{"id":340204,"date":"2017-02-20T09:24:50","date_gmt":"2017-02-20T08:24:50","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-traitement-optimise-grace-a-un-plan-therapeutique-individualise\/"},"modified":"2017-02-20T09:24:50","modified_gmt":"2017-02-20T08:24:50","slug":"un-traitement-optimise-grace-a-un-plan-therapeutique-individualise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-traitement-optimise-grace-a-un-plan-therapeutique-individualise\/","title":{"rendered":"Un traitement optimis\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 un plan th\u00e9rapeutique individualis\u00e9"},"content":{"rendered":"

Le traitement diab\u00e9tologique des personnes \u00e2g\u00e9es est le point de rencontre de trois complexit\u00e9s : le traitement d’une maladie chronique, le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 en tant que tel et les soins de sant\u00e9 g\u00e9riatriques. Il n’est donc pas rare qu’un traitement optimis\u00e9 et s\u00fbr du diab\u00e8te \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 constitue un v\u00e9ritable d\u00e9fi. La clarification progressive de trois questions fondamentales peut faciliter la planification du traitement diab\u00e9tologique \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 : 1. une insulinoth\u00e9rapie est-elle n\u00e9cessaire ? 2. quel est l’objectif du traitement du diab\u00e8te ? 3. dans quelle mesure la th\u00e9rapie n\u00e9cessaire est-elle r\u00e9alisable ? La cl\u00e9 d’un traitement optimis\u00e9 est l’individualisation du plan th\u00e9rapeutique en tenant compte de mani\u00e8re r\u00e9aliste de toutes les circonstances psychosociales et des comorbidit\u00e9s sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e2ge. Sans l’inclusion de toutes les personnes impliqu\u00e9es dans la th\u00e9rapie et les soins, il est difficile de planifier et de mettre en \u0153uvre une th\u00e9rapie r\u00e9aliste. Un plan de traitement optimis\u00e9 n\u00e9cessite de la patience, de l’exp\u00e9rience et un ajustement continu.<\/strong><\/p>\n

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Dans les pays industrialis\u00e9s prosp\u00e8res, le diab\u00e8te sucr\u00e9 est diagnostiqu\u00e9 chez une personne sur cinq \u00e2g\u00e9e de plus de 75 ans ; dans les maisons de retraite, chez une personne sur quatre [1]. La pr\u00e9valence va continuer \u00e0 augmenter au cours des prochaines d\u00e9cennies. Par cons\u00e9quent, les personnes responsables des soins m\u00e9dicaux aux personnes \u00e2g\u00e9es devraient \u00eatre familiaris\u00e9es avec le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 chez les personnes \u00e2g\u00e9es.<\/p>\n

Optimisation de la th\u00e9rapie<\/h2>\n

La d\u00e9finition du traitement “optimal” du diab\u00e8te s’\u00e9largit et devient moins claire avec l’\u00e2ge. Par cons\u00e9quent, l’utilit\u00e9 des directives standardis\u00e9es diminue et les plans de traitement individualis\u00e9s s’imposent.<\/p>\n

Il n’est pas rare que le traitement sp\u00e9cifique au diab\u00e8te soit simple \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 et il ne faut alors pas le compliquer inutilement. Cependant, dans de nombreux cas, la th\u00e9rapie ne peut \u00eatre optimis\u00e9e qu’au prix d’un effort \u00e9norme, qui n’est pas toujours justifi\u00e9. Trouver le bon \u00e9quilibre ici est un d\u00e9fi.<\/p>\n

Pour une planification th\u00e9rapeutique individualis\u00e9e sp\u00e9cifique au diab\u00e8te sucr\u00e9, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der en trois \u00e9tapes : \u00c9valuer le besoin exog\u00e8ne en insuline, d\u00e9finir l’objectif th\u00e9rapeutique et \u00e9tablir un plan de traitement r\u00e9aliste.<\/p>\n

Estimation du besoin exog\u00e8ne en insuline<\/h2>\n

Comme la n\u00e9cessit\u00e9 d’une insulinoth\u00e9rapie dicte la suite de la planification, il faut d’abord d\u00e9terminer si la production endog\u00e8ne d’insuline s’est tarie au point de menacer un d\u00e9raillement m\u00e9tabolique. Le diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un spectre de diff\u00e9rents stades de d\u00e9pendance \u00e0 l’insuline exog\u00e8ne. Si le diab\u00e8te peut \u00eatre optimis\u00e9 par des mesures di\u00e9t\u00e9tiques ou uniquement par la metformine, la production d’insuline endog\u00e8ne est si bien pr\u00e9serv\u00e9e qu’une substitution exog\u00e8ne ne sera g\u00e9n\u00e9ralement plus n\u00e9cessaire pendant le reste de la vie. Si le contr\u00f4le du diab\u00e8te n’est pas optimal, malgr\u00e9 de multiples m\u00e9dicaments oraux, il est probable que la production d’insuline endog\u00e8ne s’arr\u00eate avant la fin de la vie.<\/p>\n

Initier une insulinoth\u00e9rapie :<\/strong> si une insulinoth\u00e9rapie est jug\u00e9e n\u00e9cessaire, l’arr\u00eat imm\u00e9diat de tous les antidiab\u00e9tiques oraux, y compris la metformine, doit \u00eatre envisag\u00e9 chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Cela est souvent per\u00e7u comme un soulagement par le patient et tous les soignants. Pour les patients \u00e2g\u00e9s, de petites adaptations th\u00e9rapeutiques peuvent rev\u00eatir une grande importance, comme par exemple les stylos \u00e0 insuline qui n\u00e9cessitent une pression r\u00e9duite du pouce pour administrer l’insuline ou les lecteurs de glyc\u00e9mie avec un indicateur de glyc\u00e9mie particuli\u00e8rement bien visible. Il est donc recommand\u00e9 de demander l’aide d’un professionnel de sant\u00e9 exp\u00e9riment\u00e9 lors de l’initiation d’un traitement \u00e0 l’insuline.<\/p>\n

Les sch\u00e9mas d’insuline doivent \u00eatre d\u00e9taill\u00e9s, car les patients \u00e2g\u00e9s et le personnel soignant changeant ont besoin d’instructions tr\u00e8s pr\u00e9cises. La cr\u00e9ation de sch\u00e9mas d’insuline d\u00e9taill\u00e9s et individualis\u00e9s prend du temps et n\u00e9cessite des ajustements r\u00e9guliers. Pour des recommandations utiles concernant l’insulinoth\u00e9rapie pour les patients non autonomes, on peut se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 une recommandation de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED) [2].<\/p>\n

Diagnostic diff\u00e9rentiel LADA :<\/strong> il convient de mentionner ici le “Late onset autoimmune diabetes of the adult” (LADA), en quelque sorte le “diab\u00e8te de type 1 de l’adulte”. Malheureusement, le LADA n’est souvent pas consid\u00e9r\u00e9 comme un diagnostic diff\u00e9rentiel, bien que sa pr\u00e9valence chez les personnes \u00e2g\u00e9es soit d’environ 5% [3]. La destruction auto-immune des cellules b\u00eata est plus lente \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, de sorte qu’il n’y a souvent pas de sympt\u00f4mes osmotiques et\/ou de c\u00e9tose au moment du diagnostic, ce qui ne permet pas de faire la distinction clinique entre le LADA et le diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2. Au stade initial, le LADA peut \u00eatre trait\u00e9 par des antidiab\u00e9tiques oraux, mais il ne faut pas rater le moment o\u00f9 l’apport d’insuline exog\u00e8ne devient n\u00e9cessaire. Des contr\u00f4les plus \u00e9troits de l’\u00e9volution sont donc n\u00e9cessaires.<\/p>\n

D\u00e9finition de l’objectif th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

Une fois que la n\u00e9cessit\u00e9 d’une insulinoth\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 \u00e9tablie, l’objectif du traitement doit \u00eatre formul\u00e9 le plus pr\u00e9cis\u00e9ment possible. \u00c9tant donn\u00e9 qu’avec l’\u00e2ge, de plus en plus de facteurs influent de mani\u00e8re d\u00e9terminante sur le traitement, la d\u00e9finition des objectifs th\u00e9rapeutiques  doit \u00e9galement \u00eatre de plus en plus individualis\u00e9e. Les directives ne sont souvent d’aucune aide dans ce domaine non plus. Les souhaits des patients non d\u00e9ments doivent \u00eatre respect\u00e9s et pris en compte dans la planification du traitement, m\u00eame s’il s’agit de souhaits extravagants.<\/p>\n

L’atteinte de valeurs cibles d’HbA1c<\/sub> aussi physiologiques que possible est de plus en plus rel\u00e9gu\u00e9e au second plan en tant qu’objectif th\u00e9rapeutique, car elle sert uniquement \u00e0 r\u00e9duire le risque de complications vasculaires, mais ce risque devient de moins en moins pertinent avec l’\u00e2ge. La valeur cible<\/sub> de l’HbA1c ne doit pas d\u00e9pendre d’un \u00e2ge chronologique d\u00e9fini. Un patient biologiquement jeune de 80 ans avec des parents ayant une longue dur\u00e9e de vie comme exemple peut tout \u00e0 fait b\u00e9n\u00e9ficier d’une r\u00e9duction des complications vasculaires.<\/p>\n

Une approche individualis\u00e9e : <\/strong>En fin de vie, l’objectif th\u00e9rapeutique prioritaire est d’\u00e9viter les sympt\u00f4mes osmotiques [4], qui n’apparaissent qu’en cas de d\u00e9passement du seuil de r\u00e9absorption r\u00e9nale du glucose, en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 partir d’un taux de glucose de 10 mmol\/l. Le traitement doit \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 la situation. Mais le niveau de glucose \u00e0 partir duquel un patient consid\u00e8re la polyurie et la soif comme g\u00eanantes est extr\u00eamement variable d’un patient \u00e0 l’autre. L\u00e0 encore, une approche individualis\u00e9e est recommand\u00e9e et les objectifs de glyc\u00e9mie ou d’HbA1c<\/sub> doivent \u00eatre initialement fix\u00e9s \u00e0 un niveau trop \u00e9lev\u00e9 plut\u00f4t que trop bas. Avec un taux d’HbA1c<\/sub> de 9% (taux de glucose de 13-14 mmol\/l), les sympt\u00f4mes cliniquement significatifs sont rares. De m\u00eame, des taux d’HbA1c<\/sub> sup\u00e9rieurs \u00e0 10% (taux de glucose de 15-16 mmol\/l) n’entra\u00eenent souvent pas de troubles limitant la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

Ant\u00e9c\u00e9dents sociaux authentiques : <\/strong>le probl\u00e8me de l’hypoglyc\u00e9mie ne doit pas \u00eatre sous-estim\u00e9 \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, sinon les cons\u00e9quences sont importantes, parfois fatales. Les m\u00e9canismes d’alerte physiologiques deviennent plus inefficaces avec l’\u00e2ge, de sorte que m\u00eame les hypoglyc\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res ne sont pas d\u00e9tect\u00e9es par le patient et l’environnement social. Le taux d’erreur dans l’auto-traitement augmente \u00e9galement. En cas d’\u00e9v\u00e9nements neuroglycop\u00e9niques, le risque de dommage associ\u00e9 est fortement accru en raison des changements physiologiques li\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge (par exemple, fragilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale) et des circonstances psychosociales (par exemple, isolement, d\u00e9mence). Il n’est pas rare de constater un manque de discernement lorsque l’acceptation de l’aide ou la r\u00e9duction de la valeur cible sont en discussion. Une \u00e9valuation r\u00e9aliste du risque d’hypoglyc\u00e9mie n’est possible que si l’on conna\u00eet bien le patient et les circonstances sociales ou si l’on peut au moins recueillir une anamn\u00e8se sociale authentique. L’Association allemande du diab\u00e8te (DDG) recommande une “plage cible g\u00e9riatrique” pour l’objectif d’HbA1c, qui repr\u00e9sente un compromis entre les risques li\u00e9s aux taux d’HbA1c bas et \u00e9lev\u00e9s (Fig. 1)<\/strong> [5].<\/p>\n

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Cr\u00e9ation d’un plan d’objectifs r\u00e9aliste  <\/h2>\n

Pour que la th\u00e9rapie soit r\u00e9aliste, le m\u00e9decin traitant doit conna\u00eetre aussi bien les capacit\u00e9s et les limitations des patients que leur situation de vie. C’est pourquoi l’\u00e9tablissement d’un plan de traitement diab\u00e9tologique pendant les hospitalisations aigu\u00ebs est discutable et devrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans une phase de grande normalit\u00e9 et de stabilit\u00e9 dans un cadre ambulatoire proche du domicile.<\/p>\n

En cas de doute sur l’auto-\u00e9valuation du patient, tous les acteurs de la prise en charge doivent \u00eatre impliqu\u00e9s dans la planification du traitement. Les facteurs suivants doivent ensuite \u00eatre identifi\u00e9s dans le cadre d’une discussion commune :<\/p>\n

Isolement et immobilit\u00e9 : <\/strong>l’isolement augmente fortement les risques li\u00e9s aux hypoglyc\u00e9mies, comme indiqu\u00e9 ci-dessus. L’approvisionnement en ustensiles n\u00e9cessaires \u00e0 la mesure de la glyc\u00e9mie et \u00e0 l’injection d’insuline ainsi qu’en m\u00e9dicaments antidiab\u00e9tiques doit \u00eatre garanti. Avec une diversit\u00e9 toujours plus grande de th\u00e9rapies et de mat\u00e9riaux, ce n’est pas une mince affaire (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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D\u00e9pendance vis-\u00e0-vis de la famille ou\/et du personnel soignant : <\/strong>d\u00e8s qu’il y a d\u00e9pendance, la planification du traitement devient beaucoup plus complexe et g\u00e9n\u00e9ralement limit\u00e9e. Cet aspect est souvent n\u00e9glig\u00e9 et conduit alors \u00e0 la frustration et \u00e0 la malcompliance. Les instructions doivent \u00eatre extr\u00eamement d\u00e9taill\u00e9es pour les patients dans les maisons de soins o\u00f9 le personnel soignant change. Cela n’est possible qu’avec des sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques individualis\u00e9s, dont l’\u00e9laboration prend du temps et doit \u00eatre discut\u00e9e avec le personnel soignant.<\/p>\n

Limitations de la cognition et de la fonctionnalit\u00e9 :<\/strong> la baisse des capacit\u00e9s intellectuelles des patients \u00e2g\u00e9s fait de l’optimisation du traitement un d\u00e9fi. Souvent, les troubles neurocognitifs s’installent progressivement et passent inaper\u00e7us au d\u00e9but. L’auto-\u00e9valuation des patients trait\u00e9s concernant les capacit\u00e9s pr\u00e9serv\u00e9es est g\u00e9n\u00e9ralement irr\u00e9aliste. La progression des troubles neurocognitifs n\u00e9cessite un ajustement r\u00e9gulier du plan de traitement.<\/p>\n

d\u00e9faillance des fonctions organiques : <\/strong>En cas d’alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale, les doses d’insuline doivent \u00eatre r\u00e9duites et de nombreux antidiab\u00e9tiques oraux doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s ou ajust\u00e9s en fonction du taux de filtration glom\u00e9rulaire. Lorsque la vue baisse, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’utiliser des lecteurs de glyc\u00e9mie avec des \u00e9crans plus grands et plus lumineux. Pour un r\u00e9sum\u00e9 des autres comorbidit\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l’\u00e2ge qui influencent le traitement du diab\u00e8te, on peut se r\u00e9f\u00e9rer au guide de la DDG d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9 [5].<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Tamayo T, et al : Dtsch Arztebl Int 2016 ; 113(11) : 177-82 ; DOI : 10.3238\/arztebl.2016.0177<\/li>\n
  2. Felix B, et al. : Forum M\u00e9dical Suisse 2016;16(2) : 45-47<\/li>\n
  3. Turner R et al. : Groupe d’\u00e9tude du diab\u00e8te. Dans : Lancet. 1997 ; 350(9087), S. 1288-1293<\/li>\n
  4. Association am\u00e9ricaine du diab\u00e8te. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1) : P. 81-S85<\/li>\n
  5. Zeyfang A, et al : Diab\u00e8te sucr\u00e9 chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Diab\u00e9tologie 2016 ; 11 (Suppl 2) : p. 170-S176<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(2) : 13-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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