{"id":340345,"date":"2017-02-04T01:00:00","date_gmt":"2017-02-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/choix-du-traitement-optimal\/"},"modified":"2017-02-04T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-04T00:00:00","slug":"choix-du-traitement-optimal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/choix-du-traitement-optimal\/","title":{"rendered":"Choix du traitement optimal"},"content":{"rendered":"

La chirurgie des varices avec stripping de la veine saph\u00e8ne reste un \u00e9l\u00e9ment important de l’\u00e9ventail des traitements des maladies variqueuses et est pr\u00e9f\u00e9rable aux proc\u00e9dures endoveineuses pour certaines formes de varices. Plus de 15 ans apr\u00e8s l’introduction des proc\u00e9dures endoluminales par cath\u00e9ter pour le traitement de l’insuffisance veineuse tronculaire, les m\u00e9thodes d’ablation thermique sont devenues la norme dans le traitement de la maladie variqueuse, mais le d\u00e9veloppement dans le domaine des techniques endoveineuses n’est pas encore termin\u00e9. D’autres \u00e9tudes prospectives sur les th\u00e9rapies endoveineuses doivent fournir des donn\u00e9es \u00e0 long terme sur les taux de recanalisation, l’am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes cliniques et de la qualit\u00e9 de vie par rapport \u00e0 la chirurgie classique. Le d\u00e9fi consiste \u00e0 adapter au mieux le traitement de l’affection variqueuse aux besoins du patient en choisissant les proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques ou les combinaisons appropri\u00e9es. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La varicose, avec ses s\u00e9quelles d’insuffisance veineuse chronique, est l’une des maladies les plus fr\u00e9quentes dans le monde occidental, avec une pr\u00e9valence de 6 \u00e0 23%. L’\u00e9tude sur les veines de Bonn, r\u00e9alis\u00e9e en 2003, a montr\u00e9 qu’un homme sur cinq et une femme sur trois souffrent de varices. La varicose primaire est une maladie d\u00e9g\u00e9n\u00e9rative de la paroi veineuse ou des veines. -Les valvules veineuses dans le syst\u00e8me veineux superficiel des jambes. L’\u00e9tiologie exacte n’est pas totalement \u00e9lucid\u00e9e. Sous l’influence de diff\u00e9rents facteurs (par ex. pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique, stress orthostatique, grossesse, prise de contraceptifs), des varices de gravit\u00e9 variable se forment. Les objectifs du traitement de la maladie variqueuse sont – outre le gain de qualit\u00e9 de vie et un effet cosm\u00e9tique non n\u00e9gligeable – la r\u00e9gression des sympt\u00f4mes li\u00e9s \u00e0 la varicose, une pr\u00e9vention de la progression de la maladie veineuse par l’\u00e9limination du reflux superficiel et la pr\u00e9vention de l’ulc\u00e8re de jambe.<\/p>\n

Les options th\u00e9rapeutiques comprennent des mesures conservatrices (th\u00e9rapie de compression, drainage lymphatique, activation de la pompe musculo-molleti\u00e8re, etc.) et chirurgicales-interventionnelles (chirurgie classique, ablation endoveineuse, valvuloplastie, scl\u00e9roth\u00e9rapie).<\/p>\n

Op\u00e9ration classique<\/h2>\n

La chirurgie classique des varices, qui comprend la crossectomie, le stripping veineux, la phl\u00e9bectomie et la ligature des perforantes, ou la ligature des perforantes, est la plus courante. -L’ex\u00e9r\u00e8se, souvent r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, mais \u00e9galement sous anesth\u00e9sie locor\u00e9gionale ou locale, interrompt la circulation pathologique de recirculation et entra\u00eene la normalisation de l’h\u00e9modynamique veineuse. Dans le cadre de la crossectomie inguinale, l’objectif est d’assainir la grande veine saph\u00e8ne en ligaturant toutes les branches lat\u00e9rales qui la rejoignent depuis l’aine jusqu’\u00e0 la veine f\u00e9morale commune, et de ligaturer les \u00e9ventuelles branches qui rejoignent s\u00e9par\u00e9ment la veine profonde. Apr\u00e8s avoir d\u00e9pos\u00e9 le tronc veineux insuffisant sur la veine profonde, le stripping (invers\u00e9) est effectu\u00e9 jusqu’au point d’insuffisance distal. Les veines perforantes insuffisantes \u00e9ventuellement diagnostiqu\u00e9es en plus doivent \u00eatre ligatur\u00e9es ou extirp\u00e9es. L’\u00e9tendue et la n\u00e9cessit\u00e9 de la ligature des veines perforantes pour \u00e9viter une r\u00e9cidive sont controvers\u00e9es. Les branches lat\u00e9rales variqueuses existantes, g\u00eanantes sur le plan esth\u00e9tique et fonctionnel, sont en outre retir\u00e9es en un ou deux temps \u00e0 l’aide de crochets de phl\u00e9bectomie dans le cadre de l’anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale de l’op\u00e9ration classique des varices ou sous anesth\u00e9sie tumescente ou locale en compl\u00e9ment d’une autre proc\u00e9dure th\u00e9rapeutique. Le succ\u00e8s de la chirurgie des varices, avec un taux d’occlusion de la veine saph\u00e8ne de 97,2% en postop\u00e9ratoire imm\u00e9diat et de 95,2% \u00e0 un an, constitue la r\u00e9f\u00e9rence pour les autres proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques. En cas de r\u00e9cidive, il convient de distinguer s’il s’agit d’une erreur technique, d’une n\u00e9ovascularisation ou d’une progression de la maladie sous-jacente.<\/p>\n

Valvuloplastie externe<\/h2>\n

La reconstruction de la valve de l’orifice ou l’intervention sur la valve le long du tronc de la grande veine saph\u00e8ne par valvuloplastie extraluminale est une autre proc\u00e9dure chirurgicale, mais qui pr\u00e9serve la veine et qui est particuli\u00e8rement indiqu\u00e9e pour les maladies des veines souches au stade pr\u00e9coce (Hach I). Les sections de veines concern\u00e9es sont expos\u00e9es, puis le calibre des vaisseaux est r\u00e9duit par un patch en plastique, \u00e0 la mani\u00e8re d’un “bandage”.<\/p>\n

Proc\u00e9dures de th\u00e9rapie endoluminale<\/h2>\n

Dans le but de r\u00e9duire l’invasivit\u00e9, d’\u00e9viter une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale en utilisant une anesth\u00e9sie tumescente ou locale et de raccourcir la convalescence, des proc\u00e9dures endoveineuses guid\u00e9es par ultrasons ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablies ces derni\u00e8res ann\u00e9es, qui induisent thermiquement, chimiquement ou\/et m\u00e9caniquement une phl\u00e9bite du segment de veine \u00e0 traiter (g\u00e9n\u00e9ralement une veine troncale), sans n\u00e9cessiter de crossectomie chirurgicale.<\/p>\n

Dans la plupart des proc\u00e9dures endoluminales, une sonde cath\u00e9ter est plac\u00e9e de mani\u00e8re similaire au niveau du point d’insuffisance distal, g\u00e9n\u00e9ralement par voie percutan\u00e9e sous contr\u00f4le \u00e9chographique, directement ou par l’interm\u00e9diaire d’une gaine, \u00e0 environ 1,5-2 cm de distance de la crosse ou de l’art\u00e8re. positionn\u00e9 \u00e0 l’embouchure de la veine souche. Pour les proc\u00e9dures d’ablation thermique, une anesth\u00e9sie tumescente est n\u00e9cessaire pour prot\u00e9ger les tissus environnants. Pour ce faire, l’injection de liquide tumescent, si possible intrafasciale, doit r\u00e9duire la distance entre la veine et la peau ou le tissu conjonctif. La surface des fascias musculaires peut \u00eatre augment\u00e9e.<\/p>\n

Ablation thermique endoveineuse<\/h2>\n

Ablation endoluminale par radiofr\u00e9quence : <\/strong>deux cath\u00e9ters concurrents sont actuellement disponibles pour la th\u00e9rapie endoluminale par radiofr\u00e9quence : le cath\u00e9ter VNUS-Closure-Fast\u00ae<\/sup> et le cath\u00e9ter RFITT\/F-care\u00ae<\/sup>. Dans le cas de VNUS-Closure-Fast\u00ae<\/sup>, un embout de 7 cm est chauff\u00e9 \u00e0 120\u00b0 par une \u00e9nergie radiofr\u00e9quence. Le traitement des segments veineux ne se fait pas par r\u00e9traction continue, mais par segments ; par rapport au mod\u00e8le pr\u00e9c\u00e9dent VNUS-Closure\u00ae<\/sup>, l’\u00e9nergie d\u00e9livr\u00e9e \u00e0 la paroi veineuse est plus importante. Un taux d’occlusion primaire (occlusion de la veine saph\u00e8ne) de 99% est obtenu trois jours apr\u00e8s l’intervention, il est de 95,2% \u00e0 un an.<\/p>\n

La thermoth\u00e9rapie induite par radiofr\u00e9quence (RFITT\/F-care\u00ae<\/sup>) consiste \u00e0 positionner un cath\u00e9ter bipolaire en duplex \u00e0 proximit\u00e9 de la crosse. Sous un retrait continu, la veine est ensuite chauff\u00e9e et ferm\u00e9e par le courant \u00e0 haute fr\u00e9quence contr\u00f4l\u00e9 par imp\u00e9dance. Les taux de fermeture sont similaires.<\/p>\n

Th\u00e9rapie endoluminale au laser :<\/strong> cette m\u00e9thode, \u00e9galement pratiqu\u00e9e sous anesth\u00e9sie tumescente p\u00e9riveineuse, consiste \u00e0 faire avancer l’extr\u00e9mit\u00e9 de la sonde d’un c\u00e2ble \u00e0 fibres optiques, guid\u00e9e par ultrasons, depuis la partie distale jusqu’\u00e0 la r\u00e9gion de l’orifice de la veine souche, en ponctionnant ou en exposant la veine souche. La veine est ensuite chauff\u00e9e radialement \u00e0 l’aide d’une \u00e9nergie laser \u00e0 des temp\u00e9ratures pouvant atteindre 120\u00b0, ce qui provoque des dommages thermiques sur la paroi veineuse. Cela entra\u00eene la r\u00e9traction de la varice et la formation d’une occlusion thrombotique. L’efficacit\u00e9 de l’occlusion d\u00e9pend de l’\u00e9nergie utilis\u00e9e (joules) et du diam\u00e8tre de la veine. L’application de l’\u00e9nergie laser peut \u00eatre puls\u00e9e ou continue. Les taux d’occlusion primaire avec le laser \u00e0 diode perfectionn\u00e9 \u00e9mettant une longueur d’onde radiale de 1470 nm sont de 98% apr\u00e8s trois jours d’intervention ; apr\u00e8s un an, 94% des veines souches sont occluses.<\/p>\n

Ablation endoveineuse non thermique par cath\u00e9ter<\/h2>\n

Les avantages d\u00e9cisifs de ces proc\u00e9dures sont l’absence de n\u00e9cessit\u00e9 d’anesth\u00e9sie ou de tumescence perveineuse, et donc la possibilit\u00e9 de les r\u00e9aliser sous anesth\u00e9sie locale pure au point de ponction de la veine.<\/p>\n

Scl\u00e9rose endoluminale \u00e0 la mousse assist\u00e9e par cath\u00e9ter :<\/strong> la scl\u00e9rose endoluminale \u00e0 la mousse assist\u00e9e par cath\u00e9ter consiste \u00e0 placer un cath\u00e9ter de type Fogarty \u00e0 travers une gaine. Apr\u00e8s dilatation d’un ballonnet qui emp\u00eache l’\u00e9coulement proximal de l’agent scl\u00e9rosant sous forme de mousse, le polidocanol 0,25-3% est appliqu\u00e9 sous forme de mousse directement dans la zone de l’orifice et en se retirant dans le tronc de la veine. Le diam\u00e8tre de la veine et la quantit\u00e9 maximale de mousse recommand\u00e9e limitent la proc\u00e9dure – avec un taux de r\u00e9cidive relativement \u00e9lev\u00e9 (environ 20% apr\u00e8s trois ans).<\/p>\n

Scl\u00e9rose endoluminale m\u00e9cano-chimique par cath\u00e9ter :<\/strong> La proc\u00e9dure ClariVein\u00ae<\/sup> est une scl\u00e9rose m\u00e9canique au cours de laquelle l’extr\u00e9mit\u00e9 pli\u00e9e du cath\u00e9ter tourne \u00e0 environ 3500 tr\/min le long de la paroi veineuse en se r\u00e9tractant, provoquant un spasme et des l\u00e9sions veineuses. En cas d’application simultan\u00e9e de polidocanol liquide, celui-ci est distribu\u00e9 et entra\u00eene une occlusion permanente de la veine (taux d’occlusion de 99% apr\u00e8s trois jours et de 94% apr\u00e8s un an).<\/p>\n

Colle veineuse : <\/strong>la colle veineuse (VenaSeal\u00ae<\/sup>) est la derni\u00e8re proc\u00e9dure endoveineuse par cath\u00e9ter, qui consiste \u00e0 d\u00e9livrer du cyanoacrylate via un cath\u00e9ter sous contr\u00f4le \u00e9chographique et compression. Avec des taux d’occlusion primaire \u00e9lev\u00e9s, il existe \u00e0 ce jour peu de donn\u00e9es sur les \u00e9volutions tardives (taux d’occlusion \u00e0 un an de 92%).<\/p>\n

Scl\u00e9roth\u00e9rapie<\/h2>\n

La scl\u00e9rose chimique des varices repose \u00e9galement sur une l\u00e9sion locale de l’endoth\u00e9lium visant \u00e0 fibroser et \u00e0 oblit\u00e9rer durablement la veine malade. L’injection de scl\u00e9rosant liquide ou sous forme de mousse (souvent du polidocanol 0,25-3%) constitue le premier choix pour les varices r\u00e9ticulaires ou les t\u00e9langiectasies. La scl\u00e9rose \u00e0 la mousse est \u00e9galement une option de traitement bien tol\u00e9r\u00e9e pour le traitement des ulc\u00e8res de jambe (scl\u00e9rose des varices dans la zone de l’ulc\u00e8re) ou pour les modifications variqueuses difficilement accessibles par d’autres m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques (par ex. les varices pudendales ou vulvaires). \u00c9tant donn\u00e9 que le volume maximal de mousse pouvant \u00eatre appliqu\u00e9 recommand\u00e9 (env. 10 ml par application), la scl\u00e9rose par mousse atteint ses limites \u00e0 partir d’un diam\u00e8tre de veine de 8 mm. Les taux d’occlusion pour le traitement des veines tronculaires sont inf\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la chirurgie et des proc\u00e9dures endoluminales (taux d’occlusion de 98% \u00e0 trois jours, mais seulement de 83% \u00e0 un an).<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Toutes les m\u00e9thodes de traitement des varices ont leur raison d’\u00eatre. Le d\u00e9fi du traitement moderne des varices consiste – outre un diagnostic pr\u00e9cis avec \u00e9chographie duplex du syst\u00e8me veineux superficiel et profond – \u00e0 trouver le traitement adapt\u00e9 au stade et aux besoins du patient (des combinaisons sont \u00e9galement possibles) et \u00e0 l’appliquer correctement dans le temps.<\/p>\n

En outre, les aspects actuels de la facturation et du paiement doivent \u00eatre pris en compte lors du choix de la proc\u00e9dure. Ici aussi, l’op\u00e9ration classique concernant les DRG et les DRC s’applique. Tarif TARMED comme r\u00e9f\u00e9rence. A partir de 2016, l’assurance obligatoire des soins rembourse d\u00e9sormais, dans le domaine ambulatoire, les proc\u00e9dures thermiques endoveineuses (th\u00e9rapie au laser et par radiofr\u00e9quence) en tant que postes analogues. Toutefois, la tarification d\u00e9finitive n’aura pas d’influence sur le choix de la proc\u00e9dure avant 2017, date de la r\u00e9vision globale de la structure tarifaire ambulatoire.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

    \n
  • Rabe E, et al : Bonner Venenstudie der Gesellschaft f\u00fcr Phlebologie – Epidemische Untersuchung zur H\u00e4ufigkeit von chronischen Venenerkrankung in der st\u00e4dtischen und l\u00e4ndlichen Wohnbev\u00f6lkerung. Phl\u00e9bologie 2003 ; 32 : 1-14.<\/li>\n
  • N\u00fcllen H, Noppeney T : Diagnostic et traitement des veines variqueuses : Partie 1 : d\u00e9finition, \u00e9pid\u00e9miologie, \u00e9thologie, classification, aspects cliniques, diagnostic et indications. Chirurgien 2010 ; 81 : 1035-1044.<\/li>\n
  • Wittens C, et al : Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease : Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015 ; 49 : 678-737.<\/li>\n
  • Almeida JI, et al : Radiofrequency endovenous ClosureFAST versus laser ablation for the treatment of great saphenous reflux : a multicenter, single-blind, randomized study (RECOVERY study). J Vasc Interv Radiol 2009 ; 20 : 752-759.<\/li>\n
  • Pannier F, et al. : Ablation laser endoveineuse des grandes veines saph\u00e8nes \u00e0 l’aide d’un laser \u00e0 diode de 1470 nm et suivi de la fibre radiale e apr\u00e8s six mois. Phl\u00e9bologie 2011 ; 26 : 35-39.<\/li>\n
  • Milleret R, et al : Ablation de la grande veine saph\u00e8ne par injection de vapeur : r\u00e9sultats d’une \u00e9tude multicentrique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 ; 45 : 391-396.<\/li>\n
  • Elias S, Raines JK : Mechanochemical tumescentless endovenous ablation : final results of the initial clinical trial. Phl\u00e9bologie 2012 ; 27 : 67-72.<\/li>\n
  • Rabe E, et al : Lignes directrices europ\u00e9ennes pour la scl\u00e9roth\u00e9rapie dans les troubles veineux chroniques. Phl\u00e9bologie 2013 ; 29(6) : 338-354.<\/li>\n
  • Rasmussen LH, et al : Essai clinique randomis\u00e9 comparant l’ablation endoveineuse au laser, l’ablation par radiofr\u00e9quence, la scl\u00e9roth\u00e9rapie par mousse et le stripping chirurgical pour les veines variqueuses de la grande saph\u00e8ne. Br J Surg 2011 ; 98 : 1079-1087.<\/li>\n
  • Kalodiki E, et al : R\u00e9sultats \u00e0 long terme d’un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 sur la scl\u00e9roth\u00e9rapie par mousse guid\u00e9e par ultrasons combin\u00e9e \u00e0 la ligature saph\u00e9no-f\u00e9morale vs chirurgie standard pour les veines variqueuses. J Vasc Surg 2012 ; 55 : 451-457.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nCARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 21-23
    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(1) : 27-30<\/em>
    \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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