{"id":340595,"date":"2016-11-19T01:00:00","date_gmt":"2016-11-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pharmacotherapie-optimiser-les-benefices-minimiser-les-risques\/"},"modified":"2016-11-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-19T00:00:00","slug":"pharmacotherapie-optimiser-les-benefices-minimiser-les-risques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/pharmacotherapie-optimiser-les-benefices-minimiser-les-risques\/","title":{"rendered":"Pharmacoth\u00e9rapie : optimiser les b\u00e9n\u00e9fices, minimiser les risques"},"content":{"rendered":"

Les facteurs psychologiques et physiques dans l’\u00e9volution de la maladie \u00e9taient au centre de la r\u00e9union annuelle de la SSMSP \u00e0 Liestal. Il existe un risque potentiel d’effets ind\u00e9sirables (EI), en particulier chez les patients polymorbides trait\u00e9s par des m\u00e9dicaments psychotropes et somatiques. Cela peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 des interactions entre les substances actives qui doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9es ou \u00e9vit\u00e9es. Mais il faut \u00e9galement tenir compte des facteurs psychologiques qui jouent un r\u00f4le dans les EI. <\/strong><\/p>\n

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Les patients souffrant de troubles physiques et psychiques complexes repr\u00e9sentent un d\u00e9fi majeur pour la pharmacoth\u00e9rapie. Il s’agit principalement de patients souffrant de schizophr\u00e9nie et de troubles affectifs, appel\u00e9s patients atteints de SMI (severe mental illness). Ils pr\u00e9sentent un risque accru de mortalit\u00e9 et de comorbidit\u00e9s somatiques. Ce groupe de patients \u00e9tait au centre de l’expos\u00e9 du Dr Philipp Eich, m\u00e9decin-chef, Centres d’intervention de crise et de traitement de la d\u00e9pendance, Psychiatrie B\u00e2le-Campagne.<\/p>\n

Examens somatiques de routine chez les patients atteints de SMI<\/h2>\n

Les patients atteints de SMI n\u00e9cessitent des \u00e9valuations somatiques approfondies en plus des soins psychiatriques. Les comorbidit\u00e9s fr\u00e9quentes chez ces patients comprennent des maladies cardiovasculaires, endocrinologiques, musculo-squelettiques, r\u00e9nales, gastro-intestinales, neurologiques, voire des infections telles que le SIDA et l’ovarite chronique. Dans ce contexte, il existe des recommandations pour la r\u00e9alisation d’examens somatiques de routine : Il s’agit notamment d’une anamn\u00e8se personnelle et familiale au d\u00e9but du traitement, suivie d’interrogations r\u00e9guli\u00e8res sur le tabagisme, l’activit\u00e9 physique et l’alimentation. Le poids, le tour de taille, la pression art\u00e9rielle et la glyc\u00e9mie \u00e0 jeun doivent \u00e9galement \u00eatre mesur\u00e9s r\u00e9guli\u00e8rement. Au d\u00e9but du traitement, il est \u00e9galement recommand\u00e9 de r\u00e9aliser un \u00e9lectrocardiogramme et de noter l’\u00e9tat dentaire (tableau 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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Nouveau diagnostic “trouble de stress somatique<\/h2>\n

Pour am\u00e9liorer les soins de sant\u00e9 somatique des patients atteints d’IMS, il est important de se concentrer sur les liens entre la sant\u00e9 mentale et la sant\u00e9 physique. Des changements sont actuellement en cours dans la terminologie des troubles psychosomatiques [3]. Elles refl\u00e8tent la compr\u00e9hension actuelle de ces maladies et facilitent ainsi l’approche th\u00e9rapeutique. La 5e \u00e9dition du “Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux” (DMS-5), publi\u00e9e en 2013, a supprim\u00e9 les troubles somatoformes, le trouble somatisation, l’hypocondrie et le trouble de la douleur. La 11e \u00e9dition de la “Classification statistique internationale des maladies” (CIM-11), pr\u00e9vue pour 2018, ne mentionnera plus non plus les troubles somatoformes.<\/p>\n

Une nouveaut\u00e9 dans le DSM-5 est l’introduction du diagnostic “Somatic Symptom Disorder”, qui se traduit par “trouble de stress somatique”. Les crit\u00e8res de diagnostic comprennent trois points qui doivent \u00eatre remplis : Le crit\u00e8re A est la pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes somatiques qui sont p\u00e9nibles ou qui entra\u00eenent des perturbations dans la vie quotidienne. Le crit\u00e8re B mentionne des caract\u00e9ristiques psychologiques (pens\u00e9es et sentiments excessifs) li\u00e9es aux sympt\u00f4mes physiques et le crit\u00e8re C est une charge symptomatique persistante (g\u00e9n\u00e9ralement plus de 6 mois). Le nouveau diagnostic a pour but d’exprimer le fait que de nombreux patients pr\u00e9sentent des sympt\u00f4mes somatiques importants qui les soumettent \u00e0 un stress consid\u00e9rable ou tr\u00e8s important et \u00e0 de nombreux inconv\u00e9nients dans leur vie quotidienne. De m\u00eame, le DSM-5 nomme d\u00e9sormais le trouble hypocondriaque (Illness anxiety disorder) et le trouble neurologique dissociatif (Conversion Disorder).<\/p>\n

Ne pas oublier la dimension psychosociale<\/h2>\n

Le Dr Philipp Eich souligne qu’en cas de troubles complexes (physiques et psychiques), la relation th\u00e9rapeutique est plus importante que la m\u00e9thode th\u00e9rapeutique. Il convient \u00e9galement de noter que la dimension psychosociale est facilement oubli\u00e9e et que les patients eux-m\u00eames ont tendance \u00e0 formuler des hypoth\u00e8ses unilat\u00e9rales sur la maladie somatique. Toute pharmacoth\u00e9rapie doit donc d’abord faire l’objet d’une \u00e9valuation compl\u00e8te et le diagnostic doit \u00eatre discut\u00e9 avec le patient. En outre, il doit \u00eatre inform\u00e9 en d\u00e9tail des mesures th\u00e9rapeutiques. Comme ces patients sont souvent trait\u00e9s par plusieurs m\u00e9decins, il existe un risque de polypharmacie. Cette situation n\u00e9cessite une gestion th\u00e9rapeutique des m\u00e9dicaments (TDM) minutieuse et une bonne collaboration entre les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et les psychiatres.<\/p>\n

Les psychotropes (antid\u00e9presseurs) sont utiles lorsqu’il existe une indication claire et une souffrance. En mati\u00e8re de prescription m\u00e9dicamenteuse, la r\u00e8gle est de rester simple, c’est-\u00e0-dire de prendre le moins de comprim\u00e9s possible et \u00e0 la m\u00eame heure. Dans le cas de maladies duales, il faut \u00e9viter de “balancer” quel trouble doit \u00eatre trait\u00e9 en premier. Les antipsychotiques\/neuroleptiques ne doivent \u00eatre prescrits qu’en cas d’indication claire et ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s comme hypnotiques. En cas d’\u00e9tats douloureux chroniques, il faut veiller \u00e0 ne pas prescrire d’AINS et d’opiac\u00e9s de mani\u00e8re non critique.<\/p>\n

EI psychiques : ce que les notices d’emballage peuvent faire<\/h2>\n

Le pharmacien Dr. sc. ETH David Niedrig, Kinderspital Z\u00fcrich, Drugsafety.ch, a trait\u00e9 dans son expos\u00e9 des d\u00e9clencheurs possibles d’effets ind\u00e9sirables m\u00e9dicamenteux (EIM) psychiques. Il a d\u00e9crit le cas d’une patiente d\u00e9pressive de 25 ans \u00e0 qui le m\u00e9decin prescrit du Deroxat [4]. Apr\u00e8s deux semaines, la tol\u00e9rance est bonne et les EI sont rares. Apr\u00e8s quatre semaines, le Deroxat est remplac\u00e9 par un m\u00e9dicament g\u00e9n\u00e9rique. Deux semaines plus tard, la patiente se pr\u00e9sente en urgence au cabinet m\u00e9dical et signale des effets secondaires avec des vertiges et des naus\u00e9es. Apr\u00e8s le retour \u00e0 la pr\u00e9paration originale, les sympt\u00f4mes disparaissent rapidement.<\/p>\n

Il n’y a pas d’explication rationnelle, car le m\u00e9dicament g\u00e9n\u00e9rique a \u00e9t\u00e9 distribu\u00e9 en co-marketing et est identique \u00e0 l’original, \u00e0 l’exception du nom et de l’emballage. (Les produits de co-marketing sont list\u00e9s sur le site web de Swissmedic). La question se pose alors de savoir s’il s’agit d’effets secondaires ou d’un effet nocebo, d\u00e9clench\u00e9 par les formulations figurant sur la notice. L’intervenant mentionne \u00e0 titre d’exemple les indications relatives \u00e0 l’antihistaminique c\u00e9tirizine : alors que l’information professionnelle fait \u00e9tat d’effets ind\u00e9sirables l\u00e9gers sur le SNC, les patients sont inform\u00e9s comme suit sur la notice d’emballage : “La prudence est de mise lors de la conduite d’un v\u00e9hicule \u00e0 moteur ou de l’utilisation de machines, car la prise de c\u00e9tirizine peut provoquer une somnolence”. Un coup d’\u0153il sur les donn\u00e9es de s\u00e9curit\u00e9 issues des essais cliniques montre que la somnolence survient avec une incidence de 9,63% pour la c\u00e9tirizine, contre 5,00% pour le placebo. Les \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es par placebo chez les enfants (de 6 mois \u00e0 12 ans) sont int\u00e9ressantes \u00e0 cet \u00e9gard : Les effets ind\u00e9sirables de la c\u00e9tirizine sont rapport\u00e9s chez eux \u00e0 1,8%, contre 1,4% pour le placebo.<\/p>\n

La communication est essentielle<\/h2>\n

Dans la recherche, il est important de prendre en compte les m\u00e9canismes des effets nocebo, car ils peuvent fausser les r\u00e9sultats des essais cliniques. Cela a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit dans une revue r\u00e9cente [5] sur la base de patients souffrant de douleurs auxquels on a administr\u00e9 une solution de NaCl ou du r\u00e9mifentanil, un analg\u00e9sique opio\u00efde : Lorsqu’ils ont re\u00e7u du r\u00e9mifentanil et que cela a \u00e9t\u00e9 communiqu\u00e9, la douleur a fortement diminu\u00e9, comme on pouvait s’y attendre, alors qu’avec le r\u00e9mifentanil, d\u00e9clar\u00e9 sous forme de NaCl, le soulagement de la douleur \u00e9tait bien moindre. Si, pendant le traitement au r\u00e9mifentantil, les sujets \u00e9taient inform\u00e9s que la perfusion avait \u00e9t\u00e9 interrompue alors que ce n’\u00e9tait pas le cas, la douleur qui avait d\u00e9j\u00e0 disparu s’intensifiait \u00e0 nouveau.<\/p>\n

Internet peut \u00e9galement jouer un r\u00f4le dans l’apparition d’EI psychiatriques : Alors que le m\u00e9decin et le pharmacien \u00e9taient autrefois les “gatekeepers” de l’information, les patients \u00e9changent aujourd’hui sur Internet des informations sur la satisfaction, l’efficacit\u00e9 et les effets secondaires des m\u00e9dicaments. Ces derniers sont r\u00e9pertori\u00e9s sans filtre sur les sites web correspondants. Pour les patients non inform\u00e9s, Internet est donc un “catalyseur” de nocebo, explique le Dr David Niedrig. L’objectif des m\u00e9decins et des pharmaciens doit \u00eatre que les patients fassent davantage confiance aux informations fournies par le professionnel de sant\u00e9 qu’\u00e0 celles trouv\u00e9es sur Internet ou sur la notice d’emballage.<\/p>\n

Le nocebo peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9 si les effets secondaires potentiels sont “bien” communiqu\u00e9s : Les avantages prouv\u00e9s et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, la longue exp\u00e9rience clinique doivent \u00eatre soulign\u00e9s et mis en parall\u00e8le avec les EI sp\u00e9cifiques et non sp\u00e9cifiques. Il est \u00e9galement utile de mentionner que la notice est avant tout un “document juridique r\u00e9glementaire” et d’indiquer l’\u00e9quivalence th\u00e9rapeutique pour les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques.<\/p>\n

Source : Soci\u00e9t\u00e9 suisse pour la s\u00e9curit\u00e9 des m\u00e9dicaments en psychiatrie SSMPS, 14e r\u00e9union annuelle, 29 septembre 2016, Liestal<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Hewer W, et al. : Morbidit\u00e9 somatique chez les malades mentaux. Le neurologue 2016\/7.<\/li>\n
  2. De Hert M, et al : Physical illness in patients with severe mental disorders. World Psychiatry 2011 Feb ; 10(1) : 52-77.<\/li>\n
  3. Von K\u00e4nel R, et al. : Le trouble de stress somatique : le stress par les sympt\u00f4mes corporels. Primary and Hospital Care 2016 ; 16(10) : 192-195.<\/li>\n
  4. Lauterburg BH, et al. : G\u00e9n\u00e9rique ou produit original ? Soins primaires 2005;5 : 39<\/li>\n
  5. Benedetti F, et al : Increasing uncertainty in CNS clinical trials : the role of placebo, nocebo, and Hawthorne effects. Lancet Neurol 2016 juin ; 15(7) : 736-47.<\/li>\n<\/ol>\n

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