{"id":339928,"date":"2017-04-30T02:00:00","date_gmt":"2017-04-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/psoriasis-comparaison-tete-beche-avec-un-vainqueur-evident\/"},"modified":"2017-04-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-30T00:00:00","slug":"psoriasis-comparaison-tete-beche-avec-un-vainqueur-evident","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/psoriasis-comparaison-tete-beche-avec-un-vainqueur-evident\/","title":{"rendered":"Psoriasis – Comparaison t\u00eate-b\u00eache avec un vainqueur \u00e9vident"},"content":{"rendered":"

Le traitement du psoriasis a fait de grands progr\u00e8s ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Les recherches immunologiques sur la pathogen\u00e8se et la reconnaissance du caract\u00e8re syst\u00e9mique du psoriasis, d’une part, et le d\u00e9veloppement de m\u00e9dicaments plus s\u00e9lectifs qui en d\u00e9coule, d’autre part, ont permis d’atteindre cet objectif. Les produits biologiques et les petites mol\u00e9cules offrent de nombreuses possibilit\u00e9s, mais rendent \u00e9galement le champ th\u00e9rapeutique plus complexe. Les comparaisons t\u00eate-b\u00eache sur les nombreuses nouvelles substances sont donc les bienvenues. Une mise \u00e0 jour \u00e0 ce sujet a \u00e9t\u00e9 faite lors du congr\u00e8s de l’AAD \u00e0 Orlando. Il existe \u00e9galement des approches innovantes prometteuses dans le traitement topique du psoriasis et de la dermatite atopique.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les d\u00e9veloppements dans le domaine du traitement du psoriasis sont \u00e9normes. N\u00e9anmoins, ou peut-\u00eatre justement \u00e0 cause de cela, chaque fois qu’une nouvelle substance arrive sur le march\u00e9, il faut bien \u00e9valuer les avantages suppl\u00e9mentaires de la nouvelle th\u00e9rapie par rapport \u00e0 l’ancienne. Les \u00e9tudes randomis\u00e9es en t\u00eate-\u00e0-t\u00eate constituent une m\u00e9thode scientifique ad\u00e9quate. IXORA-S (phase III), dont les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s au congr\u00e8s, en est un. Cette \u00e9tude a compar\u00e9 la s\u00e9curit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 de l’ixekizumab et de l’ustekinumab chez des patients atteints de psoriasis en plaques mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re. Ces deux substances sont autoris\u00e9es en Suisse pour cette indication.<\/p>\n

L’ust\u00e9kinumab est un bloqueur d’IL-12\/23 enti\u00e8rement humanis\u00e9 qui se lie \u00e0 la sous-unit\u00e9 commune des cytokines IL-12 et -23, importantes dans les r\u00e9actions immunitaires locales. Bien qu’elles soient indispensables au d\u00e9veloppement des l\u00e9sions cutan\u00e9es psoriasiques, les cytokines ne semblent pas essentielles \u00e0 l’immunit\u00e9 normale. L’IL-17A, qui est cibl\u00e9e par l’ixekizumab, est \u00e9galement un messager chimique tr\u00e8s sp\u00e9cifiquement responsable de l’inflammation locale. Gr\u00e2ce \u00e0 cette inhibition s\u00e9lective de la r\u00e9ponse immunitaire, les effets secondaires sont limit\u00e9s.<\/p>\n

La moiti\u00e9 atteint une clairance compl\u00e8te<\/h2>\n

L’ixekizumab s’\u00e9tant d\u00e9j\u00e0 r\u00e9v\u00e9l\u00e9 sup\u00e9rieur \u00e0 l’ust\u00e9kinumab apr\u00e8s 12 semaines (selon les conclusions d’une pr\u00e9sentation au congr\u00e8s de l’EADV en octobre dernier), les auteurs de l’\u00e9tude ont voulu v\u00e9rifier si l’effet se maintenait jusqu’\u00e0 24 semaines. La population de l’\u00e9tude comprenait 136 patients randomis\u00e9s pour recevoir l’ixekizumab et 166 patients randomis\u00e9s pour recevoir l’ustekinumab. Les deux m\u00e9dicaments sont administr\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e. L’\u00e2ge moyen des participants \u00e9tait d’environ 43 ans et les deux tiers \u00e9taient des hommes.<\/p>\n

Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait le nombre de patients pr\u00e9sentant une am\u00e9lioration de l’aspect de la peau d’au moins 90% selon le PASI (Psoriasis Area and Severity Index), c’est-\u00e0-dire un PASI-90. Au d\u00e9but de l’\u00e9tude, le PASI \u00e9tait en moyenne de 20. Cette valeur a \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9e de 90% apr\u00e8s une p\u00e9riode d’observation de 24 semaines pour 83,1% (ixekizumab) contre 59% (ustekinumab). Pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients du groupe ixekizumab ont obtenu des r\u00e9sultats encore meilleurs, \u00e0 savoir une peau totalement asymptomatique ou une r\u00e9mission clinique compl\u00e8te (PASI-100), contre un peu plus d’un quart dans le groupe t\u00e9moin (49,3% contre 23,5%). Une am\u00e9lioration d’au moins 75% (PASI-75) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez 91,2% vs 81,9% dans l’ordre ci-dessus. Toutes les diff\u00e9rences entre les bras \u00e9taient significatives.<\/p>\n

Cette derni\u00e8re valeur peut illustrer les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, puisque la r\u00e9ponse au PASI 75 \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 consid\u00e9r\u00e9e comme le crit\u00e8re d’efficacit\u00e9 primaire dans de nombreuses autres \u00e9tudes.<\/p>\n

Un score de 0 au static Physician’s Global Assessment (sPGA), crit\u00e8re d’\u00e9valuation secondaire de l’IXORA-S, et donc la r\u00e9mission dans une autre mesure cl\u00e9 des \u00e9tudes cliniques, a \u00e9t\u00e9 atteint \u00e0 24 semaines dans l’ordre ci-dessus 53,7% vs 24,1% (p<0,001). Un score de 0 ou 1 avec une am\u00e9lioration d’au moins deux points depuis la ligne de base a \u00e9t\u00e9 obtenu par 86,6% contre 69,3%, cette diff\u00e9rence \u00e9tant \u00e9galement significative.<\/p>\n

Ne pas oublier le c\u00f4t\u00e9 patient<\/h2>\n

Le PASI ne refl\u00e8te pas l’\u00e9valuation subjective du patient, c’est une \u00e9valuation de la gravit\u00e9 centr\u00e9e unilat\u00e9ralement sur le m\u00e9decin. La rougeur, l’\u00e9paisseur et la desquamation sont \u00e9valu\u00e9es sur une \u00e9chelle de 0 \u00e0 4, pond\u00e9r\u00e9e en fonction de la surface corporelle et de la peau impliqu\u00e9e. Le sPGA est \u00e9galement, comme son nom l’indique, une \u00e9valuation du m\u00e9decin, et plus pr\u00e9cis\u00e9ment une \u00e9valuation globale de la gravit\u00e9 de la maladie \u00e0 un moment donn\u00e9.<\/p>\n

Il est donc utile de compl\u00e9ter ces r\u00e9sultats par le point de vue du patient, par exemple avec le Dermatology Life Quality Index (DLQI). Enfin, une r\u00e9ponse PASI 50 peut d\u00e9j\u00e0 apporter plus d’am\u00e9lioration subjective \u00e0 un patient qu’une r\u00e9ponse PASI 75 chez une autre personne, par exemple. Il convient toutefois de noter que le DLQI ne porte que sur les sept derniers jours et qu’il peut donc ne pas constituer un instantan\u00e9 suffisant. Au total, il s’agit de dix questions qui peuvent donner des valeurs comprises entre 0 et 30, les plus basses \u00e9tant synonymes d’une meilleure qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

Dans IXORA-S, un plus grand nombre de patients avec un DLQI de 0 ou 1, c’est-\u00e0-dire sans effet sur la qualit\u00e9 de vie, a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans le groupe ixekizumab que dans le groupe ustekinumab, soit 66,2% contre 53% (p=0,03). Les d\u00e9mangeaisons \u00e9taient \u00e9galement significativement plus r\u00e9duites apr\u00e8s 24 semaines d’observation (ce qui n’\u00e9tait pas le cas apr\u00e8s 12 semaines).<\/p>\n

Et les effets secondaires ?<\/h2>\n

Dans l’ensemble, la sup\u00e9riorit\u00e9 de l’anticorps anti-IL-17A s’est maintenue pendant douze semaines suppl\u00e9mentaires, selon les responsables de l’\u00e9tude, par rapport \u00e0 l’ust\u00e9kinumab, qui est bien \u00e9tabli dans le traitement du psoriasis et qui pr\u00e9sente d\u00e9j\u00e0 lui-m\u00eame une efficacit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n

L’am\u00e9lioration de l’efficacit\u00e9 n’a pas \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9e d’une augmentation du taux d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables li\u00e9s au traitement, la grande majorit\u00e9 d’entre eux \u00e9tant des cas l\u00e9gers \u00e0 mod\u00e9r\u00e9s. Aucun d\u00e9c\u00e8s n’a \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9. Deux personnes dans le bras ixekizumab et une dans le bras ustekinumab ont arr\u00eat\u00e9 le traitement avec la mol\u00e9cule qui leur avait \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9e en raison d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables.<\/p>\n

Ces r\u00e9sultats prometteurs doivent maintenant \u00eatre suivis dans le cadre d’une \u00e9tude d’extension. L’ixekizumab est \u00e9galement \u00e9tudi\u00e9 dans l’arthrite psoriasique active et les donn\u00e9es d’une \u00e9tude de phase III sont attendues plus tard dans l’ann\u00e9e. Des \u00e9tudes sont \u00e9galement en cours sur la spondyloarthrite axiale.<\/p>\n

Psoriasis en plaques l\u00e9ger \u00e0 mod\u00e9r\u00e9 – ici aussi, il y a du nouveau<\/h2>\n

Le domaine du traitement topique du psoriasis est beaucoup moins fluide que celui du traitement syst\u00e9mique, les nouvelles substances actives y sont beaucoup moins fr\u00e9quentes. Benvitimod fait partie de ces nouvelles approches. Dans une \u00e9tude de phase III, l’AINS, dont les m\u00e9canismes d’action ne sont pas encore totalement compris (notamment l’inhibition des cytokines, de la phosphotransf\u00e9rase et des lymphocytes T), s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 s\u00fbr et efficace. L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 686 patients souffrant de psoriasis en plaques l\u00e9ger \u00e0 mod\u00e9r\u00e9 depuis au moins six mois, avec un score PGA de 2 ou plus et une valeur BSA (Body Surface Area) inf\u00e9rieure \u00e0 10%. Ils ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir soit une cr\u00e8me \u00e0 1% de benvitimod (n=344), soit une pommade \u00e0 0,005% de calcipotriol (analogue de la vitamine D, n=169), soit un placebo (n=173) deux fois par jour pendant douze semaines. Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires \u00e9taient une r\u00e9ponse PASI-75 et un score PGA de 0 (“peau claire”) \u00e0 1 (“peau presque claire”) \u00e0 la fin du traitement.<\/p>\n

La nouvelle substance \u00e9tait significativement sup\u00e9rieure au produit de r\u00e9f\u00e9rence et au placebo en termes de PASI-75 (dans cet ordre) : 51,2% vs. 37,9% (p<0,05) vs. 14,5% (p<0,001). La substance test\u00e9e a \u00e9galement permis \u00e0 un plus grand nombre de personnes d’obtenir une am\u00e9lioration significative de l’aspect de la peau de 90% (PASI-90). Dans le PGA, les deux substances actives ont obtenu des r\u00e9sultats significativement meilleurs que le placebo : 66,3% et 63,9% vs 33,5% (p<0,001).<\/p>\n

L’application topique n’a pas entra\u00een\u00e9 d’effets syst\u00e9miques cliniquement significatifs et la plupart des effets secondaires \u00e9taient locaux et transitoires. Il s’agissait notamment d’\u00e9ryth\u00e8mes, de picotements ou de sensations de chaleur. La plupart d’entre eux ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s comme l\u00e9gers \u00e0 mod\u00e9r\u00e9s. Au total, 44,5% des patients sous traitement par benvitimod ont pr\u00e9sent\u00e9 de tels effets ind\u00e9sirables, contre 19,5% pour le calcipotriol et 20,2% pour le placebo.<\/p>\n

Une nouvelle option pour les formes s\u00e9v\u00e8res de dermatite atopique ?<\/h2>\n

Les formes s\u00e9v\u00e8res de dermatite atopique chez l’adulte sont particuli\u00e8rement difficiles \u00e0 g\u00e9rer. En cas d’ecz\u00e9ma s\u00e9v\u00e8re persistant, un traitement syst\u00e9mique (principalement la ciclosporine) est actuellement recommand\u00e9 en plus des mesures topiques habituelles. Il va sans dire que les immunosuppresseurs entra\u00eenent de nombreux effets ind\u00e9sirables en raison de leur large action sur le syst\u00e8me immunitaire et que des approches plus cibl\u00e9es sont donc vivement souhait\u00e9es.<\/p>\n

Une nouvelle variante consiste \u00e0 bloquer le r\u00e9cepteur \u03b1 de l’IL-4. L’anticorps correspondant, le dupilumab, bloque ainsi la voie de signalisation de l’IL-4 et de l’IL-13, deux cytokines qui jouent un r\u00f4le important dans les maladies atopiques et allergiques. Le dupilumab suscite depuis un certain temps d\u00e9j\u00e0 des r\u00e9actions positives (deux \u00e9tudes de phase III ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es r\u00e9cemment [1]) et est consid\u00e9r\u00e9 comme l’une des options futures les plus prometteuses dans le domaine de la dermatite atopique. Aux \u00c9tats-Unis, une proc\u00e9dure d’autorisation de mise sur le march\u00e9 vient d’\u00eatre achev\u00e9e.<\/p>\n

Des r\u00e9sultats sur l’utilisation \u00e0 long terme du m\u00e9dicament biologique ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s pour la premi\u00e8re fois \u00e0 l’AAD. L’anticorps a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 par voie sous-cutan\u00e9e soit toutes les semaines, soit toutes les deux semaines (en alternance avec un placebo). Dans un troisi\u00e8me bras, les participants ont re\u00e7u uniquement un placebo. Tous les patients (adultes) souffraient d’une dermatite atopique mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re avec une r\u00e9ponse insuffisante aux corticost\u00e9ro\u00efdes topiques. Ces derniers ont continu\u00e9 \u00e0 \u00eatre administr\u00e9s \u00e0 une puissance faible \u00e0 moyenne, ainsi que des inhibiteurs de la calcineurine dans les endroits o\u00f9 les corticost\u00e9ro\u00efdes ne sont pas recommand\u00e9s. Un arr\u00eat progressif ou un arr\u00eat de ce traitement topique \u00e9tait possible.<\/p>\n

Le premier crit\u00e8re d’\u00e9valuation coprimaire, un aspect de la peau “clair” (0) ou “presque clair” (1) dans l’\u00e9valuation globale de l’investigateur ainsi qu’une am\u00e9lioration d’au moins deux points depuis la ligne de base, a \u00e9t\u00e9 atteint avec le verum apr\u00e8s un peu moins d’un an par 40% (toutes les semaines) et 36% (toutes les deux semaines) contre 12,5% avec le placebo. Sur le deuxi\u00e8me crit\u00e8re d’\u00e9valuation coprimaire, l’Eczema Area and Severity Index (EASI), un score similaire au PASI, 64,1% et 65,2% ont obtenu une am\u00e9lioration de 75% contre 21,6%. Le prurit a \u00e9galement diminu\u00e9. Tous ces crit\u00e8res d’efficacit\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9s de mani\u00e8re hautement significative.<\/p>\n

Le bon profil d’effets ind\u00e9sirables, d\u00e9j\u00e0 observ\u00e9 dans des \u00e9tudes ant\u00e9rieures, s’est maintenu pendant 52 semaines : Le m\u00eame nombre d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables (graves) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans les groupes de traitement et aucune anomalie n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e en laboratoire. Les r\u00e9actions locales \u00e0 l’injection et la conjonctivite, un effet secondaire observ\u00e9 depuis longtemps sous l’anticorps, \u00e9taient plus fr\u00e9quentes.<\/p>\n

Source : American Academy of Dermatology (AAD) Annual Meeting, 3-7 mars 2017, Orlando<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Simpson EL, et al : Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2016 ; 375 : 2335-2348.<\/li>\n<\/ol>\n

    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(2) : 31-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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