{"id":339935,"date":"2017-04-29T02:00:00","date_gmt":"2017-04-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/frequents-mais-pas-de-routine\/"},"modified":"2017-04-29T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-29T00:00:00","slug":"frequents-mais-pas-de-routine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/frequents-mais-pas-de-routine\/","title":{"rendered":"Fr\u00e9quents, mais pas de routine"},"content":{"rendered":"

L’entorse du pied ou distorsion de l’OSG est la blessure la plus fr\u00e9quente en m\u00e9decine et en m\u00e9decine sportive. C’est peut-\u00eatre pour cette raison qu’elle n’est pas toujours prise suffisamment au s\u00e9rieux, que ce soit par le patient, mais aussi parfois par le m\u00e9decin. Avec une incidence estim\u00e9e d’une blessure \u00e0 la cheville par jour pour 10 000 habitants, on arrive au chiffre respectable d’environ 780 cas quotidiens (285 000 cas par an) uniquement dans la petite Suisse. Avec une telle fr\u00e9quence, on pourrait na\u00efvement penser que cette blessure, qui peut survenir dans toutes les activit\u00e9s et pas seulement dans le sport, n’a plus de secret pour les m\u00e9decins et que son traitement est une simple affaire de routine. Or, il n’en est rien et cette l\u00e9sion pr\u00e9tendument banale pose toujours de v\u00e9ritables probl\u00e8mes.<\/strong><\/p>\n

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Le patient apporte g\u00e9n\u00e9ralement le diagnostic au cabinet, mais il n’est pas toujours facile d’obtenir des informations anamnestiques pr\u00e9cises. L’\u00e9nergie impliqu\u00e9e dans le jeu peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e grossi\u00e8rement, l’intensit\u00e9 de la douleur imm\u00e9diate est g\u00e9n\u00e9ralement indiqu\u00e9e spontan\u00e9ment par le patient, s’il a entendu des bruits inhabituels, il faut g\u00e9n\u00e9ralement demander. Cependant, il n’existe pas toujours une relation lin\u00e9aire entre ces diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments importants qu’il faut absolument appr\u00e9hender ; m\u00eame des accidents avec apparemment peu d’\u00e9nergie en jeu peuvent entra\u00eener des l\u00e9sions graves. La question des mesures imm\u00e9diates est importante, mais le plus souvent plut\u00f4t d\u00e9cevante : l’application de la r\u00e8gle PECH – bien que promue sous toutes les couleurs et formes – ne semble \u00eatre que tr\u00e8s partiellement comprise par la population g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n

Les radiographies sont trop fr\u00e9quentes<\/h2>\n

Une grande importance est accord\u00e9e \u00e0 l’examen, en particulier en ce qui concerne l’un des probl\u00e8mes qui sera abord\u00e9 plus en d\u00e9tail ici : la radiographie. En 2017, on constate en fait toujours la m\u00eame chose : les patients qui se sont foul\u00e9s la cheville se rendent souvent aux urgences d’un h\u00f4pital proche – et ils subissent presque syst\u00e9matiquement une radiographie ap\/lat\u00e9rale, parfois avant tout autre examen. Ensuite, ils viennent nous voir au cabinet pour le suivi. Selon les auteurs, cette recherche de fractures – il ne peut s’agir que de cela lors de la radiographie – permet de trouver au maximum 15% de telles l\u00e9sions. Dans notre exp\u00e9rience, les chiffres sont toutefois inf\u00e9rieurs \u00e0 5%, et plusieurs \u00e9tudes portant sur des collectifs plus importants trouvent des chiffres encore plus bas. Il conviendrait donc de rechercher des m\u00e9thodes permettant de r\u00e9duire cette mesure diagnostique co\u00fbteuse et pourtant pas totalement b\u00e9nigne (irradiation).<\/p>\n

En 1992, les r\u00e8gles dites d’Ottawa ont vu le jour. Celles-ci stipulent que les radiographies ne sont utiles que si une dolence \u00e0 la pression 6 cm dans la r\u00e9gion post\u00e9rieure de la mall\u00e9ole lat\u00e9rale ou sur la base de la veine m\u00e9tatarsienne ou m\u00e9dialement sur le naviculaire et 6 cm dans la zone post\u00e9rieure de la mall\u00e9ole m\u00e9diale et si le patient ne peut pas mettre en charge le pied bless\u00e9 imm\u00e9diatement apr\u00e8s l’accident et sur le lieu de l’examen initial. Cette r\u00e8gle d’Ottawa, qui permet d’exclure les fractures sans radiographie, a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e dans plusieurs m\u00e9ta-analyses et est consid\u00e9r\u00e9e comme tr\u00e8s fiable [1]. Elle est applicable aux patients \u00e2g\u00e9s de 15 \u00e0 65 ans. Il semble toutefois que cette ancienne publication ne soit que peu suivie, ce qui est en fait dommage si l’on prend en compte le prix des examens : La radiographie de la cheville ap\/lat\u00e9rale co\u00fbte environ CHF 100. Si l’on tient compte encore une fois des 780 cas par jour, on obtient un montant quotidien de 78 000 CHF, ce qui repr\u00e9sente tout de m\u00eame 28 470 000 CHF sur une ann\u00e9e . Et l\u00e0, on parle d’\u00e9conomies !<\/p>\n

Examen clinique<\/h2>\n

Mais revenons \u00e0 l’examen clinique, si important. Elle se fait d’abord en position debout avec observation de la forme de l’articulation (gonflement) et de la fa\u00e7on dont le patient se tient sur l’articulation. Ensuite, on passe \u00e0 la marche. D’autres examens sont effectu\u00e9s en position couch\u00e9e. L’articulation est soigneusement d\u00e9plac\u00e9e de mani\u00e8re passive, puis de mani\u00e8re active. Lors de cette \u00e9tape, il est assez facile de v\u00e9rifier l’int\u00e9grit\u00e9 du guide du tendon p\u00e9ronier (lat\u00e9ralement, derri\u00e8re la mall\u00e9ole lat\u00e9rale, avec extension dorsale et \u00e9version). M\u00eame si les luxations du tendon p\u00e9ronier ne repr\u00e9sentent qu’une faible proportion des l\u00e9sions de l’OSG (moins de 1%), il est important – car relativement simple – de ne pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de cette pathologie. La palpation des structures osseuses (comme mentionn\u00e9 ci-dessus), lat\u00e9ralement mais aussi m\u00e9dialement, est tr\u00e8s importante. Elle permet d’exclure facilement les fractures.<\/p>\n

L’\u00e9valuation de la stabilit\u00e9 de l’articulation par des poign\u00e9es sp\u00e9ciales avec v\u00e9rification de la supination et de l’avanc\u00e9e du talus (par rapport au c\u00f4t\u00e9 sain) est l’\u00e9tape suivante – mais la fiabilit\u00e9 de l’\u00e9valuation clinique sur l’\u00e9tendue d’une l\u00e9sion ligamentaire est plut\u00f4t faible. Notez ici l’impact psychologique sur le patient de l’annonce de fissures qui ne sont peut-\u00eatre pas pr\u00e9sentes. Les examens IRM, qui pourraient montrer de mani\u00e8re plus satisfaisante de telles l\u00e9sions de l’appareil capsulo-ligamentaire, ne sont pas \u00e0 mentionner \u00e0 ce stade pr\u00e9coce.<\/p>\n

Enfin, une l\u00e9sion de la syndesmose doit \u00eatre recherch\u00e9e cliniquement. Il existe deux tests : le premier est le test de rotation externe, au cours duquel le patient est assis au bord de la table d’examen, le genou fl\u00e9chi \u00e0 90\u00b0 ; l’examinateur fixe la jambe avec une main, saisit le pied avec l’autre main et exerce une rotation externe de la cheville. Une douleur est suspect\u00e9e d’\u00eatre une l\u00e9sion de la syndesmose. L’autre test, qui n’est pas plus compliqu\u00e9, est le squeeze test, au cours duquel l’examinateur comprime le tibia et le p\u00e9ron\u00e9 du c\u00f4t\u00e9 proximal au c\u00f4t\u00e9 distal avec les deux mains du patient, dans une position similaire \u00e0 celle du test pr\u00e9c\u00e9dent. Un test positif est l’apparition d’une douleur dans la r\u00e9gion ventrale de l’OSG. Le test de rotation externe, en particulier, a une assez bonne sp\u00e9cificit\u00e9. Apr\u00e8s tout, ce type de blessure \u00e0 la cheville se produit dans 1 \u00e0 10 % des cas, selon les auteurs. Avec un peu de pratique, un tel examen minutieux prend six \u00e0 sept minutes.<\/p>\n

Le traitement est conservateur<\/h2>\n

Sauf exceptions – comme les rares fractures, la luxation du tendon p\u00e9ronier, encore plus rare, et les l\u00e9sions syndesmiques de haut niveau – le traitement des distorsions de la cheville est presque toujours conservateur. Mais cela ne doit en aucun cas \u00eatre assimil\u00e9 \u00e0 de l’improvisation ou \u00e0 un manque de structure, voire \u00e0 de la banalit\u00e9. Depuis une vingtaine d’ann\u00e9es, le traitement dit fonctionnel donne de bons r\u00e9sultats. Conceptuellement, elle est bas\u00e9e sur la connaissance des principales phases de gu\u00e9rison (I phase inflammatoire, II phase de prolif\u00e9ration, III phase de remodulation) et sur l’utilisation d’orth\u00e8ses – \u00e0 ne pas confondre avec les bandages de cheville – et de la physioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Comme pour tous les traitements, la gestion de la douleur est importante et l’utilisation imm\u00e9diate d’AINS (y compris les inhibiteurs de la phase physiologique de l’inflammation) doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e de mani\u00e8re critique. Comme souvent, la d\u00e9charge sur des b\u00e2tons et l’application de glace sont des alternatives analg\u00e9siques efficaces, sans effets secondaires et bon march\u00e9.<\/p>\n

L’orth\u00e8se sert \u00e0 emp\u00eacher la supination de l’arri\u00e8re-pied ainsi que l’avanc\u00e9e du talus. Elle permet donc la gu\u00e9rison des structures capsulo-ligamentaires l\u00e9s\u00e9es. Ce qui compte, c’est la discipline et la dur\u00e9e du port : jour et nuit au d\u00e9but, ind\u00e9pendamment de la douleur, et pendant trois \u00e0 six semaines, en fonction de l’\u00e9volution clinique.<\/p>\n

La kin\u00e9sith\u00e9rapie joue \u00e9galement un r\u00f4le essentiel et peut \u00eatre utilis\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but du traitement. De plut\u00f4t passive au d\u00e9part (d\u00e9congestion, antidouleur), elle devient de plus en plus active avec une reprogrammation de la proprioception. Un contact entre le m\u00e9decin et le physioth\u00e9rapeute est tr\u00e8s avantageux. Une grande attention doit \u00eatre accord\u00e9e \u00e0 la r\u00e9cup\u00e9ration d’un bon contr\u00f4le proprioceptif de l’articulation, ce qui demande du temps et de la discipline, g\u00e9n\u00e9ralement plus de neuf s\u00e9ances.<\/p>\n

Suivi<\/h2>\n

Il est \u00e9galement important d’assurer un suivi \u00e9troit, au moins au d\u00e9but, en rappelant au patient que la p\u00e9riode de gu\u00e9rison peut durer des semaines, voire des mois. La non-prise en compte de ce fait est probablement une explication valable pour les taux \u00e9lev\u00e9s de r\u00e9cidive, jusqu’\u00e0 70% de nouvelles l\u00e9sions osseuses dans les trois ann\u00e9es suivant la premi\u00e8re. Si la cheville bless\u00e9e est toujours douloureuse apr\u00e8s trois ou quatre mois, le moment est venu de r\u00e9\u00e9valuer la situation. En g\u00e9n\u00e9ral, une autre pathologie est alors pr\u00e9sente, comme une l\u00e9sion ost\u00e9ochondrale du talus, une l\u00e9sion manqu\u00e9e de la syndesmose, une pathologie du tendon p\u00e9ronier ou une instabilit\u00e9 de l’OSG, \u00e9ventuellement de l’USG, soit par des l\u00e9sions ligamentaires, soit par une r\u00e9\u00e9ducation musculo-proprioceptive insuffisante.<\/p>\n

Une m\u00eame diligence requise<\/h2>\n

D’apr\u00e8s ma propre exp\u00e9rience de longue date, l’approche d\u00e9crite ci-dessus s’est impos\u00e9e de mani\u00e8re convaincante, du diagnostic au traitement. La distorsion de la cheville doit donc \u00eatre abord\u00e9e avec autant de soin que tout autre probl\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Bachmann LM, et al : Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot : systematic review. BMJ 2003 Feb 22 ; 326(7386) : 417.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(4) : 5-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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