prot\u00e8ge donc une femme contre le cancer du sein au cours des 20 prochaines ann\u00e9es dans un groupe de 22 femmes. La r\u00e9duction du risque \u00e9tait de 29% apr\u00e8s le suivi prolong\u00e9. Dans le cas du cancer du sein invasif avec r\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes positifs, elle \u00e9tait encore plus marqu\u00e9e, avec 34% (taux \u00e0 long terme de 8,3% vs 4,9%, NNT=29). C’est l\u00e0 que se concentre l’essentiel de la pr\u00e9vention. Les cas invasifs de r\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes n\u00e9gatifs n’ont pas \u00e9t\u00e9 \u00e9vit\u00e9s par le tamoxif\u00e8ne.<\/p>\n

De plus, les courbes s’\u00e9cartent davantage, il est donc possible que l’effet pr\u00e9ventif ne se limite pas \u00e0 20 ans. Une autre extension de l’\u00e9tude fournira des informations \u00e0 ce sujet.<\/p>\n

Contrairement \u00e0 d’autres \u00e9tudes, IBIS-I autorisait un traitement hormonal substitutif (THS) concomitant, si n\u00e9cessaire, ce qui s’est av\u00e9r\u00e9 \u00eatre un inconv\u00e9nient. Les femmes sous THS ont ressenti un effet nettement moins important de l’administration de tamoxif\u00e8ne que celles qui n’ont pas suivi de THS.<\/p>\n

Les patientes vivent-elles aussi plus longtemps ?<\/h2>\n

Ce qui n’a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 dans IBIS-I, c’est un allongement de la survie sp\u00e9cifique au cancer du sein ou un effet significatif du tamoxif\u00e8ne sur le taux de mortalit\u00e9 sp\u00e9cifique au cancer du sein. Il est peut-\u00eatre tout simplement trop t\u00f4t pour observer un tel effet, comme le sugg\u00e8re le Dr Cuzick. La puissance statistique est actuellement insuffisante et la plupart des femmes atteintes sont heureusement encore en vie. Il faudrait donc attendre au moins dix ann\u00e9es de suivi suppl\u00e9mentaires pour pouvoir d\u00e9montrer – ou ne pas d\u00e9montrer – un effet statistiquement significatif. Apr\u00e8s les dix premi\u00e8res ann\u00e9es, on a d’abord constat\u00e9 une l\u00e9g\u00e8re augmentation de la mortalit\u00e9 sous tamoxif\u00e8ne, qui n’a toutefois pas augment\u00e9 au cours du suivi, mais a plut\u00f4t diminu\u00e9. Bien s\u00fbr, nous sommes conscients des effets potentiels sur le d\u00e9veloppement du cancer de l’endom\u00e8tre. Cependant, l’augmentation de la mortalit\u00e9 dans ce domaine n’est pas significative \u00e0 ce jour (5 contre 0 d\u00e9c\u00e8s). Aucune augmentation de la mortalit\u00e9 globale n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e.<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, le tamoxif\u00e8ne a donc clairement un effet pr\u00e9ventif sur l’incidence, mais des incertitudes subsistent quant aux effets sur le pronostic de survie.<\/p>\n

Autres approches de pr\u00e9vention<\/h2>\n

Apr\u00e8s le tamoxif\u00e8ne, les chercheurs ont examin\u00e9 si un autre modulateur s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs aux \u0153strog\u00e8nes (SERM), le raloxif\u00e8ne, pouvait \u00e9galement avoir un effet pr\u00e9ventif. Deux autres grandes \u00e9tudes ont suivi avec le lasofoxif\u00e8ne et l’arzoxif\u00e8ne. Dans le traitement adjuvant, les inhibiteurs de l’aromatase (l\u00e9trozole, anastrozole, ex\u00e9mestane) ont \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9s et ont \u00e9galement donn\u00e9 des r\u00e9sultats prometteurs dans le domaine de la pr\u00e9vention – et enfin, des substances telles que les AINS, les bisphophonates, la metformine et les statines ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es avec des r\u00e9sultats moins convaincants (du moins jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent) dans le cadre de la pr\u00e9vention.<\/p>\n

SERM : <\/strong>L’\u00e9tude MORE et son extension appel\u00e9e CORE pr\u00e9sentent des r\u00e9ductions de risque spectaculaires de 60% (raloxif\u00e8ne). Il existe en outre l’\u00e9tude RUTH et enfin l’\u00e9tude STAR. L’orateur s’est pench\u00e9 plus en d\u00e9tail sur cette derni\u00e8re. Avec pr\u00e8s de 20 000 participantes, l’enqu\u00eate \u00e9tait pr\u00e9vue pour \u00eatre tr\u00e8s vaste. Elle a compar\u00e9 directement le raloxif\u00e8ne 60 mg\/j au tamoxif\u00e8ne 20 mg\/j – ceci chez des patientes postm\u00e9nopaus\u00e9es \u00e0 haut risque sur une dur\u00e9e de traitement de cinq ans. Alors que l’\u00e9valuation initiale [3] sugg\u00e9rait une \u00e9quivalence entre les deux approches, un suivi prolong\u00e9 de 81 mois [4] a montr\u00e9 que le tamoxif\u00e8ne \u00e9tait 24% plus efficace que le raloxif\u00e8ne en termes de pr\u00e9vention (p=0,01). Le raloxif\u00e8ne reste une option en raison de sa meilleure tol\u00e9rance (notamment en ce qui concerne l’endom\u00e8tre), a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur. Selon lui, les r\u00e9sultats sont n\u00e9anmoins plut\u00f4t d\u00e9cevants au vu des espoirs suscit\u00e9s par MORE\/CORE. Dans l’\u00e9tude PEARL, le lasofoxif\u00e8ne a de nouveau eu un effet significatif \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es, mais son d\u00e9veloppement dans cette indication n’est pas poursuivi actuellement. Compte tenu de l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des (objectifs) \u00e9tudes mentionn\u00e9es, on peut estimer approximativement une r\u00e9duction du risque de l’ordre de 30 \u00e0 40% apr\u00e8s dix ans. Pour les tumeurs invasives du sein \u00e0 r\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes positifs, on peut s’attendre \u00e0 une r\u00e9duction du risque l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure.<\/p>\n

Inhibiteurs de l’aromatase :<\/strong> ici aussi, les premi\u00e8res preuves sont venues du setting adjuvant. Deux \u00e9tudes ont \u00e9galement \u00e9valu\u00e9 cette classe de m\u00e9dicaments chez des femmes m\u00e9nopaus\u00e9es sans cancer du sein, mais \u00e0 haut risque. L’une d’entre elles, appel\u00e9e MAP3 [5], a observ\u00e9 une r\u00e9duction marqu\u00e9e du risque de 65% avec l’ex\u00e9mestane par rapport au placebo (p=0,002). La dur\u00e9e d’observation \u00e9tait plut\u00f4t courte, avec une m\u00e9diane d’un peu plus de 30 mois. Il s’est av\u00e9r\u00e9 qu’apr\u00e8s cette p\u00e9riode (le suivi \u00e9tait alors naturellement limit\u00e9), il y avait m\u00eame beaucoup plus de progr\u00e8s.<\/p>\n

La deuxi\u00e8me \u00e9tude dans ce domaine s’appelle IBIS-II [6]. Dans ce cas, l’anastrozole (1 mg\/j) a servi de substance active \u00e0 l’\u00e9tude. Il a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 pendant cinq ans \u00e0 3864 femmes m\u00e9nopaus\u00e9es \u00e2g\u00e9es de 40 \u00e0 70 ans et pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 de cancer du sein (notamment des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux, une atypie, un carcinome lobulaire in situ [LCIS], une densit\u00e9 mammaire \u00e9lev\u00e9e). Un HRT n’\u00e9tait pas autoris\u00e9 cette fois-ci. Les r\u00e9sultats \u00e9taient comparables \u00e0 ceux de la MAP3. Sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal, l’incidence g\u00e9n\u00e9rale du cancer du sein, on a constat\u00e9 une r\u00e9duction du risque de 53% avec l’inhibiteur de l’aromatase apr\u00e8s un suivi m\u00e9dian de cinq ans (p<0,0001) – selon le Dr Cuzick, il existe des preuves solides que l’anastrozole est un bon agent pr\u00e9ventif. Si l’on consid\u00e8re s\u00e9par\u00e9ment les tumeurs invasives du sein \u00e0 r\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes positifs, la r\u00e9duction est \u00e9galement plus importante, \u00e0 savoir 58%, comme dans le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire de la MAP3 (dans les cas invasifs \u00e0 r\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes n\u00e9gatifs, aucun effet significatif n’a de nouveau \u00e9t\u00e9 observ\u00e9).<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

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Par rapport aux \u00e9tudes adjuvantes pr\u00e9c\u00e9dentes, le taux de fractures \u00e9tait plus faible et augment\u00e9 de mani\u00e8re non significative par rapport au placebo (8,5% vs 7,7%). Cela \u00e9tait \u00e9galement d\u00fb au fait que les femmes ost\u00e9oporotiques prenaient des bisphosphonates et que celles souffrant d’ost\u00e9op\u00e9nie devaient se soumettre \u00e0 des scanners DXA r\u00e9guliers. Les \u00e9v\u00e9nements musculo-squelettiques, un probl\u00e8me connu sous traitement par inhibiteur de l’aromatase, \u00e9taient en effet tr\u00e8s fr\u00e9quents, \u00e0 savoir 64% dans le groupe \u00e9tudi\u00e9, mais aussi 57,8% dans le groupe t\u00e9moin (p=0,0001). Dans les situations non contr\u00f4l\u00e9es, ils sont souvent enti\u00e8rement attribu\u00e9s aux inhibiteurs de l’aromatase, dont une grande partie est simplement li\u00e9e \u00e0 des facteurs non influen\u00e7ables tels que l’\u00e2ge, explique-t-il. Bien entendu, si l’on souhaite utiliser les inhibiteurs de l’aromatase \u00e0 grande \u00e9chelle dans la pr\u00e9vention, il faut penser \u00e0 une th\u00e9rapie d’accompagnement par l’exercice physique pour pr\u00e9venir de tels \u00e9v\u00e9nements.<\/p>\n

L’aper\u00e7u 1<\/strong> r\u00e9sume les principaux r\u00e9sultats de la pr\u00e9vention du cancer du sein via la th\u00e9rapie endocrinienne.<\/p>\n

 \n<\/p>\n

Source : 15th<\/sup> St. Gallen International Breast Cancer Conference, 15-18 mars 2017, Vienne<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Cuzick J, Baum M : Tamoxif\u00e8ne et cancer du sein controlat\u00e9ral. Lancet 1985 Aug 3 ; 2(8449) : 282.<\/li>\n
  2. Cuzick J, et al : Tamoxifen for prevention of breast cancer : extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncol 2015 Jan ; 16(1) : 67-75.<\/li>\n
  3. Vogel VG, et al : Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes : the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006 Jun 21 ; 295(23) : 2727-2741.<\/li>\n
  4. Vogel VG, et al : Mise \u00e0 jour de l’\u00e9tude National Surgical Adjvant Breast and Bowel Project sur le tamoxif\u00e8ne et le raloxif\u00e8ne (STAR) P-2 Trial : Preventing Breast Cancer. Cancer Prev Res (Phila) 2010 Jun ; 3(6) : 696-706.<\/li>\n
  5. Goss PE, et al : Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 2011 Jun 23 ; 364(25) : 2381-2391.<\/li>\n
  6. Cuzick J, et al : Anastrozole for prevention of breast cancer in high-risk postmenopausal women (IBIS-II) : an international, double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014 Mar 22 ; 383(9922) : 1041-1048.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2017 ; 5(2) : 23-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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