{"id":339932,"date":"2017-04-28T02:00:00","date_gmt":"2017-04-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-et-traitement-daujourdhui-quest-ce-qui-est-possible-quest-ce-qui-est-nouveau\/"},"modified":"2017-04-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-28T00:00:00","slug":"diagnostic-et-traitement-daujourdhui-quest-ce-qui-est-possible-quest-ce-qui-est-nouveau","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-et-traitement-daujourdhui-quest-ce-qui-est-possible-quest-ce-qui-est-nouveau\/","title":{"rendered":"Diagnostic et traitement d’aujourd’hui – qu’est-ce qui est possible, qu’est-ce qui est nouveau ?"},"content":{"rendered":"

Le conseil au patient est de plus en plus important dans le cas du cancer de la prostate. Le diagnostic et le traitement doivent \u00eatre effectu\u00e9s en fonction de l’ad\u00e9quation m\u00e9dicale et non pas en premier lieu en fonction des possibilit\u00e9s m\u00e9dicales. En cas de carcinome, jusqu’\u00e0 30% des patients peuvent \u00eatre surveill\u00e9s activement.<\/strong><\/p>\n

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Le cancer de la prostate est le plus fr\u00e9quent des nouveaux cancers d\u00e9tect\u00e9s et la deuxi\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s par cancer chez les hommes suisses (fig. 1).<\/strong> Malgr\u00e9 la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es, on utilise volontiers la formule du surdiagnostic et du surtraitement.  Une analyse pr\u00e9cise et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, un diagnostic sont pourtant les bases d’une d\u00e9cision \u00e9clair\u00e9e. Le traitement par des mains sp\u00e9cialis\u00e9es a fait des progr\u00e8s significatifs ces derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n

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Lors du premier contact avec le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou l’urologue, il convient de clarifier avec le patient s’il souhaite un diagnostic de cancer potentiel de la prostate et – en cas de diagnostic de carcinome – un traitement, car sans souhait de traitement, il n’est pas n\u00e9cessaire de poser un diagnostic. De m\u00eame, lors du premier contact, il faut \u00e9valuer, en fonction de l’\u00e2ge et des comorbidit\u00e9s, si un patient pourrait statistiquement b\u00e9n\u00e9ficier d’un traitement. Il ne faut pas seulement proposer ce qui est m\u00e9dicalement possible, mais plut\u00f4t ce qui est m\u00e9dicalement utile et dont le patient peut \u00e9galement profiter. La surestimation de l’esp\u00e9rance de vie des patients rest\u00e9s jeunes mentalement, associ\u00e9e \u00e0 l’\u00e9volution d\u00e9mographique, rend plus que jamais n\u00e9cessaire le recours \u00e0 des conseils plut\u00f4t qu’\u00e0 des diagnostics invasifs.<\/p>\n

Quand une th\u00e9rapie active est-elle utile ?<\/h2>\n

Aujourd’hui encore, on consid\u00e8re qu’un traitement est utile lorsque l’esp\u00e9rance de vie restante est sup\u00e9rieure \u00e0 dix ans. Il faut de plus en plus se d\u00e9faire d’une coupure d’\u00e2ge pr\u00e9d\u00e9finie (par exemple 70 ans) compte tenu des diff\u00e9rents parcours de vie. Il convient plut\u00f4t d’\u00e9valuer l’\u00e2ge biologique.<\/p>\n

Des mod\u00e8les tels que l’indice de comorbidit\u00e9 de Charlson [1], en cours de d\u00e9veloppement depuis 1987, sont utiles pour calculer la dur\u00e9e de vie restante et sont plus que jamais justifi\u00e9s dans un contexte de diminution des ressources et d’appel \u00e0 une m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves.<\/p>\n

Nouveaut\u00e9s en mati\u00e8re de diagnostic<\/h2>\n

L’IRM multiparam\u00e9trique de la prostate est une nouveaut\u00e9 dans la cha\u00eene diagnostique [2]. Cependant, la confiance dans la pr\u00e9cision du diagnostic n’est pas la m\u00eame chez les urologues et les radiologues. Au centre de lutte contre le cancer de la prostate d’Aarau, les patients b\u00e9n\u00e9ficient donc d’une biopsie syst\u00e9matique de routine lorsque l’IRM de la prostate est normale et que le risque est calcul\u00e9 en cons\u00e9quence dans l’application ProstateCheck. Si l’IRM est anormale, les zones suspectes sont fusionn\u00e9es avec l’\u00e9chographie dans le syst\u00e8me Artemis et font \u00e9galement l’objet d’une biopsie.<\/p>\n

S\u00e9quence th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

Si un carcinome est d\u00e9tect\u00e9, jusqu’\u00e0 30% des patients peuvent \u00eatre pris en charge par un programme de surveillance active. Il s’av\u00e8re que pr\u00e8s de la moiti\u00e9 d’entre eux sont trait\u00e9s d\u00e9finitivement dans les huit \u00e0 dix ans, en raison de la volont\u00e9 du patient ou de la progression du cancer. Pour les patients pr\u00e9sentant un profil de risque tr\u00e8s faible, la surveillance active semble \u00e9galement s\u00fbre \u00e0 long terme, mais des contr\u00f4les de routine du PSA et des biopsies d’\u00e9volution sont n\u00e9cessaires [3].<\/p>\n

Les alternatives th\u00e9rapeutiques en intention curative par radioth\u00e9rapie externe et prostatectomie sont \u00e9quivalentes en termes de r\u00e9sultats oncologiques et fonctionnels \u00e0 10 ans [4], mais le cancer de la prostate est connu pour \u00eatre un carcinome \u00e0 progression tr\u00e8s lente, pour lequel des contr\u00f4les \u00e9volutifs plus longs doivent \u00eatre mis en place. La m\u00eame \u00e9tude montre que 14% des personnes ayant subi une radioth\u00e9rapie primaire et 4% des personnes ayant subi une op\u00e9ration primaire ont pr\u00e9sent\u00e9 un \u00e9chec th\u00e9rapeutique primaire (r\u00e9sidu de PSA\/r\u00e9cidive de PSA) dans les neuf mois [4].<\/p>\n

Si ces patients sont soumis \u00e0 un traitement local secondaire, des effets secondaires apparaissent. En cas de prostatectomie de sauvetage post-radioth\u00e9rapie, le risque d’impuissance est proche de 100 %, celui d’incontinence de 21 \u00e0 90 %, celui de st\u00e9nose anastomotique de 47 % et celui de l\u00e9sions rectales de 9,2 % [5]. En revanche, en cas de radioth\u00e9rapie de sauvetage post-prostatectomie, la continence ne se d\u00e9grade que tr\u00e8s peu, mais le risque de st\u00e9nose ur\u00e9trale augmente. Apr\u00e8s une bonne prostatectomie sur le plan technique, on peut donc toujours proposer une bonne radioth\u00e9rapie de sauvetage si n\u00e9cessaire, mais apr\u00e8s une bonne radioth\u00e9rapie sur le plan technique, on ne peut pas proposer une bonne prostatectomie de sauvetage si n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Il ne faut pas oublier : Le cancer de la prostate est une v\u00e9ritable cause de mortalit\u00e9. Plus le patient est jeune, plus il est important de choisir la s\u00e9quence de traitement qui laisse le plus d’options ouvertes pour le patient.<\/p>\n

Histoire de la prostatectomie – o\u00f9 en sommes-nous aujourd’hui ?<\/h2>\n

D\u00e8s 1867, Theodor Billroth a r\u00e9alis\u00e9 la premi\u00e8re prostatectomie transp\u00e9rin\u00e9ale et Hugh Young a d\u00e9crit la premi\u00e8re v\u00e9siculectomie radicale de la prostate en 1904. Rubin Flocks a d\u00e9crit la premi\u00e8re lymphad\u00e9nectomie en 1959 et Patrick Walsh la pr\u00e9servation des nerfs vasculaires en 1982.<\/p>\n

1991 a marqu\u00e9 le d\u00e9but de la phase de lavesiculectomie prostatique laparoscopique conventionnelle.<\/p>\n

Depuis 2001, le syst\u00e8me DaVinci progresse inexorablement. Des publications r\u00e9centes confirment \u00e9galement que les prostatectomies assist\u00e9es par robot et les prostatectomies ouvertes donnent des r\u00e9sultats \u00e9quivalents \u00e0 long terme [6], mais que l’hospitalisation peut \u00eatre consid\u00e9rablement r\u00e9duite par la m\u00e9thode DaVinci, qui est peu invasive. L’utilisation plus efficace des lits et la r\u00e9int\u00e9gration plus rapide dans la profession compensent ainsi les co\u00fbts d’investissement et d’entretien du robot [7].<\/p>\n

Les patients b\u00e9n\u00e9ficient de la routine de l’ensemble de l’\u00e9quipe chirurgicale, des infirmi\u00e8res et du chirurgien. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’un \u00e9tablissement doit r\u00e9aliser plus de 100 prostatectomies pour atteindre et maintenir un niveau \u00e9lev\u00e9 [8].<\/p>\n

Que souhaite le patient ?<\/h2>\n

Les priorit\u00e9s des patients sont presque toujours les m\u00eames : le premier souhait est d’obtenir un bon r\u00e9sultat oncologique – tout en pr\u00e9servant si possible la continence. La puissance est beaucoup moins importante pour eux.<\/p>\n

Le centre de lutte contre le cancer de la prostate d’Aarau proc\u00e8de, chaque fois que cela est possible, \u00e0 la pr\u00e9servation des nerfs des deux c\u00f4t\u00e9s. Une coupe rapide des bords de l’incision pendant l’op\u00e9ration permet d’\u00e9valuer toute la surface de la prostate. Il est ainsi possible de d\u00e9cider directement si le paquet de nerfs vasculaires est atteint et s’il faut proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section ult\u00e9rieure. La part de pr\u00e9servation des nerfs peut ainsi \u00eatre consid\u00e9rablement augment\u00e9e tout en r\u00e9duisant le taux de R1 [9].<\/p>\n

Sous r\u00e9serve d’une puissance sexuelle illimit\u00e9e en pr\u00e9op\u00e9ratoire, les hommes obtiennent des \u00e9rections p\u00e9n\u00e9trables sans aide m\u00e9dicamenteuse dans 30 \u00e0 70% des cas, en fonction de leur \u00e2ge, tout en pr\u00e9servant les nerfs des deux c\u00f4t\u00e9s [10]. L’apprentissage des auto-injections de prostataglandine permet d’obtenir, \u00e0 la demande, une \u00e9rection sans aucune protection nerveuse, car le m\u00e9canisme d’action fonctionne ind\u00e9pendamment.<\/p>\n

La pr\u00e9servation des nerfs est \u00e9galement pertinente pour la continence. Avec une bonne pr\u00e9servation des nerfs et du sphincter, des taux de continence de 97% sont atteints en fonction de l’\u00e2ge [11].<\/p>\n

Perspectives<\/h2>\n

L’am\u00e9lioration significative du diagnostic local dans la prostate gr\u00e2ce \u00e0 l’IRM multiparam\u00e9trique est \u00e0 la base du traitement focal. Les ultrasons focalis\u00e9s de haute intensit\u00e9 (HIFU), bien connus en soi, font actuellement l’objet d’une r\u00e9\u00e9valuation. Les options offertes par cette th\u00e9rapie semblent int\u00e9ressantes, mais les traitements en cours devraient \u00eatre analys\u00e9s dans le cadre d’\u00e9tudes, car le HIFU ne figure actuellement dans aucune ligne directrice en tant qu’option de traitement et n’est donc pas rembours\u00e9 par l’assurance maladie.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • L’objectif n’est pas ce qui est m\u00e9dicalement possible, mais ce qui est m\u00e9dicalement utile.<\/li>\n
  • La surestimation de leur propre esp\u00e9rance de vie par des patients rest\u00e9s jeunes mentalement rend plus que jamais n\u00e9cessaire le conseil plut\u00f4t que le diagnostic invasif.<\/li>\n
  • L’IRM multiparam\u00e9trique de la prostate est une nouveaut\u00e9 dans la cha\u00eene de diagnostic.<\/li>\n
  • Plus le patient est jeune, plus il est important de choisir la s\u00e9quence de traitement qui laisse le plus d’options ouvertes pour le patient.<\/li>\n
  • Depuis 2001, le syst\u00e8me DaVinci a le vent en poupe.<\/li>\n
  • La formation de centres cr\u00e9e une meilleure qualit\u00e9 de traitement.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Charlson ME, et al : A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies : development and validation. J Chron Dis 1987 ; 40 : 373-383.<\/li>\n
    2. Siddiqui MM, et al : Comparaison de la biopsie guid\u00e9e par fusion MR\/ultrasound avec la biopsie guid\u00e9e par ultrasons pour le diagnostic du cancer de la prostate. JAMA 2015 Jan 27 ; 313(4) : 390-397.<\/li>\n
    3. Godtman RA, et al : Long-term Results of Active Surveillance in the G\u00f6teborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial. Urologie europ\u00e9enne 2016 ; 70(5) : 760-766.<\/li>\n
    4. Hamdy FC, et al : 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016 Oct 13 ; 375(15) : 1415-1424.<\/li>\n
    5. Heidenreich A, et al : Param\u00e8tres pronostiques, complications, et r\u00e9sultats oncologiques et fonctionnels de la prostatectomie radicale de sauvetage pour un cancer de la prostate localement r\u00e9current apr\u00e8s radioth\u00e9rapie du 21e si\u00e8cle. Eur Urol 2010 ; 57 : 437-443.<\/li>\n
    6. Yaxley JW, et al : Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy : early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet 2016 Sep 10 ; 388(10049) : 1057-1066.<\/li>\n
    7. Niklas C, et al. : da Vinci et prostatectomie radicale ouverte : comparaison des r\u00e9sultats cliniques et analyse des co\u00fbts d’assurance. Urol Int 2016 ; 96(3) : 287-294.<\/li>\n
    8. Gershman B, et al : Re-Defining and Contextualizing the Hospital Volume-Outcome Relationship for Robotic-Assisted Radical Prostatectomy : Implications for Centralization of Care. J Urol 2017 Jan 30. pii : S0022-5347(17)30184-2. DOI : 10.1016\/j.juro.2017.01.067 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    9. Schlomm T, et al : L’examen de la structure neurovasculaire adjacente \u00e0 la section gel\u00e9e (NeuroSAFE) augmente la fr\u00e9quence de l’\u00e9pargne nerveuse et r\u00e9duit les marges chirurgicales positives dans la prostatectomie radicale laparoscopique ouverte et assist\u00e9e par robot : exp\u00e9rience apr\u00e8s 11,069 patients cons\u00e9cutifs. Eur Urol 2012 ao\u00fbt ; 62(2) : 333-340.<\/li>\n
    10. Graefen M, et al : Prostatectomie radicale ouverte r\u00e9tropubienne avec \u00e9pargne nerveuse. Eur Urol 2006 Jan ; 49(1) : 38-48.<\/li>\n
    11. Becker A, et al : R\u00e9sultats fonctionnels et oncologiques des patients \u00e2g\u00e9s de <50 ans ayant subi une prostatectomie radicale pour un cancer localis\u00e9 de la prostate dans une population europ\u00e9enne. BJU Int 2014 Jul ; 114(1) : 38-45.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2017 ; 5(2) : 6-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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