{"id":340052,"date":"2017-03-30T02:00:00","date_gmt":"2017-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-quoi-a-besoin-le-patient-suicidaire\/"},"modified":"2017-03-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-03-30T00:00:00","slug":"de-quoi-a-besoin-le-patient-suicidaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/de-quoi-a-besoin-le-patient-suicidaire\/","title":{"rendered":"De quoi a besoin le patient suicidaire ?"},"content":{"rendered":"

Les personnes gardent souvent pour elles leurs intentions suicidaires. Les facteurs de risque cliniques et personnels jouent un r\u00f4le, mais ne sont pas la cause de la suicidalit\u00e9. L’approche du patient suicidaire r\u00e9side dans l’entretien narratif (“racontez-moi comment vous en \u00eates arriv\u00e9 l\u00e0”). Les concepts permettant de comprendre la suicidalit\u00e9 aigu\u00eb sont la douleur psychique (“mental pain”) et le mode suicidaire (\u00e9tat d’exception li\u00e9 au stress). La proc\u00e9dure th\u00e9rapeutique doit \u00eatre discut\u00e9e avec le patient. Des signes d’alerte individuels et des strat\u00e9gies de comportement en cas de crise suicidaire doivent \u00eatre \u00e9labor\u00e9s et remis par \u00e9crit au patient. Une bonne relation m\u00e9decin-patient est la pr\u00e9vention la plus efficace.<\/strong><\/p>\n

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Le grand probl\u00e8me dans la pr\u00e9vention clinique du suicide est que de nombreuses personnes suicidaires (des hommes !) gardent pour elles leurs intentions suicidaires. Apr\u00e8s un suicide, il s’av\u00e8re souvent que la personne concern\u00e9e a consult\u00e9 un m\u00e9decin dans les jours et les semaines pr\u00e9c\u00e9dant le suicide, et il n’est pas rare qu’elle ait m\u00eame consult\u00e9 un m\u00e9decin quelques heures avant le suicide sans que le sujet ait \u00e9t\u00e9 abord\u00e9. Une \u00e9tude finlandaise montre que lors de la derni\u00e8re consultation m\u00e9dicale avant le suicide, le sujet n’est abord\u00e9 que dans 22% des cas [1]. Il n’est pas rare que des patients hospitalis\u00e9s en psychiatrie se suicident alors qu’ils ont sign\u00e9 un contrat de non-suicide [2].<\/p>\n

Les m\u00e9decins expriment r\u00e9guli\u00e8rement le souhait de disposer d’\u00e9chelles de risque utilisables dans la pratique. Malheureusement, cela ne r\u00e9sout pas le probl\u00e8me. Les \u00e9chelles de risque peuvent indiquer un risque accru \u00e0 long terme<\/em>, mais ne permettent gu\u00e8re de se prononcer sur le risque \u00e0 court terme <\/em>– notamment parce que les patients suicidaires nient souvent leur intention de se suicider, m\u00eame lorsqu’on les interroge directement. Dans les directives de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pr\u00e9vention du suicide, on peut lire : “Il n’existe pas de pr\u00e9vention du suicide absolument s\u00fbre, m\u00eame dans des conditions optimales d’assistance et de soins th\u00e9rapeutiques. La pr\u00e9vention du suicide ne peut jamais \u00eatre qu’un effort de tous les professionnels impliqu\u00e9s dans le traitement du patient et d\u00e9pend de la coop\u00e9ration du patient”<\/em> [3]. En g\u00e9n\u00e9ral, il faut consid\u00e9rer qu’il y a un risque aigu si aucune relation ne peut \u00eatre \u00e9tablie avec le patient lors de l’examen (par exemple aux urgences).<\/p>\n

Facteurs de risque<\/h2>\n

Les principaux facteurs de risque indiquant un risque accru de suicide \u00e0 long terme sont les diagnostics psychiatriques, en premier lieu celui de d\u00e9pression, suivi par les addictions et les troubles de la personnalit\u00e9, sp\u00e9cialement en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents d’impulsivit\u00e9 et d’agressivit\u00e9. Les facteurs personnels tels que les exp\u00e9riences de perte (relations, travail), les probl\u00e8mes psychosociaux (par ex. l’isolement) et les maladies somatiques jouent \u00e9galement un r\u00f4le. Cependant, le facteur de risque de loin le plus important est une tentative de suicide ant\u00e9rieure. Celui-ci multiplie par 60 \u00e0 100 le risque de suicide \u00e0 long terme, et augmente \u00e0 chaque nouvelle tentative de suicide [4]. C’est pourquoi, lors de l’enregistrement de l’anamn\u00e8se – m\u00eame en dehors de la psychiatrie – il faut toujours poser des questions sur les crises psychiques pass\u00e9es et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, sur les pens\u00e9es suicidaires pass\u00e9es et pr\u00e9sentes (tout comme il est de la routine m\u00e9dicale de poser des questions sur les op\u00e9rations et les accidents subis). Apr\u00e8s tout, environ 5% de la population fait des tentatives de suicide, mais le nombre de personnes qui ont d\u00e9j\u00e0 fait au moins une fois des projets de suicide dans leur vie est plusieurs fois plus \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

Parler de la suicidalit\u00e9<\/h2>\n

Pour la relation th\u00e9rapeutique avec le patient suicidaire, il est utile de ne pas consid\u00e9rer le suicide comme un sympt\u00f4me d’un trouble psychiatrique, mais – tout simplement – comme un acte. Ce n’est pas la d\u00e9pression, mais la personne elle-m\u00eame qui se suicide. Dans une enqu\u00eate men\u00e9e aupr\u00e8s de patients un an apr\u00e8s leur tentative de suicide, pas moins de 10% ont d\u00e9clar\u00e9 qu’une consultation m\u00e9dicale pr\u00e9alable aurait peut-\u00eatre pu les aider. De nombreuses personnes suicidaires ne se sentent donc pas “malades”. Les actes ont une histoire, m\u00eame s’ils ne sont pas encore all\u00e9s jusqu’\u00e0 l’acte suicidaire. La voie royale pour \u00e9valuer le risque de suicide est l’entretien narratif empathique. Le r\u00e9cit dans ce contexte est d\u00e9fini comme l’histoire que le patient raconte \u00e0 un auditeur attentif pour expliquer comment il en est arriv\u00e9 \u00e0 la crise suicidaire.<\/p>\n

Dans notre consultation sp\u00e9cialis\u00e9e \u00e0 Berne, nous avons constat\u00e9 que les patients qui ont fait une tentative de suicide sont tout \u00e0 fait capables d’expliquer la logique personnelle de leur crise suicidaire. Pour cela, il est important que l’entretien commence par une ouverture narrative : “Racontez-moi donc l’histoire qui se cache derri\u00e8re tout cela”. Le patient devient ainsi l’expert de son histoire, contrairement \u00e0 l’interaction habituelle m\u00e9decin-patient. Le m\u00e9decin est dans la position de celui qui “ne sait pas”, le patient doit l’informer. En revanche, le m\u00e9decin est un expert lorsqu’il s’agit de l’\u00e9tat psychologique et des mesures th\u00e9rapeutiques indiqu\u00e9es.<\/p>\n

Les patients ont g\u00e9n\u00e9ralement besoin de 20 \u00e0 30 minutes pour raconter leur histoire, ce qui signifie que cet acc\u00e8s au patient est \u00e9galement possible dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Il peut parfois \u00eatre n\u00e9cessaire d’insister en posant des questions ouvertes : “Pouvez-vous en dire plus ?” Il est \u00e9galement possible de compl\u00e9ter ce qui manque lors d’une prochaine consultation. Les questions sur la psychopathologie (par exemple sur les sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs) ne peuvent \u00eatre pos\u00e9es qu’apr\u00e8s l’entretien narratif, sinon il est pratiquement impossible de s’\u00e9loigner du sch\u00e9ma habituel de la relation m\u00e9decin-patient (le m\u00e9decin pose les questions).<\/p>\n

La compr\u00e9hension commune ainsi acquise cr\u00e9e une base de confiance dans laquelle les patients peuvent parler ouvertement de leur v\u00e9cu int\u00e9rieur et gr\u00e2ce \u00e0 laquelle il est possible d’\u00e9valuer le risque de mani\u00e8re individuelle. Ce n’est qu’\u00e0 ce moment-l\u00e0 qu’il est possible de discuter de la suite des \u00e9v\u00e9nements avec le patient.<\/p>\n

Comprendre les tendances suicidaires<\/h2>\n

Pour comprendre les histoires des patients suicidaires, les concepts suivants de la suicidalit\u00e9 sont utiles.<\/p>\n

Douleur psychique (“mental pain”) :<\/strong> Les personnes qui ont fait une tentative de suicide font \u00e9tat d’une douleur mentale insupportable, par exemple en raison d’un sentiment de perte ou d’un conflit grave avec un proche. Les crises existentielles de ce type peuvent compl\u00e8tement d\u00e9stabiliser l’estime de soi, voire l’identit\u00e9 d’une personne, cr\u00e9ant ainsi un \u00e9tat de douleur psychologique. Cette situation peut \u00eatre per\u00e7ue comme une menace telle que
\nle besoin de mettre fin \u00e0 cette situation devient imp\u00e9rieux. Le suicide appara\u00eet ainsi comme une fuite ou une d\u00e9livrance d’un \u00e9tat d’exception int\u00e9rieur aigu insupportable et – apparemment – sans espoir.<\/p>\n

Le mode suicidaire : <\/strong>le concept de mode d\u00e9crit un \u00e9tat psychophysique en r\u00e9action \u00e0 des situations mena\u00e7antes (appel\u00e9 sch\u00e9ma de lutte et de fuite). Ce sch\u00e9ma, caract\u00e9ris\u00e9 par des sympt\u00f4mes de stress aigu, peut \u00eatre r\u00e9activ\u00e9 \u00e0 tout moment par des \u00e9v\u00e9nements d\u00e9clencheurs sp\u00e9cifiques (m\u00e9canisme on\/off). Le mode suicidaire comprend des changements dans la cognition, l’\u00e9motion, les sympt\u00f4mes corporels (syst\u00e8me nerveux v\u00e9g\u00e9tatif) et le comportement (le suicide comme solution \u00e0 un \u00e9tat v\u00e9cu comme insupportable). Sur le plan neurobiologique, le mode suicidaire est une modification de l’activit\u00e9 neuronale li\u00e9e au stress, similaire \u00e0 un \u00e9tat traumatique aigu [5]. En raison de la d\u00e9sactivation de certaines parties du cortex pr\u00e9frontal, la capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9soudre les probl\u00e8mes est massivement r\u00e9duite, c’est-\u00e0-dire que dans l’\u00e9tat d’urgence suicidaire, nous ne pouvons plus agir de mani\u00e8re r\u00e9fl\u00e9chie, nos strat\u00e9gies habituelles de r\u00e9solution des probl\u00e8mes ne sont plus disponibles. En mode suicidaire, les patients font souvent l’exp\u00e9rience d’\u00e9tats dissociatifs (le sentiment de ne pas \u00eatre soi-m\u00eame, d’\u00eatre dans une sorte d’\u00e9tat de transe ou d’agir comme en “mode pilote automatique”). Il existe \u00e9galement souvent une analg\u00e9sie (les patients ne ressentent aucune douleur lorsqu’ils se coupent) et une alt\u00e9ration de la perception du temps.<\/p>\n

Mesures th\u00e9rapeutiques et pr\u00e9ventives<\/h2>\n

Une bonne relation m\u00e9decin-patient, bas\u00e9e sur une compr\u00e9hension commune de la crise suicidaire, est non seulement la pr\u00e9vention la plus efficace, mais permet \u00e9galement une \u00e9valuation beaucoup plus fiable du risque suicidaire \u00e0 court terme. En temps de crise, des rendez-vous rapproch\u00e9s (m\u00eame s’ils ne durent que 20 \u00e0 30 minutes), \u00e9ventuellement des rendez-vous t\u00e9l\u00e9phoniques ou des e-mails, peuvent prendre une fonction vitale. Une orientation vers un sp\u00e9cialiste en psychiatrie ou un service de sant\u00e9 mentale sera souvent n\u00e9cessaire et devrait dans tous les cas \u00eatre discut\u00e9e avec le patient. Une hospitalisation avec placement \u00e0 des fins d’assistance peut \u00eatre indiqu\u00e9e, mais devrait dans tous les cas \u00eatre expliqu\u00e9e au patient. Il est \u00e9galement souvent possible de convaincre les patients qu’un traitement hospitalier par FU est n\u00e9cessaire pour leur propre s\u00e9curit\u00e9. Le m\u00e9decin peut alors parler ouvertement de son point de vue : “Je suis convaincu qu’il y a un avenir apr\u00e8s la crise, et je consid\u00e8re que mon r\u00f4le est de faire en sorte que vous surviviez \u00e0 cette crise”.<\/p>\n

Les pulsions suicidaires peuvent \u00eatre d\u00e9clench\u00e9es \u00e0 nouveau \u00e0 tout moment, m\u00eame de mani\u00e8re aigu\u00eb – le patient et le th\u00e9rapeute doivent le savoir. Il est donc essentiel de formuler avec le patient les signes d’alerte et les strat\u00e9gies de s\u00e9curit\u00e9 individuelles et de les lui remettre par \u00e9crit [5,6]. En cas de suicidalit\u00e9 r\u00e9p\u00e9t\u00e9e, des rendez-vous de contr\u00f4le fixes sont utiles, m\u00eame s’ils sont tr\u00e8s espac\u00e9s (“garder le contact avec le patient”). Aujourd’hui encore, les m\u00e9decins, en particulier les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et les psychiatres, repr\u00e9sentent pour beaucoup de personnes un “lieu s\u00fbr” (au sens de John Bowlby, fondateur de la th\u00e9orie de l’attachement), surtout bien s\u00fbr si une relation th\u00e9rapeutique a \u00e9t\u00e9 \u00e9tablie dans le pass\u00e9. Savoir que vous avez un professionnel de confiance en arri\u00e8re-plan peut vous sauver la vie.<\/p>\n

M\u00e9dicaments<\/h2>\n

En cas de crise suicidaire aigu\u00eb, les benzodiaz\u00e9pines sont utiles et autoris\u00e9es. Les antid\u00e9presseurs sont indiqu\u00e9s et n\u00e9cessaires en cas de d\u00e9pression avec tendance suicidaire. On utilise g\u00e9n\u00e9ralement des ISRS ou des tricycliques (\u00e0 d\u00e9livrer en petites bo\u00eetes en raison de leur toxicit\u00e9), \u00e9ventuellement associ\u00e9s \u00e0 une benzodiaz\u00e9pine. Cave : une augmentation initiale du risque de suicide est possible (en particulier une augmentation des id\u00e9es suicidaires), c’est pourquoi des contr\u00f4les fr\u00e9quents et une information appropri\u00e9e du patient sont essentiels au cours des dix premiers jours. Une combinaison avec des neuroleptiques modernes est possible.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Isomets\u00e4 E, et al. : Le dernier rendez-vous avant le suicide : l’intention de se suicider est-elle communiqu\u00e9e ? American Journal of Psychiatry 1995 ; 152 : 919-922.<\/li>\n
  2. Busch KA, et al : Clinical correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical Psychiatry 2003 ; 64(1) : 14-19.<\/li>\n
  3. Groupe de travail “Suicidalit\u00e9 et h\u00f4pital psychiatrique” de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de prophylaxie du suicide DGS. Prophylaxie du suicide 2011 ; 38(4).<\/li>\n
  4. Owens D, et al : Fatal and non-fatal repetition of self-harm Systematic review. The British Journal of Psychiatry 2002 ; 181(3) : 193-199.<\/li>\n
  5. Gysin-Maillart A, Michel K : Th\u00e9rapie br\u00e8ve apr\u00e8s une tentative de suicide ; ASSIP – Attempted Suicide Short Intervention Program – Manuel de th\u00e9rapie. \u00c9ditions Hans Huber, Berne 2013.<\/li>\n
  6. Gysin-Maillart A, et al : A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide : A 24-months follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine 2016 ; 13(3) : e1001968.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(2) : 14-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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