{"id":340203,"date":"2017-02-21T09:42:58","date_gmt":"2017-02-21T08:42:58","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-par-ultrasons-du-cancer-du-sein\/"},"modified":"2017-02-21T09:42:58","modified_gmt":"2017-02-21T08:42:58","slug":"diagnostic-par-ultrasons-du-cancer-du-sein","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-par-ultrasons-du-cancer-du-sein\/","title":{"rendered":"Diagnostic par ultrasons du cancer du sein"},"content":{"rendered":"

Une s\u00e9rie d’\u00e9tudes a d\u00e9montr\u00e9 que l’\u00e9chographie permet de d\u00e9tecter les cancers, en particulier dans les seins denses, en plus de la mammographie. Dans le cadre du d\u00e9pistage du cancer chez les femmes asymptomatiques, l’\u00e9chographie mammaire n’a actuellement pas de place reconnue \u00e0 part enti\u00e8re. Chez les femmes soumises \u00e0 un d\u00e9pistage intensif, l’\u00e9chographie fait \u00e9galement partie int\u00e9grante du programme d’examen multimodal. Si un examen biopsique est indiqu\u00e9, il est r\u00e9alis\u00e9 de pr\u00e9f\u00e9rence sous guidage \u00e9chographique.<\/strong><\/p>\n

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L’\u00e9chographie est connue pour \u00eatre une m\u00e9thode d’examen pratique, facile d’acc\u00e8s et dont la sensibilit\u00e9 est bonne, m\u00eame si elle d\u00e9pend de l’examinateur. Dans le cadre du diagnostic du cancer du sein, il convient de faire une distinction entre l’utilisation des ultrasons dans le cadre du d\u00e9pistage et l’utilisation des ultrasons en cas de suspicion de cancer du sein ou de cancer d\u00e9j\u00e0 confirm\u00e9.  <\/p>\n

Aspects techniques<\/h2>\n

L’exigence premi\u00e8re d’une \u00e9chographie mammaire est de fournir une image \u00e0 fort contraste et \u00e0 haute r\u00e9solution avec une bonne repr\u00e9sentation anatomique. Une mauvaise qualit\u00e9 d’image \u00e9chographique peut entra\u00eener de graves erreurs de diagnostic, par exemple confondre un carcinome avec un kyste. Le guide pratique ACR pour la performance d’un examen par ultrasons du sein<\/em> (2011) recommande l’utilisation d’un transducteur lin\u00e9aire \u00e0 large bande passante avec une fr\u00e9quence centrale d’au moins 10 MHz [1]. Dans le haut de l’\u00e9chelle des hautes fr\u00e9quences (entre 12 et 18 MHz), ces transducteurs fournissent des images de haute r\u00e9solution (fig. 1). <\/strong>Dans la plage des fr\u00e9quences plus basses, il est possible d’atteindre une profondeur de p\u00e9n\u00e9tration dans les tissus pouvant aller jusqu’\u00e0 5 cm.<\/p>\n

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La zone de mise au point doit \u00eatre r\u00e9gl\u00e9e dans la r\u00e9gion d’int\u00e9r\u00eat dans le tiers ant\u00e9rieur \u00e0 moyen entre la peau et la paroi thoracique. Lors de l’\u00e9valuation d’une l\u00e9sion, la zone de focalisation est plac\u00e9e de mani\u00e8re optimale au centre de la l\u00e9sion.<\/p>\n

La technique d’examen syst\u00e9matique la plus ancienne est le balayage transversal et longitudinal en m\u00e9andres de la poitrine. Avec l’augmentation de la r\u00e9solution spatiale dans les \u00e9chographies mammaires, le syst\u00e8me de conduits s’est entre-temps propos\u00e9 comme structure de guidage, de sorte que le guidage anti-radiaire du transducteur dans les coupes transversales et longitudinales des segments est de plus en plus r\u00e9pandu comme alternative.<\/p>\n

Des techniques telles que le Doppler, les analyses 3D et 4D et l’\u00e9lastographie augmentent le nombre d’informations diagnostiques, mais n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9finies comme n\u00e9cessaires pour le diagnostic de base. La technique la plus r\u00e9cente dans ce domaine est l’\u00e9chographie mammaire automatis\u00e9e, qui permet d’obtenir des \u00e9chographies plein champ du sein rapides et ind\u00e9pendantes de l’utilisateur.<\/p>\n

Diagnostic par ultrasons pour la d\u00e9tection pr\u00e9coce<\/h2>\n

La mammographie est la seule m\u00e9thode de d\u00e9pistage du cancer du sein qui a d\u00e9montr\u00e9 un effet positif sur la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 sp\u00e9cifique au cancer du sein dans diff\u00e9rentes \u00e9tudes bas\u00e9es sur la population [2]. M\u00eame \u00e0 l’heure des concepts th\u00e9rapeutiques les plus modernes, la taille de la tumeur et en particulier le statut ganglionnaire au moment du diagnostic reste un param\u00e8tre pronostique essentiel et indiscutable [3]. Cela signifie que le r\u00f4le de l’imagerie dans la d\u00e9tection pr\u00e9coce du cancer du sein reste central. Sur onze \u00e9tudes randomis\u00e9es sur la mammographie, seules celles qui ont montr\u00e9 une diminution de la mortalit\u00e9 par cancer du sein ont \u00e9galement montr\u00e9 une diminution des cas de cancer du sein avanc\u00e9 et une augmentation des cancers du sein nodal-n\u00e9gatif [4,5].<\/p>\n

Chez les femmes ayant un tissu mammaire dense, un cancer du sein peut \u00eatre masqu\u00e9 et donc ne pas \u00eatre d\u00e9tect\u00e9 par la mammographie, ce qui entra\u00eene un exc\u00e8s de cancers du sein avanc\u00e9s et nouvellement diagnostiqu\u00e9s [6]. Apr\u00e8s une mammographie de d\u00e9pistage normale, les femmes pr\u00e9sentant une densit\u00e9 mammaire extr\u00eamement \u00e9lev\u00e9e sont presque 18 fois plus susceptibles d’\u00eatre diagnostiqu\u00e9es avec un cancer du sein sur la base de sympt\u00f4mes cliniques que les femmes dont le tissu glandulaire est impliqu\u00e9 [7]. Ces cancers d’intervalle (c’est-\u00e0-dire ceux qui sont diagnostiqu\u00e9s avant le prochain examen de d\u00e9pistage) ont tendance \u00e0 \u00eatre plus gros, plus agressifs et ont un moins bon pronostic que les cancers d\u00e9tect\u00e9s \u00e0 l’occasion d’un d\u00e9pistage. Par cons\u00e9quent, un faible taux de cancers d’intervalle est une mesure de l’efficacit\u00e9 du d\u00e9pistage.<\/p>\n

La densit\u00e9 mammographique \u00e9lev\u00e9e ne joue pas seulement un r\u00f4le en termes de masquage du cancer du sein, mais augmente le risque de cancer du sein en soi. Des m\u00e9ta-analyses ont montr\u00e9 que le risque de d\u00e9velopper un cancer du sein \u00e9tait quatre \u00e0 cinq fois plus \u00e9lev\u00e9 lorsque les femmes ayant une densit\u00e9 mammaire tr\u00e8s faible \u00e9taient compar\u00e9es \u00e0 des femmes ayant une densit\u00e9 mammaire tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e [8].<\/p>\n

Une s\u00e9rie d’\u00e9tudes a d\u00e9montr\u00e9 que l’\u00e9chographie permet de d\u00e9tecter les cancers, en particulier dans les seins denses, en plus de la mammographie. (Fig.2). <\/strong>C’est pourquoi les lignes directrices S3 pour le cancer du sein pr\u00e9conisent d\u00e9j\u00e0, dans le guide de d\u00e9pistage de 2008, l’utilisation r\u00e9guli\u00e8re de l’\u00e9chographie mammaire en cas de sein dense \u00e0 la mammographie (densit\u00e9 ACR 3,4) [9]. L’\u00e9chographie est \u00e9galement recommand\u00e9e dans les derni\u00e8res recommandations du groupe de travail sur l’oncologie gyn\u00e9cologique comme mesure compl\u00e9mentaire en cas de seins denses [10]. Parce que la densit\u00e9 mammaire a un impact si important sur la certitude d’exclure un cancer du sein, les \u00c9tats-Unis ont m\u00eame adopt\u00e9 en 2011 une loi exigeant des \u00e9tablissements pratiquant des mammographies qu’ils communiquent par \u00e9crit la densit\u00e9 mammaire individuelle \u00e0 la fois au m\u00e9decin traitant et \u00e0 la patiente.<\/p>\n

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Dans le cadre du d\u00e9pistage du cancer chez les femmes asymptomatiques, l’\u00e9chographie mammaire n’a actuellement pas de place reconnue \u00e0 part enti\u00e8re. Son r\u00f4le \u00e0 cet \u00e9gard est plut\u00f4t de compl\u00e9ter la mammographie, la qualit\u00e9 de la mammographie et de l’\u00e9chographie s’influen\u00e7ant mutuellement.<\/p>\n

Une \u00e9quipe internationale de chercheurs a voulu savoir si l’\u00e9chographie pouvait \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9e pour le d\u00e9pistage du cancer du sein [11]. Pour ce faire, environ 2 700 femmes ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9es par mammographie et \u00e9chographie \u00e0 trois reprises, \u00e0 un an d’intervalle. Au total, 111 cas de cancer du sein confirm\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9s. Les taux de d\u00e9tection \u00e9taient comparables pour les deux m\u00e9thodes d’analyse. Pour d\u00e9tecter un cas de cancer du sein, 129 femmes ont d\u00fb passer une \u00e9chographie. Lors de la mammographie, ce chiffre \u00e9tait de 127. Cependant, le succ\u00e8s de l’\u00e9chographie semblait meilleur lorsque la densit\u00e9 mammaire \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9e. L’\u00e9chographie a \u00e9galement permis de d\u00e9tecter davantage de tumeurs invasives et de tumeurs ganglionnaires n\u00e9gatives. Les chercheurs \u00e9valuent l’\u00e9chographie comme une alternative dans les pays o\u00f9 le d\u00e9pistage mammographique structur\u00e9 n’est pas propos\u00e9.<\/p>\n

Il ne faut pas oublier que l’augmentation du taux de d\u00e9tection des cancers due \u00e0 l’\u00e9chographie mammaire additive est contrebalanc\u00e9e par une augmentation du taux de biopsie. Heureusement, l’\u00e9valuation interventionnelle d’un r\u00e9sultat \u00e9chographique incertain, r\u00e9alisable sans d\u00e9lai, permet de r\u00e9duire consid\u00e9rablement le temps d’attente par rapport aux m\u00e9thodes alternatives (\u00e9valuation st\u00e9r\u00e9otaxique, tomosynth\u00e8se ou m\u00eame guid\u00e9e par IRM).  <\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, l’\u00e9chographie mammaire est obligatoire dans la situation de d\u00e9pistage en tant que m\u00e9thode additive \u00e0 la mammographie en cas de seins denses (densit\u00e9 ACR 3,4) (tableau 1). <\/strong>Cela signifie \u00e9galement que l’\u00e9chographie mammaire joue un r\u00f4le plus important chez la femme jeune (dont le tissu glandulaire est physiologiquement dense) que chez la patiente plus \u00e2g\u00e9e. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9chographie sont plus importants chez les femmes jeunes que chez les femmes plus \u00e2g\u00e9es et peuvent m\u00eame d\u00e9passer la mammographie en termes de diagnostics positifs de malignit\u00e9 chez les femmes de moins de 40 ans.<\/p>\n

Chez les femmes soumises \u00e0 un d\u00e9pistage intensif (porteuses d’une mutation g\u00e9n\u00e9tique BRCA1 ou BRCA2, risque h\u00e9t\u00e9rozygote \u226520% ou risque restant \u00e0 vie \u226530% selon un mod\u00e8le pr\u00e9dictif standardis\u00e9 et survivantes de tumeurs infantiles avec radioth\u00e9rapie th\u00e9rapeutique de la paroi thoracique), l’\u00e9chographie fait \u00e9galement partie int\u00e9grante du programme de d\u00e9pistage multimodal (recommand\u00e9 tous les six mois \u00e0 partir de 25 ans).<\/p>\n

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Diagnostic par ultrasons chez la patiente symptomatique<\/h2>\n

L’\u00e9chographie mammaire \u00e9tant une m\u00e9thode d’examen pratique et facilement accessible, elle est souvent utilis\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but du diagnostic chez la patiente symptomatique. L’\u00e9chographie compl\u00e8te les autres techniques d’imagerie, elle permet de diff\u00e9rencier les r\u00e9sultats kystiques des r\u00e9sultats solides. M\u00eame si le corr\u00e9lat d’une palpation est d\u00e9j\u00e0 visible \u00e0 la mammographie, il est important de caract\u00e9riser la masse \u00e0 l’\u00e9chographie, de documenter l’extension de la tumeur et d’exclure une multifocalit\u00e9\/centricit\u00e9 et une atteinte axillaire. Les patientes pr\u00e9sentant des r\u00e9sultats anormaux \u00e0 l’IRM mammaire et une \u00e9chographie mammaire initialement normale doivent imp\u00e9rativement subir une \u00e9chographie cibl\u00e9e. Si le r\u00e9sultat suspect d\u00e9crit par l’IRM peut ensuite \u00eatre visualis\u00e9 par \u00e9chographie, il est possible de proc\u00e9der \u00e0 un examen biopsique guid\u00e9 par l’\u00e9chographie plut\u00f4t que par l’IRM. La clarification interventionnelle d’un r\u00e9sultat \u00e9chographique incertain est r\u00e9alisable sans d\u00e9lai et r\u00e9duit consid\u00e9rablement le temps d’attente par rapport aux m\u00e9thodes alternatives. Cela signifie moins de stress psychologique pour la patiente.<\/p>\n

Il est donc compr\u00e9hensible qu’un examen biopsique soit effectu\u00e9 de pr\u00e9f\u00e9rence sous guidage \u00e9chographique, \u00e0 condition que le r\u00e9sultat soit bien visible \u00e0 l’\u00e9chographie. Une indication particuli\u00e8rement bonne est la pr\u00e9sence de multiples nodules palpables en cas de suspicion de carcinome. M\u00eame pendant la grossesse et l’allaitement, l’\u00e9chographie occupe la premi\u00e8re place dans la cascade de diagnostics du sein. Contrairement \u00e0 la st\u00e9r\u00e9otaxie, \u00e0 la biopsie guid\u00e9e par tomosynth\u00e8se ou par IRM, la biopsie guid\u00e9e par \u00e9chographie n\u00e9cessite \u00e9galement moins de ressources humaines, d’\u00e9quipements et d’organisation.<\/p>\n

L’\u00e9chographie mammaire est \u00e9galement utilis\u00e9e pour surveiller la r\u00e9ponse tumorale sous chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante. Chez ces patientes, il est g\u00e9n\u00e9ralement indiqu\u00e9 de marquer la tumeur \u00e0 l’aide d’un clip pendant la chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante, afin que la zone \u00e0 op\u00e9rer soit encore tra\u00e7able si une r\u00e9ponse tumorale compl\u00e8te est pr\u00e9sente \u00e0 la fin de la chimioth\u00e9rapie. La mise en place du clip peut g\u00e9n\u00e9ralement se faire sans probl\u00e8me sous guidage \u00e9chographique. L’\u00e9chographie permet \u00e9galement de surveiller la taille de la tumeur lors d’un traitement endocrinien primaire d’un cancer du sein qui n’a pas encore \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9 (par exemple chez une patiente \u00e2g\u00e9e ou en cas de refus de l’op\u00e9ration recommand\u00e9e). En outre, l’\u00e9chographie aide \u00e0 tracer le trac\u00e9 exact de l’incision dans le cadre pr\u00e9op\u00e9ratoire et \u00e0 r\u00e9aliser un marquage par fil de la tumeur en cas de carcinome non palpable mais visualisable \u00e0 l’\u00e9chographie.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. American College of Radiology : ACR practice guideline for the performance breast ultrasound examination.<\/li>\n
  2. Broeders M, et al : The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe : a review of abservational studies. J Med Screen 2012 ; 19 : 14-25.<\/li>\n
  3. Saadatmand S, et al : Influence du stade de la tumeur lors de la d\u00e9tection du cancer du sein sur la survie \u00e0 l’\u00e9poque moderne : \u00e9tude bas\u00e9e sur la population de 173797 patients. BMJ 2015 ; 351 : h4901.<\/li>\n
  4. Smith RA, et al : The randomized trials of breast cancer screening : What have we learned ? Radiol Clin North Am 2004 ; 42 : 793-806.<\/li>\n
  5. Tab\u00e1r L, et al : Insights from the breast cancer screening trials : How screening affects the natural history of breast cancer and implications for evaluating service screening programs. Breast J 2015 ; 21:13-20.<\/li>\n
  6. Gierach GL, et al : Relations entre la densit\u00e9 mammographique et la mortalit\u00e9 par cancer du sein dans le Consortium de surveillance du cancer du sein. J Natl Cancer Inst 2012 ; 104 : 1218-1227.<\/li>\n
  7. Boyd NF, et al : Densit\u00e9 mammographique et risque de cancer du sein : compr\u00e9hension actuelle et perspectives futures. Breast Cancer Res 2011 ; 13 : 223.<\/li>\n
  8. Sickles EA : L’utilisation de l’imagerie du sein pour d\u00e9pister les femmes \u00e0 haut risque de cancer. Radiol Clin North Am 2010 ; 48 : 859-878.<\/li>\n
  9. Albert US (\u00e9diteur) : Ligne directrice de niveau 3 sur le d\u00e9pistage du cancer du sein en Allemagne. 1\u00e8re mise \u00e0 jour en 2008. Germering\/Munich : W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestrasse 1, D-82110ISBN 978-3-88603-931-9.<\/li>\n
  10. Schreer I, Albert US : D\u00e9tection et diagnostic pr\u00e9coces. Dans : AGO Breast Comitee. Diagnostic et traitement des patients atteints d’un cancer du sein primaire ou m\u00e9tastatique. Recommandations 2015. www.ago-online.de.<\/li>\n
  11. Berg WA, et al. : Statut actuel du d\u00e9pistage compl\u00e9mentaire dans les seins denses. JNCI J Natl Cancer Inst 2016 ; online first.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2016 ; 4(6) : 11-15
    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(2) : 26-30<\/em>
    \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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