{"id":340339,"date":"2017-01-30T01:00:00","date_gmt":"2017-01-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/effets-a-long-terme-du-traitement-dans-une-stroke-unit\/"},"modified":"2017-01-30T01:00:00","modified_gmt":"2017-01-30T00:00:00","slug":"effets-a-long-terme-du-traitement-dans-une-stroke-unit","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/effets-a-long-terme-du-traitement-dans-une-stroke-unit\/","title":{"rendered":"Effets \u00e0 long terme du traitement dans une Stroke Unit"},"content":{"rendered":"

Dans le traitement aigu de l’AVC, outre la lyse, le traitement dans une unit\u00e9 d’AVC g\u00e9ographiquement d\u00e9finie (stroke unit) avec une \u00e9quipe interdisciplinaire et sp\u00e9cialis\u00e9e est un facteur important pour la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 et de la morbidit\u00e9. Au sein de la Stroke Unit, le traitement neuror\u00e9\u00e9ducatif interdisciplinaire est une composante d\u00e9terminante pour une utilisation optimale du potentiel de r\u00e9cup\u00e9ration et un bon succ\u00e8s \u00e0 long terme. Selon les \u00e9tudes, un d\u00e9but de traitement pr\u00e9coce et une intensit\u00e9 de traitement \u00e9lev\u00e9e sont d\u00e9terminants pour le succ\u00e8s \u00e0 long terme. Toutefois, le moment id\u00e9al doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 individuellement apr\u00e8s avoir \u00e9valu\u00e9 les risques. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

L’AVC aigu est la premi\u00e8re cause d’invalidit\u00e9 chez les adultes dans les pays industrialis\u00e9s. Actuellement, nous estimons que 150 \u00e9v\u00e9nements pour 100 000 habitants se produisent chaque ann\u00e9e en Suisse. Outre les facteurs de risque vasculaires classiques, l’\u00e2ge est un facteur de risque pertinent. Ainsi, le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC) augmente de mani\u00e8re significative avec l’\u00e2ge, atteignant environ 1000 \u00e9v\u00e9nements pour 100 000 habitants par an chez les personnes de plus de 85 ans. Chez environ 85% des personnes concern\u00e9es, l’attaque c\u00e9r\u00e9brale est due \u00e0 un trouble de la circulation sanguine, tandis qu’environ 15% sont victimes d’une h\u00e9morragie.<\/p>\n

Traitement dans l’unit\u00e9 de soins intensifs<\/h2>\n

Un traitement aigu dans une stroke unit, mis en place le plus rapidement possible, repr\u00e9sente un avantage d\u00e9cisif pour la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 et des d\u00e9ficits fonctionnels \u00e0 la phase pr\u00e9coce de l’AVC. Par Stroke Unit, nous entendons une unit\u00e9 de traitement dot\u00e9e d’une infrastructure et de personnel. Une \u00e9quipe de traitement interdisciplinaire, compos\u00e9e de th\u00e9rapeutes, d’infirmiers et de m\u00e9decins sp\u00e9cialistes des AVC, est responsable de la prise en charge des patients et entretient des \u00e9changes \u00e9troits et continus. Sur la base d’un concept de traitement global, il est possible de recourir \u00e0 une th\u00e9rapie de lyse intraveineuse et\/ou intra-art\u00e9rielle, \u00e0 une thrombectomie ainsi qu’\u00e0 une d\u00e9compression neurochirurgicale en cas d’isch\u00e9mie ou d’h\u00e9morrhagie formant une cavit\u00e9.<\/p>\n

Indredavik et al. [1] ont pu d\u00e9montrer dans une premi\u00e8re \u00e9tude randomis\u00e9e en 1991 la sup\u00e9riorit\u00e9 du traitement dans une stroke unit en cas d’infarctus c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique. Dans l’\u00e9tude norv\u00e9gienne, 110 patients victimes d’un AVC aigu ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s dans une stroke unit ou pris en charge dans un service de m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale. Le traitement ne diff\u00e9rait que pendant les six premi\u00e8res semaines, et l’\u00e9valuation de l’\u00e9volution a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e apr\u00e8s six et 52 semaines. La premi\u00e8re \u00e9valuation \u00e0 six semaines montre un avantage significatif en termes de survie apr\u00e8s le traitement dans une stroke unit. Ainsi, 17,3% des patients trait\u00e9s de mani\u00e8re traditionnelle et 7,3% des patients pris en charge par l’unit\u00e9 de soins intensifs sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s. Un nombre significativement plus \u00e9lev\u00e9 de patients ont pu rentrer chez eux apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s dans l’unit\u00e9 de soins intensifs et n’ont pas d\u00fb \u00eatre transf\u00e9r\u00e9s dans un \u00e9tablissement de soins. Cet effet a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 lors de l’\u00e9valuation de l’\u00e9volution \u00e0 un an, mais \u00e0 ce stade, il n’y avait plus de diff\u00e9rence significative en termes de survie : 24% des patients sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 pris en charge par l’unit\u00e9 d’AVC contre 32,7% apr\u00e8s un traitement traditionnel. La fen\u00eatre critique en termes de survie \u00e9tait la phase subaigu\u00eb (jours 5-42). La cause du d\u00e9c\u00e8s a g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9e cliniquement. Dans le groupe trait\u00e9 traditionnellement, les causes de d\u00e9c\u00e8s document\u00e9es \u00e9taient plus souvent une pneumonie, une embolie pulmonaire aigu\u00eb et un nouvel accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral.<\/p>\n

Concept de traitement compr\u00e9hensif et structur\u00e9<\/h2>\n

Apr\u00e8s les soins aigus, l’unit\u00e9 d’urgence proc\u00e8de donc \u00e0 une \u00e9valuation intensive des causes au moyen d’une imagerie vasculaire, d’une recherche cardiaque de la source de l’embolie et de tests de laboratoire, et met en place une prophylaxie m\u00e9dicamenteuse secondaire appropri\u00e9e afin de minimiser le risque de r\u00e9cidive de l’AVC.<\/p>\n

Il est essentiel de bien contr\u00f4ler la pression art\u00e9rielle et la glyc\u00e9mie, ainsi que de pr\u00e9venir et de traiter les infections, en particulier les pneumonies. Les infections repr\u00e9sentent un risque important de mortalit\u00e9 et sont la cons\u00e9quence \u00e0 la fois de l’immobilisation et de l’absence de r\u00e9flexes de protection suite aux l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales avec un risque accru d’aspiration. Les infections seraient \u00e9galement favoris\u00e9es par une hyperactivit\u00e9 du syst\u00e8me nerveux sympathique, d\u00e9clench\u00e9e par un moins bon contr\u00f4le immunologique apr\u00e8s un infarctus c\u00e9r\u00e9bral majeur [2].<\/p>\n

L’\u00e9valuation de la d\u00e9glutition et l’entra\u00eenement individuel \u00e0 la d\u00e9glutition par une \u00e9quipe d’orthophonistes sp\u00e9cialis\u00e9s sont indispensables pour pr\u00e9venir l’aspiration et le risque accru de pneumonie qui y est associ\u00e9. Le type de r\u00e9gime alimentaire appropri\u00e9 et la composition de la nourriture sont d\u00e9termin\u00e9s avec des sp\u00e9cialistes de la nutrition.<\/p>\n

En 2007, une grande m\u00e9ta-analyse d’\u00e9tudes d’observation a permis d’\u00e9tayer l’avantage de survie apr\u00e8s un traitement par unit\u00e9 d’AVC, m\u00eame dans le “monde r\u00e9el”. Cet avantage \u00e9tait essentiellement d\u00fb \u00e0 des infections pulmonaires moins fr\u00e9quentes et \u00e0 un nombre inf\u00e9rieur de r\u00e9cidives et de progression d’AVC par rapport au traitement conventionnel [3].<\/p>\n

Selon une \u00e9tude de 2011, le traitement dans une stroke unit semble \u00eatre encore plus efficace, avec une tendance \u00e0 un meilleur r\u00e9sultat fonctionnel, lorsque la sortie et les mesures de r\u00e9\u00e9ducation ont \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9es par une \u00e9quipe sp\u00e9cialis\u00e9e [4].<\/p>\n

R\u00e9\u00e9ducation pr\u00e9coce au sein de la Stroke Unit<\/h2>\n

L’un des facteurs essentiels de la r\u00e9ussite des Stroke Units est le d\u00e9but pr\u00e9coce de la r\u00e9\u00e9ducation apr\u00e8s une \u00e9valuation structur\u00e9e bas\u00e9e sur la fonction, bas\u00e9e sur un concept de traitement interdisciplinaire par des physioth\u00e9rapeutes, des ergoth\u00e9rapeutes et des orthophonistes. La r\u00e9\u00e9ducation, qui intervient \u00e0 un stade pr\u00e9coce, a pour but de minimiser les effets de la l\u00e9sion de l’organe, de favoriser la r\u00e9cup\u00e9ration et de pr\u00e9venir les complications secondaires. Une premi\u00e8re information sur l’adaptation du mode de vie dans le but de r\u00e9duire le risque d’\u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires \u00e0 l’avenir fait partie du concept de prise en charge ; une formation intensive et une aide \u00e0 la mise en \u0153uvre, comme par exemple l’arr\u00eat de la nicotine, s’ensuivent pendant le traitement de r\u00e9adaptation stationnaire ou ambulatoire. Les visites r\u00e9guli\u00e8res dans les unit\u00e9s d’AVC sont accompagn\u00e9es d’un m\u00e9decin r\u00e9\u00e9ducateur d’un \u00e9tablissement associ\u00e9 de r\u00e9\u00e9ducation des AVC. Celui-ci aide \u00e0 d\u00e9finir des priorit\u00e9s dans le cadre du concept th\u00e9rapeutique multimodal d\u00e8s la phase aigu\u00eb et \u00e0 \u00e9valuer le potentiel de r\u00e9\u00e9ducation. En outre, il est possible d’\u00e9tablir un contact personnel avec le patient et de cr\u00e9er ainsi une bonne base pour un s\u00e9jour de r\u00e9\u00e9ducation adapt\u00e9 \u00e0 chaque patient.<\/p>\n

Quel est l’impact de la r\u00e9habilitation pr\u00e9coce ?<\/h2>\n

L’objectif de la neuror\u00e9habilitation qui s’ensuit est de soutenir la r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle et, en cas de r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle insuffisante, de favoriser les m\u00e9canismes de compensation et d’adaptation.<\/p>\n

La restauration de la fonction neuronale s’effectue par l’activation des r\u00e9seaux c\u00e9r\u00e9braux inactifs ou associ\u00e9s, dans le but d’effectuer le mouvement et de l’utiliser pour des activit\u00e9s de la m\u00eame mani\u00e8re qu’avant l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ; les parties originales du corps peuvent \u00eatre utilis\u00e9es de mani\u00e8re inchang\u00e9e pour effectuer une t\u00e2che. Les m\u00e9canismes de compensation adaptative entra\u00eenent, au niveau neuronal, l’activation de zones c\u00e9r\u00e9brales qui ne sont normalement pas sollicit\u00e9es pour la fonction. Ainsi, un mouvement peut \u00e0 nouveau \u00eatre r\u00e9ussi en activant de nouveaux sch\u00e9mas de mouvement et des t\u00e2ches peuvent \u00eatre accomplies en utilisant d’autres parties du corps et d’autres effecteurs. Malheureusement, les sch\u00e9mas de mouvements adaptatifs sont g\u00e9n\u00e9ralement peu \u00e9conomiques, ce qui peut entra\u00eener une fatigabilit\u00e9 particuli\u00e8rement importante.<\/p>\n

Dans une \u00e9tude sur le traitement dans une unit\u00e9 d’AVC avec r\u00e9\u00e9ducation pr\u00e9coce int\u00e9gr\u00e9e, la mobilisation pr\u00e9coce, suivie d’un bon contr\u00f4le des valeurs de la pression art\u00e9rielle diastolique, \u00e9tait un facteur associ\u00e9 d\u00e9terminant pour la possibilit\u00e9 d’un retour \u00e0 domicile. Le d\u00e9but pr\u00e9coce des mesures de neuror\u00e9habilitation a \u00e9galement permis de documenter exp\u00e9rimentalement chez l’animal une meilleure connectivit\u00e9 par l’activation des prot\u00e9ines de signalisation intracellulaires et des neurotransmetteurs dans les trois semaines suivant l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral.<\/p>\n

Les mesures de r\u00e9habilitation pr\u00e9coce favorisent la r\u00e9cup\u00e9ration et luttent contre le “learned non-use”. Ils pr\u00e9viennent les complications infectieuses et la tendance \u00e0 l’orthostatisme et emp\u00eachent le d\u00e9conditionnement. Les risques potentiels d’une mobilisation pr\u00e9coce sont une d\u00e9t\u00e9rioration de la perfusion dans la zone entourant le noyau de l’infarctus, une zone o\u00f9 l’autor\u00e9gulation c\u00e9r\u00e9brale de la circulation sanguine est perturb\u00e9e. Chez les patients pr\u00e9sentant des st\u00e9noses des vaisseaux extracr\u00e2niens et intracr\u00e2niens d’apport c\u00e9r\u00e9bral avec une r\u00e9serve de perfusion limit\u00e9e, la mobilisation pr\u00e9coce peut \u00e9galement entra\u00eener une perfusion significativement plus faible. En outre, une extension possible de la zone endommag\u00e9e en cas d’activation pr\u00e9coce par un exc\u00e8s de neurotransmetteurs excitateurs est discut\u00e9e dans les exp\u00e9riences sur les animaux [5].<\/p>\n

Ainsi, une grande \u00e9tude randomis\u00e9e sur la mobilisation tr\u00e8s pr\u00e9coce (dans les 24 heures suivant le d\u00e9but de l’AVC) n’a montr\u00e9 aucun avantage en termes de r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle et aucune diff\u00e9rence en termes de complications li\u00e9es \u00e0 l’immobilit\u00e9, avec une mortalit\u00e9 comparable \u00e0 trois mois (7% de traitement habituel vs 8% de mobilisation tr\u00e8s pr\u00e9coce). Parmi les patients d\u00e9c\u00e9d\u00e9s pr\u00e9cocement, un AVC progressif a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9 plus souvent dans le groupe ayant commenc\u00e9 le traitement tr\u00e8s t\u00f4t (n=31) que dans le groupe suivi de mani\u00e8re traditionnelle (n=16) [6].<\/p>\n

\u00c9tant donn\u00e9 que l’immobilisation entra\u00eene des taux de complications plus \u00e9lev\u00e9s et que le d\u00e9but pr\u00e9coce des mesures de r\u00e9\u00e9ducation a un effet positif sur la r\u00e9cup\u00e9ration et les r\u00e9sultats \u00e0 long terme, les patients victimes d’une attaque c\u00e9r\u00e9brale devraient \u00eatre mobilis\u00e9s le plus t\u00f4t possible et commencer un entra\u00eenement de r\u00e9\u00e9ducation adapt\u00e9. Toutefois, le moment id\u00e9al doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 individuellement apr\u00e8s avoir \u00e9valu\u00e9 les risques [5].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

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Situation de la Suisse<\/h2>\n

L’\u00e9tablissement de 9 centres d’AVC et de 14 Stroke Units avec des \u00e9tablissements de r\u00e9\u00e9ducation associ\u00e9s a permis d’assurer une prise en charge de haute qualit\u00e9 des patients victimes d’AVC sur l’ensemble du territoire suisse. Ainsi, l’\u00e9troite coop\u00e9ration entre les cliniques de soins aigus et de r\u00e9adaptation a pour but d’exploiter au mieux le potentiel de r\u00e9cup\u00e9ration des personnes atteintes d’AVC et de favoriser leur r\u00e9int\u00e9gration sociale (fig. 1 et 2).<\/strong><\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Ce n’est que r\u00e9cemment qu’une \u00e9tude men\u00e9e en Suisse a d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 du succ\u00e8s du traitement apr\u00e8s trois mois dans une Stroke Unit d\u00e9finie g\u00e9ographiquement avec une \u00e9quipe sp\u00e9cialis\u00e9e par rapport au traitement dans une unit\u00e9 de soins intensifs, suivi d’une prise en charge par une \u00e9quipe sp\u00e9cialis\u00e9e dans les AVC sans unit\u00e9 infrastructurelle [7].<\/p>\n

\nRemerciements : <\/strong>L’auteur remercie M. Serafin Beer, m\u00e9decin-chef de la clinique de neurologie et de neuror\u00e9habilitation, Valens, pour ses pr\u00e9cieuses suggestions et sa relecture du manuscrit.<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Indredavik B, et al : Avantages d’une unit\u00e9 pour AVC. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 1991 ; 22 : 1026-1031.<\/li>\n
  2. Meisel Ch, et al : Suppression de l’immunosuppression apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. NEJM365 ; 22 D\u00e9cembre 1, 2011.<\/li>\n
  3. Seenan P, et al : Les unit\u00e9s d’AVC dans leur habitat naturel : revue syst\u00e9matique des \u00e9tudes d’observation. Stroke 2007 ; 38 : 1886-1892.<\/li>\n
  4. Fjaertoft H, et al : Stroke unit care combined with early supported discharged outcome : a randomized controlled trial 5-year outcome. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral Jun ; 42(6) : 1707-11<\/li>\n
  5. Beer S, et al. : Au nom de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de neuror\u00e9habilitation (SNRG) et du groupe th\u00e9matique “Neuror\u00e9habilitation” du Groupe de travail c\u00e9r\u00e9brovasculaire suisse (ZAS) Neuror\u00e9habilitation apr\u00e8s une attaque c\u00e9r\u00e9brale. Suisse. Forum M\u00e9dical 2007 ; 7 : 294-297.<\/li>\n
  6. Bernhardt J, et al : The AVERT Trial Collaboration group. Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 de la mobilisation tr\u00e8s pr\u00e9coce dans les 24 h du d\u00e9but de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVERT) : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9.<\/li>\n
  7. Cereda CW, et al. : Les effets b\u00e9n\u00e9fiques d’une unit\u00e9 de soins intensifs de courte dur\u00e9e vont au-del\u00e0 du moniteur. Cerbrovasc Dis. 2015 ; 39(2) : 102-9.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(1) : 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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