{"id":340439,"date":"2017-01-08T02:00:00","date_gmt":"2017-01-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouvelles-options-therapeutiques-pour-le-carcinome-renal-et-le-myelome-multiple\/"},"modified":"2017-01-08T02:00:00","modified_gmt":"2017-01-08T01:00:00","slug":"nouvelles-options-therapeutiques-pour-le-carcinome-renal-et-le-myelome-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-options-therapeutiques-pour-le-carcinome-renal-et-le-myelome-multiple\/","title":{"rendered":"Nouvelles options th\u00e9rapeutiques pour le carcinome r\u00e9nal et le my\u00e9lome multiple"},"content":{"rendered":"

Les lignes directrices doivent aider \u00e0 introduire des normes uniformes en formulant des recommandations bas\u00e9es sur des donn\u00e9es probantes concernant le diagnostic, le traitement et le suivi. Lors de la r\u00e9union annuelle des soci\u00e9t\u00e9s allemande, autrichienne et suisse d’h\u00e9matologie et d’oncologie m\u00e9dicale (D\u00d6SGHO), des modifications ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es dans la ligne directrice S3 allemande sur le carcinome des cellules r\u00e9nales. Une mise \u00e0 jour a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 faite pour le traitement du my\u00e9lome multiple, avec un focus sur l’algorithme th\u00e9rapeutique et la place de la transplantation de cellules souches \u00e0 l’\u00e8re des nouvelles substances.<\/strong><\/p>\n

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Recommandation actualis\u00e9e pour le traitement de deuxi\u00e8me ligne du carcinome des cellules r\u00e9nales<\/h2>\n

La nouvelle ligne directrice S3 sur le diagnostic, le traitement et le suivi du carcinome r\u00e9nal, publi\u00e9e en septembre 2015, a pris position sur 43 questions cl\u00e9s, dont 5 questions cl\u00e9s sur la th\u00e9rapie syst\u00e9mique. Des recherches de novo effectu\u00e9es entre 2002 et 2013 ont permis de r\u00e9pondre \u00e0 quatre de ces questions concernant les substances utilis\u00e9es en premi\u00e8re ligne, en deuxi\u00e8me ligne, les s\u00e9quences th\u00e9rapeutiques et les th\u00e9rapies combin\u00e9es. Pour le traitement m\u00e9dicamenteux, les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) \u00e9taient disponibles au moment de la r\u00e9daction de la ligne directrice. 1\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration (sunitinib, pazopanib, sorafenib), le 2\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (axitinib) ainsi que des inhibiteurs de mTOR (temsirolimus, \u00e9v\u00e9rolimus) sont disponibles. Aujourd’hui, parmi les substances autoris\u00e9es, le nivolumab, un inhibiteur de PD1, ainsi que les ITK du Viktor Gr\u00fcnwald, de la Facult\u00e9 de m\u00e9decine de Hanovre, a fait remarquer que le lenvatinib et le cabozantinib de 3e g\u00e9n\u00e9ration constituent l’arsenal th\u00e9rapeutique du carcinome r\u00e9nal.<\/p>\n

Le nivolumab a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 en mars 2016 sur la base d’une \u00e9tude en t\u00eate de s\u00e9rie contre l’\u00e9v\u00e9rolimus chez des patients atteints de carcinome r\u00e9nal avanc\u00e9 apr\u00e8s une ou deux lignes de traitement ant\u00e9rieures [1]. Avec le nivolumab, le risque de d\u00e9c\u00e8s a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duit de 27% (p=0,002). Le cabozantinib a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 en t\u00eate de liste contre l’\u00e9v\u00e9rolimus dans le carcinome avanc\u00e9 des cellules r\u00e9nales apr\u00e8s au moins un traitement pr\u00e9alable [2]. Le risque de d\u00e9c\u00e8s a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duit de 34% (p<0,0001). Le cabozantinib a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 en septembre 2016 pour le traitement du carcinome des cellules r\u00e9nales.<\/p>\n

En septembre 2016 \u00e9galement, l’autorisation de mise sur le march\u00e9 de l’association lenvatinib plus \u00e9v\u00e9rolimus a \u00e9t\u00e9 obtenue sur la base des r\u00e9sultats d’une \u00e9tude de phase II dans le traitement de deuxi\u00e8me ligne. L’association a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e dans une \u00e9tude \u00e0 trois bras contre l’\u00e9v\u00e9rolimus seul et le lenvatinib seul et a obtenu une r\u00e9duction du risque de d\u00e9c\u00e8s de 60% (p=0,0005) et 34% (p=0,12) respectivement par rapport aux monoth\u00e9rapies [3]. La r\u00e9ponse a \u00e9t\u00e9 de 25% (nivolumab) vs 6%, 17% (cabozantinib) vs 3% et 35% (lenvatinib\/\u00e9v\u00e9rolimus) vs 0% dans les trois \u00e9tudes compar\u00e9es \u00e0 l’\u00e9v\u00e9rolimus en monoth\u00e9rapie.<\/p>\n

Selon les nouvelles recommandations de 2016, le traitement de deuxi\u00e8me ligne apr\u00e8s l’\u00e9chec d’un traitement \u00e0 base de VEGF doit consister en nivolumab ou en cabozantinib. Une s\u00e9quence sp\u00e9cifique de substances ne peut pas \u00eatre recommand\u00e9e, a d\u00e9clar\u00e9 Gr\u00fcnwald. En cas d’\u00e9chec de l’une des deux substances, il est possible de passer \u00e0 l’autre. Apr\u00e8s l’\u00e9chec d’un inhibiteur du VEGF, le lenvatinib plus \u00e9v\u00e9rolimus peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 comme traitement de deuxi\u00e8me ligne. La recommandation pour l’\u00e9v\u00e9rolimus apr\u00e8s l’\u00e9chec d’au moins un inhibiteur du VEGF a \u00e9t\u00e9 att\u00e9nu\u00e9e de “devrait” \u00e0 “peut”. De m\u00eame, l’utilisation de l’axitinib apr\u00e8s le sunitinib ou les cytokines est pass\u00e9e d’une recommandation “devrait” \u00e0 une recommandation “peut”. Ainsi, les recommandations th\u00e9rapeutiques actuelles pour la deuxi\u00e8me ligne apr\u00e8s cytokines pr\u00e9voient l’axitinib comme standard et le pazopanib ou le soraf\u00e9nib comme option, apr\u00e8s \u00e9chec du VEGF le nivolumab ou le cabozantinib comme standard et l’axitinib (apr\u00e8s le sunitinib), le lenvatinib\/\u00e9v\u00e9rolimus ou l’\u00e9v\u00e9rolimus comme option et apr\u00e8s temsirolimus l’axitinib, le cabozantinib, le pazopanib, le soraf\u00e9nib ou le sunitinib. Les th\u00e9rapies combin\u00e9es, \u00e0 l’exception de la combinaison de lenvatinib et d’\u00e9v\u00e9rolimus, ne doivent \u00eatre utilis\u00e9es que dans le cadre d’\u00e9tudes cliniques.<\/p>\n

Selon les recommandations modifi\u00e9es, le changement de traitement ne devrait intervenir qu’apr\u00e8s une progression document\u00e9e et confirm\u00e9e, car les inhibiteurs de point de contr\u00f4le peuvent entra\u00eener une augmentation transitoire de la taille pendant la premi\u00e8re phase du traitement. Cela influence \u00e9galement la gestion du traitement : pour \u00e9viter la pseudo-progression, le premier contr\u00f4le de la tumeur avec les inhibiteurs de point de contr\u00f4le ne devrait avoir lieu qu’apr\u00e8s 12 semaines. Parmi les autres traitements syst\u00e9miques en cours, l’imagerie en coupe reste recommand\u00e9e toutes les 6 \u00e0 12 semaines. Chez les patients pr\u00e9sentant peu de sympt\u00f4mes, un bon \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral (ECOG PS 0-1) et une bonne tol\u00e9rance, la progression sous nivolumab doit \u00eatre confirm\u00e9e par un suivi. Une nouvelle recommandation a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9e concernant la gestion des effets secondaires li\u00e9s \u00e0 l’immunit\u00e9 : les patients recevant du nivolumab doivent \u00eatre suivis de pr\u00e8s et jusqu’\u00e0 12 mois apr\u00e8s la fin du traitement pour d\u00e9tecter les effets secondaires li\u00e9s \u00e0 l’immunit\u00e9. Si des effets secondaires li\u00e9s \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie apparaissent, ils doivent \u00eatre trait\u00e9s imm\u00e9diatement.<\/p>\n

Paradigmes th\u00e9rapeutiques nouveaux et permanents dans le my\u00e9lome multiple<\/h2>\n

Une discussion sur le my\u00e9lome multiple concerne les patients plus jeunes et \u00e9ligibles \u00e0 la transplantation, pour lesquels de nouvelles substances pourraient \u00e9ventuellement remplacer la chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose (HD) plus la transplantation de cellules souches autologues (TCSA) comme traitement standard, a fait remarquer le professeur Hermann Einsele, de l’h\u00f4pital universitaire de W\u00fcrzburg. Les arguments tumoraux en faveur d’une HD+ASZT pr\u00e9coce sont l’effet limit\u00e9 des nouvelles substances sur les cellules my\u00e9lomateuses et la grande instabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique de la maladie. Ainsi, le traitement entra\u00eene de nouvelles mutations ainsi que des modifications chromosomiques, mais aussi la s\u00e9lection de clones r\u00e9sistants, a expliqu\u00e9 Einsele. Selon lui, si l’on veut obtenir une absence de maladie \u00e0 long terme, il est pr\u00e9f\u00e9rable de mettre en place un traitement intensif \u00e0 un stade pr\u00e9coce afin d’obtenir des r\u00e9missions profondes. Par cons\u00e9quent, chez les patients <70-75 ans sans comorbidit\u00e9s importantes, la HD+ASZT reste le traitement de premi\u00e8re ligne de choix. Toutefois, le succ\u00e8s du traitement peut \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 par une HD en tandem suivie d’une consolidation ou d’un traitement d’entretien.<\/p>\n

Dans les situations de r\u00e9cidive\/r\u00e9fractaire, il existe des structures cibles attrayantes qui peuvent \u00eatre attaqu\u00e9es par de nouveaux m\u00e9dicaments, a expliqu\u00e9 le professeur Christoph Driessen, de l’h\u00f4pital cantonal de St. Le nombre de nouveaux m\u00e9dicaments (carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, ixazomib, panobinostat, pomalidomide) et les possibilit\u00e9s de combinaison rendent toutefois le champ tr\u00e8s confus. Driessen a donc class\u00e9 les options th\u00e9rapeutiques en fonction du stade de la maladie et du nombre de traitements ant\u00e9rieurs, ainsi que de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient ou du nombre raisonnable de contacts hebdomadaires avec l’h\u00f4pital. (Tab.1). <\/strong>Les patients sensibles au traitement et en mauvais \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral pourraient donc \u00eatre trait\u00e9s par l\u00e9nalidomide plus dexam\u00e9thasone (Rd) et \u00e9ventuellement ixazomib ; pour les patients r\u00e9fractaires en mauvais \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, on pourrait envisager pomalidomide plus dexam\u00e9thasone ou cyclophosphamide plus dexam\u00e9thasone. Les patients dont l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral est moyen et qui pourraient raisonnablement b\u00e9n\u00e9ficier d’un contact par semaine pourraient recevoir Rd en association avec l’\u00e9lotuzumab ou le daratumumab et le bort\u00e9zomib plus dexam\u00e9thasone (Vd) dans le cas d’une maladie sensible au traitement. En cas de maladie r\u00e9fractaire, on peut utiliser le pomalidomide\/cyclophosphamide\/dexam\u00e9thasone, une monoth\u00e9rapie par daratumumab, Vd ou bendamustine. Pour les patients en forme et sensibles au traitement, les th\u00e9rapies de choix seraient l’ASZT, le Vd, le daratumumab plus Vd, le carfilozmib plus dexam\u00e9thasone (Kd) ou le carfilzomib plus Rd et, en cas de situation r\u00e9fractaire, le Vd plus panobinostat.<\/p>\n

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Source : Congr\u00e8s annuel des soci\u00e9t\u00e9s allemande, autrichienne et suisse d’h\u00e9matologie et d’oncologie m\u00e9dicale, 14-18 octobre 2016, Leipzig<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Motzer RJ, et al : Nivolumab versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2015 ; 373 : 1803-1813.<\/li>\n
  2. Choueiri TK, et al : Cabozantinib versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma (METEOR) : final results from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2016 ; 17 : 917-927.<\/li>\n
  3. Motzer RJ, et al : Lenvatinib, everolimus, et la combinaison chez les patients atteints de carcinome r\u00e9nal m\u00e9tastatique : un essai randomis\u00e9, phase 2, en ouvert, multicentrique. Lancet Oncol 2015 ; 16 : 1473-1482.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2016 ; 4(7-8) : 24-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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