{"id":339931,"date":"2017-04-23T02:00:00","date_gmt":"2017-04-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-plupart-des-attaques-cerebrales-pourraient-etre-evitees\/"},"modified":"2017-04-23T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-23T00:00:00","slug":"la-plupart-des-attaques-cerebrales-pourraient-etre-evitees","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-plupart-des-attaques-cerebrales-pourraient-etre-evitees\/","title":{"rendered":"La plupart des attaques c\u00e9r\u00e9brales pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9es"},"content":{"rendered":"

L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est l’une des principales causes de d\u00e9c\u00e8s et la premi\u00e8re cause d’invalidit\u00e9 acquise \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Une nouvelle augmentation de l’incidence des attaques c\u00e9r\u00e9brales est attendue dans les prochaines ann\u00e9es. Un mode de vie sain, associ\u00e9 \u00e0 un traitement coh\u00e9rent des facteurs de risque vasculaire, peut r\u00e9duire le risque d’AVC de 80%.<\/strong><\/p>\n

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L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est l’une des principales causes de d\u00e9c\u00e8s et la premi\u00e8re cause de handicap acquis \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Compte tenu de l’\u00e9volution d\u00e9mographique, on s’attend \u00e0 une nouvelle augmentation de l’incidence des attaques c\u00e9r\u00e9brales dans les ann\u00e9es \u00e0 venir. On observe \u00e9galement une nette augmentation des nouveaux cas chez les plus jeunes au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. C’est pourquoi l’OMS consid\u00e8re l’attaque c\u00e9r\u00e9brale comme la prochaine \u00e9pid\u00e9mie du 21e si\u00e8cle.<\/p>\n

Cela donne une importance particuli\u00e8re \u00e0 la pr\u00e9vention des attaques c\u00e9r\u00e9brales, car selon une \u00e9tude, 85% des \u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9braux pourraient th\u00e9oriquement \u00eatre \u00e9vit\u00e9s [1]. Un changement de mode de vie est particuli\u00e8rement int\u00e9ressant \u00e0 cet \u00e9gard, d’autant plus que l’incidence des attaques c\u00e9r\u00e9brales a diminu\u00e9 d’environ 42% en termes relatifs dans les pays industrialis\u00e9s au cours des 30 derni\u00e8res ann\u00e9es, mais a augment\u00e9 de 100% dans les pays en d\u00e9veloppement. Les habitants de ces pays adoptent de plus en plus les acquis d\u00e9favorables du monde occidental (restauration rapide, r\u00e9duction de l’activit\u00e9 physique, ob\u00e9sit\u00e9, consommation de nicotine, etc.), alors qu’en Europe, nous sommes de plus en plus attentifs \u00e0 une alimentation saine, au sport et \u00e0 la pr\u00e9vention des facteurs de risque [2]. Ces observations soulignent l’importance du mode de vie, ind\u00e9pendamment des traitements m\u00e9dicamenteux.<\/p>\n

Hypertension art\u00e9rielle<\/h2>\n

L’hypertension art\u00e9rielle est le principal facteur de risque traitable d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. La relation est hautement significative, ind\u00e9pendante des autres facteurs de risque et directement lin\u00e9aire avec la pression art\u00e9rielle systolique [3,4]. L’hypertension non contr\u00f4l\u00e9e est \u00e9galement associ\u00e9e \u00e0 des troubles cognitifs pouvant aller jusqu’\u00e0 la d\u00e9mence (d\u00e9mence vasculaire et d\u00e9mence d’Alzheimer) [4]. Dans les \u00e9tudes INTERSTROKE et Global Burden of Disease (GBD), le BD a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 comme le principal facteur de risque d’AVC, avec un risque d’AVC estim\u00e9 \u00e0 47,9% et 47,9% respectivement. 64,1%. Cette diff\u00e9rence entre les deux \u00e9tudes est probablement due \u00e0 une valeur diff\u00e9rente de la pression art\u00e9rielle (INTERSTROKE \u2265140 mmHg, GBD \u2265120 mmHg) [5,6]. Une r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle systolique (PAS) de 2 mmHg a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction relative de 25% de l’incidence de l’AVC [7], tandis qu’une r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle diastolique (PAD) de 10 mmHg a r\u00e9duit le risque d’AVC de 50% [7,8]. De m\u00eame, une r\u00e9duction des valeurs limites de la pression art\u00e9rielle (PAS 130-139 mmHg et PAD 85-89 mmHg) a entra\u00een\u00e9 une diminution du risque d’AVC [7]. Chez ceux qui n’\u00e9taient pas consid\u00e9r\u00e9s comme hypertendus, une augmentation directe du risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e lorsque les taux de BD augmentaient [9]. Une r\u00e9duction de la PAD isol\u00e9e >160 mmHg \u00e0 145 mmHg chez les patients >80 ans a \u00e9galement montr\u00e9 une r\u00e9duction du risque d’AVC de 30% [10]. Chez les personnes en bonne sant\u00e9, il est recommand\u00e9 de contr\u00f4ler r\u00e9guli\u00e8rement la tension art\u00e9rielle 1\u00d7\/an ; chez les patients dont l’hypertension est connue, des contr\u00f4les plus rapproch\u00e9s (en fonction de l’\u00e9quilibre effectif de la tension art\u00e9rielle) peuvent \u00eatre utiles, mais toujours en recommandant des mesures suppl\u00e9mentaires de style de vie (r\u00e9gime pauvre en sel, \u00e9viter l’exc\u00e8s de poids et d’alcool ainsi que la consommation de nicotine, activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re). La pr\u00e9vention de l’hypertension par les mesures de style de vie mentionn\u00e9es devrait toujours \u00eatre recherch\u00e9e, car m\u00eame les patients dont l’hypertension \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 \u00e9tablie et dont la BD \u00e9tait contr\u00f4l\u00e9e de mani\u00e8re optimale par des m\u00e9dicaments pr\u00e9sentaient toujours un risque plus \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires que les personnes en bonne sant\u00e9 sans hypertension. Chez les patients hypertendus, un traitement antihypertenseur doit \u00eatre initi\u00e9 \u00e0 des valeurs >140\/90 mmHg (pr\u00e9vention primaire et secondaire) [11,12]. Des travaux r\u00e9cents tendent vers des valeurs cibles plus basses de DPP <130 mmHg [13] ou <120 mmHg [14,15]. En cas d’abaissement plus important de la tension art\u00e9rielle \u00e0 121,4 mmHg en systolique, on a certes constat\u00e9 d’une part un taux d’effets secondaires plus \u00e9lev\u00e9 (hypotension, syncope, insuffisance r\u00e9nale) par rapport \u00e0 une r\u00e9duction moins importante de la tension art\u00e9rielle (136,2 mmHg en systolique), mais d’autre part aussi un taux d’attaque c\u00e9r\u00e9brale et d’infarctus du myocarde significativement plus bas ainsi qu’une mortalit\u00e9 globale r\u00e9duite [15]. En revanche, une autre \u00e9tude publi\u00e9e r\u00e9cemment n’a pas d\u00e9montr\u00e9 d’augmentation significative du taux d’effets secondaires lors d’une r\u00e9duction intensive de la BD \u00e0 120 mmHg [14]. Un r\u00e9glage plus strict de la pression art\u00e9rielle <140\/90 mmHg n’est pas encore recommand\u00e9 de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale dans les directives. Nous recommandons toutefois d’\u00e9valuer individuellement des valeurs cibles plus basses chez chaque patient en fonction de son profil de risque vasculaire (par ex. infarctus lacunaires, diab\u00e8te sucr\u00e9, st\u00e9noses carotidiennes de degr\u00e9 moyen \u00e0 \u00e9lev\u00e9), bien qu’une r\u00e9duction de la PAD <120 mmHg ne puisse pas \u00eatre recommand\u00e9e de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 ce stade.<\/p>\n

Dans le traitement de l’hypertension, le choix de la classe de m\u00e9dicaments est moins important que le contr\u00f4le effectif de la tension art\u00e9rielle pour la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux [16]. L’\u00e9tude HOMED-BP a montr\u00e9 que la variabilit\u00e9 de la pression art\u00e9rielle (BDV) du soir (mesur\u00e9e par les patients), ind\u00e9pendamment du niveau de pression art\u00e9rielle mesur\u00e9 ou de la valeur moyenne avant le traitement antihypertenseur, peut \u00eatre un pr\u00e9dicteur significatif d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires graves. Cependant, le choix du traitement antihypertenseur (inhibiteurs des canaux calciques, inhibiteurs de l’ECA, inhibiteurs des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine [ARB]) n’a pas eu d’influence significative sur le BDV [17]. Le choix des classes de substances devrait donc s’orienter en premier lieu sur les maladies concomitantes des patients. Certaines m\u00e9ta-analyses et \u00e9tudes montrent une l\u00e9g\u00e8re sup\u00e9riorit\u00e9 des inhibiteurs des canaux calciques [13,18] et des IEC [18], alors que les b\u00eatabloquants sont moins protecteurs pour la pr\u00e9vention des AVC chez les hypertendus sans maladie cardiaque [13]. En outre, les patients pr\u00e9sentant des facteurs de risque m\u00e9taboliques et trait\u00e9s par diur\u00e9tiques thiazidiques ou b\u00eatabloquants peuvent \u00eatre expos\u00e9s \u00e0 un risque accru d’apparition d’un nouveau diab\u00e8te sucr\u00e9 par rapport \u00e0 ceux trait\u00e9s par ARA et IEC [19].<\/p>\n

Dyslipid\u00e9mie<\/h2>\n

L’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie est consid\u00e9r\u00e9e comme un facteur de risque valid\u00e9 pour les maladies coronariennes (MC), l’association avec le risque d’AVC \u00e9tant plus faible que pour les MC [20]. [21] Dans des \u00e9tudes ant\u00e9rieures, un risque accru d’attaque c\u00e9r\u00e9brale isch\u00e9mique a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 pour des valeurs de cholest\u00e9rol total \u22657 mmol\/l et un risque accru d’attaque c\u00e9r\u00e9brale h\u00e9morragique pour des valeurs <4,14 mmol\/l [22]. Une r\u00e9duction du LDL <2,6 mmol\/l s’accompagne d’une r\u00e9duction du risque d’AVC de 16% ; une r\u00e9duction du LDL de 1 mmol\/l entra\u00eene une r\u00e9duction du risque d’AVC de 21% [23] resp. de la mortalit\u00e9 totale de 9% [24]. Dans une sous-analyse de l’\u00e9tude SPARCL, une r\u00e9duction intensive des LDL (<1,8 mmol\/l vs. <2,6 mmol\/l) a montr\u00e9 une r\u00e9duction de 28% du risque d’AVC sans augmentation du risque d’AVC h\u00e9morragique [25,26].<\/p>\n

Le r\u00f4le du HDL est controvers\u00e9. Bien que certaines \u00e9tudes aient rapport\u00e9 une corr\u00e9lation inverse avec le risque d’AVC [27\u201332], une grande m\u00e9ta-analyse n’a pas d\u00e9montr\u00e9 de lien entre les niveaux de HDL et le risque d’AVC [33].<\/p>\n

L’influence des triglyc\u00e9rides (TG) fait \u00e9galement l’objet de controverses. Alors que certaines \u00e9tudes ont montr\u00e9 une augmentation directement proportionnelle du risque d’AVC en cas d’augmentation des taux de TG [34] \u00e0 50% [35], d’autres \u00e9tudes n’ont pas mis en \u00e9vidence d’augmentation des AVC isch\u00e9miques [33,36,37] ou h\u00e9morragiques [33]. Mais globalement, le risque semble d\u00e9pendre de la cause : il existe une association plus forte des taux de lipides dans les AVC d’origine macroangiopathique que dans les autres causes [38].<\/p>\n

Les statines ont une place \u00e9tablie dans la pr\u00e9vention secondaire de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale et peuvent r\u00e9duire le risque de r\u00e9cidive de 18% [23]. Les directives recommandent comme valeur cible un LDL <2,6 mmol\/l et un cholest\u00e9rol total <5,0 mmol\/l, bien qu’un traitement par statine puisse \u00eatre utilis\u00e9 dans certains cas (p. ex. patients \u00e0 haut risque, st\u00e9nose carotidienne) ind\u00e9pendamment de ces valeurs indicatives ou \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es.<\/p>\n

L’utilisation chez les personnes en bonne sant\u00e9 pour pr\u00e9venir les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (pr\u00e9vention primaire) ne peut pas \u00eatre recommand\u00e9e de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, m\u00eame si certaines \u00e9tudes ont publi\u00e9 des r\u00e9sultats positifs \u00e0 cet \u00e9gard [39]. Le NNT \u00e9tait assez \u00e9lev\u00e9 et globalement non rentable. L’effet pr\u00e9ventif devrait \u00eatre tout \u00e0 fait sup\u00e9rieur chez les patients \u00e0 haut risque, de sorte que nous consid\u00e9rons que l’utilisation de statines en pr\u00e9vention primaire est judicieuse dans ce groupe s\u00e9lectif, en utilisant entre autres la carte de risque de l’AGLA pour stratifier le risque.<\/p>\n

Pour les autres hypolip\u00e9miants (fibrates, niacine), contrairement aux statines, aucun effet pr\u00e9ventif n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent en ce qui concerne les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, ce qui s’explique le plus probablement par les propri\u00e9t\u00e9s pl\u00e9iotropiques des statines.<\/p>\n

Diab\u00e8te sucr\u00e9<\/h2>\n

Le diab\u00e8te sucr\u00e9 est associ\u00e9 \u00e0 un risque d’AVC deux fois plus \u00e9lev\u00e9, le risque \u00e9tant accru chez les patients jeunes et \u00e2g\u00e9s. L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est la cause d’environ 20% des d\u00e9c\u00e8s chez les patients atteints de diab\u00e8te sucr\u00e9 [40]. Les patients pr\u00e9sentant un \u00e9tat m\u00e9tabolique pr\u00e9diab\u00e9tique sont \u00e9galement expos\u00e9s \u00e0 un risque accru d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral [41]. Le diab\u00e8te favorise la microangiopathie c\u00e9r\u00e9brale et provoque principalement des infarctus c\u00e9r\u00e9braux lacunaires [42]. La dur\u00e9e de la maladie semble \u00e9galement jouer un r\u00f4le : Les patients dont la dur\u00e9e de la DM est \u226510 ans ont un risque plus \u00e9lev\u00e9 d’AVC que ceux dont la dur\u00e9e de la maladie est comprise entre cinq et dix ans, respectivement. de z\u00e9ro \u00e0 cinq ans (HR 1,7, 1,8 et 3,2, respectivement) [40].<\/p>\n

Un traitement suppl\u00e9mentaire par statines peut r\u00e9duire de 24% le risque d’AVC chez les diab\u00e9tiques [43]. Le b\u00e9n\u00e9fice des statines chez les diab\u00e9tiques est \u00e9galement bien \u00e9tabli pour la pr\u00e9vention primaire des attaques c\u00e9r\u00e9brales : Selon une m\u00e9ta-analyse de 14 \u00e9tudes randomis\u00e9es portant sur environ 18 500 diab\u00e9tiques, le traitement par statine a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction de 21% (IC 95% : 0,67-0,93) de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale par r\u00e9duction de 1 mmol\/l du cholest\u00e9rol LDL [44]. C’est pourquoi l’indication des statines doit \u00eatre pos\u00e9e avec g\u00e9n\u00e9rosit\u00e9 chez les diab\u00e9tiques, en particulier s’il existe plusieurs facteurs de risque vasculaire. Dans l’\u00e9tude ACCORD portant sur 10 251 patients, une r\u00e9duction intensive de la glyc\u00e9mie n’a pas permis de d\u00e9montrer une r\u00e9duction du risque d’AVC par rapport \u00e0 une r\u00e9duction mod\u00e9r\u00e9e (HbA1c<\/sub> <6% vs 7-7,9%). L’\u00e9tude a m\u00eame d\u00fb \u00eatre interrompue en raison d’une augmentation significative de la mortalit\u00e9 totale dans le groupe ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’une r\u00e9duction intensive de la pression art\u00e9rielle [45]. Seul un contr\u00f4le intensif de la glyc\u00e9mie semble r\u00e9duire le risque d’AVC chez les patients ayant un IMC de >30 kg\/m2<\/sup> [46]. C’est pourquoi il est d\u00e9conseill\u00e9 d’abaisser trop agressivement la glyc\u00e9mie (en particulier chez les patients \u00e0 risque d’hypoglyc\u00e9mie), la valeur cible recommand\u00e9e \u00e9tant l’HbA1c<\/sub> <7% [47]. Un contr\u00f4le strict de la pression art\u00e9rielle et un traitement syst\u00e9matique par statines devraient permettre de r\u00e9duire plus efficacement le risque d’AVC chez les diab\u00e9tiques.<\/p>\n

En ce qui concerne le choix du traitement antidiab\u00e9tique, une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente portant sur environ 56 600 adultes atteints de diab\u00e8te de type 2 n’a pas mis en \u00e9vidence de diff\u00e9rence significative entre les neuf mol\u00e9cules disponibles en termes de r\u00e9duction du risque cardiovasculaire (dont la survenue d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) et de la mortalit\u00e9 globale. Cependant, la metformine a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e comme traitement de premi\u00e8re intention en raison d’une r\u00e9duction plus importante de l’HbA1c<\/sub> et d’un profil d’effets secondaires plus favorable (pas d’hypoglyc\u00e9mie ni de prise de poids) par rapport aux sulfonylur\u00e9es, aux thiazolidinediones ou aux inhibiteurs de la DPP 4 [48].<\/p>\n

L’American Diabetes Association (ADA) recommande la metformine comme traitement de premi\u00e8re intention pour les diab\u00e9tiques. Si cela ne permet pas d’obtenir un contr\u00f4le glyc\u00e9mique suffisant, une bith\u00e9rapie hypoglyc\u00e9miante (souvent une sulfonylur\u00e9e) est recommand\u00e9e [49].<\/p>\n

Fibrillation auriculaire<\/h2>\n

La fibrillation auriculaire (FAV) est associ\u00e9e \u00e0 un risque d’AVC quatre \u00e0 cinq fois plus \u00e9lev\u00e9 [50]. La FHV est fr\u00e9quente, un adulte d’\u00e2ge moyen sur quatre en Europe et aux \u00c9tats-Unis en d\u00e9veloppe une [51\u201353]. Des contr\u00f4les palpatoires r\u00e9guliers du pouls [11], suivis d’un examen ECG en cas de pouls irr\u00e9gulier, augmentent le taux de d\u00e9tection de la FHV chez les patients >75 ans [54]. Apr\u00e8s un AVC isch\u00e9mique ou un accident isch\u00e9mique transitoire d’origine ind\u00e9termin\u00e9e, il est recommand\u00e9 d’effectuer un contr\u00f4le cumulatif du rythme cardiaque d’environ 30 jours au cours des six premiers mois pour rechercher une fibrillation auriculaire (intermittente) [12].<\/p>\n

Chez les personnes en bonne sant\u00e9 sans ant\u00e9c\u00e9dents d’AVC\/ATI, l’indication d’un traitement anticoagulant oral (ACO) en cas de FVC non valvulaire d\u00e9pend de la stratification du risque, en utilisant le score CHA2DS2-VASc<\/sub>. Si le score CHA2DS2-VASc<\/sub> est \u22652 points, une OAK est recommand\u00e9e. Si le score est de 1, par exemple chez les patients de moins de 75 ans atteints de FVH sans facteurs de risque suppl\u00e9mentaires, les ACO peuvent ne pas \u00eatre n\u00e9cessaires dans certaines circonstances [11]. L’acide ac\u00e9tylsalicylique n’est pas une alternative \u00e9quivalente aux ACO, car son effet pr\u00e9ventif sur l’attaque c\u00e9r\u00e9brale est nettement moins important. Compar\u00e9s \u00e0 l’acide ac\u00e9tylsalicylique, les ACO r\u00e9duisent le risque d’AVC de 39% [55,56].<\/p>\n

Apr\u00e8s un AVC, il n’est pas recommand\u00e9 d’associer l’aspirine et les ACO, mais cela peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9 dans certains cas (par exemple, maladie coronarienne). En cas de risque accru de transformation h\u00e9morragique (infarctus \u00e9tendu, transformation h\u00e9morragique \u00e0 l’imagerie initiale, hypertension non contr\u00f4l\u00e9e ou tendance h\u00e9morragique), il est recommand\u00e9 de retarder le d\u00e9but du traitement par ACO (>14 j apr\u00e8s l’AVC), ce d\u00e9lai pouvant \u00eatre combl\u00e9 par l’acide ac\u00e9tylsalicylique [12].<\/p>\n

Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) sont s\u00fbrs et pr\u00e9sentent en outre un risque r\u00e9duit d’h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9brale par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK) [57].<\/p>\n

St\u00e9nose de la carotide<\/h2>\n

La fr\u00e9quence des st\u00e9noses carotidiennes augmente avec l’\u00e2ge et chez les patients atteints de maladie coronarienne, de tabagisme ou de diab\u00e8te sucr\u00e9 [58]. En cas de st\u00e9nose carotidienne symptomatique de haut grade, une revascularisation rapide (endart\u00e9riectomie carotidienne, ou stenting chez les patients plus jeunes ou apr\u00e8s radioth\u00e9rapie) est recommand\u00e9e, car le risque de r\u00e9cidive d’un autre accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral dans les jours ou semaines qui suivent est significativement plus \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

En cas de st\u00e9nose carotidienne asymptomatique (d\u00e9couverte fortuite), une \u00e9valuation plus stricte du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque est n\u00e9cessaire, car un risque annuel d’AVC de 1 % a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez ces patients dans des \u00e9tudes r\u00e9centes sous “best medical treatment” < [59\u201361] . Une endart\u00e9riectomie carotidienne chez des patients asymptomatiques peut \u00eatre discut\u00e9e en cas de risque p\u00e9riop\u00e9ratoire \u22643 %, ceci en tenant compte d’autres facteurs (par ex. jeune \u00e2ge, profil de risque \u00e9lev\u00e9, morphologie de la plaque comme par ex. des plaques hypo\u00e9chog\u00e8nes ou “molles et instables” ou encore des isch\u00e9mies asymptomatiques ou “muettes” \u00e0 l’imagerie c\u00e9r\u00e9brale). L’indication d’une endart\u00e9riectomie carotidienne en cas de st\u00e9nose carotidienne asymptomatique devrait \u00eatre pos\u00e9e lors de conf\u00e9rences d’indication interdisciplinaires, l’utilit\u00e9 du stenting carotidien n’est pas suffisamment d\u00e9montr\u00e9e chez les patients asymptomatiques.<\/p>\n

Hyperhomocyst\u00e9in\u00e9mie<\/h2>\n

L’hyperhomocyst\u00e9in\u00e9mie en tant que facteur de risque autonome d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral fait l’objet de controverses dans la litt\u00e9rature. Alors que certaines \u00e9tudes font \u00e9tat d’un risque deux \u00e0 trois fois plus \u00e9lev\u00e9 [62\u201368], d’autres \u00e9tudes n’ont montr\u00e9 aucun b\u00e9n\u00e9fice en termes de risque d’AVC malgr\u00e9 une r\u00e9duction de \u226520 % de l’hyperhomocyst\u00e9in\u00e9mie sous traitement par acide folique [69]. Dans l’ensemble, un traitement r\u00e9duisant l’hyperhomocyst\u00e9in\u00e9mie avec un complexe de vitamines B (vitamines B6, B12, acide folique) peut \u00eatre envisag\u00e9 pour la pr\u00e9vention primaire et secondaire d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, mais son utilit\u00e9 n’a pas \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent ; en cons\u00e9quence, aucun d\u00e9pistage de routine n’est recommand\u00e9 [11,12].<\/p>\n

Migraine<\/h2>\n

La migraine avec aura semble \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 un risque statistiquement accru d’AVC chez les femmes <55 ans [70], l’absence de naus\u00e9es et de vomissements montrant une association plus forte [71]. Le risque absolu d’AVC est relativement faible, mais il augmente de mani\u00e8re significative en pr\u00e9sence de facteurs de risque suppl\u00e9mentaires tels que la consommation de nicotine et les contraceptifs oraux [72]. Dans ces situations, il est recommand\u00e9 d’\u00eatre particuli\u00e8rement strict sur les facteurs de risque (arr\u00eat de la nicotine, m\u00e9thodes de contraception non hormonales, etc.)<\/p>\n

Troubles respiratoires li\u00e9s au sommeil<\/h2>\n

Le trouble respiratoire li\u00e9 au sommeil est reconnu comme un facteur de risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral [73,74], mais il peut aussi \u00eatre secondaire \u00e0 un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral [75,76]. La pr\u00e9valence des troubles respiratoires du sommeil peut atteindre 75% chez les patients ayant subi un AVC\/ITA [77\u201388]. En outre, un risque plus \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive d’AVC a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez les patients non trait\u00e9s [89]. On ne sait pas encore si le traitement des troubles respiratoires du sommeil r\u00e9duit le risque d’AVC [11]. Mais globalement, ce traitement permet de r\u00e9duire la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 cardiovasculaires [90,91].<\/p>\n

Foramen ovale ouvert et d\u00e9faut du septum auriculaire<\/h2>\n

Un foramen ovale ouvert (PFO) est pr\u00e9sent chez environ 15-25% des adultes et un d\u00e9faut du septum auriculaire (ASA) chez environ 1-4%. Alors que le FOP peut provoquer des embolies paradoxales dues \u00e0 un shunt droite-gauche, le SAA est une source de thrombose [92\u201398]. Le risque de r\u00e9cidive apr\u00e8s un AVC cryptog\u00e9nique est probablement plus \u00e9lev\u00e9 chez les jeunes patients (<55 ans) atteints de FOP et d’an\u00e9vrisme du septum auriculaire [99], alors que la corr\u00e9lation avec la taille du FOP \u00e9tait faible [93,100\u2013104]. Apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, la fermeture du PFO \u00e0 l’aide d’un dispositif d’Amplatzer semble \u00eatre justifi\u00e9e chez les patients jeunes sans autres facteurs de risque vasculaire et sans autre cause d’AVC, mais pas chez les patients \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant de multiples facteurs de risque [105,106]. Le traitement m\u00e9dicamenteux optimal en cas de FOP (inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire vs anticoagulation) fait l’objet d’\u00e9tudes en cours.<\/p>\n

Inhibiteurs de l’agr\u00e9gation plaquettaire<\/h2>\n

Une inhibition g\u00e9n\u00e9rale de l’agr\u00e9gation plaquettaire chez les personnes en bonne sant\u00e9 ne peut pas \u00eatre recommand\u00e9e en pr\u00e9vention primaire d’un AVC, m\u00eame chez les diab\u00e9tiques [107,108].<\/p>\n

En ce qui concerne la pr\u00e9vention secondaire apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC) non cardio-embolique, l’acide ac\u00e9tylsalicylique, le clopidogrel ou une combinaison d’acide ac\u00e9tylsalicylique et de dipyridamole ont montr\u00e9 une r\u00e9duction moyenne du risque de r\u00e9cidive d’AVC d’environ 22% [109]. Alors que l’utilisation du dipyridamole \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 un taux plus \u00e9lev\u00e9 de maux de t\u00eate et de troubles gastro-intestinaux [110] (n\u00e9cessit\u00e9 de prendre le m\u00e9dicament deux fois par jour). Une d\u00e9pendance de la dose pour l’acide ac\u00e9tylsalicylique (50-1300 mg\/d) n’a pas \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e [111\u2013114]. Le clopidogrel semble pr\u00e9senter un meilleur b\u00e9n\u00e9fice chez les patients pr\u00e9sentant un profil de risque vasculaire \u00e9lev\u00e9 (i.e. maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique, diab\u00e8te sucr\u00e9) [115]. Cependant, le clopidogrel peut \u00eatre utilis\u00e9 en particulier chez les patients allergiques \u00e0 l’ASS [12]. Si un traitement antacide s’av\u00e8re n\u00e9cessaire chez les patients sous clopidogrel, un bloqueur H2 est recommand\u00e9. Les bloqueurs de pompe \u00e0 protons doivent \u00eatre utilis\u00e9s de mani\u00e8re restrictive. A cet \u00e9gard, Pantozol\u00ae<\/sup> a montr\u00e9 une interaction moindre avec le clopidogrel que l’om\u00e9prazole [116]. Un traitement combin\u00e9 d’acide ac\u00e9tylsalicylique et de clopidogrel par rapport au clopidogrel n’a pas montr\u00e9 de r\u00e9duction du risque d’AVC [117]. Toutefois, un traitement combin\u00e9 est utilis\u00e9, par exemple, chez les patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose intracr\u00e2nienne de haut grade symptomatique ou dans les douze mois suivant un infarctus du myocarde ou la pose d’un stent coronaire.<\/p>\n

Changement de style de vie<\/h2>\n

Alimentation : <\/strong>plusieurs aspects de l’alimentation peuvent conduire \u00e0 une hypertension et donc \u00e0 un risque accru d’AVC. Parmi celles-ci, on peut notamment citer une consommation accrue de sel, une diminution de l’apport en potassium, un surpoids et une consommation accrue d’alcool [118].<\/p>\n

La consommation moyenne de sel dans la plupart des pays occidentaux est d’environ 10 g par jour, les recommandations internationales sugg\u00e9rant une consommation de 5-6 g par jour. Une consommation plus \u00e9lev\u00e9e de sel est associ\u00e9e \u00e0 un risque accru d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques et h\u00e9morragiques [119]. Une r\u00e9duction de la consommation de sel d’une cuill\u00e8re \u00e0 caf\u00e9 par jour (ce qui \u00e9quivaut \u00e0 5-6 g de sel) r\u00e9duit la pression art\u00e9rielle systolique et diastolique de 7 et 4 mmHg respectivement, cet effet pouvant \u00eatre plus prononc\u00e9 chez les patients souffrant d’hypertension sensible au sel [120,121]. En cas de consommation accrue d’aliments pr\u00e9emball\u00e9s, le contr\u00f4le de la consommation de sel est nettement plus difficile. Globalement, une r\u00e9duction de la consommation de sel d’une demi-cuill\u00e8re \u00e0 caf\u00e9 par jour peut entra\u00eener une r\u00e9duction de 20% des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires [122].<\/p>\n

De plus, une alimentation riche en fruits, l\u00e9gumes, poisson et faible en graisses satur\u00e9es est recommand\u00e9e pour r\u00e9duire la pression art\u00e9rielle (classe I ; LOE A) et donc le risque d’AVC. En outre, chez les patients pr\u00e9sentant un profil de risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9, une r\u00e9duction du risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en [123].<\/p>\n

Le tabagisme :<\/strong> La consommation de tabac est consid\u00e9r\u00e9e comme un facteur de risque important pour la survenue d’un premier accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique, en particulier chez les gar\u00e7ons. Il double le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique [124\u2013126]. Fumer potentialise l’effet d’autres facteurs de risque comme l’hypertension [127] ou les contraceptifs oraux [128,129]. Par exemple, les fumeuses sous anticonceptionnels oraux ont un risque 7,2 fois plus \u00e9lev\u00e9 de subir un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique par rapport aux non-fumeuses qui ne prennent pas d’anticonceptionnels oraux [128]. L’arr\u00eat du tabac devrait \u00eatre recommand\u00e9 de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale. Un an apr\u00e8s l’arr\u00eat du tabac, le risque cardiovasculaire (infarctus du myocarde et accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) est r\u00e9duit de 15%, et de 27% apr\u00e8s deux ans (par rapport \u00e0 une consommation continue de tabac) [130]. Le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est infime apr\u00e8s deux \u00e0 quatre ans [131\u2013134].<\/p>\n

Activit\u00e9 physique : une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re peut r\u00e9duire le risque d’AVC de 10 \u00e0 30 % [135\u2013140], cet effet \u00e9tant parfois attribu\u00e9 \u00e0 un contr\u00f4le plus optimal d’autres facteurs de risque vasculaire tels que l’hypertension, le diab\u00e8te sucr\u00e9 et l’ob\u00e9sit\u00e9 [141\u2013143]. Il est recommand\u00e9 de pratiquer une activit\u00e9 physique au moins mod\u00e9r\u00e9e (marche rapide) trois \u00e0 quatre fois par semaine pendant au moins 30 \u00e0 40 minutes \u00e0 chaque fois. On ne sait pas s’il existe une relation dose-effet – c’est-\u00e0-dire une r\u00e9duction maximale du risque par une activit\u00e9 physique maximale – [11].<\/p>\n

Ob\u00e9sit\u00e9 : <\/strong>l’ob\u00e9sit\u00e9 est fr\u00e9quente et en augmentation. En 2012, 41% [144] de la population suisse \u00e9tait en surpoids ou ob\u00e8se, en 2014\/15, ce chiffre \u00e9tait pass\u00e9 \u00e0 43,4% [145]. Il existe une relation lin\u00e9aire entre l’ob\u00e9sit\u00e9 et le risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale. Par unit\u00e9 (1 kg\/m2<\/sup>), le risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale augmente de 5%. Le surpoids doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9. Cependant, il faut \u00e9galement \u00e9viter un poids insuffisant avec une malnutrition cons\u00e9cutive.<\/p>\n

Dans l’ensemble, le lien entre l’ob\u00e9sit\u00e9 et le risque d’AVC est mieux \u00e9tabli en cas d’ob\u00e9sit\u00e9 tronculaire, mesur\u00e9e par le tour de taille ou le rapport taille-hanche, qu’en cas d’ob\u00e9sit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale mesur\u00e9e par l’IMC [146,147]. Certaines \u00e9tudes parlent de ce que l’on appelle le “obesity paradox” : Les personnes en surpoids auraient ainsi un meilleur pronostic apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Nous pensons cependant que des erreurs m\u00e9thodologiques sont \u00e0 la base de ces affirmations. Ce “obesity paradox” n’a pas \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez les patients sous thrombolyse intraveineuse [148].<\/p>\n

Alcool :<\/strong> le lien entre l’alcool et le risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale ressemble \u00e0 une courbe en J. Une consommation l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e d’alcool pourrait r\u00e9duire le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC) isch\u00e9mique, mais une consommation d’alcool sup\u00e9rieure \u00e0 ce seuil augmente significativement le risque d’AVC [1,149\u2013151]. Il est donc fortement d\u00e9conseill\u00e9 de consommer trop d’alcool.<\/p>\n

Changement global de mode de vie<\/h2>\n

Un changement g\u00e9n\u00e9ral du mode de vie est globalement plus efficace que la modification de certains facteurs de risque seulement. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que chez les patients qui appliquaient syst\u00e9matiquement les cinq crit\u00e8res d’un mode de vie sain (non-fumeur, activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re \u226530 minutes par jour, alimentation saine, consommation mod\u00e9r\u00e9e d’alcool, recherche d’un poids normal), le risque d’AVC \u00e9tait r\u00e9duit de 80% par rapport aux patients qui ne remplissaient aucun de ces cinq crit\u00e8res [152].<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

L’hypertension art\u00e9rielle est toujours consid\u00e9r\u00e9e comme le principal facteur de risque traitable dans la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux. Un traitement antihypertenseur est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9 pour les valeurs de pression art\u00e9rielle >140\/90 mmHg, mais des valeurs cibles inf\u00e9rieures peuvent \u00eatre acceptables en fonction du profil de risque. La r\u00e9duction effective de la pression art\u00e9rielle est plus importante que le choix de la classe de substances. Des mesures non m\u00e9dicamenteuses suppl\u00e9mentaires (r\u00e9gime pauvre en sel, \u00e9viter l’ob\u00e9sit\u00e9, augmenter l’activit\u00e9 physique) jouent un r\u00f4le central.<\/p>\n

Les statines ont une place de choix dans la pr\u00e9vention secondaire apr\u00e8s un AVC et sont sup\u00e9rieures aux fibrates en termes de pr\u00e9vention des complications vasculaires. Les directives recommandent une LDL cible <2,6 mmol\/l. Pour une pr\u00e9vention primaire, l’utilisation n’est pertinente que chez les patients \u00e0 haut risque.<\/p>\n

Le diab\u00e8te sucr\u00e9 favorise notamment la microangiopathie c\u00e9r\u00e9brale avec des infarctus lacunaires. Le contr\u00f4le syst\u00e9matique des facteurs de risque vasculaire semble r\u00e9duire plus efficacement le risque vasculaire qu’un contr\u00f4le trop strict de la glyc\u00e9mie.<\/p>\n

La fibrillation auriculaire est associ\u00e9e \u00e0 un risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale jusqu’\u00e0 cinq fois plus \u00e9lev\u00e9. Un examen r\u00e9gulier du pouls chez les patients >75 ans, suivi de contr\u00f4les ECG, peut augmenter consid\u00e9rablement le taux de d\u00e9tection d’une fibrillation auriculaire. Apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique ou un accident isch\u00e9mique transitoire sans cause claire, un d\u00e9pistage du rythme de 30 jours cumul\u00e9s au cours des six premiers mois est recommand\u00e9 pour rechercher une fibrillation auriculaire.<\/p>\n

En cas de st\u00e9nose carotidienne symptomatique, une revascularisation rapide (chirurgie ou angioplastie) est clairement sup\u00e9rieure au traitement conservateur, tandis qu’en cas de st\u00e9nose asymptomatique, une approche conservatrice avec un contr\u00f4le optimal des facteurs de risque vasculaire a une valeur comparable.
\nUn mode de vie sain, associ\u00e9 \u00e0 un traitement coh\u00e9rent des facteurs de risque vasculaire, peut r\u00e9duire le risque d’AVC de 80%.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • L’hypertension art\u00e9rielle est consid\u00e9r\u00e9e comme le principal facteur de risque traitable dans la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux.<\/li>\n
  • Les statines ont une place de choix dans la pr\u00e9vention secondaire apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Pour une pr\u00e9vention primaire, l’utilisation n’est pertinente que chez les patients \u00e0 haut risque.<\/li>\n
  • Chez les diab\u00e9tiques, un contr\u00f4le coh\u00e9rent des facteurs de risque vasculaire semble r\u00e9duire plus efficacement le risque vasculaire qu’un contr\u00f4le trop strict de la glyc\u00e9mie.<\/li>\n
  • La fibrillation auriculaire est associ\u00e9e \u00e0 un risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale jusqu’\u00e0 cinq fois plus \u00e9lev\u00e9.<\/li>\n
  • En cas de st\u00e9nose carotidienne symptomatique, une revascularisation rapide est clairement sup\u00e9rieure au traitement conservateur, tandis qu’en cas de st\u00e9nose asymptomatique, une approche conservatrice avec un contr\u00f4le optimal des facteurs de risque vasculaire a une valeur comparable.<\/li>\n
  • Un mode de vie sain, associ\u00e9 \u00e0 un traitement coh\u00e9rent des facteurs de risque vasculaire, peut r\u00e9duire le risque d’AVC de 80%.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

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    3. Chobanian AV, et al : Le septi\u00e8me rapport du Comit\u00e9 national mixte sur la pr\u00e9vention, la d\u00e9tection, l’\u00e9valuation et le traitement de l’hypertension art\u00e9rielle : le rapport JNC 7. Jama 2003 ; 289(19) : 2560-2572.<\/li>\n
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      CARDIOVASC 2017 ; 16(2) : 3-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est l’une des principales causes de d\u00e9c\u00e8s et la premi\u00e8re cause d’invalidit\u00e9 acquise \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Une nouvelle augmentation de l’incidence des attaques c\u00e9r\u00e9brales est attendue dans…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":65591,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Risque cardiovasculaire","footnotes":""},"category":[11378,11531,11383,11549],"tags":[12894,15772,13458,38853,16804,19464],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339931","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral-fr","tag-attaque-cerebrale","tag-hypertension-fr","tag-prevention-primaire","tag-prevention-secondaire","tag-risque-cardiovasculaire","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 22:13:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":339941,"slug":"la-maggior-parte-degli-ictus-cerebrali-potrebbe-essere-prevenuta","post_title":"La maggior parte degli ictus cerebrali potrebbe essere prevenuta","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-maggior-parte-degli-ictus-cerebrali-potrebbe-essere-prevenuta\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339948,"slug":"a-maioria-dos-derrames-cerebrais-poderia-ser-evitada","post_title":"A maioria dos derrames cerebrais poderia ser evitada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-maioria-dos-derrames-cerebrais-poderia-ser-evitada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339954,"slug":"la-mayoria-de-las-apoplejias-cerebrales-podrian-prevenirse","post_title":"La mayor\u00eda de las apoplej\u00edas cerebrales podr\u00edan prevenirse","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-mayoria-de-las-apoplejias-cerebrales-podrian-prevenirse\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339931","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339931"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339931\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/65591"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339931"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339931"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339931"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339931"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}